Cetoacidoza diabetică (DKA) și starea hiperglicemică hiperosmolară (HHS)¶

Cetoacidoza diabetică (DKA) și starea hiperglicemică hiperosmolară (HHS) sunt cele mai periculoase urgențe hiperglicemice acute în îngrijirea diabetului, capabile să provoace deshidratare severă, șoc circulator, umflare a creierului (edem cerebral), comă și deces dacă nu sunt tratate prompt cu fluide intravenoase spitalicești, înlocuire de electroliți și electroliți. În timp ce DKA se dezvoltă rapid de la ore până la o zi, când o lipsă absolută sau severă de insulină obligă ficatul să ardă grăsimile în cetone acide, HHS se formează pe parcursul a câteva zile până la săptămâni (cel mai adesea la adulții în vârstă cu diabet zaharat de tip 2), conducând glicemia la niveluri extreme și drenând până la 9 până la 12 litri (2,4 până la 3,2 galoane) de apă din corp. Recunoașterea imediată a semnelor de avertizare precum vărsături, dureri abdominale, respirație profundă și rapidă sau confuzie, împreună cu testarea cetonelor din sânge la domiciliu și transportul medical de urgență, salvează vieți.

Fă asta acum¶

1. Apelați imediat numărul local de urgență dacă persoana este confuză, somnolență, respiră profund și rapid, vărsă în mod repetat sau are cetone din sânge \(\ge 3.0\text{ mmol/L}\). Apelați 911 în Statele Unite și Canada, 112 în întreaga Uniune Europeană, 999 în Regatul Unit numere de urgență. Spuneți dispecerului că pacientul este suspectat de cetoacidoză diabetică (DKA) sau stare hiperglicemică hiperosmolară (HHS) și are nevoie de resuscitare intravenoasă cu lichide în spital și monitorizare electrolitică.
2. Testează imediat atât glicemia, cât și cetonele beta-hidroxibutirat din sânge (dacă este disponibil un metru). Nu vă bazați numai pe citirile senzorului de monitorizare continuă a glucozei (CGM) în timpul deshidratării severe sau șocului, deoarece lichidul tisular rămâne în urmă cu valorile sanguine. Notați numărul exact al glicemiei (sau notați dacă glucometrul arată "HI", ceea ce înseamnă de obicei peste \(27,8\text{ la }33,3\text{ mmol/L}\) [\(500\text{ la }600\text{ mg/dL}\)]) și nivelul exact de cetonă din sânge în \(\text{mmol/L}\) color (sau cetonă urina).
3. ** Protejați căile respiratorii punând pe o parte o persoană somnolentă, confuză sau care vărsă, în poziția de recuperare.** Nu dați niciodată apă orală, mâncare sau pastile nimănui care este letargic, își îngreunează vorbirea, confuză sau vărsă activ, deoarece poate inhala cu ușurință lichid în plămâni (aspirație). Dacă persoana este complet trează, alertă și capabilă să înghită fără vărsături, încurajați-o să bea apă plată sau apă cu electroliți fără zahăr (aproximativ 250 de mililitri [8 uncii lichide] la fiecare 15 până la 30 de minute pentru un adult) în timp ce așteaptă îngrijiri medicale.
4. Verificați o pompă de insulină pentru deformarea tubulaturii sau defecțiunea canulei și NU stivuiți NICIODATĂ injecții masive de insulină subcutanată. Dacă pacientul folosește o pompă de insulină și are glicemie crescută cu cetone crescute (\(\ge 1,5\text{ mmol/L}\)), presupunem că locul pompei a eșuat: nu dați o corecție la pompă. În schimb, urmați Planul de acțiune prescris pentru ziua de boală folosind un pen nou subcutanat de insulină sau o seringă într-un loc proaspăt al pielii. Nu administrați niciodată injecții mari de insulină aleatoare sau repetate ("stivuite") pentru a forța glicemia extremă înainte de sosirea paramedicilor, deoarece scăderea glicemiei sau a osmolalității sângelui prea rapid fără soluție salină și potasiu intravenos prealabil cauzează edem cerebral (umflarea creierului) letal și stop cardiac hipokaliemic.
5. NU administrați acetaminofen (paracetamol), aspirină sau ibuprofen unui copil sau adolescent suspectat de CAD și evitați bicarbonatul. CAD pediatric prezintă un risc ridicat de umflare a creierului care pune viața în pericol în primele 12 până la 24 de ore de tratament; ține capul și umerii pacientului ușor înălțați la un unghi de 30 de grade dacă sunt treaz și lasă echipa spitalului să gestioneze cu atenție temperatura și acidoza.
6. Strângeți toate consumabilele pentru diabet, listele de medicamente (în special inhibitorii SGLT2 și steroizii) și registrele recente ale contorului pentru paramedici. Înmânați echipajului de ambulanță contorul de glucoză/cetonă al pacientului, stilourile de insulină sau detaliile modelului pompei și o listă cu toate medicamentele zilnice, astfel încât departamentul de urgență să poată iniția imediat protocolul corect de perfuzie intravenoasă în soluție salină.

