Dybe nakkeinfektioner, Ludwigs angina og peritonsillar abscesstriage¶

Under huden på kæben, mundbunden og svælget ligger en kompleks labyrint af potentielle anatomiske rum adskilt af hårde lag af dyb cervikal fascia. Når bakterier fra en ubehandlet nedre kindtandsinfektion, alvorlig tonsillitis, en ridse i svælget fiskeben eller spytkirtelinfektion bryder igennem i disse fasciale rum, spredes pus og inflammatorisk hævelse hurtigt langs den mindste modstands vej. Fordi disse dybe nakkemellemrum er omsluttet af stiv knogle (underkæben og halshvirvelsøjlen) og stramme fascieskeder, kan ekspanderende pus og ødem ikke let bule udad; i stedet knuser de den øvre luftvej indad, skubber tungen opad mod mundhulen eller sporer lige ned i brysthulen (faldende nekrotiserende mediastinitis).

De fire farligste dybe nakke- og svælginfektioner er Ludwigs angina (en hurtigt spredende bilateral cellulitis i mundbunden), peritonsillar abscess eller "quinsy" (en lomme med pus bag den ene tonsil), retropharyngeal absces (en abscess, der kan trækkes direkte ind bagved svælget) Lemierres syndrom (septiske blodpropper i den indre halsvene). Ved at genkende de røde kardinalflag ved invasion af dybt nakkerum, såsom en træagtig, brætlignende hævelse under hagen, en forhøjet fremspringende tunge, manglende evne til at åbne munden mere end to fingre bred (trismus), en skubbet drøbel og savlen, giver dig mulighed for at holde patienten siddende oprejst, før der opstår akutte luftvejstransporter.

Gør dette nu¶

1. Ring omgående til dit lokale alarmnummer, hvis en person med en tandinfektion eller alvorlig halsbetændelse udvikler hævelse under begge sider af hagen/kæben, en tunge, der er skubbet opad mod mundvigen, savlen, en dæmpet "varm kartoffel"-stemme eller støjende vejrtrækning (stridor). Ring 911 på tværs af USA og 911 i USA og 9 i Europa, 11 i Europa Kingdom, 000 i Australien, eller tjek biblioteket af alarmnumre.
2. Hold patientens siddende bolt oprejst og lænet lidt frem, så tyngdekraften trækker den hævede tungebase og spyt væk fra luftrøret. Tving aldrig en patient med Ludwigs angina, hævelse i mundhulen eller en dyb halsabsces til at ligge fladt på ryggen på en seng, sofa eller ambulanceseng. At ligge fladt tillader den hævede, tunge basis af tungen at falde bagud mod den bageste svælgvæg, hvilket forårsager øjeblikkelig, irreversibel luftvejsokklusion.
3. Forsøg ALDRIG at sprænge, ​​lancere, klemme eller nålespirere en hævet tonsill, tyggegummi eller hævelse i nakken derhjemme. Den indre halspulsåre løber direkte bagved og ved siden af ​​tonsillarsøjlen og det parafaryngeale rum; at stikke en nål eller et blad i en hals hævelse uden for et hospital kan punktere halspulsåren, aspirere pus direkte ind i lungerne eller udløse fatal laryngospasme.
4. Opbevar patienten strengt NPO (intet gennem munden) og giv dem et håndklæde eller en kop til at spytte spyt ud. Bed dem ikke om at sluge vand, saltvandsgurgle eller knuste orale smertestillende piller, hvis de savler eller har hævelser fra mundhulen. Patienten vil sandsynligvis have brug for akut kirurgisk dræning eller vågen fiberoptisk intubation på hospitalet, hvilket kræver en tom mave.
5. Udfør "To-Finger Trismus Check" forsigtigt uden at tvinge kæben åben. Spørg patienten, om de forsigtigt kan placere to eller tre af deres egne stablede fingre lodret mellem deres øvre og nedre fortænder. Hvis kæbespasme (trismus) forhindrer åbning af munden selv 2 centimeter (0,8 tommer eller mindre end to fingerbredder), har infektionen invaderet tyggemusklerne, og akut hospitalsindlæggelse er påkrævet.
6. Fjern stramme halskæder, slips eller skjorter med krave med det samme, og spor den ydre grænse af rødme eller hævelse i nakken med en kuglepen, noter det nøjagtige tidspunkt. Dyb nekrotiserende halsinfektioner udvider sig synligt i løbet af 30 til 60 minutter; markering af hudkanten hjælper akutlæger med at se, hvor hurtigt infektionen sporer nedad mod kravebenene og brystet.

