Aspirina (salicilat), pilula de fier și supradoza de medicamente pentru tensiunea arterială¶

În aproape fiecare dulap cu medicamente de familie, sertar de bucătărie sau noptieră a bunicilor se află cinci clase de medicamente și suplimente de uz casnic în care înghițirea doar 1 până la 5 comprimate (sau o singură linguriță de lichid) poate fi fatală pentru un copil mic ("One-Pill Killers") și în cazul în care o supradoză de adult declanșează rapid, complex, metabolismul și îngrijirea cardiovasculară specifică nu poate inversa:

1. Salicilații (Aspirina, Pepto-Bismol/Subsalicilat de Bismut și Salicilat de Metil/Ulei de Wintergreen): Care decuplă fosforilarea oxidativă mitocondrială, provocând țiuit în urechi (tinitus), hiperventilație necruțătoare, hipertermie, edem cerebral și neuroglicopenie pulmonară fatală sau cerebrală.
2. Suplimente elementare de fier (tablete de sulfat feros pentru adulți și vitamine prenatale): care seamănă în mod strălucitor cu ciocolata M&M sau Skittles acoperite cu bomboane pentru copiii mici, corodând mucoasa stomacului cu vărsături hemoragice înainte de a intra într-o înșelăciune de 6 până la 24 de ore în faza bruscă și de șoc latent, urmat de șoc cardiac latent.
3. Antidepresive triciclice (TCA: amitriptilină, nortriptilină, doxepină, imipramină): prescrise în mod obișnuit nu numai pentru depresie, ci și în doze mici pentru prevenirea migrenei, fibromialgie, dureri neuropatice ale nervilor, insomnie și enurezis la pat în copilărie, care blochează ritmul cardiac rapid, canalele de sodiu și coma ventriculară. aritmii** în decurs de 60 până la 120 de minute.
4. Blocante ale canalelor de calciu (CCB: Amlodipină, Nifedipină, Verapamil, Diltiazem): care paralizează canalele de calciu de tip L din inimă și vasele de sânge în timp ce blochează eliberarea de insulină pancreatică, provocând șoc vasodilatator și cardiogen profund asociat cu hiperglicemie marcată.
5. Beta-blocante (BB: Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Carvedilol, Sotalol): Care provoacă bradicardie severă (ritm cardiac lent), hipotensiune arterială, bronhospasm și hipoglicemie (plus convulsii la nivelul canalului de sodiu și lărgirea QRS cu propranolol sau Torsade de Pointe de sodiu).

Acest ghid cuprinzător de toxicologie de urgență oferă acțiuni imediate pe teren, praguri toxice exacte în miligrame pe kilogram, stadializare clinică și terapii antidotale definitive în UTI (alcalinizarea urinară cu bicarbonat de sodiu IV, chelarea deferoxamină, terapie euglicemică cu insulină în doză mare [HIET], emulsie intravenoasă și lipilipid) aliniat cu Asociația Americană a Centrelor de Control al Otrăvirii (AAPCC), Colegiul American de Toxicologie Medicală (ACMT), Grupul de lucru EXTRIP și Serviciul Național de Informare a Otrăvurilor din Marea Britanie (NPIS).

Fă asta acum¶

Dacă un copil sau un adult a înghițit o supradoză de aspirină, ulei de iarnă, tablete de fier, pastile pentru tensiunea arterială (beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu) sau antidepresive triciclice:

