Диабеттік кетоацидоз (DKA) және гиперосмолярлы гипергликемиялық күй (HHS)¶

Диабеттік кетоацидоз (DKA) және гиперосмолярлы гипергликемиялық жағдай (HHS) қант диабетін емдеудегі ең қауіпті екі жедел гипергликемиялық төтенше жағдай болып табылады, олар ауыр дегидратацияға, қан айналымының шокына, ми ісінуге (ми ісінуі), комаға және өлімге әкелуі мүмкін, егер уақтылы емделмеген болса, электровентикалық сұйықтықпен, ауруханада инсулинмен және инсулинмен ауыстырылады. Инсулиннің абсолютті немесе қатты жетіспеушілігі бауырды майды қышқыл кетондарға жағуға мәжбүрлеген кезде DKA бірнеше сағаттан күніне тез дамитын болса, HHS бірнеше күннен аптаға дейін (көбінесе 2 типті қант диабеті бар егде жастағы адамдарда) түзіліп, қандағы қантты шектен тыс деңгейге дейін жеткізеді және денеден 9-12 литрге дейін (2,4-3,2 галлон) суды ағызады. Құсу, іштің ауыруы, терең жылдам тыныс алу немесе шатасу сияқты ескерту белгілерін дереу тану, үйдегі қан кетонын сынаумен және шұғыл медициналық тасымалдаумен бірге өмірді сақтайды.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Егер адам шатасса, ұйқышыл болса, терең және жылдам тыныс алса, қайта-қайта құсса немесе қанда кетондар \(\ge 3,0\text{ mmol/L}\) болса, дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999 нөмірін теріңіз немесе барлығын қараңыз. шұғыл нөмірлер. Диспетчерге пациенттің Диабеттік кетоацидоз (DKA) немесе Гиперосмолярлы гипергликемиялық күй (ГГС) күдігі бар екенін және ауруханаға көктамырішілік сұйықтықты реанимациялауды және электролиттерді бақылауды қажет ететінін айтыңыз.
2. Саусақ таяқшасы арқылы қандағы глюкозаны және қандағы бета-гидроксибутират кетондарын дереу сынаңыз (егер есептегіш бар болса). Ауыр сусыздану немесе шок кезінде үздіксіз глюкоза мониторының (CGM) сенсор көрсеткіштеріне ғана сенбеңіз, өйткені тіндік сұйықтық қан мәндерінен артта қалады. Қандағы глюкозаның нақты санын жазыңыз (немесе есептегіш "HI" көрсетсе, ескеріңіз, бұл әдетте \(27,8\text{ - }33,3\text{ mmol/L}\) [\(500\text{ - }600\text{ mg/dL}\)] жоғары дегенді білдіреді) және нақты қандағы кетонның деңгейін (моль немесе кетондағы моль немесе кетондағы \({\)}).
3. Тыныс алу жолдарын ұйқышыл, абдыраған немесе құсқан адамды қалпына келтіру күйіне жатқызу арқылы қорғаңыз. Ешқашан летаргиялық, сөйлеуі бәсеңдеген, абдыраған немесе белсенді құсқан адамға ауыз су, тамақ немесе таблетка бермеңіз, өйткені олар сұйықтықты өкпесіне оңай жұтады (аспирациялық пневмония). Егер адам толығымен ояу, сергек және құсусыз жұта алатын болса, медициналық көмекті күту кезінде оған қарапайым суды немесе қантсыз электролит суын (ересек адам үшін шамамен 250 миллилитр [8 сұйық унция] әрбір 15-30 минут сайын) жұтуға шақырыңыз.
4. Инсулин сорғысын түтіктердің бүгілуін немесе канюляның істен шығуын тексеріңіз және ЕШҚАШАН тері астына инсулинді жаппай инъекцияға қоймаңыз. Егер пациент инсулин сорғысын пайдаланса және қандағы глюкоза деңгейі жоғары кетондармен (\(\ge 1,5\text{ mmol/L}\)) болса, сорғы орны істен шықты делік: сорғыны түзетпеңіз. Оның орнына жаңа тері астына инсулин қаламын немесе шприцті жаңа тері аймағына қолдану арқылы олардың ауру күні бойынша әрекет жоспарын орындаңыз. Жедел жәрдем келгенге дейін қандағы қанттың шамадан тыс деңгейін төмендету үшін ешқашан кездейсоқ немесе қайталанатын («қабатталған») үлкен инсулин инъекцияларын жасамаңыз, өйткені қандағы глюкозаның немесе қан осмолярлығының алдын ала көктамырішілік тұзды ерітіндісіз тым тез төмендеуі өлімге әкелетін ми ісінуі (мидың ісінуі) және жүрек гипокалиемиясының тоқтап қалуына әкеледі.
5. ДКА күдігі бар балаға немесе жасөспірімге ацетаминофенді (парацетамол), аспирин немесе ибупрофен бермеңіз және бикарбонаттан аулақ болыңыз. Балалардағы ДКА емдеудің алғашқы 12-24 сағатында өмірге қауіп төндіретін ми ісінуінің жоғары қаупін тудырады; пациенттің басы мен иығын 30 градус бұрышта сәл жоғары ұстаңыз, егер олар ояу болса және аурухана тобына температура мен ацидозды мұқият басқаруға мүмкіндік беріңіз.
6. Қант диабетінің барлық керек-жарақтарын, дәрі-дәрмектер тізімін (әсіресе SGLT2 ингибиторлары мен стероидтер) және фельдшерлер үшін соңғы есептегіш журналдарын жинаңыз. Жедел жәрдем бригадасына пациенттің глюкоза/кетон өлшегішін, инсулин қаламдарын немесе сорғы үлгісінің мәліметтерін және барлық күнделікті дәрі-дәрмектердің тізімін беріңіз, осылайша жедел жәрдем бөлімі дұрыс тамыр ішіне инсулин проколы мен инсулиндік тұзды енгізуді дереу бастай алады.