Nødbeslutningstræ for alvorlige hals-, tand- og dybe nakkeinfektioner¶

flowchart TD
    Start["Severe Sore Throat, Lower Molar Tooth Pain, or Neck Swelling with Fever"]
    AirwayCheck{"Are ANY Immediate Airway or Ludwig's Angina Red Flags Present?<br/>- Bilateral woody/board-like swelling under the chin ('Bull Neck')<br/>- Floor of mouth swollen or tongue pushed up/out of mouth<br/>- Drooling saliva / unable to swallow own spit<br/>- Audible stridor (high-pitched breathing) or sitting in Tripod posture"}
    LudwigProtocol["CRITICAL DEEP NECK AIRWAY EMERGENCY (LUDWIG'S ANGINA / RETROPHARYNGEAL)<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately for ALS surgical hospital transport<br/>2. Keep patient sitting 100% UPRIGHT leaning slightly forward<br/>3. NEVER lay patient flat on their back<br/>4. Keep strictly NPO; provide basin/towel for drooling saliva<br/>5. Remove neck jewelry; mark border of neck swelling with pen and time"]
    TrismusQuinsyCheck{"Are Peritonsillar Abscess (Quinsy) or Deep Space Signs Present?<br/>- Severe ONE-SIDED throat and ear pain<br/>- Trismus: Cannot open mouth 3 fingers wide (jaw locked)<br/>- Muffled 'Hot Potato' voice<br/>- Uvula pushed across to the opposite side of the throat<br/>- Stiff neck / pain moving neck backward or sideways"}
    AbscessProtocol["URGENT DEEP NECK / PERITONSILLAR ABSCESS TRIAGE<br/>1. Arrange immediate Emergency Department transport (call EMS if drooling or weak)<br/>2. Keep patient sitting upright and strictly NPO (nothing by mouth)<br/>3. DO NOT attempt to lance or squeeze the swollen tonsil<br/>4. Hospital ENT team will perform needle aspiration/drainage & IV antibiotics"]
    SepsisJugularCheck{"Are Lemierre's Syndrome / Jugular Thrombophlebitis Signs Present?<br/>- Tender, swollen cord along one side of the neck (anterior to sternocleidomastoid)<br/>- High spiking fevers with shaking chills (rigors) days after a sore throat<br/>- Shortness of breath or pleuritic chest pain (septic lung emboli)"}
    LemierreProtocol["SUSPECTED LEMIERRE'S SYNDROME / DEEP NECK SEPSIS<br/>1. Immediate Emergency Department evaluation for CT neck with contrast & IV antibiotics<br/>2. Monitor for septic shock (rapid heart rate, confusion, pale/mottled skin)"]
    SimplePharyngitis["UNCOMPLICATED PHARYNGITIS / TONSILLITIS OR LOCAL DENTAL CARIES<br/>(Mouth opens > 3 fingers wide, uvula midline, floor of mouth soft,<br/>swallows saliva & liquids without drooling, neck moves freely)<br/>1. Seek same-day medical or dental clinic evaluation<br/>2. Re-check every 2 to 4 hours for trismus, drooling, or submandibular swelling"]

    Start --> AirwayCheck
    AirwayCheck -->|Yes: Airway / Floor-of-Mouth Signs| LudwigProtocol
    AirwayCheck -->|No: Floor of Mouth Soft, No Stridor| TrismusQuinsyCheck
    TrismusQuinsyCheck -->|Yes: Trismus, Shifted Uvula, or Stiff Neck| AbscessProtocol
    TrismusQuinsyCheck -->|No| SepsisJugularCheck
    SepsisJugularCheck -->|Yes: Lateral Neck Cord + Rigors| LemierreProtocol
    SepsisJugularCheck -->|No| SimplePharyngitis

Sammenligning af deep neck space infektioner og pharyngeale bylder¶

At forstå, hvilket anatomisk rum der er inficeret, forklarer, hvorfor hver tilstand producerer et særskilt mønster af kæbelåsning (trismus), tungeforskydning, nakkestivhed eller brystsmerter.