1. Apelați imediat 911 / 112 / 999 pentru orice ingerare a copilului de ulei de iarnă, pastile pentru tensiune arterială, triciclice sau fier sau dacă orice pacient are simptome: numere de urgență director. Pentru un adult sau un copil asimptomatic la care aveți nevoie de un calcul imediat al triajului miligramelor pe kilogram, sunați la Poison Control (1-800-222-1222 în Statele Unite; NHS 111 / 999 în Marea Britanie; 13 11 26 în Australia) în timp ce vă pregătiți să mergeți la departamentul de urgență.
2. Măturați gura copilului pentru pastile neînghițite și colectați fiecare flacon și blister: dacă un copil mic pune doar tablete în gură, folosiți o măturare cu degetul pentru a îndepărta orice pastile intacte de pe obraji, numărați pastilele rămase în flacon și aduceți recipientele exacte la spital.
3. NU induceți niciodată vărsăturile acasă și NU dați NICIODATĂ bicarbonat de sodiu sau lapte fără direcția de control al otrăvirii: inducerea vărsăturilor la un pacient care a înghițit antidepresive triciclice, propranolol sau blocante ale canalelor de calciu este extrem de periculoasă, deoarece pacientul își poate pierde brusc cunoștința sau poate convulsi în 30 de minute, inhalând vărsături în plămâni.
4. Înțelegeți regula „Cărbunele activat NU leagă fierul”: în timp ce cărbunele activat de spital se leagă de aspirina, antidepresivele triciclice, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu (și ar trebui să fie administrat în decurs de 1 până la 2 ore sau în doze repetate pentru aspirina acoperită enteric), ** ironul biactivat NU nu face. Tabletele radioopace de fier blocate în stomac necesită spitalizare Irigarea întregului intestin (WBI) cu soluție de electrolit de polietilen glicol (GoLYTELY) și Deferoxamină intravenoasă.
5. Căutați etichete cu eliberare prelungită ("XL", "XR", "SR", "CD", "LA") sau acoperite cu Enteric ("EC") pe flacon: O supradoză de verapamil cu eliberare prelungită, diltiazem, nifedipină, metoprolol sau aspirină acoperită cu enteric poate avea 1 86 simptome înainte de a se elibera brusc cu 18** un val letal de drog în fluxul sanguin. Fiecare blocant al canalelor de calciu cu eliberare prelungită sau ingerare de beta-blocant necesită până la 24 de ore de monitorizare cardiacă continuă, chiar dacă pacientul arată complet bine la ora 4.
6. Avertizați paramedicii și medicii de urgență cu privire la „capcana de intubare cu salicilat”: dacă un pacient cu otrăvire severă cu aspirină (salicilat) respiră rapid și profund (30 până la 40 de respirații pe minut), hiperventilația îi menține în viață prin suflarea dioxidului de carbon ($$text) scăzându-și pH-ul {CO}_2. Dacă pacientul este sedat și paralizat pentru intubație endotraheală și plasat pe o frecvență ventilatoare normală lentă, o scurtă pauză bruscă a respirației face ca sângele \(\text{pH}\) să scadă, conducând acidul salicilic unionizat direct peste bariera hemato-encefalică și declanșând stop cardiac instantaneu în 2 până la 5 minute de la intubare.

Triajul de urgență și organigrama antidotului pentru pastilele de uz casnic cu risc ridicat¶