Triajul crizei hiperglicemice și arborele de decizie a acțiunii cetonelor¶

Utilizați această diagramă clinică pentru a evalua glicemia crescută, a interpreta valorile cetonelor din sânge sau din urină și pentru a decide între gestionarea zilei de boală la domiciliu și transportul imediat la spital de urgență.

flowchart TD
    Start["Persoana cu diabet zaharat cunoscut sau nediagnosticat are:<br/>Glucoză din sânge >= 13,9 mmol/L (250 mg/dL)<br/>SAU orice boală/greață/vărsături (chiar dacă glucoza < 13,9 mmol/l pe SGLT2i)"] --> RedFlags{"Sunt prezente semnale roșii de urgență?<br/>1. Respirație profundă și rapidă (respirații Kussmaul) sau respirație fructată<br/>2. Vărsături persistente sau imposibilitatea de a menține lichidele mai mult de 2 până la 4 ore<br/>3. Dureri abdominale severe, confuzie, letargie extremă sau vorbire greșită<br/>4. Cetone din sânge >= 3,0 mmol/L (sau cetone urinare „mari”)<br/>5. Contorul arată „HI” (>33,3 mmol/L / 600 mg/dL) cu deshidratare extremă"}

    RedFlags -->|"DA: Orice steag roșu este prezent"| CallEMS["URGENȚĂ IMMEDIATĂ A SPITALULUI (DKA sau HHS):<br/>1. Sunați imediat la 911 / 112 / 999<br/>2. În caz de somnolență sau vărsături: Poziția de recuperare și Nimic pe gură (NPO)<br/>3. Dacă este complet alert și nu vomită: înghițituri mici de apă plată<br/>4. NU stivuiți doze mari de insulină înainte de lichide IV/potasiu"]

    RedFlags -->|"NU: Alertă, respiră normal,<br/>nu vomita în mod persistent"| CheckKetones{"Verificați cetonele din sânge (beta-hidroxibutirat)<br/>sau banda cetonică din urină"}

    CheckKetones -->|"Cetone din sânge 1,5 până la 2,9 mmol/L<br/>(cetone urine moderate)"| ModKetones["Cetonemie moderată (avertisment asupra CAD):<br/>1. Contactați imediat echipa de diabet sau linia medicală de urgență<br/>2. Dacă utilizați o pompă de insulină: administrați o corecție cu acțiune rapidă prin PEN/SERINGA<br/> într-un loc nou și schimbați întregul set de perfuzie cu pompă<br/>3. Bea 250 ml (8 oz) de lichid fără zahăr la fiecare 30 până la 60 de minute<br/>4. Verificați din nou glicemia și cetonele în 2 ore (Mergeți la urgență dacă crește)"]

    CheckKetones -->|"Cetone din sânge 0,6 până la 1,4 mmol/L<br/>(urme de cetone urinare mici)"| MildKetones["Cetonemie ușoară/urme:<br/>1. Urmați regulile prescrise pentru ziua de boală pentru insulină cu acțiune suplimentară rapidă<br/>2. NU opriți NICIODATĂ insulina bazală/cu acțiune prelungită (chiar dacă nu mâncați)<br/>3. Hidratează cu apă (sau cu lichide carbohidrati dacă glucoză < 10 mmol/L / 180 mg/dL)<br/>4. Verificați din nou glicemia și cetonele la fiecare 2 până la 4 ore"]

