Síndrome de lisi tumoral (TLS) després de quimioteràpia o esteroides: hiperpotasèmia, hiperuricèmia, tetania hipocalcèmica i rasburicasa¶

La síndrome de lisi tumoral (SLT) és l'emergència metabòlica que amenaça la vida més freqüent en hematologia i oncologia mèdica. Es produeix 12 a 72 hores després d'iniciar la quimioteràpia citotòxica, anticossos monoclonals (rituximab, obinutuzumab), mimètics BH3 dirigits (venetoclax), teràpia amb cèl·lules CAR-T, radiació o fins i tot una sola dosi de corticosteroides sistèmics (prednisona o dexametasona) abans de començar qualsevol tractament**, i també es pot iniciar** qualsevol tractament. tumors malignes hematològics voluminosos i de divisió ultra ràpida com ara limfoma de Burkitt, leucèmia limfoblàstica aguda (LLA), leucèmia mieloide aguda (AML) amb recomptes elevats de glòbuls blancs i limfoma no Hodgkin d'alt grau. Quan milions de cèl·lules tumorals malignes es trenquen simultàniament, aboquen el seu contingut intracel·lular concentrat directament al torrent sanguini, provocant una tempesta metabòlica de quatre parts letal: hiperpotasèmia severa (potassi \(> 6,0\text{ mmol/L}\), provocant ones T màximes i aturada sobtada com a fibril·lació cardíaca** o fibril·lació ventricular**). (fòsfor \(> 4,5\text{ mg/dL}\) en adults o \(> 6,5\text{ mg/dL}\) en nens), hiperuricèmia severa (àcid úric \(> 8,0\text{ mg/dL}\) per degradació de l'ADN purínic) i hipocalcèmia secundària (alliberament de calci \(< 7,0\dL}\)$ de calci i de calci en circulació). microcristalls de fosfat càlcic insolubles que tapen els túbuls renals juntament amb els cristalls d'àcid úric, provocant lesió renal aguda oligúrica, tetania carpopèdica, laringespasme i convulsions). Si algun pacient que ha començat recentment un tractament contra el càncer o amb esteroides, o té una leucèmia o un limfoma recentment diagnosticats, desenvolupa orina fosca o escassa, nàusees i vòmits, rampes musculars o espasmes a les mans, palpitacions, confusió o una convulsió, truqueu al vostre local. números d'emergència immediatament. Reviseu també les nostres guies de germans lesió renal aguda, rabdomiòlisi i orina fosca, primers auxilis convulsions i convulsions, i síndrome de la vena cava superior (SVC) i tamponament pericàrdic maligne.

La vostra prioritat immediata és transportar immediatament el pacient al Servei d'Urgències de l'hospital per a un ECG de 12 derivacions (detecció de toxicitat cardíaca hiperkalèmica i prolongació del QTc hipocalcèmic), començar hidratació intravenosa de cristaloides isotònics intravenosos agressius sense potassi i sense calci (2.500 a 3.000 $ l'$L) i àcid calcic/dia. fosfat dels túbuls renals, administreu Rasburicasa intravenosa (urat oxidasa recombinant, després de la detecció de la deficiència de G6PD) per dissoldre enzimàticament l'àcid úric en sang existent en 4 hores, i obeïu estrictament la Regla del producte de fosfat de calci: NO administreu MAI per a la hipocalcemia de glucosi de calcium afegir calci quan el fosfat sèric és alt desencadena una calcifilaxi generalitzada i una precipitació irreversible de càlculs a l'interior dels ronyons.