Anatomi og patofysiologi: Hvorfor en tandpine eller tonsillitis bliver en bryst- og luftvejskrise¶

1. "Mylohyoid Line"-reglen: Hvorfor lænde kindtænder udløser Ludwigs angina¶

Hvorfor forårsager en byld i en fortand eller en øvre kindtand normalt en ufarlig opsvulmet kind eller et lille tyggegummi, hvorimod en byld i en nedre anden kindtand eller nederste tredje kindtand (visdomstand) kan forårsage dødelig lukning af luftvejene inden for 24 timer? * Mundens gulv er delt vandret af en muskuløs mellemgulv kaldet mylohyoid-musklen, som hæfter på en diagonal knogleryg på indersiden af ​​underkæbebenet kaldet mylohyoid-linjen. * Rødderne af fortænderne, præmolarerne og første kindtand sidder over mylohyoidlinjen. Når de bylder, forbliver infektionen begrænset til det lavvandede sublinguale rum inde i tandkødsranden. * De dybe rødder af nederste anden kindtand og tredje kindtand (visdomstand) når dog under mylohyoidlinjen direkte ind i det submandibulære rum af halsen. * Når polymikrobielle orale bakterier (en synergistisk blanding af Streptococcus viridans, Staphylococcus og ildelugtende orale anaerober såsom Peptostreptococus, Prevotella og Bacteroides) perforerer den tynde indre knogle i underkæbens underkæbelinjen, er der en stopper for infektionen fra mylo-nohy. midterlinjen og vikling omkring den bageste kant af mylohyoidmusklen for at oversvømme alle tre rum i mundbunden samtidigt (venstre submandibulær, højre submandibulær og sublingual). * Læg mærke til en kritisk klinisk kendsgerning: Ludwigs angina er en hurtigt udbredende gangrenøs cellulitis og ødem, IKKE en enkelt lokaliseret lomme af pus. I de tidlige stadier er der ingen stor væskelomme at dræne med en sprøjte; i stedet drejer hele vævsplanet i mundbunden og den øvre hals sig så hårdt som en træplade.

2. Den Cervical Fascial "Danger Space" (Space 4): Motorvejen fra halsen til hjertet¶

Bag svælgets bagvæg (posterior svælg og spiserør) og foran halshvirvelsøjlen ligger tre stablede lodrette fascieplaner: 1. Det Retropharyngeal Space: Strækker sig fra bunden af kraniet ned til niveauet af det øvre bryst (T1 til T4-hvirvlerne, nær luftrørets bifurkation), hvor den viscerovaskulære fascia smelter sammen. 2. Alar Fasciaen: Et tyndt gardin, der adskiller det retropharyngeale rum fra farerummet bagved. 3. "Danger Space" (Alar-Prevertebral Space / Space 4): I modsætning til det retropharyngeale rum er Danger Space et kontinuerligt, uafbrudt lodret rør af løst areolært væv, der løber hele vejen fra bunden af ​​kraniet lige ned gennem den posteriore mediastinum af brystet til mellemgulvet. * Når en retropharyngeal absces, Ludwigs angina eller parapharyngeal infektion eroderer gennem den tynde alar fascia ind i farerummet, suger tyngdekraften og det negative vakuumtryk, der skabes inde i brystet, hver gang patienten inhalerer, bogstaveligt talt suge pus og nekrotiserende bakterier nedad i brystet, hjertehulen og lungehulen. * Denne katastrofale komplikation, kaldet Descending Necrotizing Mediastinitis (DNM), medfører en dødelighed på 20 til 40 procent, selv ved akut åben brystkirurgi. Dens kendetegnende advarselstegn er brystsmerter bag brystbenet (retrosternale smerter), rødme og hævelse, der kryber ned over kraveknoglerne og det øvre brystben, og subkutan crepitus (knatrende gasbobler under huden på halsen og brystet produceret af anaerob bakteriel gas).