    CheckKetones -->|"Cetone din sânge < 0,6 mmol/L (Normal)<br/>ȘI glucoză 13,9 până la 22,2 mmol/L (250-400 mg/dL)"| NoKetones["Hiperglicemie fără cetoză:<br/>- Luați doza de corectare standard prescrisă de insulină cu acțiune rapidă<br/>- Beți multă apă și monitorizați semnele de deshidratare HHS<br/>- Solicitați asistență medicală dacă glucoza rămâne >16,7 mmol/L (300 mg/dL) pentru 2 verificări"]

Înțelegerea fiziopatologiei: de ce se dezvoltă DKA și HHS și cum diferă¶

Deși atât DKA, cât și HHS apar din acțiunea insuficientă a insulinei combinată cu hormonii de stres (glucagon, cortizol, epinefrină și hormon de creștere), ele urmează două căi biochimice distincte care explică de ce simptomele, valorile de laborator și riscurile imediate ale spitalului diferă.

1. Cetoacidoză diabetică (DKA): Foamete în mijlocul abundenței¶

În cetoacidoza diabetică (DKA), există o lipsă severă sau absolută a insulinei circulante. Fără insulină, glucoza rămâne prinsă în sânge și nu poate pătrunde în celulele musculare sau adipoase pentru energie. Crezând că organismul moare de foame, glandele suprarenale și pancreasul eliberează cantități masive de glucagon, adrenalină și cortizol, care declanșează două cascade periculoase: - Lipoliză și cetogeneză necontrolate (acidoză metabolică): țesutul adipos (grasime) se descompune rapid în acizi grași liberi, care călătoresc la ficat. Ficatul transformă acești acizi grași în trei corpi cetonici: beta-hidroxibutirat (acidul primar circulant în DKA), acetoacetat și acetonă (care este expirată de plămâni, producând un miros dulce de „picătură de pere” sau de îndepărtare a ojei pe respirație). Acești cetoacizi puternici copleșesc sistemul tampon de bicarbonat al sângelui, scăzând sângele arterial \(\text{pH}\) sub 7,30 $ (și sub 7,00 $ în DKA severă). - Diureza osmotică și epuizarea electroliților: Odată ce glicemia depășește pragul renal de aproximativ 10,0\(\text{ la }11,1\text{ mmol/L}\) (180\(\text{ la }200\text{ mg/dL}\)), glucoza și cetonele se revarsă în urină, cantități masive de apă, sodiu, potasiu, magneziu, potasiu. și fosfatul din organism. Un adult cu CAD pierde de obicei 5 până la 7 litri (1,3 până la 1,8 galoane) de apă corporală (\(100\text{ mL/kg}\)) în 24 de ore.

2. Stare hiperglicemică hiperosmolară (HHS): deshidratare extremă și sânge gros¶

Starea hiperglicemică hiperosmolară (HHS) apare predominant la adulții în vârstă cu diabet zaharat de tip 2 (deși apare din ce în ce mai mult la adolescenți și adulții tineri cu obezitate și diabet de tip 2). Spre deosebire de DKA, o persoană din HHS încă produce doar suficientă insulină pancreatică de bază pentru a preveni descompunerea grăsimilor (lipoliza) și formarea cetonelor, dar nu suficientă insulină pentru a împiedica ficatul să toarne glucoză în sânge sau pentru a muta glucoza în celule. - Deoarece pacientul nu devine acidotic imediat (fără vărsături rapide sau respirație Kussmaul în primele 24 de ore), nu se simte grav bolnav în ziua 1. În schimb, glicemia crește constant pe câteva zile până la 2 săptămâni, atingând adesea \(33.3\text{ to }\)mmol/L\text{\({66.6\text} }1.200\text{ mg/dL}\)). - Această diureză osmotică necruțătoare drenează 9 până la 12 litri (2,4 până la 3,2 galoane) de apă (\(100\text{ to }200\text{ mL/kg}\), sau până la 20% din totalul apei corporale) din corpul pacientului. Când boala, accidentul vascular cerebral, demența sau imobilitatea la azilul de bătrâni împiedică persoana să bea suficientă apă pentru a ține pasul, osmolalitatea sângelui urcă peste \(320\text{ mOsm/kg}\). Apa este aspirată direct din celulele creierului, provocând letargie profundă, deficite neurologice focale care imită un accident vascular cerebral, convulsii, comă și cheaguri de sânge arterial sau venos (embolie pulmonară sau infarct miocardic). Deoarece pacienții sunt de obicei mai în vârstă și mult mai deshidratați, HHS are o rată a mortalității de 10 până la 20 la sută, care este de aproximativ 5 până la 10 ori mai mare decât rata mortalității prin DKA.