Гипергликемиялық дағдарыстың триажы және кетон әрекетінің шешім ағашы¶

Қандағы қанттың жоғары деңгейін бағалау, қан немесе зәрдегі кетон көрсеткіштерін түсіндіру және үйдегі ауру күнін басқару мен шұғыл ауруханаға жедел жеткізу арасында шешім қабылдау үшін осы клиникалық схеманы пайдаланыңыз.

flowchart TD
    Start["Белгілі немесе анықталмаған қант диабеті бар адамда:<br/>Қандағы глюкоза >= 13,9 ммоль/л (250 мг/дл)<br/>НЕМЕСЕ Кез келген ауру/жүрек айнуы/құсу (SGLT2i бойынша глюкоза <13,9 ммоль/л болса да)"] --> RedFlags{"КЕЗ КЕЛГЕН Төтенше қызыл жалаулар бар ма?<br/>1. Терең, жылдам тыныс алу (Куссмауль тыныстары) немесе жемісті тыныс<br/>2. Тұрақты құсу немесе сұйықтықты >2-4 сағат бойы ұстай алмау<br/>3. Іштің қатты ауыруы, сананың шатасуы, қатты летаргия немесе сөйлеудің бұзылуы<br/>4. Қандағы кетондар >= 3,0 ммоль/л (немесе «үлкен» зәр кетондары)<br/>5. Өте сусыздану кезінде есептегіш 'HI' (>33,3 ммоль/л / 600 мг/дл) көрсетеді"}

    RedFlags -->|"ИӘ: Кез келген жалғыз қызыл жалау бар"| CallEMS["ТҰРАҚ АУРУХАНАЛЫҚ ЖӘРДЕМ (DKA немесе HHS):<br/>1. 911 / 112 / 999 нөміріне дереу қоңырау шалыңыз<br/>2. Ұйқышыл немесе құсу болса: Қалпына келтіру күйі және Ауызбен ештеңе жоқ (NPO)<br/>3. Толық сергек және құсу болмаса: Кішкене жұтым қарапайым су<br/>4. Инсулиннің үлкен дозаларын көктамыр сұйықтықтары/калий енгізер алдында ҚОЙМАҢЫЗ"]

    RedFlags -->|"ЖОҚ: Сергек, тынысы қалыпты,<br/>тұрақты құспайды"| CheckKetones{"Қандағы кетондарды (бета-гидроксибутират) немесе зәрдегі кетон жолағын тексеріңіз"}

    CheckKetones -->|"Қандағы кетондар 1,5-2,9 ммоль/л<br/>(орташа зәрдегі кетондар)"| ModKetones["Орташа кетонемия (жақындаған DKA ескертуі):<br/>1. Диабет тобына немесе жедел медициналық көмек телефонына дереу хабарласыңыз<br/>2. Инсулин сорғысында болса: ҚАЛАМ/ШРИНГ арқылы жылдам әсер ететін түзетуді<br/> жаңа жерге енгізіңіз және сорғы инфузиялық жинағын толығымен өзгертіңіз<br/>3. Әр 30-60 минут сайын 250 мл (8 унция) қантсыз сұйықтық ішіңіз<br/>4. 2 сағаттан кейін қандағы глюкоза мен кетондарды қайта тексеріңіз (көтерсе ER-ге барыңыз)"]

    CheckKetones -->|"Қандағы кетондар 0,6-1,4 ммоль/л<br/>(Ұсақ зәрдегі кетондардың ізі)"| MildKetones["Жеңіл/іздік кетонемия:<br/>1. Жылдам әсер ететін инсулинге арналған ауру күні бойынша белгіленген ережелерді орындаңыз<br/>2. Базальды/ұзақ әрекет ететін инсулинді ЕШҚАШАН тоқтатпаңыз (тіпті тамақ ішпесеңіз де)<br/>3. Сумен ылғалдандырыңыз (немесе глюкоза < 10 ммоль/л / 180 мг/дл болса, көмірсутекті сұйықтықтармен)<br/>4. Қандағы глюкоза мен кетондарды әр 2-4 сағат сайын қайта тексеріңіз"]