Fes això ara¶

1. Truqueu al vostre número d'emergència local o aneu immediatament al Servei d'Emergències de l'Hospital més proper si un pacient amb leucèmia, limfoma o tumor sòlid en un termini d'1 a 7 dies després de l'inici del tractament (o esteroides) desenvolupa algun senyal d'advertència de TLS. Truqueu al 911 als Estats Units i al Canadà, 999 al Regne Unit, 112 a tota la Unió Europea, Austràlia o al nostre directori global d'Austràlia. números d'emergència si el pacient té disminució notable de la producció d'orina (oligúria) o orina tèrbola/granosa, nàusees greus, vòmits o letargia, debilitat muscular o palpitacions del cor, calambres/espasmes dolorosos a les mans i els peus (tetania) o una convulsió.
2. ** Atureu immediatament tots els suplements orals o intravenosos de potassi i fòsfor, AINE i medicaments estalviadors de potassi.** No deixeu que el pacient begui sucs de fruites rics en potassi (suc de taronja, aigua de coco, suc de tomàquet), prengui pols d'electròlits que continguin potassi o fosfat, o prengui fàrmacs no esteroides, antiinflamatoris aferents renals, aferents renals. arterioles i accelerar la lesió renal aguda.
3. Alerta l'EMS i el triatge hospitalari per obtenir un ECG de 12 derivacions STAT en els 5 minuts següents a l'arribada i dibuixar un panell de laboratori STAT TLS (potassi, fòsfor, àcid úric, calci ionitzat i total, creatinina i LDH). La hiperpotasèmia és l'assassinat més ràpid de la síndrome de lisi tumoral; un ECG de 12 derivacions immediat comprova ones T amb pics alts, ones P aplanades, prolongació PR o eixamplament QRS d'ona sinusoïdal per sobrecàrrega de potassi, així com prolongació QTc per hipocalcèmia secundària.
4. Assegureu-vos que els metges de l'hospital NO administrin MAI calci per via intravenosa per a la hipocalcèmia asimptomàtica quan el fòsfor sèric és alt. Aviseu l'equip mèdic si el pacient té síndrome de lisi tumoral: tret que el pacient tingui símptomes hipocalcèmics que amenacen la vida (tetània, laringoespasme, convulsions, convulsions , arhitmia IV) o calci severa El gluconat està estrictament retingut. Rebaixar primer el fòsfor sèric (mitjançant hidratació IV, aglutinants de fosfat o diàlisi) permet que el calci sèric es normalitzi de manera natural sense convertir els ronyons en pedra.
5. Examinar l'historial de deficiència de G6PD abans d'administrar la rasburicasa i col·locar tubs de sang d'àcid úric post-rasburicasa immediatament a l'aigua gelada. Si el pacient té deficiència de glucosa-6-fosfat deshidrogenasa (G6PD) (més freqüent en pacients d'Àfrica, Mediterrani, sud-est asiàtic i estricte ancestry) contraindicat** perquè la descomposició enzimàtica de l'àcid úric en alantoïna allibera peròxid d'hidrogen (\(\text{H}_2\text{O}_2\)), provocant anèmia hemolítica i metahemoglobinèmia catastròfica.
6. Verifiqueu que l'Hospital NO alcalinitza l'orina amb bicarbonat de sodi per via IV. Tot i que els llibres de text antics recomanaven infusions de bicarbonat de sodi per mantenir el pH de l'orina per sobre de 7,0 per dissoldre l'àcid úric, les directrius d'oncologia modernes (ASCO, BSH, ESMO) prohibeixen l'alcalinització urinària rutinària a l'orina de TLS perquè els pH de l'orina són per sobre de 7,0 calci. els cristalls precipiten deu vegades més ràpid** als túbuls renals i fa que el calci ionitzat sigui encara més baix a la sang (empitjorament de la tetania).

Arbre de decisió: sospita de síndrome de lisi tumoral (TLS) i reanimació d'emergència¶

