डायबिटिक केटोएसिडोसिस (डीकेए) और हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस)¶

डायबिटिक केटोएसिडोसिस (डीकेए) और हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस) मधुमेह देखभाल में दो सबसे खतरनाक तीव्र हाइपरग्लाइसेमिक आपात स्थिति हैं, जो गंभीर निर्जलीकरण, संचार आघात, मस्तिष्क में सूजन (सेरेब्रल एडिमा), कोमा और मौत का कारण बन सकती हैं, अगर अस्पताल में अंतःशिरा तरल पदार्थ, इलेक्ट्रोलाइट प्रतिस्थापन और इंसुलिन के साथ तुरंत इलाज नहीं किया जाता है। जबकि डीकेए कुछ घंटों से लेकर एक दिन में तेजी से विकसित होता है जब इंसुलिन की पूर्ण या गंभीर कमी यकृत को अम्लीय कीटोन्स में वसा जलाने के लिए मजबूर करती है, एचएचएस कई दिनों से लेकर हफ्तों तक विकसित होता है (ज्यादातर टाइप 2 मधुमेह वाले वृद्ध वयस्कों में), रक्त शर्करा को चरम स्तर तक ले जाता है और शरीर से 9 से 12 लीटर (2.4 से 3.2 गैलन) पानी निकाल देता है। उल्टी, पेट में दर्द, गहरी तेजी से सांस लेना या भ्रम जैसे चेतावनी संकेतों की तत्काल पहचान, घरेलू रक्त कीटोन परीक्षण और तत्काल आपातकालीन चिकित्सा परिवहन के साथ, जीवन बचाता है।

