Aspirina (salicilat), píndola de ferro i sobredosi de medicaments per a la pressió arterial¶

A gairebé tots els botiquines familiars, calaixos de la cuina o tauleta de nit dels avis s'hi troben cinc classes de medicaments i suplements domèstics on empassar només d'1 a 5 comprimits (o una sola culleradeta de líquid) pot ser fatal per a un nen petit ("One-Pill Killers"), i on una sobredosi d'adult desencadena un ràpid i complex suport metabòlic i un col·lapse cardiovascular específic que no pot revertir el col·lapse anti-vascular i metabòlic específic:

1. Salicilats (Aspirina, Pepto-Bismol / Subsalicilat de Bismut i Salicilat de Metil / Oli de Wintergreen): Que desacoblen la fosforilació oxidativa mitocondrial, provocant zumbides a les orelles (tinnitus), hiperventilació implacable, hipertèrmia, neuroglicopènia cerebral i edema cerebral fatal.
2. Suplements elementals de ferro (comprimits de sulfat ferrosos per a adults i vitamines prenatals): que s'assemblen molt a M&M o Skittles de xocolata recoberts de caramel per als nens petits, corroeixen el revestiment de l'estómac amb vòmits hemorràgics abans d'entrar en un enganyós **de 6 a 24 hores d'horari.
3. Antidepressius tricíclics (TCAs: amitriptilina, nortriptilina, doxepina, imipramina): es prescriuen habitualment no només per a la depressió, sinó també a dosis baixes per a prevenció de migranya, fibromiàlgia, dolor neuropàtic, insomni i enuresis infantil, que bloquegen els canals cardíacs ràpids de sodi, ** i ventriculació sobtada. arítmies** entre 60 i 120 minuts.
4. Bloquejadors dels canals de calci (CCB: amlodipina, nifedipina, verapamil, diltiazem): que paralitzen els canals de calci de tipus L al cor i als vasos sanguinis alhora que bloquegen l'alliberament d'insulina pancreàtica, provocant xoc vasodilatador i cardiogènic profund combinat amb una marcada hiperglucèmia.
5. Betabloquejants (BB: Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Carvedilol, Sotalol): que causen bradicàrdia severa (freqüència cardíaca lenta), hipotensió, broncoespasme i hipoglucèmia (més convulsions del canal de sodi i ampliació del QRS amb propranolol o torsades de punts de sodi).

Aquesta guia completa de toxicologia d'emergència ofereix accions de camp immediates, llindars tòxics exactes de mil·ligrams per quilo, estadificació clínica i teràpies antidotals definitives de la UCI (alcalinització urinària de bicarbonat de sodi IV, quelació de deferoxamina, teràpia euglucèmica d'insulina a dosis altes [HIET], emulsió intravenosa, [) i lipilipid intravenosa [**] alineat amb l'Associació Americana de Centres de Control de Verí (AAPCC), el Col·legi Americà de Toxicologia Mèdica (ACMT), el Grup de treball EXTRIP i el Servei Nacional d'Informació de Verins del Regne Unit (NPIS).

Fes això ara¶

Si un nen o adult ha empasat una sobredosi d'aspirina, oli de gaulteria, pastilles de ferro, píndoles per a la pressió arterial (bloquejadors beta o bloquejadors de canals de calci) o antidepressius tricíclics:

1. Truqueu immediatament al 911/112/999 per a qualsevol ingestió infantil d'oli de gaulteria, pastilles per a la pressió arterial, tricíclics o ferro, o si algun pacient té símptomes: utilitzeu el nostre números d'emergència directori. Per a un adult o nen asimptomàtic on necessiteu un càlcul immediat de triatge de mil·ligrams per quilo, truqueu a Poison Control (1-800-222-1222 als Estats Units; NHS 111 / 999 al Regne Unit; 13 11 26 a Austràlia) mentre us prepareu per anar al departament d'emergències.
2. ** Escombra la boca del nen per les píndoles que no s'empassa i recull cada ampolla i blíster**: si un nen petit acaba de posar comprimits a la boca, fes servir un escombrat amb els dits per treure les píndoles intactes de les galtes, comptar les píndoles restants a l'ampolla i portar els envasos exactes a l'hospital.
3. NO induïu MAI el vòmit a casa i NO doneu MAI bicarbonat de sodi o llet sense la direcció de control del verí: induir el vòmit en un pacient que va empassar antidepressius tricíclics, propranolol o bloquejadors de canals de calci és extremadament perillós perquè el pacient pot perdre el coneixement de sobte o convulsions en 30 minuts, inhalant vòmits als pulmons.
4. Entengueu la regla "El carbó activat NO s'uneix al ferro": mentre que el carbó activat hospitalari s'uneix a aspirina, antidepressius tricíclics, beta-bloquejadors i bloquejadors de canals de calci (i s'ha d'administrar en 1 o 2 hores, o en dosis repetides per a l'aspirina amb recobriment entèric), el ferro no biactivat**. Les pastilles de ferro radiopaques enganxades a l'estómac requereixen hospitalització Irrigació de l'intestí sencer (WBI) amb solució d'electròlits de polietilenglicol (GoLYTELY) i Deferoxamina per via intravenosa.
5. Cerqueu etiquetes d'alliberament prolongat ("XL", "XR", "SR", "CD", "LA") o amb recobriment entèric ("EC") a l'ampolla: una sobredosi de verapamil d'alliberament prolongat, diltiazem, nifedipina, metoprolol o aspirina recoberta d'enteric pot tenir 1 ** 8 ** 6 primers símptomes abans d'alliberar-se sobtadament. un augment letal de fàrmac al torrent sanguini. Cada ingesta de bloquejadors de canals de calci d'alliberament prolongat o betabloquejant requereix fins a 24 hores de monitorització cardíaca hospitalària contínua, fins i tot si el pacient es veu completament bé a l'hora 4.
6. Adverteix els paramèdics i els metges d'Urgències sobre la "trampa d'intubació amb salicilat": si un pacient amb intoxicació severa per aspirina (salicilat) respira ràpid i profundament (30 a 40 respiracions per minut), aquesta hiperventilació els manté vius expulsant diòxid de carboni ($\text $) fins a {CO}_2. Si el pacient està sedat i paralitzat per a la intubació endotraqueal i es posa a un ritme de ventilació lent normal, la breu pausa sobtada en la respiració fa que la sang \(\text{pH}\) caigui en picat, conduint l'àcid salicílic sindicalitzat directament a través de la barrera hematoencefàlica i desencadenant una aturada cardíaca instantània en 2 o 5 minuts després de la intubació.

Diagrama de flux de triatge d'emergència i antídot per a píndoles domèstiques d'alt risc¶

flowchart TD
    Start["Sospita de sobredosi de píndoles domèstiques<br/>(aspirina, ferro, antidepressiu tricíclic, beta-bloquejant o bloquejador de canals de calci)"] --> Call["Truqueu al 911/112/999 o al control del verí (1-800-222-1222)<br/>Comproveu l'estat de l'ampolla (mg) + d'alliberament prolongat (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Quina classe de medicaments es va ingerir?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["PROTOCOL SALICILAT (Acúfenes + Hiperventilació + Febre)<br/>1. Carbó activat multidosi (uneix concrements d'aspirina/bezoars)<br/>2. Bicarbonat de sodi IV (NaHCO3) per mantenir el pH de la sang 7,45-7,55 i pH de l'orina 7,5-8,0<br/>+ potassi IV agressiu (K+ > 4,0) perquè els ronyons puguin excretar salicilat<br/>3. EVITAR LA INTUBACIÓ si és possible; Hemodiàlisi d'urgència si >100 mg/dL o signes neuro/pulmonars"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["PROTOCOL DEL FERRO (El carbó activat NO Lliga el ferro)<br/>1. Radiografia abdominal (KUB) per veure pastilles de ferro radiopaques a l'estómac<br/>2. Irrigació de l'intestí sencer (PEG-ELS / GoLYTELY) si hi ha pastilles radiopaques<br/>3. Dibuixa el nivell màxim de ferro sèric de 4 a 6 hores + gasos en sang/lactat<br/>4. IV Quelació de deferoxamina si ferro sèric > 500 mcg/dL, xoc o acidosi"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["PROTOCOL ANTIDEPRESSIUS TRICICLICS (TCA) (Fast Na+ Channel Blockade)<br/>1. ECG de 12 derivacions immediatament: comproveu si QRS > 100 ms o l'ona R terminal en aVR > 3 mm<br/>2. IV Bolus de bicarbonat de sodi (1-2 mEq/kg) fins que el QRS s'estreny < 100 ms i pH 7,50-7,55<br/>3. Tracteu les convulsions NOMÉS amb benzodiazepines (MAI fenitoïna); IV Emulsió lipídica si és refractària"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["PROTOCOL DE BLOC CARDIOVASCULAR (vigilància de 24 hores per a les píndoles XR/SR)<br/>Comprovar la glucosa en sang: sobredosi de CCB = HIPERGLICÈMIA vs sobredosi de BB = HIPOGLICÈMIA<br/>1. IV Clorur de calci/Gluconat + IV Glucagó (bolus de 5-10 mg, evita el receptor beta)<br/>2. Vasopressors (norepinefrina / epinefrina) per a MAP > 65 mmHg<br/>3. Teràpia euglucèmica d'insulina a dosis altes (HIET: 1 a 10 unitats/kg/h insulina regular + dextrosa)<br/>4. Emulsió lipídica VA-ECMO o IV (Intralipid) per a xoc cardiogènic refractari"]