flowchart TD
    A["Pacient amb leucèmia, limfoma o tumor d'alta càrrega (pretractament o de 12 a 72 hores després de la quimioteràpia, esteroides, venetoclax o rituximab)"] --> B{"Realitzeu un triatge al costat del llit immediat: ECG de 12 derivacions + sortida d'orina + STAT TLS Panell de sang (K+, PO4, àcid úric, Ca2+, creatinina, LDH)"}
    B -->|2 or more Cairo-Bishop Lab Abnormalities Only (Uric Acid >= 8 mg/dL, K+ >= 6.0 mmol/L, PO4 >= 4.5 mg/dL, Ca2+ <= 7.0 mg/dL)| C["SÍNDROME DE LISI TUMORAL DE LABORATORI (LTLS)"]
    B -->|Lab TLS PLUS >= 1 Clinical Complication: Acute Kidney Injury (Cr >= 1.5x ULN / Oliguria), Cardiac Arrhythmia, OR Seizure / Tetany| D["SÍNDROME DE LISI TUMOR CLÍNICA (CTLS): Emergència mèdica que amenaça la vida"]
    C --> E["Start Aggressive Potassium-Free / Calcium-Free IV Isotonic Crystalloid (0.9% Normal Saline at 200 to 300 mL/hr or 3 L/m2/day to keep Urine Output >= 100 mL/hr [2 mL/kg/hr])"]
    D --> E
    E --> F{"El potassi sèric és >= 6,0 mmol/L O hi ha ones T picades/QRS amples presents a l'ECG?"}
    F -->|YES: Hyperkalemic Crisis| G["RESCATE CARDIAC IMMEDIAT: 1. IV Gluconat de calci 10% (10 a 30 ml) per estabilitzar el miocardi; 2. IV Insulina Regular (10 unitats) + Dextrosa 50% (25-50 g) + Albuterol nebulitzat; 3. Ciclosilicat de zirconi de sodi oral (Lokelma) o patiròmer"]
    F -->|NO: Potassium < 6.0 mmol/L| H{"Comproveu el nivell d'àcid úric, la funció renal i l'estat de G6PD"}
    G --> H
    H -->|Uric Acid >= 8 mg/dL OR Clinical TLS OR High-Risk Tumor (AND No G6PD Deficiency)| I["Doneu RASBURICASE IV (0,2 mg/kg IV durant 30 min; una dosi fixa única de 3 mg a 6 mg sovint n'hi ha prou): converteix l'àcid úric existent en alantoïna soluble en 4 hores (refrigerar els futurs tubs de sang a ICE)"]
    H -->|Known or Suspected G6PD Deficiency| J["NO DONAR RASBURICASE (Risc d'hemòlisi i metahemoglobinèmia): Utilitzeu alopurinol IV/oral (o febuxostat) + Hidratació IV agressiva + Hemodiàlisi precoç"]
    I --> K{"Comproveu l'estat sèric de fòsfor i calci"}
    J --> K
    K -->|Asymptomatic Hypocalcemia (Ca2+ <= 7.0 mg/dL) with High Phosphate| L["NO DONAR IV CALCI. Tractar la hiperfosfatèmia amb hidratació IV + aglutinants orals de fosfat no càlcic (Sevelamer) per reduir el producte Ca x PO4"]
    K -->|Symptomatic Hypocalcemia (Tetany, Chvostek/Trousseau sign, Laryngospasm, Seizures, or Arrhythmia)| M["Doneu la dosi més baixa de gluconat de calci IV NOMÉS per aturar la tetania/convulsió + Preparar-se per a l'hemodiàlisi urgent/CRRT"]
    L --> N{"Hiperpotasèmia refractària, hiperfosfatèmia severa (> 10 mg/dL), sobrecàrrega de líquids o insuficiència renal oligúrica?"}
    M --> N
    N -->|YES| O["CONSULTA DE NEFROLOGIA IMMEDIATA: Hemodiàlisi intermitent emergent o teràpia de substitució renal contínua (CRRT)"]
    N -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Labs Improving| P["Continueu amb la telemetria de la UCI i repetiu el panell de laboratori TLS cada 4 o 6 hores"]

Fisiopatologia: per què les cèl·lules canceroses lisades desencadenen una tempesta metabòlica de quatre direccions¶

Les cèl·lules tumorals malignes tenen una concentració dramàticament més alta de poassi intracel·lular, fòsfor intracel·lular (fins a 4 vegades més que les cèl·lules sanes normals) i àcids nucleics purínics (ADN i ARN) a causa de la seva ràpida velocitat de divisió cel·lular. Quan la quimioteràpia, els esteroides o els anticossos dirigits trenquen les membranes cel·lulars de milers de milions de cèl·lules tumorals alhora, la capacitat excretora normal dels ronyons es veu desbordada en poques hores:

THE FOUR-WAY INTRACELLULAR RELEASE IN TUMOR LYSIS SYNDROME
=======================================================================
               [RUPTURED LEUKEMIA / LYMPHOMA CELLS]
                                |
       +------------------------+------------------------+
       |                        |                        |
       v                        v                        v
1. POTASSIUM (K+)       2. PURINE NUCLEIC ACIDS    3. PHOSPHORUS (PO4)
   Floods extracellular    (Adenosine & Guanosine)    (4x higher in tumor
   blood (> 6.0 mmol/L)    Converted by Xanthine      cells; > 4.5 mg/dL)
       |                   Oxidase --> URIC ACID         |
       v                   (> 8 to 15 mg/dL)             v
   Resting cardiac              |                  Binds free blood Ca2+
   membrane potential           |                  when [Ca x PO4 > 60]
   depolarizes                  |                        |
       |                        |                        +------------+
       v                        v                        v            v
   PEAKED T-WAVES,      Uric Acid Crystals       Calcium Phosphate  4. SECONDARY
   WIDE QRS, SINE       precipitate in acidic    Crystals plug         HYPOCALCEMIA
   WAVE & SUDDEN        distal renal tubules     renal tubules &       (< 7.0 mg/dL)
   CARDIAC ARREST                \               microvasculature       |
                                  \                     /               v
                                   v                   v           TETANY, SEIZURES,
                              ACUTE OLIGURIC RENAL FAILURE (AKI)   LARYNGOSPASM &
                              (Stops K+, PO4 & Uric Acid Excretion) LONG QTc
=======================================================================