अभी ऐसा करो¶

1. यदि व्यक्ति भ्रमित है, नींद आ रही है, गहरी और तेजी से सांस ले रहा है, बार-बार उल्टी कर रहा है, या रक्त कीटोन \(\ge 3.0\text{ mmol/L}\) है तो तुरंत अपने स्थानीय आपातकालीन नंबर पर कॉल करें। संयुक्त राज्य अमेरिका और कनाडा में 911 डायल करें, पूरे यूरोपीय संघ में 112, यूनाइटेड किंगडम में 999, या सभी देखें आपातकालीन नंबर. डिस्पैचर को बताएं कि मरीज संदिग्ध डायबिटिक केटोएसिडोसिस (डीकेए) या हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस) में है और उसे अस्पताल के अंतःशिरा द्रव पुनर्जीवन और इलेक्ट्रोलाइट निगरानी की आवश्यकता है।
2. फिंगरस्टिक रक्त ग्लूकोज और रक्त बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट कीटोन दोनों का तुरंत परीक्षण करें (यदि मीटर उपलब्ध है)। गंभीर निर्जलीकरण या सदमे के दौरान अकेले निरंतर ग्लूकोज मॉनिटर (सीजीएम) सेंसर रीडिंग पर भरोसा न करें, क्योंकि ऊतक द्रव रक्त मूल्यों से पीछे रहता है। सटीक रक्त ग्लूकोज संख्या लिखें (या ध्यान दें कि क्या मीटर "HI" पढ़ता है, जिसका आमतौर पर मतलब \(27.8\text{ से }33.3\text{ mmol/L}\) [\(500\text{ से }600\text{ mg/dL}\)]) और सटीक रक्त कीटोन स्तर \(\text{mmol/L}\) (या मूत्र कीटोन रंग) में होता है।
3. नींद में डूबे, भ्रमित या उल्टी कर रहे व्यक्ति को उसकी बगल में ठीक होने की स्थिति में बिठाकर वायुमार्ग को सुरक्षित रखें। किसी ऐसे व्यक्ति को कभी भी मौखिक पानी, भोजन या गोलियाँ न दें जो सुस्त है, अपनी वाणी को धीमा कर रहा है, भ्रमित है, या सक्रिय रूप से उल्टी कर रहा है, क्योंकि वे आसानी से अपने फेफड़ों में तरल पदार्थ ले सकते हैं (एस्पिरेशन निमोनिया)। यदि व्यक्ति पूरी तरह से जाग रहा है, सतर्क है, और उल्टी किए बिना निगलने में सक्षम है, तो चिकित्सा देखभाल की प्रतीक्षा करते समय उन्हें सादा पानी या चीनी मुक्त इलेक्ट्रोलाइट पानी (एक वयस्क के लिए हर 15 से 30 मिनट में लगभग 250 मिलीलीटर [8 द्रव औंस]) पीने के लिए प्रोत्साहित करें।
4. ट्यूबिंग किंक या कैनुला विफलता के लिए इंसुलिन पंप की जांच करें, और कभी भी बड़े पैमाने पर चमड़े के नीचे इंसुलिन इंजेक्शन न लगाएं। यदि रोगी इंसुलिन पंप का उपयोग करता है और ऊंचे कीटोन्स (\(\ge 1.5\text{ mmol/L}\)) के साथ उच्च रक्त ग्लूकोज है, तो मान लें कि पंप साइट विफल हो गई है: पंप के माध्यम से सुधार बोल्ट न दें। इसके बजाय, नए चमड़े के नीचे के इंसुलिन पेन या सिरिंज को ताजा त्वचा वाले स्थान पर का उपयोग करके उनके निर्धारित बीमार दिवस कार्य योजना का पालन करें। पैरामेडिक्स के आने से पहले अत्यधिक रक्त शर्करा को कम करने के लिए कभी भी यादृच्छिक या बार-बार ("स्टैक्ड") बड़े इंसुलिन इंजेक्शन न दें, क्योंकि पूर्व अंतःशिरा सलाइन और पोटेशियम के बिना रक्त ग्लूकोज या रक्त ऑस्मोलैलिटी में बहुत तेजी से गिरावट घातक सेरेब्रल एडिमा (मस्तिष्क सूजन) और हाइपोकैलेमिक कार्डियक अरेस्ट का कारण बनती है।
5. संदिग्ध डीकेए वाले बच्चे या किशोर को एसिटामिनोफेन (पैरासिटामोल), एस्पिरिन, या इबुप्रोफेन न दें, और बाइकार्बोनेट से बचें। बाल चिकित्सा डीकेए में उपचार के पहले 12 से 24 घंटों के दौरान जीवन-घातक मस्तिष्क सूजन का उच्च जोखिम होता है; यदि मरीज जाग रहा हो तो उसके सिर और कंधों को 30 डिग्री के कोण पर थोड़ा ऊंचा रखें और अस्पताल की टीम को तापमान और एसिडोसिस का सावधानीपूर्वक प्रबंधन करने दें।
6. सभी मधुमेह आपूर्ति, दवा सूचियां (विशेष रूप से एसजीएलटी2 अवरोधक और स्टेरॉयड), और पैरामेडिक्स के लिए हाल के मीटर लॉग इकट्ठा करें। एम्बुलेंस चालक दल को रोगी के ग्लूकोज/कीटोन मीटर, इंसुलिन पेन या पंप मॉडल विवरण, और सभी दैनिक दवाओं की एक सूची सौंपें ताकि आपातकालीन विभाग तुरंत सही अंतःशिरा खारा और इंसुलिन जलसेक प्रोटोकॉल शुरू कर सके।

हाइपरग्लेसेमिक संकट ट्राइएज और कीटोन एक्शन निर्णय वृक्ष¶

उच्च रक्त शर्करा का मूल्यांकन करने, रक्त या मूत्र कीटोन रीडिंग की व्याख्या करने और घरेलू बीमार-दिन प्रबंधन और तत्काल आपातकालीन अस्पताल परिवहन के बीच निर्णय लेने के लिए इस नैदानिक ​​फ़्लोचार्ट का उपयोग करें।

flowchart TD
    Start["ज्ञात या अज्ञात मधुमेह वाले व्यक्ति में:<br/>रक्त ग्लूकोज >= 13.9 mmol/L (250 mg/dL)<br/>या कोई बीमारी/मतली/उल्टी (भले ही ग्लूकोज <13.9 mmol/L SGLT2i पर)"] --> RedFlags{"क्या कोई आपातकालीन लाल झंडे मौजूद हैं?<br/>1. गहरी, तेज़ आह भरी साँसें (कुसमौल श्वसन) या फलयुक्त साँस<br/>2. लगातार उल्टी होना या 2 से 4 घंटे तक तरल पदार्थ पीने में असमर्थ होना<br/>3. गंभीर पेट दर्द, भ्रम, अत्यधिक सुस्ती, या अस्पष्ट वाणी<br/>4. रक्त कीटोन्स >= 3.0 mmol/L (या 'बड़े' मूत्र कीटोन्स)<br/>5. अत्यधिक निर्जलीकरण के साथ मीटर 'HI' (>33.3 mmol/L / 600 mg/dL) दिखाता है"}