Comparació magistral de les 5 sobredosis de píndoles domèstiques d'alta letalitat¶

Immersió profunda 1: Intoxicació per salicilat (aspirina i oli de gaulteria).¶

1. Reconeixement del toxidrome salicilat (agut vs. crònic)¶

La intoxicació per salicilat es produeix en dues poblacions diferents: (a) Sobredosi aguda en adolescents, adults joves o nens petits que s'empassa una ampolla d'aspirina, Excedrina o Oli de Wintergreen, i (b) Toxicitat crònica ("terapèutica") de salicilat en adults grans que prenen dosis diàries elevades de bismutol-aspirina (B) artritis o diarrea durant diversos dies o setmanes a mesura que la seva funció renal disminueix subtilment. El salicilisme crònic comporta una taxa de mortalitat més alta que la sobredosi aguda perquè sovint es diagnostica erròniament com a sèpsia, pneumònia, cetoacidosi diabètica o ictus/demència.

• Signal d'avís auditiu precoç: Tinnitus (audició sonora o apagada): els salicilats afecten de manera reversible les cèl·lules ciliades coclears i les neurones dels ganglis espirals. Quan els nivells sèrics de salicilat passen de 20 a 30 mg/dL, els pacients experimenten un soroll agut a les orelles (tinnitus) o es queixen que les veus sonen amortiguades, acompanyades de nàusees, vòmits i diaforesi (suor).
• La signatura de l'empremta dactilar de base àcida:
• En primer lloc, el salicilat estimula directament el centre respiratori medul·lar del tronc encefàlic, fent que el pacient respiri profundament i ràpidament (hiperpnea i taquipnea), que expulsa \(\text{CO}_2\) i produeix una alcalosi respiratòria primària (elevació del pH de la sang al principi).
• En segon lloc, el salicilat desacobla la fosforilació oxidativa mitocondrial a totes les cèl·lules del cos (igual que el dinitrofenol): les cèl·lules consumeixen oxigen de manera furiosa, generen calor corporal endògena (hipertèrmia) en lloc d'ATP i acumulen àcid làctic, cetoàcids i salicílic simultàniament, produint simultàniament un àcid metacàlic elevat**. Acidosi**.