Comparație directă: DKA vs. Euglicemic DKA vs. HHS vs. Hipoglicemie¶

Utilizați acest tabel de diagnostic clinic (care încorporează cel mai recent 2024 Joint ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS Consensus Report on Hyperglycemic Crises in Adults și ISPAD Pediatric Guidelines) pentru a distinge între urgențele diabetice:

Recunoașterea semnelor de avertizare și a capcanei inhibitorului SGLT2 „Euglicemic DKA”¶

Cum progresează simptomele DKA de la cetoza precoce la colapsul acidotic¶

1. Etapa 1: Hiperglicemie precoce și cetonemie (ore 1 până la 6):
2. Sete de nestins (polidipsie), gură uscată și lipicioasă și excursii frecvente pentru a urina (poliurie), inclusiv trezirea de mai multe ori peste noapte (sau enurezirea bruscă a patului la un copil antrenat anterior la toaletă).
3. Slăbiciune musculară generalizată, oboseală, vedere încețoșată și dureri de cap.
4. Glicemia, de obicei, depășește \(13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)), cu cetonele din sânge crescând între \(0,6\text{ și }1,5\text{ mmol/L}\).
5. Etapa 2: Cetoacidoză stabilită (ore 6 până la 18):
6. Greață, vărsături repetate și dureri abdominale severe: Acidemia și staza gastrică irită mucoasa stomacului și peretele intestinal. Odată ce încep vărsăturile, pacientul nu mai poate menține lichidele orale în jos, accelerând deshidratarea într-o spirală descendentă.
7. Respirația Kussmaul („foame de aer”): Deoarece sângele este periculos de acid, centrul respirator al creierului forțează plămânii să respire adânc, rapid, oftând pentru a elimina dioxidul de carbon acid (\(\text{CO}_2\)). Privitorii confundă adesea acest oftat profund cu un atac de panică sau astm, chiar dacă plămânii sună clar.
8. Păcătură de pere fructată sau respirație pentru îndepărtarea ojei de unghii: Cauzată de gazul volatil de acetonă care se evaporă din capilarele pulmonare.
9. Etapa 3: CAD decompensată și șoc (ore 12 până la 24+):
10. Ochi înfundați, limbă uscată și piele, turgență slabă a pielii, puls rapid și slab (\(> 120\text{ bpm}\)), scăderea tensiunii arteriale, confuzie, incapacitatea de a rămâne treaz, edem cerebral și stop cardiac.

Capcana DKA euglicemică (euDKA): De ce glicemia normală poate ascunde DKA letal¶

În ultimul deceniu, inhibitorii cotransporterului de sodiu-glucoză-2 (SGLT2), inclusiv empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Farxiga/Forxiga), canagliflozin (Invokana), ertugliflozin (Steglatro) și sotagliflozin (Inpefa), au devenit prescrise pentru insuficiența cardiacă de tip 2, cronică și cronică. Aceste medicamente funcționează forțând rinichii să arunce 60 până la 100 de grame de glucoză în urină în fiecare zi.

Deoarece rinichii elimină în mod constant zahărul din fluxul sanguin în urină, dacă un pacient care ia un inhibitor SGLT2 dezvoltă o infecție, încetează să mănânce în timpul unui virus stomacal, este supus unei intervenții chirurgicale, începe o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați/cetogenă sau își reduce doza de insulină, ficatul lor elimină doar glucoză cetonică normală în timp ce sângele rămâne acizi sau deceptive. ușor crescut (6,0\(\text{ la }11,0\text{ mmol/L}\) sau 110\(\text{ la }199\text{ mg/dL}\)).