    RedFlags -->|"हाँ: कोई भी लाल झंडा मौजूद हो"| CallEMS["तत्काल अस्पताल की आपात स्थिति (डीकेए या एचएचएस):<br/>1. तुरंत 911/112/999 पर कॉल करें<br/>2. यदि नींद आ रही है या उल्टी हो रही है: पुनर्प्राप्ति स्थिति और मुंह से कुछ नहीं (एनपीओ)<br/>3। यदि पूरी तरह सतर्क हैं और उल्टी नहीं हो रही है: सादे पानी के छोटे घूंट<br/>4. IV तरल पदार्थ/पोटेशियम से पहले इंसुलिन की बड़ी खुराक जमा न करें"]

    RedFlags -->|"नहीं: सतर्क रहें, सामान्य रूप से सांस लें,<br/>लगातार उल्टी न हो"| CheckKetones{"रक्त केटोन्स (बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट) या मूत्र केटोन स्ट्रिप की जाँच करें"}

    CheckKetones -->|"रक्त केटोन्स 1.5 से 2.9 mmol/L<br/>(मध्यम मूत्र केटोन्स)"| ModKetones["मध्यम केटोनीमिया (आसन्न डीकेए चेतावनी):<br/>1. तुरंत मधुमेह टीम या तत्काल चिकित्सा हेल्पलाइन से संपर्क करें<br/>2। यदि इंसुलिन पंप पर हैं: PEN/SYRINGE के माध्यम से एक नई जगह पर तेजी से काम करने वाला सुधार दें और पूरे पंप इन्फ्यूजन सेट को बदल दें<br/>3। हर 30 से 60 मिनट में 250 एमएल (8 औंस) शुगर-फ्री तरल पदार्थ पिएं<br/>4. 2 घंटे में रक्त ग्लूकोज और कीटोन की दोबारा जांच करें (बढ़ने पर ईआर पर जाएं)"]

    CheckKetones -->|"रक्त केटोन्स 0.6 से 1.4 mmol/L<br/>(छोटे मूत्र केटोन्स का पता)"| MildKetones["हल्का / ट्रेस केटोनीमिया:<br/>1. अतिरिक्त तेजी से काम करने वाले इंसुलिन के लिए निर्धारित सिक डे नियमों का पालन करें<br/>2. बेसल/लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन को कभी भी बंद न करें (भले ही नहीं खा रहे हों)<br/>3. पानी से हाइड्रेट करें (या यदि ग्लूकोज <10 mmol/L / 180 mg/dL है तो कार्ब तरल पदार्थ)<br/>4। हर 2 से 4 घंटे में रक्त ग्लूकोज और कीटोन की दोबारा जांच करें"]

    CheckKetones -->|"रक्त केटोन्स <0.6 mmol/L (सामान्य)<br/>और ग्लूकोज 13.9 से 22.2 mmol/L (250-400 mg/dL)"| NoKetones["केटोसिस के बिना हाइपरग्लेसेमिया:<br/>- तेजी से काम करने वाले इंसुलिन की मानक निर्धारित सुधार खुराक लें<br/>- खूब पानी पिएं और एचएचएस निर्जलीकरण के संकेतों की निगरानी करें<br/>- यदि ग्लूकोज 2 जांचों के लिए 16.7 mmol/L (300 mg/dL) से अधिक रहता है तो चिकित्सा देखभाल लें"]

पैथोफिज़ियोलॉजी को समझना: डीकेए और एचएचएस क्यों विकसित होते हैं और वे कैसे भिन्न होते हैं¶

यद्यपि डीकेए और एचएचएस दोनों बढ़ते तनाव हार्मोन (ग्लूकागन, कोर्टिसोल, एपिनेफ्रिन और ग्रोथ हार्मोन) के साथ अपर्याप्त इंसुलिन क्रिया से उत्पन्न होते हैं, वे दो अलग-अलग जैव रासायनिक मार्गों का पालन करते हैं जो बताते हैं कि उनके लक्षण, प्रयोगशाला मूल्य और तत्काल अस्पताल के जोखिम अलग-अलग क्यों हैं।