flowchart TD
    Start["Supradozaj suspectat de pilule de uz casnic<br/>(aspirina, fier, antidepresiv triciclic, beta-blocant sau blocant al canalelor de calciu)"] --> Call["Sunați la 911 / 112 / 999 sau Controlul otrăvirii (1-800-222-1222)<br/>Verificați starea flaconului pentru concentrație (mg) + eliberare prelungită (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Ce clasă de medicamente a fost ingerată?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["PROTOCOL SALICILAT ( Tinitus + Hiperventilație + Febră)<br/>1. Cărbune activat cu doze multiple (leagă concrementele de aspirina/bezoarele)<br/>2. Bicarbonat de sodiu IV (NaHCO3) pentru a menține pH-ul sângelui 7,45-7,55 și pH-ul urinei 7,5-8,0<br/>+ potasiu IV agresiv (K+ > 4,0), astfel încât rinichii să poată excreta salicilat<br/>3. EVITAȚI INTUBAȚIA dacă este posibil; Hemodializa de urgență dacă >100 mg/dL sau semne neuro/pulmonare"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["PROTOCOL FIERUL (Cărbunele activat NU LEAGĂ FIUL)<br/>1. Radiografia abdominală (KUB) pentru a vedea pastile radioopace de fier în stomac<br/>2. Irigarea întregului intestin (PEG-ELS / GoLYTELY) dacă sunt prezente pastile radioopace<br/>3. Atrageți nivelul maxim de fier seric de 4 până la 6 ore + gaze din sânge/lactat<br/>4. Chelarea deferoxaminei IV dacă fierul seric > 500 mcg/dL, șoc sau acidoză"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["PROTOCOL ANTIDEPRESIV TRICICLIC (TCA) (Fast Na+ Channel Blockade)<br/>1. ECG cu 12 derivații imediat: verificați dacă QRS > 100 ms sau unda R terminală în aVR > 3 mm<br/>2. Boluri IV de bicarbonat de sodiu (1-2 mEq/kg) până când QRS se îngustează < 100 ms & pH 7,50-7,55<br/>3. Tratați convulsii NUMAI cu benzodiazepine (NICIODATĂ Fenitoină); IV Emulsie lipidica daca este refractara"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["PROTOCOL DE BLOCARE CARDIOVASCULAR (Monitorizare 24 de ore pentru pastile XR/SR)<br/>Verificați glicemia: supradozaj CCB = HIPERGLICEMIE vs supradozaj BB = HIPOGLICEMIE<br/>1. IV Clorură de calciu/Gluconat + IV Glucagon (5-10 mg bolus, ocolește receptorul beta)<br/>2. Vasopresoare (Noradrenalina / Epinefrina) pentru MAP > 65 mmHg<br/>3. Terapie euglicemică cu insulină în doză mare (HIET: 1 până la 10 unități/kg/h insulină obișnuită + dextroză)<br/>4. Emulsie lipidă VA-ECMO sau IV (Intralipid) pentru șoc cardiogen refractar"]

Comparație magistrală a celor 5 supradoze de pastile de uz casnic cu letalitate ridicată¶

Deep Dive 1: Intoxicare cu salicilat (aspirina și ulei de iarnă).¶

1. Recunoașterea toxidromului salicilat (acut vs cronic)¶

Intoxicația cu salicilat apare la două populații distincte: (a) Supradoză acută la adolescenți, adulți tineri sau copii mici care înghit o sticlă de aspirină, Excedrin sau ulei de Wintergreen și (b) Toxicitate cronică („terapeutică”) salicilată la adulții în vârstă care iau doze zilnice mari de bismutul-aspirina sau subspirină (B) artrită sau diaree pe parcursul mai multor zile sau săptămâni, pe măsură ce funcția lor renală scade subtil. Salicilismul cronic are o rată de mortalitate mai mare decât supradozajul acut, deoarece este adesea diagnosticat greșit ca sepsis, pneumonie, cetoacidoză diabetică sau accident vascular cerebral/demență.

• Semn de avertizare auditivă timpurie: Tinitus (auzul zgomot sau înfundat): Salicilații afectează reversibil celulele părului cohlear și neuronii ganglionilor spiralați. Când nivelurile serice de salicilat trec de 20 până la 30 mg/dL, pacienții experimentează țiuit ascuțit în urechi (tinitus) sau se plâng că vocile sună înfundate, însoțite de greață, vărsături și diaforeză (transpirație).
• Amprenta Signature Acid-Base:
• În primul rând, salicilatul stimulează direct centrul respirator medular din trunchiul cerebral, determinând pacientul să respire profund și rapid (hiperpnee și tahipnee), care elimină \(\text{CO}_2\) și produce o alcaloză respiratorie primară (pH-ul crescut al sângelui de la început).
• În al doilea rând, salicilatul decuplează fosforilarea oxidativă mitocondrială în fiecare celulă din corp (la fel ca dinitrofenolul): celulele consumă oxigen cu furie, generează căldură corporală endogenă (hipertermie) în loc de ATP și acumulează acid lactic, cetoacizi și acid salicilic însuși, producând însuși acidul primar metalic . Acidoza.