Sådan udfører du et sikkert, ikke-invasivt triage-tjek for dybe nakkeinfektioner¶

Du behøver aldrig at stikke en ske, finger eller instrument inde i en andens hals for at afgøre, om en halsbetændelse eller en tandinfektion er blevet til en kirurgisk nødsituation. Udfør i stedet disse fem sikre eksterne og visuelle kontroller, mens patienten sidder oprejst:

Tjek 1: To-/Tre-Finger Trismus Test (Kæbeåbningstjek)¶

• Normal kæbeåbning: En sund voksen eller et barn kan komfortabelt åbne munden bred nok til at passe tre af deres egne fingre stablet lodret mellem deres øvre og nedre centrale fortænder (omtrent 35 til 50 millimeter / 1,4 til 2,0 tommer).
• Positiv trismus: Bed patienten om forsigtigt at åbne munden uden at tvinge den. Hvis de kun kan åbne deres kæbe en eller to fingerbredder bred (mindre end 20 til 25 millimeter / 0,8 til 1,0 tommer) på grund af intens smerte og ufrivillig muskelspasmer, er trismus til stede.
• Hvad Trismus beviser: Simpel viral pharyngitis eller ukompliceret halsbetændelse aldrig forårsager ægte trismus. Trismus beviser, at dyb bakteriel betændelse direkte irriterer de mediale pterygoid- eller tyggemuskler (musklerne, der lukker kæben), hvilket sker i peritonsilær abscess (quinsy), parapharyngeal abscess og Ludwigs angina.

Kontrol 2: Inspektion af mund-i-mund- og tungehøjde (Ludwigs angina-tjek)¶

• Se på patientens mund og under hagen udefra:
• Submandibulær "Woody" Induration: Mærk forsigtigt under begge sider af kæben og hagen (med rene eller behandskede hænder). I en normal tandpine eller hævet lymfeknude føles vævet under hagen blødt og dejagtigt med en bevægelig ærtestørrelse eller marmorstørrelse. Ved Ludwigs angina er hele området under begge sider af kæben opsvulmet symetrisk til en "Bull Neck" og føles stenhård, anspændt og brætagtig ("woody induration").
• Tegnet "Dobbeltunge": Kig ind foran munden uden at putte noget indeni. Ved Ludwigs angina svulmer det bløde væv under tungen (den sublinguale plica) så højt op, at det stiger til niveauet med de nederste tænder og ligner en anden rød hylde under tungen, mens selve tungen skubbes opad mod mundtaget eller tvinges til at stikke ud mellem tænderne.

Tjek 3: Drøbel- og blød gane-asymmetri (peritonsillar abscess / Quinsy Check)¶

• Hvis patienten kan åbne munden let uden at være bekymret, så bed dem om at åbne forsigtigt, mens du kigger udefra med et lys (brug aldrig en tungepressor, hvis de har stridor eller alvorlig savlen):
• Ved ukompliceret halsbetændelse er begge mandler røde og symmetrisk hævede, og drøbelen (det lille bokseposeformede væv, der hænger midt bag i halsen) hænger lige ned i den præcise midterlinje.
• I en Peritonsillar Abscess (Quinsy) samler pus sig over og bagved en tonsil, ballonerer den bløde gane på den side nedad og fremad som en opsvulmet rød blomme og skubber drøbelen skarpt over til den modsatte side af halsen.