2. Per què l'alcalinització urinària (bicarbonat de sodi IV) i el treball de rescat de potassi ("atrapament d'ions")¶

L'àcid salicílic és un àcid feble (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Només la molècula no carregada (no ionitzada) (\(\text{HA}\)) pot travessar les membranes de les cèl·lules lipídiques per entrar al cervell o ser reabsorbida a la sang des dels túbuls renals, mentre que l'ió salicilat carregat (ionitzat) (\(\text{A}^-\)) està atrapat fora de les cèl·lules:

• Per què una caiguda del pH de la sang mata el pacient: si la sang del pacient \(\text{pH}\) baixa de 7.45 fins a 7.20 (acidèmia), l'equilibri es desplaça bruscament cap a l'esquerra (\(\text{HA}\)), permetent que l'àcid salicílic sense càrrega s'inundi del torrent sanguini directament a través de la barrera hematoencefàlica cap al teixit cerebral, provocant edema cerebral, convulsions, coma i mort.
• Com el bicarbonat de sodi IV (\(\text{NaHCO}_3\)) atrapa el salicilat a la sang i l'orina:
• Els metges d'urgències administren un bolus de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonat de sodi IV, seguit d'una infusió contínua (3 ampolles [150 mEq] de bicarbonat de sodi al 8,4% barrejat en 1 litre de D5W infusionat a 1,5 a 2 vegades la velocitat de manteniment).
• El fet d'elevar el pH de la sang arterial entre 7,45 i 7,55 treu el salicilat fora del cervell cap al torrent sanguini.
• El fet d'elevar el pH de l'orina entre 7,5 i 8,0 ionitza el salicilat dins dels túbuls renals perquè no es pugui reabsorbir, augmentant l'excreció renal d'aspirina de 10 a 20 vegades.
• La regla del potassi (\(K^+\)): no podeu alcalinitzar l'orina si el potassi en sang del pacient és baix (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ mEq/L}\)). Quan el potassi sèric és baix, els túbuls distals del ronyó s'aferren als ions de potassi (\(K^+\)) abocant ions d'hidrogen (\(H^+\)) a l'orina (acidúria paradoxal), mantenint l'orina àcida per molt de bicarbonat que infongueu. Per tant, els metges afegeixen de manera agressiva 40 a 60 mEq/L de clorur de potassi als líquids IV per mantenir el sèrum \(\text{K}^+\) entre 4,0 i 5,0 mEq/L.
• Correcció de la fam del cervell amagada ("neuroglicopènia del SNC"): com que els salicilats acceleren la glucòlisi cerebral alhora que dificulten el transport de glucosa a través de la barrera hematoencefàlica, un pacient amb intoxicació per salicilat pot tenir un nivell de glucosa cerebral críticment baix fins i tot quan la glucosa en sang de la punxa dels dits llegeix una glucosa en sang completament normal o 10090 mg. Qualsevol pacient intoxicat per salicilat amb confusió, deliri, letargia o convulsions rep immediatament un bolus de dextrosa IV (D50W o D10W), independentment del seu nivell de sucre en sang.

3. Quan l'hemodiàlisi d'urgència és obligatòria¶

Com que l'aspirina té un petit volum de distribució, la hemodiàlisi intermitent elimina ràpidament el salicilat de la sang mentre corregeix l'acidosi i la sobrecàrrega de líquids. Segons les directrius EXTRIP, l'hemodiàlisi d'emergència està indicada immediatament per a:

1. Estat mental alterat (confusió, deliri, estupor, coma o convulsions), O
2. Síndrome de dificultat respiratòria aguda (SDRA) / Edema pulmonar no cardiogènic que requereix oxigen suplementari, O
3. Lesió renal aguda o crònica (que impedeix que funcioni l'alcalinització urinària), O
4. Concentració sèrica de salicilat \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) en una sobredosi aguda (o \(> 90\text{ mg/dL}\) amb insuficiència renal), o \(> 60\text{ mg/dL}\) en cas d'activació del nivell de multidosi crònic o salicilisme carbó vegetal i bicarbonat IV.