2. De ce alcalinizarea urinară (bicarbonat de sodiu IV) și munca de salvare cu potasiu („Captarea ionilor”)¶

Acidul salicilic este un acid slab (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Doar molecula neîncărcată (neionizată) (\(\text{HA}\)) poate traversa membranele celulelor lipidice pentru a intra în creier sau poate fi reabsorbită în sânge din tubii renali, în timp ce ionul salicilat încărcat (ionizat) (\(\text{A}^-\)) este prins în afara celulelor:

• De ce o scădere a pH-ului sângelui ucide pacientul: Dacă sângele pacientului \(\text{pH}\) scade din 7.45 până la 7.20 (acidemie), echilibrul se deplasează brusc spre stânga (\(\text{HA}\)), permițând acidului salicilic neîncărcat să iasă din fluxul sanguin direct prin bariera hemato-encefalică în țesutul cerebral, provocând edem cerebral, convulsii, comă și moarte.
• Cum prinde bicarbonatul de sodiu IV (\(\text{NaHCO}_3\)) salicilatul în sânge și urină:
• Medicii de urgență administrează un bolus de 1 până la 2 mEq/kg IV de bicarbonat de sodiu, urmat de o perfuzie continuă (3 fiole [150 mEq] de bicarbonat de sodiu 8,4% amestecat în 1 litru de D5W perfuzat la debitul lichidului de întreținere de 1,5 până la 2 ori).
• Creșterea pH-ului sângelui arterial la 7,45 până la 7,55 scoate salicilatul *din creier înapoi în fluxul sanguin.
• Creșterea ** pH-ului urinei la 7,5 până la 8,0** ionizează salicilatul din interiorul tubilor renali, astfel încât acesta nu poate fi reabsorbit, creșterea excreției renale a aspirinei de 10 până la 20 de ori.
• Regula potasiului (\(K^+\)): nu puteți alcaliniza urina dacă potasiul din sângele pacientului este scăzut (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ mEq/L}\)). Când potasiul seric este scăzut, tubulii distali ai rinichilor se țin de ionii de potasiu (\(K^+\)) prin aruncarea ionilor de hidrogen (\(H^+\)) în urină (acidurie paradoxală), păstrând urina acidă indiferent de cât de mult bicarbonat ai infuzat. Prin urmare, medicii adaugă în mod agresiv 40 până la 60 mEq/L de clorură de potasiu în fluidele IV pentru a menține serul \(\text{K}^+\) între 4,0 și 5,0 mEq/L.
• Corectarea înfometării creierului ascuns („Neuroglicopenia SNC”): Deoarece salicilații accelerează glicoliza cerebrală în timp ce afectează transportul glucozei prin bariera hemato-encefalică, un pacient cu otrăvire cu salicilat poate avea un nivel critic de glucoză cerebrală, chiar și atunci când glucoza din sânge din deget este complet normală sau de L10090 mg. Orice pacient otrăvit cu salicilat cu confuzie, delir, letargie sau convulsii primește imediat un bolus de dextroză IV (D50W sau D10W), indiferent de nivelul de zahăr din sânge.

3. Când hemodializa de urgență este obligatorie¶

Deoarece aspirina are un volum mic de distribuție, hemodializa intermitentă elimină rapid salicilatul din sânge în timp ce corectează acidoza și supraîncărcarea cu lichide. Conform orientărilor EXTRIP, hemodializa de urgență este indicată imediat pentru:

1. Starea mentală alterată (confuzie, delir, stupoare, comă sau convulsii), SAU
2. Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)/Edem pulmonar necardiogen care necesită oxigen suplimentar, SAU
3. Leziune renală acută sau cronică (care împiedică funcționarea alcalinizării urinare), SAU
4. Concentrația de salicilat seric \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) în cazul unei supradoze acute (sau \(> 90\text{ mg/dL}\) cu insuficiență renală) sau \(> 60\text{ mg/dL}\) în ciuda nivelului de multidoză cronică activat sau de salicilism cronic cărbune și bicarbonat IV.