Testarea cetonelor din sânge față de benzile cetonice din urină: de ce contoarele de sânge sunt superioare în caz de urgență¶

Când se verifică DKA la domiciliu, conmetrele cetonelor din sângele capilar (care măsoară beta-hidroxibutirat [\(\beta\)-OHB] folosind o bandă cu înțepătură cu degetul, la fel ca un glucometru) sunt mult mai precise și mai ușor de acționat decât benzile cetone în urină (care măsoară numai ** reacții laterale ale nitropaciului):

1. Fâșiile de urină lipsesc CAD precoce: În timpul CAD severă, ficatul produce de până la de 10 ori mai mult beta-hidroxibutirat decât acetoacetat. Deoarece benzile de urină nu pot detecta deloc beta-hidroxibutiratul, o bandă de urină poate prezenta doar „urme” sau „mici” cetone atunci când beta-hidroxibutiratul din sânge este deja la un nivel de \(3,5\text{ mmol/L}\) care pune viața în pericol.
2. Deshidratarea previne urinarea: Un pacient sever deshidratat cu DKA sau HHS adesea nu poate produce o probă de urină timp de ore, în timp ce o picătură de sânge din deget durează 10 secunde.
3. Fâșiile de urină creează alarme false în timpul recuperării: Pe măsură ce CAD se rezolvă odată cu tratamentul, beta-hidroxibutiratul se transformă înapoi în acetoacetat și este aruncat în urină, făcând benzile de urină să devină violet închis („mari”) la câteva ore după ce acidoza sângelui s-a eliminat efectiv.

Cum se interpretează cifrele de cetonă beta-hidroxibutirat (\(\beta\)-OHB) din sânge¶

De ce nu trebuie NICIODATĂ să stivuiți doze masive de insulină acasă înainte de sosirea la spital¶

Când un pacient sau un membru al familiei vede un glucometru din sânge care indică \(28.0\text{ mmol/L}\) (\(500\text{ mg/dL}\)) sau "HI", instinctul este adesea de a injecta o doză mare de insulină cu acțiune rapidă (sau repeta injecțiile la fiecare 30 de minute) înainte de a merge la spital. A se administra doze mari de insulină nemăsurate sau stivuite unui pacient grav deshidratat în DKA sau HHS în afara unui spital este periculoasă din trei motive fiziologice:

1. Deshidratarea severă blochează absorbția subcutanată a insulinei, apoi o aruncă pe toate odată¶

Când un pacient cu DKA sau HHS este deshidratat cu 5 până la 10 litri, vasele de sânge din piele și grăsimea subcutanată se strâng pentru a menține fluxul de sânge către inimă și creier. Doze multiple de insulină cu acțiune rapidă injectate sub piele stau prinse într-un depozit subcutanat neperfuzat. Odată ce paramedicii încep administrarea de soluție salină intravenoasă și circulația cutanată revine, acel depozit acumulat se grăbește în fluxul sanguin simultan, declanșând un șoc hipoglicemic sever.

2. Introducerea potasiului în celule înainte de a verifica laboratoarele de sânge provoacă stop cardiac¶

În timpul DKA și HHS, diureza osmotică drenează cantități masive de potasiu (\(\text{K}^+\)) în urină. Deși potasiul total din organism este epuizat, potasiul seric arată inițial normal, deoarece acidoza împinge potasiul din celule. Insulina forțează potasiul din fluxul sanguin înapoi în celule. Dacă se administrează doze mari de insulină înainte ca un spital să verifice potasiul seric (și înainte ca clorură de potasiu să fie adăugată intravenos când \(\text{K}^+ < 5,0\text{ to }5,2\text{ mmol/L}\), sau în timp ce se menține insulina dacă $+\text{{{K}^) potasiul din sânge scade în câteva minute, provocând aritmii ventriculare hipokaliemice și stop cardiac.

3. Scăderea zahărului din sânge prea repede în HHS sau DKA pediatrică cauzează edem cerebral și colaps vascular¶

• În HHS: Nivelul ridicat de zahăr din sânge este principala forță osmotică care reține apa în interiorul arterelor micșorate, iar celulele creierului s-au adaptat de-a lungul zilelor la osmolalitate extremă (\(> 320\text{ mOsm/kg}\)). Orientările spitalelor (UK JBDS și ADA/EASD 2024 consens) afirmă că prima oră de tratament cu HHS este de 0,9\(\%\) resuscitare normală cu soluție salină SINGUR, ceea ce scade glicemia în siguranță cu 2,8\(\text{ până la }4,2\text{ mmol/L/hr}\) (50\(\text{mg}/dL/hr{{mg}/dl/hr{\)50\text{}). Administrarea de doze mari de insulină aspiră mai întâi apa din artere (care provoacă colaps circulator) și în celulele creierului, provocând edem cerebral sau demielinizare osmotică.
• În CAD pediatrică: Copiii și adolescenții sunt deosebit de vulnerabili la edem cerebral asociat cu CAD, care are o rată de mortalitate de 20 până la 25%. Scăderea glucozei din sânge prea rapid cu bolusuri de insulină (sau administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu) crește dramatic riscul de umflare fatală a creierului.

