Infeccions profundes del coll, angina de Ludwig i triatge d'abscés periamigdalar¶

Sota la pell de la mandíbula, el sòl de la boca i la gola hi ha un complex laberint de possibles compartiments anatòmics separats per capes dures de fàscia cervical profunda. Quan els bacteris d'una infecció de la dent molar inferior no tractada, una amigdalitis severa, una rascada d'espina de peix faríngia o una infecció de les glàndules salivals s'introdueixen en aquests espais fascials, el pus i la inflamació inflamatòria s'estenen ràpidament pel camí de menor resistència. Com que aquests espais profunds del coll estan tancats per un os rígid (la mandíbula i la columna cervical) i unes beines fascials ajustades, l'expansió del pus i l'edema no poden sortir fàcilment cap a l'exterior; en canvi, aixafen les vies respiratòries superiors cap a dins, empenyen la llengua cap amunt contra el paladar o segueixen directament cap avall cap a la cavitat toràcica (mediastinitis necrotitzant descendent).

Les quatre infeccions profundes del coll i de la faríngia més perilloses són angina de Ludwig (una cel·lulitis bilateral que s'estén ràpidament al sòl de la boca), abscés peritonsillar o "quinsy" (una butxaca de pus darrere d'una amígdala), abscés retrofaríngi (un abscés que pot fluir directament a la paret posterior del pit) Síndrome de Lemierre (coàguls sanguinis sèptics a la vena jugular interna). Reconèixer les banderes vermelles cardinals de la invasió de l'espai del coll profund, com ara una inflor llenyosa, semblant a un tauler sota la barbeta, una llengua que sobresurt elevada, la incapacitat d'obrir la boca més de dos dits d'ample (trisme), una úvula empesada i la baba, us permet mantenir el pacient assegut en posició vertical abans d'un transport aeri sobtat abans d'un transport aeri sobtat.

Fes això ara¶

1. Truqueu immediatament al vostre número d'emergència local si una persona amb una infecció dental o mal de coll greu desenvolupa una inflor a ambdós costats de la barbeta/mandíbula, una llengua empesa cap amunt cap al paladar, bavejant, una veu apagada de "patata calenta" o una respiració sorollosa (estridor). Marqueu el 911 als Estats Units i al Canadà. Kingdom, 000 a Austràlia, o consulta el directori de números d'emergència.
2. Mantingueu el pacient assegut amb el cargol dret i inclinat lleugerament cap endavant perquè la gravetat allunyï la base de la llengua inflada i la saliva de la tráquea. No obligueu mai un pacient amb angina de Ludwig, inflor del piso de la boca o abscés de gola profunda a estirar-se d'esquena en un llit, un sofà o una ambulància. Estirar-se plana permet que la base inflada i pesada de la llengua caigui cap enrere contra la paret faríngia posterior, provocant una oclusió instantània i irreversible de les vies respiratòries.
3. ** NO intenteu MAI de fer esclatar, llançar, estrènyer o aspirar amb agulla una amígdala inflada, un ebullició de la geniva o una inflamació del coll a casa.** L'artèria caròtida interna passa directament darrere i al costat del pilar amigdal·lar i l'espai parafaríngi; ficar una agulla o una fulla a una inflamació de la gola fora d'un hospital pot perforar l'artèria caròtida, aspirar pus directament als pulmons o provocar un laringoespasme mortal.
4. Mantingueu el pacient estrictament NPO (res per la boca) i doneu-li una tovallola o una tassa per escopir saliva. No li demaneu que s'empassin aigua, gàrgares amb aigua salada o pastilles per al dolor oral aixafats si baven o tenen inflor del piso de la boca. El pacient probablement necessitarà un drenatge quirúrgic d'emergència o una intubació de fibra òptica despert a l'hospital, que requereix un estómac buit.
5. Realitza la "Verificació del trismus de dos dits" amb suavitat sense forçar la mandíbula. Pregunteu al pacient si pot col·locar suaument dos o tres dels seus propis dits apilats verticalment entre les dents frontals superiors i inferiors. Si l'espasme de la mandíbula (trisme) impedeix obrir la boca fins i tot 2 centímetres (0,8 polzades, o menys de dos dits d'amplada), la infecció ha envaït els músculs masticadors i cal ingrés hospitalari urgent.
6. Traieu immediatament collarets, corbates o camises de coll ajustats i traceu la vora exterior de qualsevol enrogiment o inflor del coll amb un bolígraf, anotant l'hora exacta. Les infeccions del coll necrotitzants profundes s'expandeixen visiblement durant 30 a 60 minuts; marcar la vora de la pell ajuda els metges d'emergències a veure la rapidesa amb què la infecció avança cap avall cap a les clavícules i el pit.