1. डायबिटिक केटोएसिडोसिस (डीकेए): प्रचुरता के बीच भुखमरी¶

डायबिटिक केटोएसिडोसिस (डीकेए) में, परिसंचारी इंसुलिन की गंभीर या पूर्ण कमी होती है। इंसुलिन के बिना, ग्लूकोज रक्तप्रवाह में फंसा रहता है और ऊर्जा के लिए मांसपेशियों या वसा कोशिकाओं में प्रवेश नहीं कर पाता है। यह सोचकर कि शरीर भूख से मर रहा है, अधिवृक्क ग्रंथियां और अग्न्याशय भारी मात्रा में ग्लूकागन, एड्रेनालाईन और कोर्टिसोल छोड़ते हैं, जो दो खतरनाक कैस्केड को ट्रिगर करते हैं: - अनियंत्रित लिपोलिसिस और केटोजेनेसिस (मेटाबोलिक एसिडोसिस): वसा (वसा) ऊतक तेजी से मुक्त फैटी एसिड में टूट जाता है, जो यकृत तक जाता है। लीवर इन फैटी एसिड को तीन कीटोन बॉडी ​​में परिवर्तित करता है: बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट (डीकेए में प्राथमिक परिसंचारी एसिड), एसिटोएसीटेट, और एसीटोन (जो फेफड़ों द्वारा बाहर निकाला जाता है, जिससे सांस में मीठी "नाशपाती की बूंद" या नेल-पॉलिश-रिमूवर गंध पैदा होती है)। ये मजबूत कीटोएसिड रक्त के बाइकार्बोनेट बफर सिस्टम पर दबाव डालते हैं, जिससे धमनी रक्त \(\text{pH}\) \(7.30\) से नीचे (और गंभीर डीकेए में \(7.00\) से नीचे) गिर जाता है। - ऑस्मोटिक ड्यूरेसिस और इलेक्ट्रोलाइट कमी: एक बार जब रक्त ग्लूकोज गुर्दे की सीमा लगभग \(10.0\text{ से }11.1\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ से }200\text{ mg/dL}\)) से अधिक हो जाता है, तो ग्लूकोज और कीटोन्स मूत्र में फैल जाते हैं, जिससे भारी मात्रा में पानी, सोडियम, पोटेशियम, मैग्नीशियम और फॉस्फेट शरीर से बाहर निकल जाते हैं। डीकेए में एक वयस्क आमतौर पर 24 घंटों में 5 से 7 लीटर (1.3 से 1.8 गैलन) शरीर का पानी (\(100\text{ mL/kg}\)) खो देता है।

2. हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस): अत्यधिक निर्जलीकरण और गाढ़ा रक्त¶

हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस) मुख्य रूप से टाइप 2 मधुमेह वाले वृद्ध वयस्कों में होता है (हालांकि यह मोटापे और टाइप 2 मधुमेह वाले किशोरों और युवा वयस्कों में तेजी से दिखाई देता है)। डीकेए के विपरीत, एचएचएस में एक व्यक्ति अभी भी वसा के टूटने (लिपोलिसिस) और कीटोन के गठन को रोकने के लिए पर्याप्त बेसलाइन अग्न्याशय इंसुलिन का उत्पादन करता है, लेकिन लिवर को रक्त में ग्लूकोज डालने से रोकने या ग्लूकोज को कोशिकाओं में ले जाने से रोकने के लिए पर्याप्त इंसुलिन नहीं होता है। - चूँकि रोगी तुरंत अम्लीय नहीं हो जाता है (पहले 24 घंटों में कोई तेज उल्टी या कुसमाउल साँस नहीं लेता है), वे पहले दिन गंभीर रूप से बीमार महसूस नहीं करते हैं। इसके बजाय, रक्त ग्लूकोज कई दिनों से लेकर 2 सप्ताह तक लगातार बढ़ता है, जो अक्सर \(33.3\text{ से }66.6\text{ mmol/L}\) (\(600\text{ से }1,200\text{ तक पहुँच जाता है) एमजी/डीएल}\)). - यह निरंतर आसमाटिक ड्यूरेसिस रोगी के शरीर से 9 से 12 लीटर (2.4 से 3.2 गैलन) पानी (\(100\text{ से }200\text{ mL/kg}\), या कुल शरीर के पानी का 20 प्रतिशत तक) निकाल देता है। जब बीमारी, स्ट्रोक, मनोभ्रंश, या नर्सिंग होम की गतिहीनता व्यक्ति को पर्याप्त पानी पीने से रोकती है, तो रक्त परासरणता \(320\text{ mOsm/kg}\) से ऊपर चढ़ जाती है। पानी सीधे मस्तिष्क की कोशिकाओं से चूसा जाता है, जिससे गहरी सुस्ती, फोकल न्यूरोलॉजिकल कमी जैसी स्थिति पैदा होती है आघात, दौरे, कोमा, और धमनी या शिरापरक रक्त के थक्के (फुफ्फुसीय अंतःशल्यता या रोधगलन)। क्योंकि मरीज आमतौर पर अधिक उम्र के होते हैं और बहुत अधिक निर्जलित होते हैं, एचएचएस में मृत्यु दर 10 से 20 प्रतिशत होती है, जो डीकेए की मृत्यु दर से लगभग 5 से 10 गुना अधिक है।