Per què el producte de fosfat de calci (\(\text{Ca} \times \text{PO}_4 > 60\text{ mg}2/\text{dL}2\)) és el perill ocult en TLS¶

En la síndrome de lisi tumoral, la hipocalcèmia NO és causada per una escassetat de calci corporal total; és causada per una hiperfosfatèmia massiva que roba químicament el calci lliure del torrent sanguini. - Sempre que el producte matemàtic de Calci sèric total (\(\text{mg/dL}\)) multiplicat pel fòsfor sèric (\(\text{mg/dL}\)) superi els 60\(\text{ mg}2/\text{dL}2\) (o \(4,8\text{mmol}2/\text{mg/dL}\)), es converteix de manera espontània en calci i fosfat soluble en calci espontàniament. fosfat (\(\text{Ca}_3(\text{PO}_4)_2\)) dins de l'interstici renal, túbuls renals, sistema de conducció cardíaca i microvasculatura (calcfilaxi metastàtica). - Per què és desastrós donar calci per via intravenosa per a un baix calci asimptomàtic: si un metge ben intencionat veu un informe de laboratori que mostra un calci sèric de \(6,4\text{ mg/dL}\) juntament amb un fòsfor sèric de \(10,0\text{ mg/dL}\) ($\text{Ca}\text{Ca} \times{4} intravenosos) gluconat de calci quan el pacient no té símptomes, el calci injectat s'uneix immediatament al fosfat circulant, augmentant el producte \(\text{Ca} \times \text{PO}_4\) per sobre de 80 i precipitant càlculs sòlids de fosfat de calci directament dins dels ronyons, tancant completament la sortida d'orina.

Criteris diagnòstics de Cairo-Bishop: TLS de laboratori vs. TLS clínic¶

Les directrius internacionals d'oncologia (ASCO, ESMO i la Societat Britànica d'Hematologia) utilitzen la Classificació Cairo-Bishop per diagnosticar TLS de laboratori i TLS clínic que es produeixen entre 3 dies abans i 7 dies després de l'inici de la teràpia anticancerígena:

Quins càncers tenen més risc de síndrome de lisi tumoral?¶

1. Malignes d'alt risc (> 5% d'incidència; Rasburicase obligatòria d'hospitalització i profilaxi d'hidratació IV):
2. Linfoma de Burkitt/Leucèmia de Burkitt i Linfoma limfoblàstic.
3. Leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) amb recompte de glòbuls blancs (WBC) \(\ge 100.000/\mu\text{L}\) o LDH inicial \(\ge 2\times\) ULN.
4. Leucèmia mieloide aguda (AML) amb recompte de glòbuls \(\ge 100.000/\mu\text{L}\).
5. Linfoma difús de cèl·lules B grans (DLBCL) amb malaltia voluminosa (\(\ge 10\text{ cm}\) massa) i LDH inicial \(\ge 2\times\) LSN.
6. Leucèmia limfocítica crònica (LLC) amb un nombre elevat de limfòcits (\(> 25.000/\mu\text{L}\)) o ganglis limfàtics \(\ge 5\text{ cm}\) que inicien Venetoclax (inhibidor de BCL-2).
7. Malignes de risc intermedi (incidència de l'1% al 5%):
8. AML amb WBC \(25.000\text{ a }100.000/\mu\text{L}\); TOTS amb WBC $ < 100.000/\mu\text{L}$; tumors sòlids quimiosensibles voluminosos (Càncer de pulmó de cèl·lules petites, medul·loblastoma metastàtic, neuroblastoma, tumors de cèl·lules germinals testiculars); Mieloma múltiple o LLC tractat amb CAR-T o inhibidors del proteasoma amb disfunció renal.