Arbre de decisions d'emergència per a infeccions greus de gola, dentals i coll profund¶

flowchart TD
    Start["Severe Sore Throat, Lower Molar Tooth Pain, or Neck Swelling with Fever"]
    AirwayCheck{"Are ANY Immediate Airway or Ludwig's Angina Red Flags Present?<br/>- Bilateral woody/board-like swelling under the chin ('Bull Neck')<br/>- Floor of mouth swollen or tongue pushed up/out of mouth<br/>- Drooling saliva / unable to swallow own spit<br/>- Audible stridor (high-pitched breathing) or sitting in Tripod posture"}
    LudwigProtocol["CRITICAL DEEP NECK AIRWAY EMERGENCY (LUDWIG'S ANGINA / RETROPHARYNGEAL)<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately for ALS surgical hospital transport<br/>2. Keep patient sitting 100% UPRIGHT leaning slightly forward<br/>3. NEVER lay patient flat on their back<br/>4. Keep strictly NPO; provide basin/towel for drooling saliva<br/>5. Remove neck jewelry; mark border of neck swelling with pen and time"]
    TrismusQuinsyCheck{"Are Peritonsillar Abscess (Quinsy) or Deep Space Signs Present?<br/>- Severe ONE-SIDED throat and ear pain<br/>- Trismus: Cannot open mouth 3 fingers wide (jaw locked)<br/>- Muffled 'Hot Potato' voice<br/>- Uvula pushed across to the opposite side of the throat<br/>- Stiff neck / pain moving neck backward or sideways"}
    AbscessProtocol["URGENT DEEP NECK / PERITONSILLAR ABSCESS TRIAGE<br/>1. Arrange immediate Emergency Department transport (call EMS if drooling or weak)<br/>2. Keep patient sitting upright and strictly NPO (nothing by mouth)<br/>3. DO NOT attempt to lance or squeeze the swollen tonsil<br/>4. Hospital ENT team will perform needle aspiration/drainage & IV antibiotics"]
    SepsisJugularCheck{"Are Lemierre's Syndrome / Jugular Thrombophlebitis Signs Present?<br/>- Tender, swollen cord along one side of the neck (anterior to sternocleidomastoid)<br/>- High spiking fevers with shaking chills (rigors) days after a sore throat<br/>- Shortness of breath or pleuritic chest pain (septic lung emboli)"}
    LemierreProtocol["SUSPECTED LEMIERRE'S SYNDROME / DEEP NECK SEPSIS<br/>1. Immediate Emergency Department evaluation for CT neck with contrast & IV antibiotics<br/>2. Monitor for septic shock (rapid heart rate, confusion, pale/mottled skin)"]
    SimplePharyngitis["UNCOMPLICATED PHARYNGITIS / TONSILLITIS OR LOCAL DENTAL CARIES<br/>(Mouth opens > 3 fingers wide, uvula midline, floor of mouth soft,<br/>swallows saliva & liquids without drooling, neck moves freely)<br/>1. Seek same-day medical or dental clinic evaluation<br/>2. Re-check every 2 to 4 hours for trismus, drooling, or submandibular swelling"]

    Start --> AirwayCheck
    AirwayCheck -->|Yes: Airway / Floor-of-Mouth Signs| LudwigProtocol
    AirwayCheck -->|No: Floor of Mouth Soft, No Stridor| TrismusQuinsyCheck
    TrismusQuinsyCheck -->|Yes: Trismus, Shifted Uvula, or Stiff Neck| AbscessProtocol
    TrismusQuinsyCheck -->|No| SepsisJugularCheck
    SepsisJugularCheck -->|Yes: Lateral Neck Cord + Rigors| LemierreProtocol
    SepsisJugularCheck -->|No| SimplePharyngitis

Comparant les infeccions de l'espai cervical profund i els abscessos faringis¶

Entendre quin compartiment anatòmic està infectat explica per què cada condició produeix un patró diferent de bloqueig de la mandíbula (trisme), desplaçament de la llengua, rigidesa del coll o dolor al pit.