    CheckKetones -->|"Қандағы кетондар < 0,6 ммоль/л (қалыпты)<br/>ЖӘНЕ Глюкоза 13,9 - 22,2 ммоль/л (250-400 мг/дл)"| NoKetones["Кетозсыз гипергликемия:<br/>- Жылдам әсер ететін инсулиннің стандартты тағайындалған түзету дозасын қабылдаңыз<br/>- Көп су ішіңіз және HHS сусыздану белгілерін бақылаңыз<br/>- Глюкоза 2 тексеруде >16,7 ммоль/л (300 мг/дл) болып қалса, медициналық көмекке жүгініңіз."]

Патофизиологияны түсіну: DKA және HHS неліктен дамиды және олар қалай ерекшеленеді¶

DKA және HHS екеуі де кернеудің жоғарылауы гормондарымен (глюкагон, кортизол, эпинефрин және өсу гормоны) үйлесетін инсулиннің жеткіліксіз әсерінен туындаса да, олар симптомдардың, зертханалық мәндердің және ауруханадағы шұғыл қауіптердің неге ерекшеленетінін түсіндіретін екі түрлі биохимиялық жолды ұстанады.

1. Диабеттік кетоацидоз (DKA): молшылықтың ортасында аштық¶

Диабеттік кетоацидозда (ДКА) айналымдағы инсулиннің ауыр немесе абсолютті жетіспеушілігі байқалады. Инсулинсіз глюкоза қан ағымында қалады және энергия алу үшін бұлшықет немесе май жасушаларына кіре алмайды. Дене аштыққа ұшырайды деп ойлай отырып, бүйрек үсті бездері мен ұйқы безі екі қауіпті каскадты тудыратын глюкагон, адреналин және кортизолдың көп мөлшерін шығарады: - Тексерілмеген липолиз және кетогенез (метаболикалық ацидоз): Май (май) тіндері бауырға баратын бос май қышқылдарына тез ыдырайды. Бауыр бұл май қышқылдарын үш кетон денелеріне түрлендіреді: бета-гидроксибутират (ДКА-дағы бастапқы айналымдағы қышқыл), ацетоацетат және ацетон (ол өкпе арқылы шығарылады, демде тәтті «алмұрт тамшысы» немесе тырнақ бояуын кетіретін иіс шығарады). Бұл күшті кетоқышқылдар қанның бикарбонатты буферлік жүйесін басып, артерия қанын \(\text{pH}\) \(7,30\)-дан (және ауыр DKA кезінде \(7,00\)-дан) төмендетеді. - Осмотикалық диурез және электролиттердің азаюы: Қандағы глюкоза бүйрек шегінен шамамен \(10,0\text{-}11,1\text{mmol/L}\) (\(180\text{ - }200\text{ mg/dL}\)) асқанда, зәрдегі глюкозаның және кететін заттардың бөлінуі. суды, натрийді, калийді, магнийді және фосфатты денеден шығарады. ДКА бар ересек адам әдетте 24 сағат ішінде 5-тен 7 литрге дейін (1,3-1,8 галлон) дене суын (\(100\text{ мл/кг}\)) жоғалтады.

2. Гиперосмолярлы гипергликемиялық күй (HHS): өте сусыздану және қою қан¶

Гиперосмолярлы гипергликемиялық күй (ГГС) негізінен 2 типті қант диабеті бар егде жастағы адамдарда кездеседі (бірақ ол семіздік пен 2 типті қант диабеті бар жасөспірімдер мен жас ересектерде жиі кездеседі). DKA-дан айырмашылығы, HHS бар адам әлі де майдың ыдырауын (липолиз) және кетон түзілуін болдырмау үшін жеткілікті негізгі ұйқы безі инсулинін шығарады, бірақ бауырдың қанға глюкоза құюын тоқтату немесе глюкозаны жасушаларға жылжыту үшін жеткіліксіз инсулин. - Науқас бірден ацидозға ұшырамайтындықтан (алғашқы 24 сағатта жылдам құсу немесе Куссмауль тыныс алуы жоқ), 1-ші күні олар қатты ауырмайды. Оның орнына, қандағы глюкоза деңгейі бірнеше күннен 2 аптаға дейін тұрақты түрде көтеріледі, көбінесе \(33,3\text{-ден }66,6\text{0}                              ге жетеді. }1200\text{ mg/dL}\)). - Бұл тынымсыз осмостық диурез науқастың денесінен 9-12 литр (2,4-3,2 галлон) суды (\(100\text{ -}200\text{ мл/кг}\) немесе жалпы дене суының 20 пайызына дейін) ағызады. Ауру, инсульт, деменция немесе қарттар үйінің қозғалмауы адамға суды ұстап тұру үшін жеткілікті мөлшерде ішуге кедергі келтірсе, қанның осмолярлығы \(320\text{ mOsm/kg}\)-дан асады. Су ми жасушаларынан тікелей сорылады, бұл терең летаргияны, неврологиялық бұзылуларды имитациялайды. инсульт, құрысулар, кома және артериялық немесе веноздық қан ұйығыштары (өкпе эмболиясы немесе миокард инфарктісі). Пациенттер әдетте егде жастағы және сусызданғандықтан, HHS 10-20 пайызға дейінгі өлім-жітім деңгейін көрсетеді, бұл ДКА-дан өлу көрсеткішінен шамамен 5-10 есе жоғары.