Comparació farmacològica paral·lela: Alopurinol vs. Febuxostat vs. Rasburicase¶

Un concepte crític en medicina d'urgències i oncologia és entendre per què Alopurinol NO POT reduir l'àcid úric que ja s'ha format a la sang, mentre que Rasburicase destrueix l'àcid úric existent en menys de 4 hores:

PURINE CATABOLISM PATHWAY: ALLOPURINOL vs. RASBURICASE
=======================================================================
  [Tumor Cell DNA/RNA Purines]
               |
               v
        [Hypoxanthine]
               |  <-- XANTHINE OXIDASE (Blocked by ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT)
               v      *Stops NEW Uric Acid from forming, but causes Xanthine
          [Xanthine]   to build up (Xanthine is poorly soluble & can still
               |       form Xanthine kidney stones)
               |  <-- XANTHINE OXIDASE (Blocked by ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT)
               v
         [URIC ACID]  (Poorly soluble in urine; forms sharp crystals)
               |
               |  <-- RASBURICASE (Recombinant Urate Oxidase Enzyme)
               |      *Directly cleaves EXISTING Uric Acid into Allantoin
               |      + Releases H2O2 (Hydrogen Peroxide byproduct -> Lethal
               v        hemolysis if patient has G6PD DEFICIENCY)
         [ALLANTOIN]  (5 to 10 TIMES MORE SOLUBLE in urine than Uric Acid;
                       flushed effortlessly out of the kidneys in 4 hours)
=======================================================================

Protocol de reanimació d'emergència hospitalària pas a pas per a TLS establert¶

1. Hidratació intravenosa agressiva i pont diürètic de bucle¶

• Expansió de volum cristal·loide isotònic: Inici cristal·loide isotònic sense potassi, calci i fosfat, normalment 0,9% de solució salina normal (o 0,45% de solució salina mitjana normal / D5W amb 0,45% de NaCl un cop euvolèmic), a **200 mL a **/3 hora en adults \(2.500\text{ a }3.000\text{ mL/m}2/\text{dia}\) en nens) per mantenir una producció d'orina objectiu estricte d'almenys 100\(\text{ a }200\text{ mL/hora}\) en adults (\(2\text{ mL/kg/hora}\) en nens.1 i 1$ de gravetat específica de l'orina.
• Funció dels diürètics de bucle IV (furosemida): Només després que s'hagi corregit l'esgotament del volum intravascular amb solució salina, si la producció d'orina baixa per sota dels 100\(\text{ ml/hora}\) o apareixen signes de sobrecàrrega de líquids, administri **furosemida IV (de 0,5\(\text{ a }1,0\text{ a }1,0\text{{ a }1,0}\)\text{{}} i la taxa de potassi i mantenir un flux tubular elevat en mg/kg excreció de calci. (Mai doneu furosemida a un pacient deshidratat o obstruït).

2. Rescat d'electròlits d'emergència per prioritat¶

1. Prioritat 1: hiperpotasèmia que amenaça la vida (\(K+ \ge 6.0\text{ mmol/L}\) o canvis en l'ECG)
2. Pas A (estabilitza la membrana del cor en 1 a 3 minuts): Dona IV Gluconat de calci 10% (\(10\text{ a }30\text{ mL}\) [\(1\text{ to }3\text{ grams}\)] IV durant 5 a 10 minuts) (o IV $ mL10 de calci) (o IV de la línia central de Chloride mL1}$). Nota: Fins i tot quan el fosfat sèric és alt en TLS, els canvis d'ECG hiperkalèmics (ones T màximes, QRS eixamplat) són una indicació absoluta de calci IV per prevenir la fibril·lació ventricular immediata.
3. Pas B (canviar el potassi dins de les cèl·lules en 15 a 30 minuts): Doneu Insulina regular IV (\(10\text{ unitats}\) IV push) precedit de IV Dextrose 50% (\(50\text{ mL} = 25\text{ grams}\){unitat de glucosa.)}\({0}\)text. \(0,5\text{ g/kg}\) dextrosa en nens) A més Albuterol/Salbutamol nebulitzat de dosis altes (nebulització contínua de \(10\text{ a }20\text{ mg}\)).