Recunoașterea edemului cerebral (umflarea creierului) la copii și adulți tineri¶

Urmăriți îndeaproape fiecare copil, adolescent sau adult tânăr cu DKA pentru semne de creștere a presiunii intracraniene (edem cerebral), care pot începe înainte de sosirea la spital sau la 4 până la 12 ore după începerea tratamentului:

Semne steag roșu ale edemului cerebral (urgență neurocritică imediată)¶

• Durere de cap severă nouă sau care se agravează (mai ales după ameliorarea inițială).
• Schimbarea bruscă a comportamentului: iritabilitate neobișnuită, agitație, neliniște sau somnolență bruscă și incapacitatea de a se trezi.
• Scăderea ritmului cardiac (bradicardie) asociată cu creșterea tensiunii arteriale (triada lui Cushing): La un pacient cu DKA deshidratat, ritmul cardiac este în mod normal rapid (110\(\text{ la }150\text{ bpm}\)). Dacă ritmul cardiac al unui copil scade brusc la 60\(\text{ to }70\text{ bpm}\) în timp ce acesta devine somnoros, suspectați imediat o hernie cerebrală.
• Vărsături recurente, pupile inegale, ochi încrucișați, postură anormală sau incontinență.
• Acțiune imediată: Ridicați capul patului la 30 de grade, păstrați linia mediană a gâtului și alertați imediat clinicienii, astfel încât să poată administra intravenos soluție salină hipertonică de \(3\%\) (\(3\text{ to }5\text{ mL/kg}\)) sau **manitol ($0,5\text\text){1.

Scenariu special de urgență: defecțiunea pompei de insulină și regula „Pen First”.¶

Pacienții care utilizează o perfuzie subcutanată continuă de insulină (CSII) pompă de insulină prezintă o vulnerabilitate unică la CAD cu debut rapid: - Spre deosebire de utilizatorii de injecții care iau zilnic insulină bazală cu acțiune prelungită (glargin, degludec sau detemir) care rămâne activă sub piele timp de 24 până la 42 de ore, o pompă de insulină conține NUMAI insulină cu acțiune rapidă (lispro, aspart sau glulizină). - Dacă canula de teflon de sub piele se îndoiește, se disloca sau se blochează, insulina circulantă scade la zero în 2 până la 3 ore, iar DKA completă se poate dezvolta în 4 până la 6 ore.

Lista de verificare pas cu pas pentru depanarea cetonelor pompei de insulină¶

• Pasul 1: Dacă glicemia este \(\ge 13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) și cetonele din sânge sunt \(\ge 1,5\text{ mmol/L}\), presupuneți că locul de perfuzie a pompei a eșuat, chiar și fără o alarmă de ocluzie.
• Pasul 2: NU administrați bolusul de corecție prin pompă. Utilizați un pen sau o seringă de insulină de rezervă pentru a injecta doza de corecție cu acțiune rapidă prescrisă într-o zonă anatomică proaspătă.
• Pasul 3: Îndepărtați canula/pod-ul vechi, inspectați pielea pentru înroșire sau scurgeri de miros de insulină și introduceți un set de perfuzie, un rezervor și insulină proaspătă nou-nouț într-un loc nou.
• Pasul 4: Beți 250 până la 500 de mililitri (8 până la 16 uncii lichide) de apă și verificați din nou glicemia și cetonele în 90 până la 120 de minute. Dacă cetonele cresc sau încep vărsăturile, sunați la 911 / 112 / 999 sau mergeți la camera de urgență.