Бір-бірін салыстыру: DKA және эвгликемиялық DKA және HHS және гипогликемия¶

Диабеттік төтенше жағдайларды ажырату үшін осы клиникалық диагностикалық кестені (Ересектердегі гипергликемиялық дағдарыстар туралы соңғы 2024 бірлескен ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS консенсус есебі және ISPAD педиатриялық нұсқаулықтары қамтиды) пайдаланыңыз:

Ескерту белгілерін және SGLT2 ингибиторы «Euglycemic DKA» тұзағын тану¶

DKA белгілері ерте кетоздан ацидоздық коллапсқа дейін қалай өтеді¶

1. 1 кезең: ерте гипергликемия және кетонемия (1-6 сағат):
2. Басылмайтын шөлдеу (полидипсия), ауыздың құрғауы және жиі зәр шығару (полиурия), соның ішінде түнде бірнеше рет ояту (немесе бұрын дәретханаға үйретілген баланың кенеттен төсек сулануы).
3. Жалпы бұлшықет әлсіздігі, шаршау, бұлыңғыр көру және бас ауруы.
4. Қандағы глюкоза әдетте \(13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) жоғары, қандағы кетондар \(0,6\text{ және }1,5\text{ mmol/L}\) аралығында көтеріледі.
5. 2 кезең: анықталған кетоацидоз (6-18 сағат):
6. Жүректің айнуы, қайталанатын құсу және іштің қатты ауыруы: Ацидемия және асқазанның тоқырауы асқазанның шырышты қабығын және ішек қабырғасын тітіркендіреді. Құсу басталғаннан кейін пациент ауызша сұйықтықты төмендете алмайды, бұл сусыздануды төмендететін спиральға дейін жеделдетеді.
7. Куссмауль тынысы («ауа аштығы»): Қан қауіпті қышқыл болғандықтан, мидың тыныс алу орталығы өкпені қышқыл көмірқышқыл газын (\(\text{CO}_2\)) шығару үшін терең, жылдам, күрсініп тыныс алуға мәжбүр етеді. Өкпенің дыбысы анық болса да, жақын адамдар бұл терең күрсінді дүрбелең немесе астма деп қателеседі.
8. Жемісті «алмұрт тамшысы» немесе тырнақ бояуын кетіретін тыныс: Өкпе капиллярларынан буланатын ұшпа ацетон газынан туындаған.
9. 3 кезең: декомпенсацияланған DKA және шок (12-ден 24+ сағатқа дейін):
10. Көздер шұңқыр, былғары тілі құрғақ, терінің тургоры нашарлайды, импульс тез әлсірейді (\(> 120\text{ bpm}\)), қан қысымының төмендеуі, сананың шатасуы, сергек қалу, мидың ісінуі және жүректің тоқтауы.

Эгликемиялық DKA (euDKA) тұзағы: Неліктен қалыпты қан қант әлі де өлімге әкелетін DKA жасыра алады¶

Соңғы онжылдықта натрий-глюкоза котранспортері-2 (SGLT2) тежегіштері, соның ішінде **эмпаглифлозин (Джардианс), дапаглифлозин (Фарксига/Форксига), канаглифлозин (Инвокана), эртуглифлозин (Стеглатро) және сотаглифлозин (Inpefaly 2 типті) жүрек жеткіліксіздігі, кең таралған қант диабеті ** болды. және созылмалы бүйрек ауруы. Бұл препараттар бүйректі күн сайын несепке 60-100 грамм глюкоза шығаруға мәжбүрлеу арқылы жұмыс істейді.

Бүйректер қандағы қантты үнемі несеппен тазартатындықтан, SGLT2 ингибиторын қабылдаған пациент инфекция дамыса, асқазан вирусы кезінде тамақтануды тоқтатса, операция жасаса, төмен көмірсулар/кетогенді диетаны бастаса немесе инсулин дозасын азайтса, олардың бауыры қандағы қышқыл кетондарды ағызып, саусақтары қалыпты күйде қалады. (\(6,0\text{ - }11,0\text{ mmol/L}\) немесе \(110\text{ - }199\text{ mg/dL}\)).