4. Pas C (Elimineu el potassi del cos): Administreu aglutinants de potassi gastrointestinals d'acció ràpida (Ciclosilicat de zirconi de sodi [Lokelma] 10 g per via oral tres vegades al dia o Patiròmer; eviteu el poliestirè sulfonat de sodi [Kayexalat]), si s'administre furosa de còlon per risc de necrotolsiIV. euvolèmica, i mobilitzar Hemodiàlisi emergent.

5. Prioritat 2: hiperuricèmia (protocol de rasburicasa i regla de "tub de bany de gel")

6. Detecció de deficiència de G6PD (historial clínic, risc d'ètnia o assaig ràpid de G6PD; comproveu el frotis de sang perifèrica per detectar cossos de Heinz/cèl·lules de mossegada i comproveu el nivell de metahemoglobina si es produeix hipòxia amb \(\text{PaO}_2\) normals després de la dosificació).
7. Administrar Rasburicase IV (0,2 \(\text{ mg/kg}\) IV durant 30 minuts, o una única dosi fixa basada en l'evidència de \(3\text{ mg}\) o \(6\text{ mg}\) IV en adults).

8. La regla obligatòria del tub de sang amb gel i aigua després de la rasburicasa: una vegada que la rasburicasa circuli pel torrent sanguini d'un pacient, qualsevol sang extreta d'un tub de laboratori a temperatura ambient continuarà tenint el seu àcid úric destruït enzimàticament per la rasburicasa dins del tub d'assaig en el camí cap al laboratori, produint un resultat ** ufalàric normal** si és normal** l'àcid úric in vivo encara està elevat. Cada mostra de sang extreta per a la prova d'àcid úric després de l'administració de Rasburicase ** s'ha de recollir en un tub d'heparina prerefrigerat, col·locar immediatament en un bany d'aigua gelada al costat del llit, girar en una centrífuga refrigerada ($ 4 graus Celsius $) i analitzar-se en 4 hores**.

9. Prioritat 3: hiperfosfatèmia i hipocalcèmia simptomàtica

10. Hiperfosfatèmia (\(\ge 4,5\text{ mg/dL}\) en adults): Restringir tot el fòsfor dietètic i IV, mantenir una diüresi salina IV d'alt volum i administrar aglutinants orals de fosfat no càlcic amb els àpats o mitjançant un tub NG, específicament Sevelamer carbonat/hidroclorur de text (\({0}\) tres vegades al dia)}0,text{0}${8}0,text{0} o carbonat de lantà (no utilitzeu mai acetat de calci o aglutinants de carbonat de calci, que augmenten el producte \(\text{Ca} \times \text{PO}_4\)).

11. Només hipocalcèmia simptomàtica: Si el pacient desenvolupa tetania carpopèdica, laringoespasme, convulsions o prolongació severa del QTc, infusió IV Gluconat de calci al 10% (\(1\text{ a }2\text{ grams}\) [\(10\text{ a }20\)text{ mL o \(text{ a }20\)text\adults{ }100\text{ mg/kg}$ en nens) lentament durant 10 a 20 minuts en monitorització contínua d'ECG, utilitzant només la dosi mínima necessària per aturar els símptomes, no per normalitzar el nombre de laboratori.

12. Prioritat 4: teràpia de substitució renal precoç (hemodiàlisi o CRRT)

13. No espereu al coma urèmic per iniciar la diàlisi en TLS. Com que les cèl·lules tumorals aboquen potassi i fosfat contínuament a la sang més ràpidament que la teràpia mèdica els pot netejar un cop disminueix la producció d'orina, hemodiàlisi intermitent emergent (que elimina el potassi i l'àcid úric més ràpidament) seguida de la teràpia de reemplaçament renal contínua (CRRT / CVVHDF, que prevé la hipercalèmia de rebot immediatament):
    • Hiperpotasèmia persistent (\(K+ > 6,0\text{ a }6,5\text{ mmol/L}\)) malgrat la insulina/albuterol.
    • Hiperfosfatèmia severa (\(\text{PO}_4 > 10\text{ mg/dL}\) [\(3,2\text{ mmol/L}\)]) o hipocalcèmia simptomàtica amb un producte alt \(\text{Ca} \times \text{PO}_4\) (\(> 70\text{ mg}2/\text{dL}2\)).
    • Oligúria o anúria amb sobrecàrrega de volum que no respon als diürètics de asa.