Anatomia i fisiopatologia: per què un mal de queixal o una amigdalitis es converteix en una crisi de pit i vies respiratòries¶

1. La regla de la "línia milohioidea": per què els molars inferiors de l'esquena desencadenen l'angina de Ludwig¶

Per què un abscés en una dent frontal o un molar superior sol causar una galta inflada d'aspecte inofensiu o un petit ebullició de geniva, mentre que un abscés en un segon molar inferior o tercer molar inferior (dent del seny) pot causar el tancament mortal de les vies respiratòries en 24 hores? * El sòl de la boca està dividit horitzontalment per un diafragma muscular anomenat múscul milohioide, que s'uneix a una cresta òssia diagonal a l'interior de la mandíbula inferior anomenada línia milohioidea. * Les arrels de les dents frontals, premolars i primer molar es troben a sobre de la línia milohioidea. Quan s'abscés, la infecció es manté limitada a l'espai sublingual poc profund dins de la línia de les genives. * Tanmateix, les arrels profundes del segon molar inferior i tercer molar (dent del seny) arriben per sota de la línia milohioidea directament a l'espai submandibular del coll. * Una vegada que els bacteris orals polimicrobians (una barreja sinèrgica de Streptococcus viridans, Staphylococcus i anaerobis orals de mal olor com ara Peptostreptococcus, Prevotella i Bacteroides) perforen l'os prim interior de la mandíbula per sota de la línia anatòmica de la infecció milohioide, aturant la barrera de la infecció milohioide. i embolcallant la vora posterior del múscul milohioide per inundar els tres espais del sòl de la boca simultàniament (submandibular esquerre, submandibular dret i sublingual). * Observeu un fet clínic crític: L'angina de Ludwig és una cel·lulitis gangrenosa i un edema musculoso que s'estén ràpidament, NO una sola butxaca localitzada de pus. En les primeres etapes, no hi ha una gran butxaca de líquid per drenar amb una xeringa; en canvi, tot el pla de teixit del sòl de la boca i la part superior del coll es torna tan dur com una taula de fusta.

2. L'"Espai de perill" fascial cervical (Espai 4): La superautopista de la gola al cor¶

Darrere de la paret posterior de la gola (la faringe posterior i l'esòfag) i davant de la columna cervical hi ha tres plans fascials verticals apilats: 1. L'espai retrofaríngi: s'estén des de la base del crani fins al nivell de la part superior del pit (les vèrtebres T1 a T4, prop de la bifurcació de la tráquea), on es fusiona la fàscia viscerovascular. 2. La fascia alar: una fina cortina que separa l'espai retrofaríngi de l'espai de perill que hi ha darrere. 3. L'"espai de perill" (espai alar-prevertebral / espai 4): A diferència de l'espai retrofaríngi, l'espai de perill és un tub vertical continu i ininterromput de teixit areolar solt que va des de la base del crani cap avall pel mediastí posterior del pit fins al diafragma**. * Quan un abscés retrofaríngi, l'angina de Ludwig o infecció parafaríngia s'erosiona a través de la fina fàscia alar cap a l'espai de perill, la gravetat i la pressió negativa de buit creada dins del pit cada vegada que el pacient inhala, literalment succiona el pus i els bacteris necrotitzants cap avall a la cavitat toràcica al voltant del cor, l'aorta i els pulmons. * Aquesta complicació catastròfica, anomenada Mediastinitis necrotitzant descendent (DNM), comporta una taxa de mortalitat del 20 al 40% fins i tot amb una cirurgia d'emergència al pit obert. Els seus senyals d'advertència característics són dolor al pit darrere de l'estèrnum (dolor retroesternal), enrogiment i inflor inflada que s'arrosseguen per sobre de les clavículas i l'estèrnum superior i crepitus subcutani (bombolles de gas crepitants sota la pell del coll i el pit produïdes per bacteris anaeròbics que formen gas).