Deep Dive 2: sobredosi de suplements de ferro i les 5 etapes clíniques¶

1. Càlcul de la dosi de ferro elemental per tipus de sal¶

Quan truqueu a Control de verí o arribeu al servei d'urgències després d'una ingestió de pastilles de ferro, els metges calculen la toxicitat en funció de mil·ligrams de FERRO ELEMENTAL per quilogram de pes corporal, no el pes total de mil·ligrams de la pastilla de sal de ferro:

2. Les 5 etapes clíniques de l'enverinament per ferro (Atenció a l'etapa 2)¶

1. Fase 1: Fase gastrointestinal corrosiva (de 0,5 a 6 hores després de la ingestió):
2. La necrosi corrosiva directa de l'estómac i la mucosa duodenal causa dolor abdominal brusc i sever, vòmits repetits (sovint conté sang vermell brillant o emesi fosca de "mòlta de cafè") i diarrea amb sang o alquitrà negre.
3. Regla de triatge important: si un nen o adult desenvolupa zero vòmits, zero diarrea i zero dolor abdominal durant 6 hores completes després d'una sospita d'ingestió de ferro, es descarta efectivament una toxicitat sistèmica significativa del ferro.
4. Fase 2: la fase latent/quiescent enganyosa (de 6 a 24 hores després de la ingestió):
5. El vòmit s'atura i el nen sembla més tranquil o adormit, la qual cosa fa que les famílies (i els metges sense experiència) pensin que el nen s'està recuperant. En realitat, el ferro lliure s'està absorbint de l'intestí al torrent sanguini, superant la capacitat d'unió de la transferrina i inundant-se a les cèl·lules endotelials vasculars, als miòcits cardíacs i als hepatòcits periportals hepàtics (Zona 1).
6. Fase 3: fase de xoc sistèmic i acidosi metabòlica (de 12 a 48 hores després de la ingestió):
7. Tercer espai massiu de líquids, vasodilatació directa, depressió miocàrdica i conversió catalitzada per ferro d'ions ferrosos (\(\text{Fe}^{2+}\)) a fèrrics (\(\text{Fe}^{3+}\)) amb alliberament de protons (\(H^+\)) i desacoblament mitocondrial causant xoc hipocardiogènic/profund, hipocardiogènic/profund ** acidosi làctica d'alt gap aniònic, coagulopatia, letargia i coma**.
8. Etapa 4: Hepatotoxicitat / Fase d'insuficiència hepàtica fulminant (de 2 a 5 dies després de la ingestió):
9. La peroxidació lipídica dels radicals lliures a la Zona hepàtica 1 (hepatòcits periportals, les primeres cèl·lules hepàtiques afectades per la sang de la vena porta carregada de ferro de l'intestí) desencadena necrosi hepàtica aguda, icterícia, transaminases elevades, hipoglucèmia i sagnat.
10. Fase 5: obstrucció de la sortida gàstrica/fase d'estricte (de 2 a 6 setmanes després de la ingestió):
11. A mesura que les cremades corrosives profundes dins de l'estómac es curen per fibrosi i cicatrius, els pacients poden desenvolupar estenosi pilòrica / obstrucció de la sortida gàstrica setmanes després de sobreviure a la sobredosi aguda, presentant vòmits no biliosos amb projectils després dels àpats.

3. Descontaminació hospitalària (Raigs X KUB + Irrigació de l'intestí sencer) i quelació de deferoxamina¶

• Raigs X abdominals (KUB): les pastilles sòlides de ferro per a adults són molt radiopaques (brillen de color blanc brillant en una radiografia abdominal simple abans de dissoldre's). Si les píndoles intactes o un farmacobezoar de ferro (grup de píndoles enganxades) són visibles a la radiografia, els metges inicien el irrigació intestinal sencer (WBI) fent córrer Solució de rentat d'electròlits de polietilè glicol (PEG-ELS / GoLYTELY) a través d'un tub nasogàstric a 500 mL/hr en nens petits o 1,500 to 2,000 mL/hr en adults fins que l'efluent rectal és transparent i una radiografia repetida no mostra cap pastilla restant.
• Nivell màxim de ferro sèric (extret entre 4 i 6 hores després de la ingestió):
• < 300 mcg/dL: Toxicitat normal/mínima.
• 300 to 500 mcg/dL: Toxicitat moderada (requereix reanimació de líquids IV i observació estreta).
• > 500 mcg/dL: Toxicitat sistèmica severa que requereix Quelació intravenosa de deferoxamina immediata.
• IV Protocol de deferoxamina: la deferoxamina s'uneix al ferro fèrric lliure (\(\text{Fe}^{3+}\)) a la sang per formar ferrioxamina soluble en aigua, que s'excreta pels ronyons i converteix l'orina del pacient en un **"vin rosé" distintiu (color rosa-taronja/vermell salmó). S'infon per via intravenosa a 15 mg/kg/hora (vigilant de prop la hipotensió relacionada amb la velocitat o la toxicitat pulmonar si s'infusió durant més de 24 hores).