आमने-सामने तुलना: डीकेए बनाम यूग्लाइसेमिक डीकेए बनाम एचएचएस बनाम हाइपोग्लाइसीमिया¶

मधुमेह संबंधी आपात स्थितियों में अंतर करने के लिए इस नैदानिक निदान तालिका (वयस्कों में हाइपरग्लेसेमिक संकट पर नवीनतम 2024 संयुक्त एडीए/ईएएसडी/जेबीडीएस/एएसीई/डीटीएस आम सहमति रिपोर्ट और आईएसपीएडी बाल चिकित्सा दिशानिर्देश को शामिल करते हुए) का उपयोग करें:

चेतावनी संकेतों और एसजीएलटी2 अवरोधक "यूग्लाइसेमिक डीकेए" जाल को पहचानना¶

डीकेए के लक्षण प्रारंभिक केटोसिस से एसिडोटिक पतन तक कैसे बढ़ते हैं¶

1. चरण 1: प्रारंभिक हाइपरग्लेसेमिया और केटोनीमिया (घंटे 1 से 6):
2. न बुझने वाली प्यास (पॉलीडिप्सिया), शुष्क चिपचिपा मुँह, और बार-बार पेशाब करने जाना (पॉलीयूरिया), जिसमें रात भर में कई बार जागना (या पहले से शौचालय-प्रशिक्षित बच्चे में अचानक बिस्तर गीला करना) शामिल है।
3. सामान्यीकृत मांसपेशियों में कमजोरी, थकान, धुंधली दृष्टि और सिरदर्द।
4. रक्त ग्लूकोज आमतौर पर \(13.9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) से ऊपर होता है और रक्त कीटोन्स \(0.6\text{ और }1.5\text{ mmol/L}\) के बीच बढ़ता है।
5. चरण 2: स्थापित केटोएसिडोसिस (घंटे 6 से 18):
6. मतली, बार-बार उल्टी, और गंभीर पेट दर्द: एसिडिमिया और गैस्ट्रिक ठहराव पेट की परत और आंत्र की दीवार को परेशान करते हैं। एक बार जब उल्टी शुरू हो जाती है, तो रोगी मौखिक तरल पदार्थ को रोक नहीं पाता है, जिससे निर्जलीकरण तेजी से नीचे की ओर बढ़ता है।
7. कुसमौल श्वास ("वायु की भूख"): क्योंकि रक्त खतरनाक रूप से अम्लीय है, मस्तिष्क का श्वसन केंद्र फेफड़ों को अम्लीय कार्बन डाइऑक्साइड (\(\text{CO}_2\)) को बाहर निकालने के लिए गहरी, तेज, लंबी सांस लेने के लिए मजबूर करता है। आसपास खड़े लोग अक्सर इस गहरी आह को पैनिक अटैक या अस्थमा समझ लेते हैं, भले ही फेफड़ों की आवाज साफ हो।
8. फल "नाशपाती ड्रॉप" या नेल-पॉलिश-रिमूवर सांस: फुफ्फुसीय केशिकाओं से वाष्पित होने वाली अस्थिर एसीटोन गैस के कारण होता है।
9. चरण 3: विघटित डीकेए और शॉक (घंटे 12 से 24+):
10. धँसी हुई आँखें, सूखी चमड़े की जीभ, ख़राब त्वचा का मरोड़, तेज़ कमज़ोर नाड़ी (\(> 120\text{ bpm}\)), गिरता रक्तचाप, भ्रम, जागते रहने में असमर्थता, मस्तिष्क शोफ और हृदय गति रुकना।

यूग्लाइसेमिक डीकेए (ईयूडीकेए) ट्रैप: क्यों सामान्य रक्त शर्करा अभी भी घातक डीकेए को छिपा सकती है¶