Com realitzar una comprovació de triatge segura i no invasiva de les infeccions del coll profund¶

Mai cal que introduïu una cullera, un dit o un instrument a la gola d'algú per determinar si un mal de coll o una infecció dental s'ha convertit en una emergència quirúrgica. En lloc d'això, feu aquestes cinc comprovacions externes i visuals segures mentre el pacient s'asseu dret:

Comprovació 1: la prova del trisme amb dos dits / tres dits (revisió d'obertura de la mandíbula)¶

• Obertura normal de la mandíbula: Un adult o un nen sans pot obrir la boca prou ample com per cabre tres dels seus propis dits apilats verticalment entre les dents incisives centrals superiors i inferiors (aproximadament 35 a 50 mil·límetres / 1,4 a 2,0 polzades).
• Trismus positiu: Demaneu al pacient que obri suaument la boca sense forçar-la. Si només poden obrir la mandíbula un o dos dits d'amplada (menys de 20 a 25 mil·límetres / 0,8 a 1,0 polzades) a causa del dolor intens i l'espasme muscular involuntari, hi ha trisme.
• El que demostra Trismus: La faringitis viral simple o la faringitis estreptococica sense complicacions mai causen trismus veritable. El trismus demostra que la inflamació bacteriana profunda està irritant directament els músculs pterigoide o maseter medial (els músculs que tanquen la mandíbula), cosa que passa en abscés peritonsillar (quinsy), abscés parafaríngi i angina de Ludwig.

Comprovació 2: inspecció de l'elevació del sòl de la boca i de la llengua (control d'angina de Ludwig)¶

• Mireu la boca del pacient i sota la barbeta des de fora:
• Induració "Woody" submandibular: Sentiu suaument sota els dos costats de la mandíbula i la barbeta (amb mans netes o enguantades). En un mal de queixal normal o un gangli limfàtic inflat, el teixit sota la barbeta se sent suau i pastós amb un node tendre mòbil de mida de pèsol o de marbre. A l'angina de Ludwig, tota l'àrea sota ambdós costats de la mandíbula s'infla simètricament en un "Col de toro" i se sent dura com una roca, tensa i semblant a una taula ("duració llenyosa").
• El signe de la "llengua doble": Mira dins de la part davantera de la boca sense posar-hi res. En l'angina de Ludwig, el teixit tou sota la llengua (la plica sublingual) s'infla tan alt que s'eleva fins al nivell de les dents inferiors, semblant un segon prestatge vermell sota la llengua, mentre que la llengua mateixa s'empeny cap amunt contra el sostre de la boca o obliga a sobresortir entre les dents.

Comprovació 3: asimetria de l'úvula i el paladar tou (abscés periamigdalar / verificació de quins)¶

• Si el pacient pot obrir la boca lleugerament sense molèsties, demaneu-li que obri suaument mentre mireu des de l'exterior amb una llum (mai utilitzeu un depressor de llengua si té estridor o baveja intensa):
• En amigdalitis sense complicacions, ambdues amígdales estan vermelles i inflades simètricament, i la úvula (el petit teixit en forma de sac de boxa que penja al centre de la part posterior de la gola) penja directament cap avall a la línia mitjana exacta.
• En un abscés periamigdalar (Quinsy), el pus s'acumula per sobre i darrere d'una una amígdala, inflant el paladar tou d'aquest costat cap avall i cap endavant com una pruna vermella inflada i empènyer l'úvula bruscament cap al costat oposat de la gola.

Comprovació 4: Comprovació de l'amplitud de moviment del coll (revisió d'abscés retrofaríngi)¶

• Un pacient amb un simple mal de coll encara pot assentir amb el cap cap amunt i cap avall i girar el cap cap a dreta i esquerra.
• En un abscés retrofaríngi, la butxaca de pus es troba directament contra els músculs prevertebrals que cobreixen la columna cervical. El pacient manté el coll rígidment bloquejat (sovint inclinat cap a un costat en tortícolis adquirit) i experimenta un fort dolor de gola profunda si se li demana que extengui el coll cap enrere (miri cap al sostre) o toqui la barbeta amb el pit. En els nens petits, el negar-se a mirar cap al sostre combinat amb febre i veu apagada és un signe clàssic d'un abscés retrofaríngi.