Números d'emergència regionals i protocols de l'agència¶

• Estats Units i Canadà: Marqueu el 911 immediatament per a qualsevol pacient oncòleg que pateix oligúria, palpitacions, espasmes musculars/tetania, confusió o convulsions després de la quimioteràpia, els esteroides o el venetoclax. Sol·liciteu el transport a un hospital amb UCI, Nefrologia (Hemodiàlisi/CRRT 24 hores) i Oncologia Mèdica, seguint les directrius de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) i NCCN Tumor Lysis Syndrome.
• Regne Unit: Marqueu 999 per a emergències cardíaques, convulsions o renals, o truqueu immediatament a la línia directa del Servei d'oncologia aguda (AOS) del vostre hospital. Seguiu les directrius de la British Society for Hematology (BSH) i NICE per a l'estratificació del risc de TLS, la hidratació IV (\(3\text{L/m}2/\text{day}\) sense potassi) i l'administració de Rasburicasa.
• Unió Europea: Marqueu 112 a tots els estats membres de la UE. Els centres europeus de càncer segueixen els protocols European Society for Medical Oncology (ESMO) i European Hematology Association (EHA) per a la profilaxi i la gestió del TLS.
• Austràlia i Nova Zelanda: Marqueu 000 a Austràlia o 111 a Nova Zelanda per al transport d'emergència a un hospital terciari amb hematologia/oncologia i capacitats de diàlisi de cures intensives, seguint les directrius clíniques de eviQ (Cancer Institute NSW) per a la síndrome de lisi tumoral.
• Àsia-Pacífic: Marqueu 119 al Japó i Corea del Sud, 995 a Singapur, 999 a Malàisia i Hong Kong, o 112/108 a l'Índia per al transport immediat a un centre d'oncologia terciari.

Preguntes freqüents¶

Per què es produeix la síndrome de lisi tumoral quan la quimioteràpia funciona bé?¶

Paradoxalment, la síndrome de lisi tumoral es produeix precisament perquè les cèl·lules canceroses estan morint molt ràpidament en resposta a un tractament eficaç (o perquè el tumor està creixent i es descompone tan ràpidament per si sol). Dins de cada cèl·lula viva de leucèmia o limfoma hi ha un gran subministrament de potassi, fòsfor i blocs de construcció d'ADN (purines). Quan la quimioteràpia, els esteroides o els fàrmacs dirigits com el venetoclax o el rituximab eliminen milers de milions de cèl·lules canceroses en un termini de 12 a 72 hores, tot aquest potassi intern, fòsfor i ADN s'aboquen al torrent sanguini al mateix temps, aclaparant la capacitat dels ronyons per filtrar-lo.

Quina anormalitat d'electròlits en la síndrome de lisi tumoral és la més immediatament mortal?¶

La hiperpotasèmia (potassi en sang perillosament alt per sobre de 6,0 mmol/L) és l'amenaça més ràpida i mortal de la síndrome de lisi tumoral. Quan milions de cèl·lules tumorals trencades alliberen el seu potassi intern a la sang mentre els ronyons estan simultàniament connectats amb cristalls d'àcid úric i fosfat de calci, els nivells de potassi en sang poden augmentar en poques hores. L'alt potassi altera el sistema elèctric del múscul cardíac, provocant ones T amb pics alts en un ECG i desencadenant una aturada cardíaca mortal sobtada (fibril·lació ventricular o asistolia) sense previ avís tret que es tracti immediatament amb calci IV, insulina amb glucosa i diàlisi.

Per què és perillós administrar calci intravenós per arreglar una anàlisi de sang baixa en calci en la síndrome de lisi tumoral si el pacient no té símptomes?¶

En la síndrome de lisi tumoral, el calci sanguini del pacient cau només perquè quantitats massives de fòsfor alliberats de cèl·lules canceroses mortes s'uneixen al calci del torrent sanguini. Quan el producte del calci sanguini multiplicat pel fòsfor sanguini supera els 60, el calci i el fòsfor es converteixen en roques microscòpiques sòlides (cristalls de fosfat de calci) que obstrueixen els delicats tubs filtrants dels ronyons. Si un metge injecta calci IV addicional a la vena només per fer que un nombre de laboratori baix sembli millor quan el fòsfor encara és alt, el calci injectat s'uneix al fòsfor i es converteix en pedres sòlides de fosfat de calci dins dels ronyons, causant una insuficiència renal irreversible. El calci IV s'administra per a un baix nivell de calci en el TLS només si el pacient té símptomes perillosos com tetania muscular, laringespasme, convulsions o canvis en el ritme cardíac.