पिछले एक दशक में, सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर-2 (एसजीएलटी2) अवरोधक, जिनमें एम्पाग्लिफ्लोजिन (जार्डिएंस), डेपाग्लिफ्लोजिन (फारक्सीगा/फॉक्सिगा), कैनाग्लिफ्लोजिन (इनवोकाना), एर्टुग्लिफ्लोजिन (स्टेग्लाट्रो), और सोटाग्लिफ्लोजिन (इनपेफा) शामिल हैं, टाइप 2 मधुमेह, हृदय विफलता और के लिए व्यापक रूप से निर्धारित किए गए हैं। क्रोनिक किडनी रोग. ये दवाएं किडनी को प्रतिदिन 60 से 100 ग्राम ग्लूकोज मूत्र में डालने के लिए बाध्य करती हैं।

क्योंकि गुर्दे लगातार रक्त प्रवाह से शर्करा को मूत्र में साफ कर रहे हैं, यदि एसजीएलटी 2 अवरोधक लेने वाले रोगी में संक्रमण विकसित होता है, पेट में वायरस के दौरान खाना बंद कर देता है, सर्जरी से गुजरता है, कम कार्बोहाइड्रेट / केटोजेनिक आहार शुरू करता है, या उनकी इंसुलिन खुराक कम कर देता है, ** उनका यकृत अम्लीय कीटोन्स को बाहर निकालता है जबकि उनका फिंगरस्टिक रक्त ग्लूकोज भ्रामक रूप से सामान्य या केवल हल्का ऊंचा रहता है ($ 6.0 text { से } 11.0 text { mmol / L} $ या \(110\text{ से }199\text{ mg/dL}\))**।

रक्त कीटोन परीक्षण बनाम मूत्र कीटोन स्ट्रिप्स: आपातकालीन स्थिति में रक्त मीटर बेहतर क्यों होते हैं¶

घर पर डीकेए की जांच करते समय, केशिका रक्त कीटोन मीटर (जो ग्लूकोज मीटर की तरह फिंगरस्टिक पट्टी का उपयोग करके बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट [\(\बीटा\)-ओएचबी] को मापता है) डिप-एंड-रीड मूत्र कीटोन स्ट्रिप्स (जो केवल नाइट्रोप्रासाइड प्रतिक्रिया के माध्यम से एसीटोएसीटेट को मापता है) की तुलना में बहुत अधिक सटीक और क्रियाशील है:

1. मूत्र स्ट्रिप्स प्रारंभिक डीकेए से चूक जाते हैं: गंभीर डीकेए के दौरान, लीवर एसीटोएसिटेट की तुलना में 10 गुना अधिक बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट का उत्पादन करता है। क्योंकि मूत्र स्ट्रिप्स बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट का बिल्कुल भी पता नहीं लगा सकती हैं, एक मूत्र पट्टी केवल "ट्रेस" या "छोटे" कीटोन्स दिखा सकती है जब रक्त बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट पहले से ही जीवन के लिए खतरा \(3.5\text{ mmol/L}\) पर हो।
2. निर्जलीकरण पेशाब को रोकता है: डीकेए या एचएचएस में गंभीर रूप से निर्जलित रोगी अक्सर घंटों तक मूत्र का नमूना नहीं दे पाता है, जबकि उंगली से रक्त गिराने में 10 सेकंड लगते हैं।
3. मूत्र की पट्टियाँ ठीक होने के दौरान झूठी चेतावनी पैदा करती हैं: जैसे ही डीकेए उपचार के साथ ठीक हो जाता है, बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट वापस एसीटोएसीटेट में परिवर्तित हो जाता है और मूत्र में प्रवाहित हो जाता है, जिससे रक्त एसिडोसिस वास्तव में ठीक होने के कुछ घंटों बाद मूत्र की पट्टियाँ गहरे बैंगनी ("बड़े") हो जाती हैं।

रक्त बीटा-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट (\(\बीटा\)-ओएचबी) कीटोन संख्याओं की व्याख्या कैसे करें¶

आपको अस्पताल पहुंचने से पहले कभी भी घर पर इंसुलिन की भारी खुराक जमा नहीं करनी चाहिए¶