Deep Dive 3: sobredosi d'antidepressius tricíclics (TCA) (la regla QRS de 100 mil·lisegons)¶

Amitriptilina, nortriptilina, doxepina, imipramina, clomipramina i desipramina segueixen sent àmpliament prescrites per al dolor nerviós crònic, la profilaxi de la migranya, l'insomni i el vòmit cíclic. En cas de sobredosi, un pacient pot passar de parlar de manera coherent a l'ambulància a convulsions tònicoclòniques generalitzades, coma i aturada cardíaca en menys de 30 minuts.

1. L'ECG de 12 derivacions és l'eina de diagnòstic principal:
2. Com que els nivells sanguinis de TCA triguen dies a tornar dels laboratoris de referència, els metges d'emergència gestionen l'enverinament per TCA directament des de l'ECG de 12 derivacions:
   • Taquicàrdia sinusal (de bloqueig muscarínic anticolinèrgic).
   • Desplaçament cap a la dreta del terminal 40 mil·lisegons de l'eix QRS del pla frontal: vist immediatament a l'ECG com una ona R terminal prominent \(> 3\text{ mm}\) a la derivació aVR (i una proporció \(\text{R/S} > 0,7\) a la derivació aVR) més una ona S terminal profunda a les derivacions I i un VL.
   • Ampliació de la durada QRS:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): Risc insignificant de convulsions o arítmies ventriculars.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33% de risc de convulsions generalitzades (indicació d'iniciar immediatament el bicarbonat de sodi IV).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50% de risc de taquicàrdia ventricular o fibril·lació ventricular que amenacen la vida.
3. ** Antídot immediat: bicarbonat de sodi intravenós (\(\text{NaHCO}_3\)) bolus**:
4. Sempre que la durada del QRS arribi o superi els 100 mil·lisegons, o si el pacient desenvolupa hipotensió o arítmia ventricular, els metges donen pressions IV ràpides de 8,4% de bicarbonat de sodi (de 1 a 2 mEq/kg per bolus) cada 3 a 5 minuts fins que el QRS s'estrenyi per sota i $00 ms 7,50 a 7,55.
5. Com funciona: Tant l'augment massiu dels ions de sodi extracel·lulars (\(\text{Na}^+\)) (que supera el bloqueig competitiu dels canals de sodi cardíacs ràpids) com el pH sèric alcalí (que augmenta la unió de proteïnes i redueix la fracció ionitzada del TCA lligat al receptor del canal) restauren la conducció cardíaca normal en qüestió de minuts.
6. Contraindicacions crítiques en sobredosi de TCA:
7. NO donar MAI Physostigmine per al deliri anticolinèrgic en una sobredosi de TCA (provoca una aturada cardíaca bradicàrdica/asistòlica mortal).
8. NO donar MAI antiarítmics de Classe IA (procainamida), Classe IC (flecaïnida) o Classe III (amiodarona) (empitjoren el bloqueig dels canals de sodi o la prolongació del QT; utilitzeu IV Bicarbonat de Sodi primer i IV Lidocaïna [Classe IB] o Emulsió intravenosa al 20% [infractoria refractaria]).
9. NO donar MAI fenitoïna per a les convulsions induïdes per TCA (la fenitoïna també és un bloquejador dels canals de sodi; tractar les convulsions de TCA estrictament amb benzodiazepines IV [lorazepam, diazepam o midazolam] més bicarbonat de sodi IV).