Deep Dive 2: Supradozajul cu suplimente de fier și cele 5 etape clinice¶

1. Calcularea dozei de fier elementar în funcție de tipul de sare¶

Când apelează la Controlul Otrăvirii sau ajung la departamentul de urgență după o ingerare a unei pilule de fier, medicii calculează toxicitatea pe baza miligrame de FIER ELEMENTAL pe kilogram de greutate corporală, nu greutatea totală a miligramelor comprimatului de sare de fier:

2. Cele 5 etape clinice ale intoxicației cu fier (Atenție la etapa 2)¶

1. Etapa 1: Faza gastrointestinală corozivă (0,5 până la 6 ore după ingestie):
2. Necroza corozivă directă a stomacului și mucoasei duodenale provoacă dureri abdominale bruște, severe, vărsături repetate (conțin adesea sânge roșu aprins sau vărsături închise „măcinat de cafea”) și diaree cu sânge sau negru cu gudron.
3. Regulă de triaj importantă: Dacă un copil sau un adult dezvoltă zero vărsături, zero diaree și zero dureri abdominale timp de 6 ore după o suspectare a ingerării de fier, toxicitatea sistemică semnificativă a fierului este în mod efectiv exclusă.
4. Etapa 2: Faza înșelătoare latentă / repaus (6 până la 24 de ore după ingestie):
5. Vărsăturile încetează, iar copilul pare mai calm sau somnoros, ceea ce duce familiile (și clinicienii fără experiență) să creadă că copilul își revine. În realitate, fierul liber este absorbit din intestin în fluxul sanguin, depășind capacitatea de legare a transferrinei și inundând celulele endoteliale vasculare, miocitele cardiace și hepatocitele periportale hepatice (Zona 1).
6. Etapa 3: faza de șoc sistemic și acidoză metabolică (12 până la 48 de ore după ingestie):
7. Spațiere masivă a treia a lichidului, vasodilatație directă, depresie miocardică și conversie catalizată de fier a ionilor feroși (\(\text{Fe}^{2+}\)) în ferici (\(\text{Fe}^{3+}\)) cu eliberare de protoni (\(H^+\)) și decuplarea mitocondrială cauzează hipocardiogenic/distributiv/profund oc sever. acidoză lactică cu decalaj anionic ridicat, coagulopatie, letargie și comă.
8. Etapa 4: hepatotoxicitate/faza de insuficiență hepatică fulminantă (2 până la 5 zile după ingestie):
9. Peroxidarea lipidelor cu radicali liberi în Zona hepatică 1 (hepatocitele periportale, primele celule hepatice lovite de sângele din vena portă încărcată cu fier din intestin) declanșează necroză hepatică acută, icter, nivel crescut de transaminaze, hipoglicemie și sângerare.
10. Etapa 5: Faza de obstrucție/strictură gastrică (2 până la 6 săptămâni după ingestie):
11. Pe măsură ce arsurile corozive profunde din interiorul stomacului se vindecă prin fibroză și cicatrizare, pacienții pot dezvolta stenoză pilorică/obstrucție a ieșirii gastrice la câteva săptămâni după supradozajul acut, prezentând vărsături nebilioase cu proiectil după mese.

3. Decontaminarea spitalului (Raze X KUB + irigarea întregului intestin) și chelare cu deferoxamină¶

• Raze X abdominale (KUB): tabletele solide de fier pentru adulți sunt foarte radiopace (luminează alb strălucitor pe o radiografie abdominală simplă înainte de dizolvare). Dacă la radiografie sunt vizibile pastile intacte sau un farmacobezoar de fier (grup de pastile blocate), medicii inițiază Irigarea întregului intestin (WBI) prin trecerea Soluție de spălare cu electroliți de polietilen glicol (PEG-ELS / GoLYTELY) printr-o sondă nazogastric la 500 mL/hr la copiii mici sau 1,500 to 2,000 mL/hr la adulți, până când efluentul rectal este limpede și o radiografie repetată nu arată comprimatele rămase.
• ** Nivelul maxim de fier seric (tras la 4 până la 6 ore după ingestie)**:
• < 300 mcg/dL: Toxicitate normală/minimă.
• 300 to 500 mcg/dL: Toxicitate moderată (necesită resuscitare cu lichid IV și observare atentă).
• > 500 mcg/dL: Toxicitate sistemică severă care necesită Chelarea intravenoasă a deferoxaminei.
• IV Protocolul Deferoxamină: Deferoxamina leagă fierul feric liber (\(\text{Fe}^{3+}\)) în sânge pentru a forma ferioxamină solubilă în apă, care este excretată de rinichi și transformă urina pacientului într-o culoare distinctă "vin rosé" (roz-portocaliu/roșu somon). Se perfuzează intravenos la 15 mg/kg/oră (se urmărește cu atenție hipotensiune arterială sau toxicitate pulmonară legată de frecvență dacă este perfuzat mai mult de 24 de ore).