Comprovació 5: Comprovació de veu i saliva¶

• Escolteu la veu amortiguada i ressonant de la "Hot Potato" (provocada per l'edema del paladar tou o la gola supraglòtica que impedeix la ressonància vocal normal) i observeu si hi ha baveig o escopi continua de saliva en una tassa o teixit, que indica una obstrucció mecànica o una odinòfagia severa.

Primers auxilis i atenció prehospitalària pas a pas per a les infeccions del coll profund¶

1. Posicionament immediat: la postura vertical inclinada cap endavant¶

• Seient el pacient dret en un angle de 75 a 90 graus, inclinant-se lleugerament cap endavant amb els colzes recolzats sobre una taula, els recolzabraços o els genolls.
• Per què el posicionament vertical salva vides: Quan està assegut dret i inclinat lleugerament cap endavant, la gravetat estira la base de la llengua inflada cap endavant (cap endavant), permet que la saliva acumulada degoti fora de la boca en lloc de filtrar-se a la laringe i disminueix la pressió venosa hidrostàtica a les venes del cap i el coll, alentint la velocitat de la mucosa.
• En el triatge de l'ambulància o de l'hospital: No permeteu mai que el personal de triatge o els equips de transport aixequin un pacient amb angina de Ludwig sobre una llitera per a un control de la pressió arterial o una TC. Moltes detencions mortals de les vies aèries en l'angina de Ludwig i l'abscés retrofaríngi es produeixen dins de la sala de l'escàner de TC quan un pacient que respirava correctament en posició vertical es posa a la taula de l'escàner durant 2 minuts.

5. Llista de comprovació d'entrega prehospitalària per al SEM i el triatge¶

Quan arribin els serveis mèdics d'emergència o quan us presenteu al taulell de triatge del departament d'urgències, informeu aquests cinc fets immediatament perquè el pacient passi per alt la sala d'espera general: * [ ] Línia de temps exacta dels símptomes i origen dental/de gola: Quan va començar el mal de queixal o de coll, i quin costat es va veure afectat primer. * [ ] ** Estat de les vies respiratòries i de la postura:** si el pacient té estridor audible, baveja, una veu apagada de "patata calenta" o s'ha de seure dret en una posició de trípode per respirar. * [ ] Mesuració del trisme: Si l'obertura de la mandíbula del pacient està restringida a menys de dos o tres dits apilats. * [ ] Vorres de la pell del sòl de la boca i del coll: si el teixit sota la barbeta se sent llenyós i dur com una roca a ambdós costats, i si l'envermelliment o el crepitus (bombolles de gas crepitants sota la pell) ha arribat a les clavículas. * [ ] Hora de l'NPO i història clínica: l'hora exacta en què el pacient va empassar l'últim líquid o aliment, a més de qualsevol antecedent de diabetis, anticoagulants o al·lèrgia a la penicil·lina.

2. Gestionar la saliva, el dolor i la hidratació amb seguretat¶

• ** Proporcioneu una tassa o una tovallola: ** Doneu al pacient una tassa, una pica o una pila de mocadors de mocador i indiqueu-li que deixi que la saliva surti per la part davantera de la boca en lloc d'intentar empassar-la amb força.
• Estat de NPO estricte: No doneu menjar, aigua ni pastilles orals. La deglució no només comporta el risc d'asfixia i aspiració, sinó que un abscés periamigdalar, un abscés retrofaríngi o l'angina de Ludwig requereix una incisió i drenatge quirúrgic urgent (I&D) o una intubació amb fibra òptica, on l'estómac buit evita la pneumònia per aspiració mortal.
• Compresses externes fresques (només per a la comoditat): Mentre s'espera el transport en un pacient amb un abscés periamigdalar o inflor dental que no té estridor, subjectar un drap embolicat al voltant d'un paquet fresc amb suavitat contra l'exterior* de la galta o la mandíbula (mai pressionar amb força sobre el coll o la tráquea) pot adormir el dolor sense augmentar el flux sanguini somàtic. No apliqueu mai coixinets calents ni ampolles d'aigua calenta a l'exterior d'una mandíbula o coll inflats, ja que la calor dilata els vasos sanguinis, accelera l'edema bacterià i pot treure un abscés dental cap a l'exterior a través de la pell de la cara (creant una fístula odontogènica cutània crònica).