Deep Dive 4: sobredosi de bloquejador de canals de calci (CCB) i bloquejador beta (BB)¶

1. Com el sucre en sang distingeix a l'instant CCB de la sobredosi de betabloquejant¶

Quan un pacient que no respon presenta una bradicàrdia profunda (freqüència cardíaca de 30 a 40 bpm) i hipotensió severa (tensió arterial 60/30 mmHg), un control de glucosa en sang amb punxada al dit del llit proporciona una pista diagnòstica immediata:

• La sobredosi de bloquejador de canals de calci (CCB) causa HIPERGLICÈMIA: com que les cèl·lules beta pancreàtiques requereixen l'afluència del canal de calci de tipus L per alliberar grànuls d'insulina a la sang, una sobredosi severa de CCB causa hipoinsulinèmia aguda i hiperglucèmia marcada (sovint de 200 a 450 mg) fins i tot pacients no diabètics/d. De fet, el grau d'hiperglucèmia es correlaciona directament amb la gravetat de la sobredosi de CCB.
• La sobredosi de beta-bloquejants (BB) causa HIPOGLÈMIA o normoglucèmia: el bloqueig adrenèrgic beta-2 inhibeix la glicogenòlisi hepàtica i l'alliberament de glucosa mediat pel glucagó pancreàtic, provocant sucre en sang baix (especialment en nens).

2. Per què la teràpia euglucèmica d'insulina a dosis altes (HIET) és l'antídot definitiu per al xoc cardiovascular¶

En condicions normals, el múscul cardíac en repòs crema principalment àcids grassos lliures com a combustible. Durant una sobredosi severa de bloquejador de canals de calci o beta-bloquejant, el miocardi estressat intenta canviar la seva font de combustible d'àcids grassos a glucosa, alhora que no té insulina (del bloqueig del canal de calci tipus L pancreàtic) i calci intracel·lular:

• Com la teràpia euglucèmica d'insulina a dosis altes (HIET) rescata el cor fallit:
• Els metges d'emergències administren un bolus massiu d'Insulina regular IV d'1 unitat/kg (10 vegades la dosi típica de cetoacidosi diabètica), seguit d'una infusió contínua d'1 a 10 unitats/kg/hora d'insulina regular, combinada amb una infusió concentrada **IV de dextrosa o D10W per via central de sucre en sang (D10W) (euglucèmia: 100 to 200 mg/dL) i suplements de potassi per mantenir el sèrum \(\text{K}^+\) a 2.8 to 3.5 mEq/L.
• La insulina a dosis altes actua com un poderós inòtrop positiu: força la glucosa i el lactat directament als miòcits cardíacs famolencs mitjançant la senyalització PI3K/Akt, restableix la manipulació del calci intracel·lular i augmenta la despesa cardíaca i la pressió arterial en 30 a 45 minuts (per això s'ha d'iniciar HIET al costat de Calci, IV* i Calci precoç). Bolus de 10 mg per als beta-bloquejants]** i Norepinefrina/Epinefrina, en lloc d'esperar fins que el pacient ja estigui en aturada cardíaca).

Preguntes freqüents¶

El meu fill de 2 anys es va empassar fa dues hores diverses de les meves pastilles de ferro prenatal. Per què el metge d'urgències va dir que NO PODEN donar carbó activat com ho fan per a altres intoxicacions?¶

El carbó activat funciona adsorbint grans molècules de fàrmacs a base de carboni orgànic als seus porus microscòpics, però els petits ions metàl·lics elementals carregats (específicament ferro, liti, plom, potassi i sodi) no s'uneixen al carbó activat. Donar carbó activat negre a un nen que va empassar pastilles de ferro no fa cap benefici i en realitat perjudica la cura, enfosquint les vistes endoscòpiques i fent impossible distingir les femtes inofensives de carbó vegetal de les perilloses hemorràgies gastrointestinals induïdes pel ferro. En comptes d'això, els metges es fan una radiografia abdominal per veure les píndoles de ferro radiopaques, les treuen per l'intestí mitjançant la irrigació de l'intestí sencer (solució de polietilenglicol) i li donen una quelació intravenosa de deferoxamina si el nivell de ferro en sang de 4 a 6 hores és tòxic.