जब कोई मरीज या परिवार का सदस्य रक्त ग्लूकोज मीटर को \(28.0\text{ mmol/L}\) (\(500\text{ mg/dL}\)) या "HI" पढ़ता हुआ देखता है, तो अक्सर अस्पताल जाने से पहले तेजी से काम करने वाले इंसुलिन की एक बड़ी खुराक इंजेक्ट करने (या हर 30 मिनट में इंजेक्शन दोहराने) की प्रवृत्ति होती है। अस्पताल के बाहर डीकेए या एचएचएस में गंभीर रूप से निर्जलित रोगी को बिना मापी गई या बड़ी मात्रा में इंसुलिन की खुराक देना खतरनाक है तीन शारीरिक कारणों से:

1. गंभीर निर्जलीकरण चमड़े के नीचे इंसुलिन अवशोषण को अवरुद्ध करता है, फिर इसे एक ही बार में ख़त्म कर देता है¶

जब डीकेए या एचएचएस में एक रोगी 5 से 10 लीटर तक निर्जलित होता है, तो त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा में रक्त वाहिकाएं हृदय और मस्तिष्क में रक्त के प्रवाह को बनाए रखने के लिए सिकुड़ जाती हैं। त्वचा के नीचे इंजेक्ट की गई तीव्र-अभिनय इंसुलिन की कई खुराकें एक अप्रभावित चमड़े के नीचे के डिपो में फंसी रहती हैं। एक बार जब पैरामेडिक्स अंतःशिरा खारा शुरू कर देता है और त्वचा परिसंचरण वापस आ जाता है, तो जमा हुआ डिपो एक साथ रक्तप्रवाह में चला जाता है, जिससे गंभीर हाइपोग्लाइसेमिक शॉक शुरू हो जाता है।

2. रक्त प्रयोगशालाओं की जांच से पहले कोशिकाओं में पोटेशियम पहुंचाने से कार्डियक अरेस्ट होता है¶

डीकेए और एचएचएस के दौरान, ऑस्मोटिक डाययूरिसिस भारी मात्रा में पोटेशियम (\(\text{K}^+\)) को मूत्र में बहा देता है। हालाँकि शरीर में कुल पोटेशियम समाप्त हो जाता है, सीरम पोटेशियम शुरू में सामान्य दिखता है क्योंकि एसिडोसिस पोटेशियम को कोशिकाओं से बाहर धकेल देता है। इंसुलिन रक्तप्रवाह से पोटैशियम को वापस कोशिकाओं के अंदर ले जाता है। यदि उच्च खुराक वाला इंसुलिन अस्पताल में सीरम पोटैशियम की जांच से पहले दिया जाता है (और \(\text{K}^+ < 5.0\text{ से }5.2\text{ mmol/L}\) होने पर अंतःशिरा पोटेशियम क्लोराइड डालने से पहले), या \(\text{K}^+ < 3.5\text{ mmol/L}\) होने पर इंसुलिन को रोके रखा जाता है), तो रक्त में पोटेशियम मिनटों के भीतर कम हो जाता है, जिससे रक्त में पोटेशियम की मात्रा कम हो जाती है। हाइपोकैलेमिक वेंट्रिकुलर अतालता और कार्डियक अरेस्ट।

3. एचएचएस या बाल चिकित्सा डीकेए में रक्त शर्करा में बहुत तेजी से गिरावट सेरेब्रल एडिमा और संवहनी पतन का कारण बनती है¶

• एचएचएस में: उच्च रक्त शर्करा सिकुड़ी हुई धमनियों के अंदर पानी को बनाए रखने वाली मुख्य आसमाटिक शक्ति है, और मस्तिष्क कोशिकाएं कुछ दिनों में अत्यधिक ऑस्मोलैलिटी (\(> 320\text{ mOsm/kg}\)) के लिए अनुकूलित हो गई हैं। अस्पताल के दिशानिर्देश (यूके जेबीडीएस और एडीए/ईएएसडी 2024 आम सहमति) कहते हैं कि एचएचएस उपचार के पहले घंटे में अकेले \(0.9\%\) सामान्य खारा द्रव पुनर्जीवन होता है, जो रक्त शर्करा को \(2.8\text{ से }4.2\text{ mmol/L/hr}\) (\(50\text{ से }75\text{ mg/dL/hr}\)) तक सुरक्षित रूप से कम करता है। बड़ी मात्रा में इंसुलिन की खुराक देने से पहले धमनियों से पानी बाहर निकलता है (जिससे परिसंचरण नष्ट हो जाता है) और मस्तिष्क की कोशिकाओं में चला जाता है, जिससे सेरेब्रल एडिमा या ऑस्मोटिक डिमाइलिनेशन होता है।
• बाल चिकित्सा डीकेए में: बच्चे और किशोर विशिष्ट रूप से डीकेए से जुड़े सेरेब्रल एडिमा के प्रति संवेदनशील होते हैं, जिसमें मृत्यु दर 20 से 25 प्रतिशत होती है। इंसुलिन बोल्टस (या अंतःशिरा सोडियम बाइकार्बोनेट देने) के साथ रक्त शर्करा को बहुत तेजी से कम करने से घातक मस्तिष्क सूजन का खतरा नाटकीय रूप से बढ़ जाता है।