Қандағы кетонды сынау зәрдегі кетон жолақтарына қарсы: Төтенше жағдайда қан өлшегіштері неге артық?¶

Үйде DKA-ны тексерген кезде, капиллярлық қан кетонометрлері (ол глюкометр сияқты саусақ таяқшасы арқылы өлшейтін бета-гидроксибутират [\(\beta\)-OHB]) батыру және оқу зәрдегі кетон жолақтарына (тек қана тропикалық реакция арқылы өлшенетін) қарағанда анағұрлым дәлірек және әсер етеді:

1. Зәр жолақтары ерте DKA жіберіп алады: Ауыр DKA кезінде бауыр ацетоацетатқа қарағанда 10 есе көп бета-гидроксибутират шығарады. Несеп жолақтары бета-гидроксибутиратты мүлде анықтай алмайтындықтан, қандағы бета-гидроксибутират өмірге қауіп төндіретін \(3,5\text{mmol/L}\) болғанда несеп жолағында тек "із" немесе "кіші" кетондар болуы мүмкін.
2. Сусыздану зәр шығаруды болдырмайды: DKA немесе HHS ауыр сусызданған науқас жиі несеп үлгісін бірнеше сағат бойы шығара алмайды, ал саусақпен қан тамшысына 10 секунд кетеді.
3. Зәр жолақтары қалпына келтіру кезінде жалған дабылдарды тудырады: ДКА емдеу арқылы жойылған кезде бета-гидроксибутират қайтадан ацетоацетатқа айналады және несепке түседі, қан ацидозы нақты жойылғаннан кейін несеп жолақтары қою күлгін («үлкен») түске айналады.

Қандағы бета-гидроксибутират (\(\бета\)-OHB) кетон сандарын қалай түсіндіруге болады¶

Неліктен сіз ауруханаға келгенге дейін инсулиннің үлкен дозаларын ЕШҚАШАН үйде жинақтамауыңыз керек¶

Науқас немесе отбасы мүшесі \(28,0\text{ mmol/L}\) (\(500\text{ mg/dL}\)) немесе "HI" көрсеткішін көрсететін қандағы глюкоза өлшегішін көргенде, инстинкт жиі ауруханаға барар алдында жылдам әсер ететін инсулиннің үлкен дозасын енгізуге (немесе әрбір 30 минут сайын инъекцияларды қайталауға) келеді. Ауруханадан тыс DKA немесе HHS ауыр сусызданған науқасқа өлшенбеген немесе жинақталған үлкен инсулин дозаларын беру қауіпті үш физиологиялық себеп бойынша:

1. Ауыр дегидратация тері астындағы инсулиннің сіңуін тежейді, содан кейін оның барлығын бірден тастайды.¶

DKA немесе HHS бар науқас 5-10 литр сусызданған кезде, жүрек пен миға қан ағынын сақтау үшін терідегі және тері астындағы майдағы қан тамырлары тарылады. Тері астына енгізілетін жылдам әсер ететін инсулиннің бірнеше дозасы перфузияланбаған тері астындағы қоймада сақталады. Фельдшерлер ішілік тұзды енгізуді және тері айналымын қалпына келтіргеннен кейін, бұл біріктірілген депо бір уақытта қанға еніп, ауыр гипогликемиялық шокты тудырады.

2. Қан зертханаларын тексермес бұрын жасушаларға калийді айдау жүректің тоқтауына әкеледі¶

DKA және HHS кезінде осмостық диурез несепке калийдің (\(\text{K}^+\)) көп мөлшерін шығарады. Денедегі жалпы калий таусылғанымен, сарысудағы калий бастапқыда қалыпты болып көрінеді, өйткені ацидоз калийді жасушалардан итереді. Инсулин калийді қан ағымынан жасушалардың ішіне кері итермелейді. Егер жоғары доза инсулинді аурухана сарысуындағы калийді тексермес бұрын енгізсе (және \(\text{K}^+ < 5.0\text{ - }5.2\text{ mmol/l}\), немесе инсулин ұсталып тұрғанда, $\text{K}^+ < 5.0\text{ ішілік калий хлориді енгізер алдында, немесе \(5.2\text{ mmol/l}\), немесе инсулин ұсталып тұрғанда <<^\K {3. ммоль/л}$), қандағы калий бірнеше минут ішінде төмендеп, гипокалиемиялық қарыншалық аритмияны және жүректің тоқтап қалуын тудырады.

3. HHS немесе педиатриялық DKA-да қандағы қанттың тым тез төмендеуі церебральды ісінуді және қан тамырларының коллапсын тудырады¶

• HHS кезінде: Қандағы қанттың жоғарылауы жиырылған артериялардағы суды ұстап тұратын негізгі осмостық күш болып табылады және ми жасушалары бірнеше күн ішінде экстремалды осмолярлыққа бейімделген (\(> 320\text{mOsm/kg}\)). Аурухана нұсқаулары (UK JBDS және ADA/EASD 2024 консенсус) HHS емдеудің бірінші сағаты - \(0,9\%\) қалыпты тұзды сұйықтықты реанимациялау ЖЕКЕ, бұл қандағы қантты \(2,8\text{ - }4,2\text{ ммоль/л/с. мг/дл/сағ}\)). Инсулиннің үлкен дозаларын беру алдымен артериялардан суды сорып (қан айналымының бұзылуына әкеледі) және ми жасушаларына ми ісінуін немесе осмостық демиелинизацияны тудырады.
• Педиатриялық ДКА-да: Балалар мен жасөспірімдер ДКА-ассоциацияланған церебральды ісінуге ерекше осал болып табылады, бұл өлім көрсеткіші 20-25% құрайды. Қандағы глюкозаны инсулин болюстерімен тым тез төмендету (немесе натрий бикарбонатын көктамыр ішіне енгізу) мидың өлімге әкелетін ісіну қаупін күрт арттырады.