Deep Dive 3: Supradozaj cu antidepresiv triciclic (TCA) (regula QRS de 100 de milisecunde)¶

Amitriptilina, nortriptilina, doxepină, imipramină, clomipramină și desipramină rămân prescrise pe scară largă pentru durerea nervoasă cronică, profilaxia migrenei, insomnie și vărsături ciclice. În caz de supradozaj, un pacient poate trece de la vorbirea coerent în ambulanță la crize tonico-clonice generalizate, comă și stop cardiac în mai puțin de 30 de minute.

1. ECG cu 12 derivații este instrumentul principal de diagnosticare:
2. Deoarece nivelurile sanguine de TCA durează zile pentru a reveni de la laboratoarele de referință, medicii de urgență gestionează otrăvirea cu TCA direct de pe ECG cu 12 derivații:
   • Tahicardie sinusală (din blocarea muscarinică anticolinergică).
   • Deplasarea spre dreapta a terminalului de 40 de milisecunde a axei QRS a planului frontal: văzută imediat pe ECG ca o undă R terminală proeminentă \(> 3\text{ mm}\) în derivația aVR (și un \(\text{R/S ratio} > 0,7\) în derivația aVR) plus o undă S terminală profundă în derivațiile I și o undă S VVL.
   • Extinderea duratei QRS:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): Risc neglijabil de convulsii sau aritmii ventriculare.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33% risc de convulsii generalizate (indicație de a începe imediat cu bicarbonat de sodiu IV).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): risc de 50% de tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară care pune viața în pericol.
3. Antidot imediat: Bicarbonat de sodiu intravenos (\(\text{NaHCO}_3\)) Bolusuri:
4. Ori de câte ori durata QRS atinge sau depășește 100 de milisecunde sau dacă pacientul dezvoltă hipotensiune arterială sau aritmie ventriculară, medicii administrează impulsuri intravenoase rapide de 8,4% bicarbonat de sodiu (1 până la 2 mEq/kg per bolus) la fiecare 3 până la 5 minute până când QRS se îngustează și textul ${0} ${0} p 7,50 până la 7,55.
5. Cum funcționează: Atât creșterea masivă a ionilor de sodiu extracelulari (\(\text{Na}^+\)) (care depășește blocarea competitivă a canalelor rapide de sodiu cardiace) și pH-ul seric alcalin (care crește legarea proteinelor și reduce fracțiunea ionizată a TCA legată de receptorul canalului) restabilește conducerea cardiacă normală în câteva minute.
6. Contraindicații critice în supradozajul cu TCA:
7. NU dați NICIODATĂ Physostigmine pentru delirul anticolinergic în cazul unei supradoze de TCA (provoacă stop cardiac bradicardic/asistolic fatal).
8. NU administrați NICIODATĂ antiaritmice de clasă IA (procainamidă), de clasă IC (flecainidă) sau de clasă III (amiodaronă) (acestea agravează blocarea canalelor de sodiu sau prelungirea intervalului QT; utilizați mai întâi IV bicarbonat de sodiu și IV Lidocaină [Clasa IB] sau Emulsie intravenoasă 20% lipididă] [infractorie intravenoasă]**.
9. NU administrați NICIODATĂ Fenitoină pentru convulsii induse de TCA (fenitoina este, de asemenea, un blocant al canalelor de sodiu; tratați convulsiile TCA strict cu benzodiazepine IV [lorazepam, diazepam sau midazolam] plus Bicarbonat de sodiu IV).