Quina diferència hi ha entre Allopurinol i Rasburicase, i per què s'utilitza Rasburicase en cas d'emergència?¶

L'al·lopurinol és una píndola preventiva que bloqueja l'enzim xantina oxidasa perquè el cos no pugui fabricar àcid úric nou, però no té capacitat per descompondre l'àcid úric que ja flota a la sang (de 2 a 3 dies a baixar els nivells). La rasburicasa és un enzim intravenós (urat oxidasa recombinant) que ataca directament l'àcid úric existent al torrent sanguini i el converteix en una substància anomenada alantoïna, que és de 5 a 10 vegades més soluble a l'orina que l'àcid úric. Una única dosi IV de Rasburicase fa caure l'àcid úric en sang a gairebé zero en 4 hores, protegint els ronyons del bloqueig dels cristalls d'àcid úric.

Per què els metges han de comprovar la deficiència de G6PD abans de donar Rasburicase?¶

Quan la rasburicasa descompone l'àcid úric en alantoïna al torrent sanguini, la reacció química allibera peròxid d'hidrogen (H2O2) com a subproducte directe. Els glòbuls vermells sans utilitzen un enzim anomenat G6PD (glucosa-6-fosfat deshidrogenasa) per neutralitzar el peròxid d'hidrogen perquè no danyi la cèl·lula. Tanmateix, en pacients nascuts amb deficiència de G6PD (que és més freqüent en persones d'origen african, mediterrani, de l'Orient Mitjà i del sud-est asiàtic), els seus glòbuls vermells no poden neutralitzar aquesta explosió de peròxid d'hidrogen. Donar Rasburicase a un pacient amb deficiència de G6PD fa que els seus glòbuls vermells s'obrin (anèmia hemolítica severa) i converteix la seva hemoglobina en metahemoglobina, que no pot transportar oxigen.

Per què els metges van deixar d'utilitzar bicarbonat de sodi intravenós per fer que l'orina fos alcalina en la síndrome de lisi tumoral?¶

Fa dècades, els metges van infusionar bicarbonat de sodi per fer que l'orina fos alcalina (pH superior a 7,0) perquè l'àcid úric es dissol millor en l'orina alcalina. Tanmateix, els investigadors van descobrir que a la síndrome de lisi tumoral, les cèl·lules canceroses també aboquen quantitats massives de fòsfor a l'orina i els cristalls de fosfat de calci precipiten deu vegades pitjor quan l'orina és alcalina. A més, fer que la sang sigui alcalina fa que s'uneixi més calci ionitzat lliure a l'albúmina, provocant una dolorosa tetania muscular hipocalcèmica i convulsions. Avui dia, la hidratació salina normal d'alt volum i la rasburicasa dissolen l'àcid úric de manera segura sense necessitat d'alcalinització urinària.

Fonts i orientació oficial¶

• American Society of Clinical Oncology (ASCO, Estats Units): Guia de pràctica clínica per a la gestió de la síndrome de lisi tumoral en pacients adults i pediàtrics: criteris de Cairo-Bishop, estratificació del risc, hidratació IV i protocol de rasburicasa.
• British Society for Hematology (BSH, Regne Unit): Guidelines on the Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults and Children with Hematoological Malignities.
• Societat Europea d'Oncologia Mèdica (ESMO) i Associació Europea d'Hematologia (EHA): Directrius de pràctica clínica sobre emergències metabòliques oncològiques: síndrome de lisi tumoral, hiperpotasèmia, hiperuricèmia i teràpia de substitució renal.
• Administració d'Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA) i Agència Europea de Medicaments (EMA): Informació de prescripció i advertència en caixa per a la rasburicasa (Elitek / Fasturtec): hemòlisi de deficiència de G6PD, metahemoglobinèmia i manipulació de mostres de bany de gel.
• Cancer Institute NSW (eviQ, Austràlia): Protocol de consens clínic: prevenció i gestió de la síndrome de lisi tumoral.

Guies relacionades¶

• Lesió renal aguda, rabdomiòlisi i triatge d'orina fosca
• Síndrome de la vena cava superior (SVC) i tamponament pericàrdic maligne
• Metahemoglobinèmia: sang marró xocolata i blau de metilè
• Primers auxilis convulsions i convulsions
• Números d'emergència per països