Kontrol 4: Kontrol af bevægelsesudslag i halsen (kontrol af retrofaryngeal abscess)¶

• En patient med simpel halsbetændelse kan stadig nikke hovedet op og ned og dreje hovedet til venstre og højre.
• I en retropharyngeal byld sidder lommen med pus direkte mod de prævertebrale muskler, der dækker halshvirvelsøjlen. Patienten holder halsen stift låst (ofte vippet til den ene side i erhvervet torticollis) og oplever alvorlige dybe halssmerter, hvis de bliver bedt om at strække nakken bagud (se op i loftet) eller røre hagen mod brystet. Hos små børn er vægring af at se op i loftet parret med feber og dæmpet stemme et klassisk tegn på en retropharyngeal byld.

Tjek 5: Stemme- og spyttjek¶

• Lyt efter den dæmpede, resonante "Hot Potato"-stemme (forårsaget af ødem i den bløde gane eller supraglottisk hals, der forhindrer normal vokal resonans), og hold øje med savlen eller kontinuerligt spyt i en kop eller et væv, hvilket indikerer mekanisk obstruktion eller alvorlig odynofagi.

Trin-for-trin førstehjælp og præhospital pleje til dybe halsinfektioner¶

1. Øjeblikkelig positionering: Den opretstående fremadlænede stilling¶

• Sæt patienten oprejst i en 75-til-90-graders vinkel, lænet let fremad med albuerne hvilende på et bord, armlæn eller knæ.
• Hvorfor opretstående positionering redder liv: Når man sidder oprejst og læner sig lidt fremad, trækker tyngdekraften den opsvulmede tungebase fremad, tillader poolet spyt at dryppe ud af munden i stedet for at dryppe ind i strubehovedet, og mindsker det hydrostatiske venetryk i hoved- og halsvenerne, hvilket bremser opsvulmningshastigheden af ​​slimhinden.
• I ambulancen eller hospitalets triage: Tillad aldrig triagepersonale eller transportpersonale at lægge en patient med Ludwigs angina fladt på en båre til en blodtrykskontrol eller en CT-scanning. Mange fatale luftvejsstop i Ludwigs angina og retropharyngeal abscess sker inde i CT-scannerrummet, når en patient, der trak vejret tilstrækkeligt oprejst, lægges fladt på scannerbordet i 2 minutter.

5. Præhospital Handoff-tjekliste for EMS og triage¶

Når lægevagten ankommer, eller når du møder op til skadestuens triageskranke, skal du straks rapportere disse fem fakta, så patienten går uden om det generelle venteværelse: * [ ] Nøjagtig symptomtidslinje og dental/hals-oprindelse: Hvornår tandpinen eller ondt i halsen startede, og hvilken side blev påvirket først. * [ ] Luftvejs- og kropsholdningsstatus: Om patienten har hørbar stridor, savler, en dæmpet "varm kartoffel"-stemme eller skal sidde oprejst i stativposition for at trække vejret. * [ ] Trismus-måling: Om patientens kæbeåbning er begrænset til færre end to eller tre stablede fingre. * [ ] Hud i mundhulen og halsen: Om vævet under hagen føles træagtigt og stenhårdt på tværs af begge sider, og om rødme eller crepitus (knitrende gasbobler under huden) har nået kravebenene. * [ ] NPO-tid og sygehistorie: Det nøjagtige tidspunkt, hvor patienten sidst har slugt væske eller mad, plus enhver historie med diabetes, blodfortyndende medicin eller penicillinallergi.

2. Håndtering af spyt, smerte og hydrering sikkert¶

• Giv en spytkop eller et håndklæde: Giv patienten en kop, et håndvask eller en stak servietter, og instruer dem om at lade spyt savle ud af munden i stedet for at prøve at sluge det med magt.
• Streng NPO-status: Giv ikke mad, vand eller orale piller. Ikke alene risikerer at synke kvælning og aspiration, men en peritonsillær byld, retropharyngeal byld eller Ludwigs angina kræver akut kirurgisk indsnit og dræning (I&D) eller fiberoptisk intubation, hvor en tom mave forhindrer fatal aspirationspneumoni.
• Kølige eksterne kompresser (kun for komfort): Mens man venter på transport hos en patient med en peritonsillar absces eller tandhævelse, som ikke har stridor, holdes en klud viklet rundt om en kølig pakke forsigtigt mod ydersiden af kinden eller kæben (aldrig trykke hårdt på nakken eller luftrøret) kan smerten øges uden blodgennemstrømning. Anvend aldrig varme varmepuder eller varmeflasker på ydersiden af ​​en hævet kæbe eller hals, da varme udvider blodkarrene, accelererer bakterielt ødem og kan trække en dental byld udad gennem huden i ansigtet (skaber en kronisk kutan odontogen fistel).