3. Advertència dental especial: AINE i infeccions dentals no tractades¶

• Els estudis clínics observacionals i les advertències nacionals de salut (com l'agència nacional francesa de medicaments ANSM i els organismes europeus de cirurgia oral) han observat que prendre dosis elevades de medicaments antiinflamatoris no esteroides (AINE com ibuprofèn, ketorolac o naproxè) sense antibiòtics concurrents durant una infecció bacteriana activa i un dolor dental local emmascarat o un emmascarament local d'amigdalina. quimiotaxi de glòbuls blancs, que pot permetre que una infecció dental localitzada o una faringitis progressi silenciosament cap a una cel·lulitis cervicofacial severa, angina de Ludwig o fasciitis necrotitzant. Qualsevol dolor dental acompanyat d'inflor facial, mandíbula o submandibular requereix una avaluació dental/mèdica professional immediata i un control definitiu de la font (drenatge i antibiòtics), no automedicació només amb analgèsics.

4. Preparació per a la gestió d'emergències de les vies aèries¶

• Quan truqueu al 911 / 112 / 999 o arribeu al servei d'urgències, envieu un resum clar a la infermera de triatge o al paramèdic:
• "Aquest pacient ha patit un mal de queixal/mal de coll molar inferior durant X dies i ara té una inflor llenyosa bilateral sota la barbeta, trisme (no pot obrir la boca), baveig i una llengua elevada. Ens preocupa l'angina de Ludwig/abscés profund del coll."
• A l'hospital, els pacients amb angina de Ludwig reben immediatament dexametasona per via intravenosa (per reduir l'edema de les vies respiratòries), antibiòtics intravenosos d'ampli espectre (que cobreixen estreptococs, estafilococs i anaerobis orals) i avaluats per un orella-nas i gola per a la cirurgia naso-otorrinolaringològica** i la cirurgia anestètica**. intubació** o una traqueotomia amb anestèsia local despert abans de la descompressió quirúrgica dels espais del coll.

Reconèixer quan un mal de queixal o mal de coll ha creuat la línia cap a una infecció de l'espai profund del coll evita una catàstrofe sobtada de les vies respiratòries. Penseu en fer un curs de primers auxilis certificat a través de la vostra societat nacional de la Creu Roja o la Mitja Lluna Roja, l'Ambulància de Sant Joan o l'Associació Americana del Cor.

Preguntes freqüents¶

Fonts revisades¶

• Acadèmia Americana d'Otorinolaringologia-Cirurgia del cap i el coll (AAO-HNS, Estats Units): Orientació clínica sobre les infeccions de l'espai del coll profund, l'abscés peritonsillar i la gestió de les vies respiratòries de l'angina de Ludwig.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regne Unit) i ENT UK: Directrius de triatge per a mal de gola agut, abscés peritonsillar (Quinsy) i infecció de l'espai profund del coll.
• American Dental Association (ADA) i Associació Americana de Cirurgians Oral i Maxil·lofacial (AAOMS, Estats Units): Management of Odontogenic Deep Fascial Space Infections and Trismus Assessment.
• Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM, França): Alerta de seguretat sobre l'ús d'AINE en infeccions bacterianes odontogèniques i faríngies agudes.
• Societat Mundial de Cirurgia d'Emergència (WSES, Internacional): Diagnòstic i gestió de les infeccions cervicofacials necrosants i de teixits tous greus / Mediastinitis necrotitzant descendent.

Guies relacionades¶

• Epiglottitis, crup greu, estridor i obstrucció de les vies respiratòries superiors
• Urgències dentals i dent noquejada
• Reconeixement de sèpsia i xoc sèptic
• Os de peix empasats, os de pollastre i impacte d'aliments
• Reaccions al·lèrgiques i anafilaxis primers auxilis
• Números d'emergència i enviament internacional