Балалар мен жасөспірімдердегі церебральды ісінуді (ми ісінуі) тану¶

ДКА бар әрбір баланы, жасөспірімді немесе жас ересекті мұқият қадағалаңыз, ол ауруханаға жеткенге дейін немесе емдеу басталғаннан кейін 4-12 сағаттан кейін басталуы мүмкін бассүйекішілік қысымның жоғарылауы (ми ісінуі) белгілеріне ие болуы мүмкін:

Ми ісінуінің қызыл жалауша белгілері (жедел нейрокритикалық төтенше жағдай)¶

• Жаңа немесе нашарлайтын қатты бас ауруы (әсіресе бастапқы жақсарудан кейін).
• Мінез-құлықтың кенет өзгеруі: Ерекше тітіркену, қозу, мазасыздану немесе кенет ұйқышылдық және ояну мүмкін емес.
• Жүрек соғу жиілігінің баяулауы (брадикардия) қан қысымының жоғарылауымен (Кушинг триадасы): Сусызданған DKA пациентінде жүрек соғу жиілігі әдетте жылдам болады (\(110\text{ to }150\text{ bpm}\)). Егер баланың ұйқышылдық кезінде жүрек соғу жиілігі кенеттен \(60\text{-}70\text{ bpm}\) дейін төмендесе, дереу мидың грыжасынан күдіктеніңіз.
• Қайталанатын құсу, қарашықтардың біркелкі болмауы, көздің қиылысуы, қалыптан тыс қалып немесе зәр ұстай алмау.
• Шұғыл әрекет: Төсектің басын 30 градусқа дейін көтеріп, мойынның ортаңғы сызығын ұстаныңыз және гипертониялық \(3\%\) тұзды ерітіндіні (\(3\text{ - }5\text{ мл/кг}\)) немесе маннитол ({0.ext to {0.ext) енгізу үшін дереу дәрігерге хабарлаңыз. г/кг}$).

Арнайы төтенше жағдай сценарийі: инсулин сорғысының істен шығуы және «Бірінші қалам» ережесі¶

Үздіксіз тері астына инсулин инфузиясын (CSII) инсулин сорғысын қолданатын емделушілер жылдам басталатын DKA үшін бірегей осалдыққа ие: - Күнделікті ұзақ әсер ететін базальды инсулинді (гларгин, деглюдек немесе детемир) қабылдайтын, тері астында 24-42 сағат бойы белсенді болатын инъекцияларды қолданушылардан айырмашылығы, инсулин помпасында ТЕК жылдам әсер ететін инсулин (лиспро, аспарт немесе глулизин) бар. - Егер тері астындағы тефлон канюлясы бүгілсе, шығып кетсе немесе бітеліп қалса, айналымдағы инсулин 2-3 сағат ішінде нөлге дейін төмендейді және толық қаныққан ДКА 4-6 сағат ішінде дамуы мүмкін.

Инсулин сорғысының кетон ақауларын кезең-кезеңімен жою бақылау тізімі¶

• 1-қадам: Қандағы глюкоза \(\ge 13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) және қан кетондары \(\ge 1,5\text{ mmol/L}\) болса, сорғы инфузия орны сәтсіз болды делік, тіпті окклюзия дабылы болмаса да.
• 2-қадам: Түзететін болюсті сорғы арқылы бермеңіз. Тағайындалған жылдам әсер ететін түзету дозасын жаңа анатомиялық аймаққа енгізу үшін резервтік бір реттік инсулин қаламын немесе шприцті пайдаланыңыз.
• 3-қадам: Ескі канюляны/қапшықты алып тастаңыз, терінің қызаруы немесе ағып жатқан инсулин иісі бар-жоғын тексеріңіз және жаңа инфузия жинағын, резервуарды және жаңа инсулинді жаңа орынға салыңыз.
• 4-қадам: 250-ден 500 миллилитрге дейін (8-16 сұйық унция) су ішіңіз және қандағы глюкоза мен кетондарды 90-120 минут ішінде қайта тексеріңіз. Егер кетондар көтерілсе немесе құсу басталса, 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз немесе жедел жәрдем бөлмесіне барыңыз.