3. Særlig dental advarsel: NSAID'er og ubehandlede tandinfektioner¶

• Observationelle kliniske undersøgelser og nationale sundhedsadvarsler (såsom fra det franske nationale lægemiddelagentur ANSM og europæiske organer for oral kirurgi) har bemærket, at indtagelse af høje doser af non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID'er såsom ibuprofen, ketorolac eller naproxen) uden samtidig antibiotika under en aktiv bakteriel tandinfektion eller blunvering kan forårsage tidlig bakteriel eller blunvering. neutrofil kemotaksi af hvide blodlegemer, der potentielt tillader en lokaliseret tandinfektion eller pharyngitis at udvikle sig lydløst til alvorlig cervicofacial cellulitis, Ludwigs angina eller nekrotiserende fasciitis. Enhver tandsmerte ledsaget af ansigts-, kæbe- eller submandibulær hævelse kræver øjeblikkelig professionel tandlæge/medicinsk vurdering og endelig kildekontrol (drænage og antibiotika), ikke selvmedicinering med smertestillende medicin alene.

4. Forberedelse til Emergency Airway Management¶

• Når du ringer 911 / 112 / 999 eller ankommer til skadestuen, skal du give triagesygeplejersken eller paramedicineren en klar oversigt:
• "Denne patient har haft tandpine i den nedre molar / ondt i halsen i X dage og har nu bilateral træagtig hævelse under hagen, trismus (kan ikke åbne munden), savlen og en forhøjet tunge. Vi er bekymrede over Ludwigs angina / dyb nakkebyld."
• På hospitalet får patienter med Ludwigs angina øjeblikkeligt intravenøs dexamethason (for at formindske luftvejsødem), bredspektrede intravenøse antibiotika (der dækker streptokokker, stafylokokker og orale anaerobe) og evalueres af en øre-næse-og-halskirurg og næse- og halskirurg**. fiberoptisk nasal intubation** eller en vågen lokalbedøvende trakeostomi før kirurgisk dekompression af halsrummene.

At genkende, når en tandpine eller ondt i halsen har krydset grænsen til en infektion med dyb nakkehule, forhindrer pludselig luftvejskatastrofe. Overvej at tage et certificeret førstehjælpskursus gennem dit nationale Røde Kors eller Røde Halvmåne samfund, St John Ambulance eller American Heart Association.

Ofte stillede spørgsmål¶

Kilder tjekket¶

• American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS, USA): Klinisk vejledning om Deep Neck Space Infections, Peritonsillar Abscess og Ludwigs Angina Airway Management.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Storbritannien) & ØNH UK: Retningslinjer for triage af akut ondt i halsen, peritonsillær abscess (Quinsy) og Deep Neck Space Infection Triage.
• American Dental Association (ADA) og American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS, USA): Behandling af odontogene infektioner i dyb fascial rum og trismusvurdering.
• Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM, Frankrig): Sikkerhedsadvarsel om NSAID-brug ved akutte odontogene og pharyngeale bakterieinfektioner.
• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Diagnose og håndtering af svær blødt væv og nekrotiserende cervicofaciale infektioner / faldende nekrotiserende mediastinitis.

Relaterede guider¶

• Epiglottitis, svær kryds, stridor og obstruktion af øvre luftveje
• Dental nødsituationer og slået ud tand
• Sepsis og septisk shock genkendelse
• Indtaget fiskeben, kyllingeben og madpåvirkning
• Allergiske reaktioner og anafylaksi førstehjælp
• Nødnumre og international afsendelse