Reguli de aur ale managementului zilei de boală la domiciliu pentru a preveni DKA și HHS¶

Peste jumătate din toate internările în spital pentru DKA și HHS sunt declanșate de boli comune (infecții ale tractului urinar, pneumonie, gripă, COVID-19 sau gastroenterită) în care apare o greșeală de medicație. Urmați aceste cinci reguli universale pentru ziua bolnavului aprobate de Asociația Americană de Diabet (ADA), Diabetes UK și ISPAD:

1. Regula 1: NU încetați NICIODATĂ să luați insulină bazală (cu acțiune prelungită), chiar dacă vărsați și nu mâncați alimente.
2. În timpul febrei sau infecției, hormonii de stres determină ficatul să toarne continuu glucoză și cetone în sânge, chiar și pe stomacul gol. Oprirea zilnică a insulinei cu acțiune prelungită (Lantus, Toujeo, Tresiba, Levemir) pentru că nu mâncați este o cauză principală a DKA.
3. Regula 2: verificați glicemia și cetonele din sânge la fiecare 2 până la 4 ore non-stop (inclusiv peste noapte).
4. Nu vă bazați exclusiv pe un monitor continuu al glucozei (CGM) în timpul deshidratării și verificați întotdeauna cetonele atunci când glicemia depășește \(13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) sau ori de câte ori aveți greață.
5. Regula 3: bea 100 până la 250 de mililitri (3,5 până la 8 uncii lichide) de lichid la fiecare 30 până la 60 de minute, potrivind tipul de lichid cu glicemia.
6. Glucoză din sânge peste 10,0\(\text{ la }11,1\text{ mmol/L}\) (180\(\text{ la }200\text{ mg/dL}\)): Bea lichide fără zahăr (apă simplă, soluții de electroliți fără zahăr sau bulion sărat).
7. Glucoză din sânge sub 10,0\(\text{ mmol/L}\) (180\(\text{ mg/dL}\)) cu greață sau cetone crescute: Sorbiți lichide care conțin carbohidrați (suc de fructe diluat, soluție obișnuită de rehidratare orală sau gheață) împreună cu insulină prescrisă pentru a opri producția de cetone pentru ziua de boală.
8. Regula 4: Urmați diagrama de insulină suplimentară scrisă de endocrinolog pentru ziua de boală (de obicei, 10% până la 20% din doza zilnică totală).
9. Majoritatea clinicilor oferă o diagramă bazată pe Doza zilnică totală (TDD) de insulină. Când glicemia este crescută cu cetone ușoare până la moderate (0,6 \(\text{ la }2,9\text{ mmol/L}\)), pacienții iau, de obicei, o cantitate suplimentară de 10 până la 20% din TDD ca insulină cu acțiune rapidă la fiecare 2 până la 4 ore, ghidați de planul lor de îngrijire scris.
10. Regula 5: întrerupeți medicamentele „SADMANS” în timpul deshidratării acute sau vărsăturilor.
11. Organizațiile de diabet folosesc acronimul „SADMANS” pentru pastilele zilnice care trebuie întrerupte temporar în timpul vărsăturilor severe, diareei sau deshidratării pentru a preveni DKA euglicemică, leziuni renale acute și acidoza lactică:
    • Sulfoniluree (glipizidă, gliclazidă, glimepiridă: provoacă hipoglicemie dacă nu mănâncă)
    • AInhibitori de CE (lisinopril, ramipril, enalapril: afectează filtrarea rinichilor când sunt deshidratați)
    • Diuretice/pastile de apă (furosemid, hidroclorotiazidă: agravează deshidratarea și HHS)
    • Metformină (provoacă acidoză lactică dacă rinichii deshidratați nu o pot elimina)
    • Blocante ale receptorilor de Angiotensină / ARA (losartan, valsartan, candesartan)
    • Nmedicamente antiinflamatoare steroidiene/AINS (ibuprofen, naproxen: afectarea rinichilor deshidratati)
    • SInhibitori GLT2 (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin: declanșează DKA euglicemic)

Întrebări frecvente¶

Cum pot face diferența dintre glicemia scăzută (hipoglicemie) și glicemia crescută (DKA sau HHS) dacă nu am un metru la îndemână?¶

Hipoglicemia apare în câteva minute și provoacă tremurături, transpirație rece și umedă, piele palidă și confuzie bruscă. Spre deosebire de aceasta, DKA și HHS se dezvoltă de la câteva ore la zile și provoacă sete extremă, urinare frecventă, piele uscată înroșită, vărsături și respirații profunde și rapide cu oftaturi cu respirație fructată; dacă nu puteți testa glicemia, tratați mai întâi hipoglicemia suspectată, deoarece glicemia scăzută dăunează creierului în câteva minute, în timp ce 15 grame de zahăr nu vor agrava în mod semnificativ DKA sau HHS.