DKA және HHS алдын алу үшін үйде ауру күнін басқарудың алтын ережелері¶

DKA және HHS бойынша ауруханаға жатқызылғандардың жартысынан көбі дәрі-дәрмек қатесі орын алатын жалпы аурулардан (зәр шығару жолдарының инфекциялары, пневмония, тұмау, COVID-19 немесе гастроэнтерит) туындайды. Американдық қант диабеті қауымдастығы (ADA), Ұлыбританиядағы қант диабеті және ISPAD мақұлдаған осы бес әмбебап ауру күні ережелерін орындаңыз:

1. 1-ереже: тіпті құсу және нөлдік тағам жеп жатсаңыз да, базальді (ұзақ әрекет ететін) инсулинді қабылдауды ЕШҚАШАН тоқтатпаңыз.
2. Қызба немесе инфекция кезінде стресс гормондары сіздің бауырыңыздың глюкоза мен кетондарды қанға үздіксіз, тіпті аш қарынға құюына әкеледі. Күнделікті ұзақ әсер ететін инсулинді тоқтату (Lantus, Toujeo, Tresiba, Levemir) себебі сіз тамақ ішпесеңіз, DKA негізгі себебі болып табылады.
3. 2-ереже: қандағы глюкозаны және қандағы кетондарды әр 2-4 сағат сайын тәулік бойы (түнде қоса алғанда) тексеріңіз.
4. Сусыздандыру кезінде тек үздіксіз глюкоза мониторына (CGM) сенбеңіз және қандағы қант \(13,9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) асқанда немесе жүрек айну кезінде кетондарды әрқашан тексеріңіз.
5. 3-ереже: Сұйықтық түрін қандағы қантқа сәйкес әр 30-60 минут сайын 100-250 миллилитр (3,5-8 сұйық унция) сұйықтық ішіңіз.
6. Қандағы глюкоза \(10,0\text{ to }11,1\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ to }200\text{ mg/dL}\)) жоғары: қантсыз сұйықтықтарды ішіңіз (жай су, қантсыз электролит ерітінділері немесе мөлдір тұзды сорпа).
7. Жүрек айнуы немесе кетондардың жоғарылауымен қандағы глюкоза \(10,0\text{mmol/L}\) (\(180\text{mg/dL}\)) төмен: Құрамында көмірсуы бар сұйықтықтарды (сұйылтылған жеміс шырыны, кәдімгі ауызша регидратация ерітіндісі немесе мұздар) ішіңіз.
8. 4-ереже: Эндокринологтың жазбаша науқас күніндегі қосымша инсулин кестесін орындаңыз (әдетте жалпы тәуліктік дозаның 10%-дан 20%-ға дейін).
9. Көптеген клиникалар инсулиннің Жалпы тәуліктік дозасы (TDD) негізіндегі кестені береді. Қандағы глюкоза жұмсақ және орташа кетондармен жоғарылағанда (\(0,6\text{ - }2,9\text{ mmol/L}\)) пациенттер әдетте жазбаша күтім жоспарын басшылыққа ала отырып, әр 2-4 сағат сайын жылдам әсер ететін инсулин ретінде қосымша 10-20% TDD қабылдайды.
10. 5-ереже: Жедел сусыздандыру немесе құсу кезінде «SADMANS» препараттарын қабылдауды тоқтатыңыз.
11. Диабеттік ұйымдар "SADMANS" аббревиатурасын ауыр құсу, диарея немесе эвгликемиялық ДКА, бүйректің жедел зақымдануы және сүт ацидозының алдын алу үшін уақытша тоқтатылуы керек күнделікті таблеткалар үшін пайдаланады:
    • Sсульфонилмочевина туындылары (глипизид, гликлазид, глимепирид: тамақ ішпесеңіз гипогликемия тудырады)
    • ACE ингибиторлары (лизиноприл, рамиприл, эналаприл: сусызданған кезде бүйрек фильтрациясын бұзады)
    • Dдиуретиктер/су таблеткалары (фуросемид, гидрохлоротиазид: сусыздануды және HHS нашарлатады)
    • Метформин (сусызданған бүйрек оны тазарта алмаса, сүт ацидозын тудырады)
    • Аангиотензин рецепторларының блокаторлары/ARBs (лозартан, валсартан, кандесартан)
    • N стероидты қабынуға қарсы препараттар / NSAIDs (ибупрофен, напроксен: сусызданған бүйректерді зақымдайды)
    • SGLT2 тежегіштері (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин: триггер эвгликемиялық DKA)

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Қолымда есептегіш болмаса, қандағы қанттың төмендігі (гипогликемия) мен жоғары қан қантының (DKA немесе HHS) арасындағы айырмашылықты қалай анықтауға болады?¶

Гипогликемия бірнеше минут ішінде пайда болады және діріл, салқын тері, терінің бозаруы және кенеттен шатасуды тудырады. Керісінше, DKA және HHS бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін дамып, қатты шөлдеу, жиі зәр шығару, құрғақ терінің қызаруы, құсу және жемісті тыныспен терең тез күрсіну; егер сіз қандағы қантты тексере алмасаңыз, алдымен гипогликемияға күдікті емдеңіз, өйткені қандағы қанттың төмендеуі бірнеше минут ішінде миды зақымдайды, ал 15 грамм қант DKA немесе HHS-ті айтарлықтай нашарлатпайды.