Per què és tan perillós intubar i posar un pacient amb una intoxicació severa per aspirina (salicilat) en un ventilador mecànic?¶

Un pacient amb intoxicació severa per aspirina respira de 30 a 45 vegades per minut amb respiracions profundes i boquejades (hiperpnea) per expulsar diòxid de carboni i mantenir el pH de la sang lleugerament alcalí (7,45 a 7,52), cosa que manté l'àcid salicílic ionitzat al torrent sanguini i fora del cervell. Quan un metge dóna fàrmacs sedants i paralítics per inserir un tub de respiració, el pacient deixa de respirar durant 60 a 90 segons i un ventilador mecànic estàndard no pot igualar la velocitat de ventilació massiva de 25 a 35 litres per minut que el pacient estava generant per si mateix. En pocs minuts, el CO2 retingut fa que el pH de la sang caigui per sota de 7,20, convertint el salicilat ionitzat en àcid salicílic sense càrrega que s'accelera directament al cervell i al cor, provocant una aturada cardíaca sobtada. Per tant, els toxicòlegs eviten intubar pacients amb salicilat sempre que sigui possible i prioritzen l'hemodiàlisi immediata.

Si un nen petit s'empassa només UNA píndola de pressió arterial d'alliberament prolongat (com Verapamil SR o Nifedipine XL) i sembla 100% feliç i amb energia dues hores després, ens podem quedar a casa?¶

No: truqueu al 911 i aneu immediatament a l'hospital. Els bloquejadors de canals de calci i els betabloquejadors d'alliberament prolongat (SR, XL, XR, CD) es troben entre els "assassins d'una pastilla" més coneguts en pediatria. Com que la tauleta està dissenyada en una matriu de polímer d'alliberament lent o una carcassa de bomba osmòtica, gairebé no allibera cap fàrmac durant les primeres 2 a 6 hores, de manera que el nen sembla completament normal. Aleshores, de 8 a 18 hores més tard, sovint a mitja nit mentre el nen està adormit, el fàrmac arriba a nivells tòxics en sang i desencadena bradicàrdia sobtada i mortal i aturada cardíaca. Cada nen que s'empassa fins i tot un únic bloquejador de canals de calci d'alliberament prolongat requereix 24 hores completes de monitorització cardíaca hospitalària contínua.

Aquesta guia té finalitats informatives i no substitueix l'atenció mèdica professional ni la consulta de control de verí. Com que les sobredosis de medicaments domèstics en nens i adults poden causar convulsions sobtades, pèrdua de les vies respiratòries i aturada cardíaca, us recomanem fermament que feu un curs acreditat de primers auxilis i RCP per a adults a través de la Federació Internacional de Societats de la Creu Roja i de la Mitja Lluna Roja (IFRC), la vostra societat nacional de la Creu Roja, l'Ambulància St John o un proveïdor de formació local certificat.

Fonts revisades¶

• Col·legi Americà de Toxicologia Mèdica (ACMT) i Associació Americana de Centres de Control de Verí (AAPCC): Directrius de pràctica per a l'enverinament amb salicilats, ferro, antidepressius tricíclics, beta-bloquejants i bloquejadors de canals de calci.
• Grup de treball EXTRIP (Tractaments extracorpòris en l'enverinament): Recomanacions basades en l'evidència per al tractament extracorporal de l'enverinament per salicilats i antidepressius tricíclics (Annals de medicina d'urgències).
• Panell de consens d'experts en intoxicació per bloquejadors de canals de calci (Medicina de cures crítiques): Recomanacions de consens per a la gestió de l'enverinament per bloquejadors de canals de calci i la teràpia euglucèmica d'insulina a dosis altes (HIET).
• National Posons Information Service (NPIS, Regne Unit): TOXBASE Clinical Management Protocols for Salicilats, Ferrous Sals, Tricyclic Antidepressives, and Cardiovascular Drugs.

Guies relacionades¶

• Sobredosi d'acetaminofè (paracetamol / Tylenol) i la finestra d'antídot de 8 hores
• Primers auxilis d'intoxicació i triatge de control de verí
• Síndrome de serotonina, síndrome neurolèptic maligna i interaccions farmacològiques
• RCP infantil i infantil i asfixia
• Números d'emergència per països