Poate cineva care nu a fost niciodată diagnosticat cu diabet să dezvolte brusc DKA?¶

Da, aproximativ 20 până la 40% dintre copiii, adolescenții și adulții tineri nou diagnosticați cu diabet de tip 1 își descoperă starea doar atunci când sunt transportați de urgență la camera de urgență pentru cetoacidoză diabetică. Întotdeauna suspectați diabet zaharat de tip 1 nou și CAD dacă un copil sau un adult a avut 1 până la 3 săptămâni de scădere în greutate inexplicabilă, sete constantă și urinare frecventă (sau enurezis nou la pat), urmate de vărsături, dureri abdominale și respirație profundă și rapidă.

De ce este periculos pentru cineva cu o pompă de insulină să folosească pompa pentru a repara glicemia și cetonele crescute?¶

Deoarece o pompă de insulină folosește doar insulină cu acțiune rapidă și zero insulină bazală cu acțiune lungă, glicemia crescută asociată cu cetone crescute (1,5 mmol/L sau mai mare) înseamnă de obicei că canula de sub piele este îndoită sau blocată. Impingerea unui bolus de corecție printr-o canulă blocată nu eliberează insulină în timp ce pierdeți ore; injectați doza de corecție folosind un stilou injector manual sau o seringă de insulină într-un loc proaspăt al corpului și schimbați întregul set de perfuzie cu pompă.

Ce înseamnă când un glucometru de acasă afișează „HI” în loc de un număr?¶

La majoritatea contoarelor de glucoză din sânge pentru consumatori, „HI” înseamnă glicemia capilară depășește limita maximă de citire a dispozitivului, de obicei peste 27,8 până la 33,3 mmol/L (500 până la 600 mg/dL). O citire „HI” avertizează despre cetoacidoza diabetică (DKA) sau starea hiperglicemică hiperosmolară (HHS); verificați imediat cetonele din sânge și dacă persoana este confuză, somnolență, vărsături sau are cetone peste 1,5 până la 3,0 mmol/L, sunați imediat serviciile medicale de urgență.

Surse verificate¶

• Asociația Americană de Diabet (ADA, Statele Unite), Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD), Societățile Comune Britanice pentru Îngrijirea Diabetului (JBDS, Regatul Unit), Asociația Americană de Endocrinologie Clinică (AACE) și Societatea pentru Tehnologia Diabetului (DTS): Crizele hiperglicemice la adulți: un raport de consens (Umpitologia, *Diabetes et al. 2024).
• Societatea Internațională pentru Diabet Pediatric și Adolescent (ISPAD): * Ghid de consens de practică clinică ISPAD: Cetoacidoza diabetică și starea hiperglicemică hiperosmolară la copii și adolescenți* (Glaser și colab., Diabet pediatric).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regatul Unit): Diabetul de tip 1 la adulți: diagnostic și management (NG17) și Diabet zaharat (tip 1 și tip 2) la copii și tineri: diagnostic și management (NG18, inclusiv edem cerebral și protocoale de resuscitare cu lichide).
• Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP, Regatul Unit): Managementul cetoacidozei diabetice la adulți și Managementul stării hiperglicemice hiperosmolare (HHS) la adulți.
• Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA), Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) și Diabet Canada: Alerte de siguranță și îndrumări clinice privind cetoacidoza diabetică euglicemică asociată cu inhibitor SGLT2 și managementul medicamentelor în ziua bolnavului („SADMANS” și protocoalele „STOP DKA”).

Ghiduri aferente¶

• Urgențe diabetice: hipoglicemie și salvare imediată a glucozei
• Recunoașterea șocurilor și managementul primului ajutor
• Intoxicatii alimentare, gastroenterita acuta si deshidratare
• Sepsis și recunoaștere a șocului septic
• Recunoașterea accidentului vascular cerebral (FAST) și răspunsul la urgență