Ешқашан қант диабеті диагнозы қойылмаған адам кенеттен ДКА дамуы мүмкін бе?¶

Иә, 1 типті қант диабетіне жаңадан диагноз қойылған балалардың, жасөспірімдердің және жас ересектердің шамамен 20-40 пайызы диабеттік кетоацидоз кезінде жедел жәрдем бөлмесіне келгенде ғана олардың жағдайын біледі. Егер балада немесе ересекте 1-3 апта бойы түсініксіз салмақ жоғалту, тұрақты шөлдеу және жиі зәр шығару (немесе жаңа төсек сулану), одан кейін құсу, іштің ауыруы және терең жылдам тыныс алу болса, әрқашан жаңадан пайда болған 1 типті қант диабеті мен DKA бар деп күдіктеніңіз.

Неліктен инсулин сорғысы бар адам қандағы қант пен кетондардың жоғарылауын түзету үшін сорғыны пайдалану қауіпті?¶

Инсулин помпасы тек жылдам әсер ететін инсулинді және нөлдік ұзақ әсер ететін базальды инсулинді пайдаланатындықтан, жоғары кетондармен (1,5 ммоль/л немесе одан жоғары) қосылатын қандағы қанттың жоғарылауы әдетте тері астындағы канюляның бүгілгенін немесе бітеліп қалғанын білдіреді. Бекітілген канюля арқылы түзету болюсті итеру сағаттарды босқа өткізіп жатқанда инсулинді жібермейді; Қолмен инсулин қаламын немесе шприцті пайдаланып түзету дозасын дененің жаңа аймағына енгізіңіз және сорғы инфузиялық жинағын толығымен өзгертіңіз.

Үйдегі глюкоза өлшегіш санның орнына «HI» көрсеткішін көрсетсе, бұл нені білдіреді?¶

Көптеген тұтынушылардың қандағы глюкоза өлшегіштерінде «HI» капиллярлық қан қантының құрылғының оқуға болатын ең жоғары шегінен асатынын, әдетте 27,8-33,3 ммоль/л (500-ден 600 мг/дл) жоғары екенін білдіреді. «HI» көрсеткіші диабеттік кетоацидоз (DKA) немесе гиперосмолярлық гипергликемиялық күй (HHS) туралы ескертеді; қандағы кетондарды дереу тексеріңіз, егер адам шатасса, ұйқышыл болса, құсса немесе кетондар 1,5-3,0 ммоль/л-ден жоғары болса, дереу жедел медициналық жәрдем шақырыңыз.

Дереккөздер тексерілді¶

• Американдық қант диабеті қауымдастығы (ADA, Америка Құрама Штаттары), Еуропалық қант диабетін зерттеу қауымдастығы (EASD), стационарлық көмекке арналған Біріккен британдық диабеттік қоғамдар (JBDS, Ұлыбритания), Американдық клиникалық эндокринология қауымдастығы (AACE) және диабеттік технология қоғамы (DTS): *Hyperglycemic Crises (AdresU, et al. Диабетке күтім жасау / Диабетология, 2024).
• Халықаралық балалар және жасөспірімдер қант диабеті қоғамы (ISPAD): ISPAD клиникалық практикасының консенсус нұсқаулары: балалар мен жасөспірімдердегі диабеттік кетоацидоз және гипергликемиялық гиперосмолярлы күй (Глазер және т.б., Педиатриялық қант диабеті).
• Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Біріккен Корольдік): Ересектердегі 1 типті қант диабеті: диагностика және емдеу (NG17) және Балалар мен жасөспірімдердегі қант диабеті (1 және 2 тип): диагностика және емдеу (NG18, оның ішінде церебральды ісіну және проколто сұйықтықты қалпына келтіру).
• Біріккен Британдық қант диабеті қоғамдары стационарлық көмек (JBDS-IP, Ұлыбритания): Ересектердегі диабеттік кетоацидозды басқару және Ересектердегі гиперосмолярлық гипергликемиялық күйді (HHS) басқару.
• Америка Құрама Штаттарының Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA), Еуропалық дәрі-дәрмек агенттігі (EMA) және Канададағы қант диабеті: Қауіпсіздік ескертулері және SGLT2 тежегішімен байланысты эвгликемиялық диабеттік кетоацидоз және науқас күні дәрі-дәрмекті басқару («SADMANS» & «STOP DOPSKA)».

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Қант диабетіндегі төтенше жағдайлар: гипогликемия және глюкозаны дереу құтқару
• Шокты тану және алғашқы көмек көрсету
• Тамақтан улану, жедел гастроэнтерит және дегидратация
• Сепсис пен септикалық шокты тану
• Инсультті тану (FAST) және төтенше жағдайға жауап беру