Deep Dive 4: Supradoza de blocant al canalelor de calciu (CCB) și beta-blocant (BB)¶

1. Cum glicemia deosebește instantaneu supradoza de CCB de cea de beta-blocante¶

Când un pacient care nu răspunde se prezintă cu bradicardie profundă (frecvența cardiacă 30 până la 40 bpm) și hipotensiune arterială severă (tensiune arterială 60/30 mmHg), un control al glicemiei prin pungere la deget oferă un indiciu de diagnostic imediat:

• Supradoza de blocant al canalelor de calciu (CCB) cauzează HIPERGLICEMIE: Deoarece celulele beta pancreatice necesită un aflux al canalului de calciu de tip L pentru a elibera granule de insulină în sânge, o supradoză severă de CCB provoacă hipoinsulinemie acută și hiperglicemie marcată (adesea 200 până la 450 mg chiar și la pacienți non-diabetici pe zi). De fapt, gradul de hiperglicemie se corelează direct cu severitatea supradozajului cu CCB.
• Supradoza de beta-blocante (BB) provoacă HIPOGLICEMIE sau normoglicemie: blocarea beta-2 adrenergică inhibă glicogenoliza hepatică și eliberarea de glucoză mediată de glucagonul pancreatic, determinând glicemie scăzută (în special la copii).

2. De ce terapia euglicemică cu insulină în doză mare (HIET) este antidotul definitiv pentru șocul cardiovascular¶

În condiții normale, mușchiul inimii în repaus arde în principal acizi grași liberi pentru combustibil. În timpul unei supradoze severe de blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante, miocardul stresat încearcă să-și schimbe sursa de combustibil de la acizi grași la glucoză, în timp ce este lipsit de insulină (din cauza blocării canalelor de calciu de tip L pancreatic) și calciu intracelular:

• Cum terapie euglicemică cu insulină în doză mare (HIET) salvează inima în deficiență:
• Medicii de urgență administrează un bolus masiv de Insulină obișnuită IV de 1 unitate/kg (de 10 ori o doză tipică de cetoacidoză diabetică), urmat de o perfuzie continuă de 1 până la 10 unități/kg/oră de insulină obișnuită, asociată cu o perfuzie concentrată IV dextroză D50W sau perfuzie centrală de zahăr din sânge (D50 pentru a menține glicemia normală) (euglicemie: 100 to 200 mg/dL) și suplimentarea cu potasiu pentru a menține serul \(\text{K}^+\) la 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Insulina în doze mari acționează ca un inotrop pozitiv puternic: forțează glucoza și lactatul direct în miocitele cardiace înfometate prin semnalizarea PI3K/Akt, restabilește manipularea calciului intracelular și crește debitul cardiac și tensiunea arterială în 30 până la 45 de minute (de aceea HIET trebuie început *precoce, *IV, calciu, IV) 10 mg bolus pentru beta-blocante] și Noradrenalina/Epinefrină, în loc să așteptați până când pacientul este deja în stop cardiac).

Întrebări frecvente¶

Copilul meu de 2 ani a înghițit câteva dintre tabletele mele de fier prenatale în urmă cu două ore. De ce a spus medicul de la urgențe că NU POT să dea cărbune activat așa cum o fac pentru alte otrăviri?¶

Cărbunele activat funcționează prin adsorbția moleculelor mari de medicament pe bază de carbon organic în porii săi microscopici, dar ionii de metal elementar încărcați mici (în special Fier, Litiu, Plumb, Potasiu și Sodiu) nu se leagă deloc de cărbunele activat. A da cărbune negru activat unui copil care a înghițit tablete de fier nu face niciun bine și de fapt dăunează îngrijirii, ascunzând vederile endoscopice și făcând imposibilă distingerea scaunului inofensiv de cărbune de sângerare gastrointestinală periculoasă indusă de fier. În schimb, medicii iau o radiografie abdominală pentru a vedea pastilele radioopace de fier, le îndepărtează prin intestin folosind irigarea întregului intestin (soluție de polietilen glicol) și îi administrează chelație intravenoasă de deferoxamină dacă nivelul de fier din sânge de 4 până la 6 ore este toxic.

De ce este atât de periculos să intubati și să pui un pacient cu otrăvire severă cu aspirină (salicilat) pe un ventilator mecanic?¶

Un pacient cu otrăvire severă cu aspirină respiră de 30 până la 45 de ori pe minut cu respirații profunde și gafate (hiperpnee) pentru a elimina dioxidul de carbon și a menține pH-ul sângelui ușor alcalin (7,45 până la 7,52), ceea ce menține acidul salicilic ionizat în sânge și în afara creierului. Când un medic administrează medicamente sedative și paralizante pentru a introduce un tub de respirație, pacientul oprește respirația timp de 60 până la 90 de secunde, iar un ventilator mecanic standard nu poate egala rata masivă de ventilație de 25 până la 35 de litri pe minut pe care pacientul o genera singur. În câteva minute, CO2 reținut face ca pH-ul sângelui să scadă sub 7,20, transformând salicilatul ionizat în acid salicilic neîncărcat care se grăbește direct în creier și inimă, provocând stop cardiac brusc. Prin urmare, toxicologii evită intubarea pacienților cu salicilat ori de câte ori este posibil și acordă prioritate hemodializa imediată.

Dacă un copil mic înghite doar O pastilă de tensiune arterială cu eliberare prelungită (cum ar fi Verapamil SR sau Nifedipine XL) și arată 100% fericit și energic două ore mai târziu, putem rămâne acasă?¶

Nu: sunați la 911 și mergeți imediat la spital. Blocantele canalelor de calciu și beta-blocantele cu eliberare prelungită (SR, XL, XR, CD) sunt printre cele mai notorii „One-Pill Killers” în pediatrie. Deoarece tableta este concepută într-o matrice polimerică cu eliberare lentă sau o carcasă de pompă osmotică, nu eliberează aproape niciun medicament în primele 2 până la 6 ore, astfel încât copilul arată complet normal. Apoi, 8 până la 18 ore mai târziu, adesea în miezul nopții, în timp ce copilul doarme, medicamentul atinge niveluri toxice din sânge și declanșează bradicardie bruscă, fatală, și stop cardiac. Fiecare copil care înghite chiar și un singur blocant al canalelor de calciu cu eliberare prelungită necesită 24 de ore complete de monitorizare cardiacă continuă.

Acest ghid are scop informativ și nu înlocuiește îngrijirea medicală profesională sau consultația pentru controlul otrăvirii. Deoarece supradozele de medicamente de uz casnic la copii și adulți pot provoca convulsii bruște, pierderea căilor respiratorii și stop cardiac, vă recomandăm insistent să urmați un curs acreditat de prim ajutor pentru copii și adulți și RCP prin Federația Internațională a Societăților de Cruce Roșie și Semilunii Roșii (IFRC), societatea națională a Crucii Roșii, Ambulanța St John sau un furnizor local de formare certificat.

Surse verificate¶

• Colegiul American de Toxicologie Medicală (ACMT) și Asociația Americană a Centrelor de Control al Otrăvirii (AAPCC): Orientări de practică pentru otrăvirea cu salicilat, fier, antidepresiv triciclic, beta-blocant și blocant al canalelor de calciu.
• Grup de lucru EXTRIP (Tratamente extracorporale în otrăvire): Recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul extracorporeal în otrăvirea cu salicilați și antidepresive triciclice (Annales de Medicină de Urgență).
• Grupul de experți de consens privind otrăvirea cu blocante a canalelor de calciu (Medicina de îngrijire critică): Recomandări de consens pentru gestionarea otrăvirii cu blocante a canalelor de calciu și a terapiei euglicemice cu insulină în doză mare (HIET).
• Serviciul Național de Informare a Otrăvurilor (NPIS, Regatul Unit): Protocoale de management clinic TOXBASE pentru salicilați, săruri feroase, antidepresive triciclice și medicamente cardiovasculare.

Ghiduri aferente¶

• Supradozajul cu acetaminofen (paracetamol/Tylenol) și fereastra antidotului de 8 ore
• Primul ajutor al otrăvirii și triajul controlului otrăvirii
• Sindromul serotoninergic, sindromul neuroleptic malign și interacțiunile medicamentoase
• RCP și sufocare pentru copii și sugari
• Numere de urgență în funcție de țară