बच्चों और युवा वयस्कों में सेरेब्रल एडिमा (मस्तिष्क सूजन) को पहचानना¶

बढ़ते इंट्राक्रैनील दबाव (सेरेब्रल एडिमा) के लक्षणों के लिए डीकेए वाले प्रत्येक बच्चे, किशोर या युवा वयस्क पर बारीकी से नजर रखें, जो अस्पताल पहुंचने से पहले या उपचार शुरू होने के 4 से 12 घंटे बाद शुरू हो सकता है:

सेरेब्रल एडिमा के खतरे के संकेत (तत्काल न्यूरोक्रिटिकल आपातकाल)¶

• नया या बिगड़ता हुआ गंभीर सिरदर्द (विशेषकर प्रारंभिक सुधार के बाद)।
• व्यवहार में अचानक परिवर्तन: असामान्य चिड़चिड़ापन, व्याकुलता, बेचैनी, या अचानक उनींदापन और जागने में असमर्थता।
• धीमे हृदय गति (ब्रैडीकार्डिया) को बढ़ते रक्तचाप (कुशिंग ट्रायड) के साथ जोड़ा जाता है: निर्जलित डीकेए रोगी में, हृदय गति सामान्य रूप से तेज़ होती है (\(110\पाठ{ से }150\पाठ{ बीपीएम}\))। यदि नींद आने के दौरान किसी बच्चे की हृदय गति अचानक \(60\text{ से }70\text{ bpm}\) तक गिर जाती है, तो तुरंत मस्तिष्क हर्नियेशन का संदेह करें।
• बार-बार उल्टी होना, असमान पुतलियाँ, तिरछी आँखें, असामान्य मुद्रा, या असंयम।
• तत्काल कार्रवाई: बिस्तर के सिरहाने को 30 डिग्री तक ऊपर उठाएं, गर्दन को मध्य रेखा पर रखें, और चिकित्सकों को तुरंत सतर्क करें ताकि वे अंतःशिरा हाइपरटोनिक \(3\%\) सलाइन (\(3\text{ से }5\text{ mL/kg}\)) या मैनिटोल (\(0.5\text{ से }1.0\text{ g/kg}\)) का प्रबंध कर सकें।

विशेष आपातकालीन परिदृश्य: इंसुलिन पंप विफलता और "पेन फर्स्ट" नियम¶

जो मरीज़ निरंतर चमड़े के नीचे इंसुलिन इन्फ्यूजन (सीएसआईआई) इंसुलिन पंप का उपयोग करते हैं, उनमें तेजी से शुरू होने वाले डीकेए के प्रति एक अनोखी भेद्यता होती है: - इंजेक्शन उपयोगकर्ताओं के विपरीत, जो रोजाना लंबे समय तक काम करने वाला बेसल इंसुलिन (ग्लार्गिन, डिग्लुडेक, या डिटेमिर) लेते हैं, जो त्वचा के नीचे 24 से 42 घंटों तक सक्रिय रहता है, एक इंसुलिन पंप में केवल तेजी से काम करने वाला इंसुलिन (लिस्प्रो, एस्पार्ट, या ग्लुलिसिन) होता है। - यदि त्वचा के नीचे टेफ्लॉन कैनुला सिकुड़ जाता है, हट जाता है, या अवरुद्ध हो जाता है, तो 2 से 3 घंटों के भीतर इंसुलिन का संचार शून्य हो जाता है, और पूर्ण विकसित डीकेए 4 से 6 घंटों में विकसित हो सकता है।

चरण-दर-चरण इंसुलिन पंप कीटोन समस्या निवारण चेकलिस्ट¶

• चरण 1: यदि रक्त ग्लूकोज \(\ge 13.9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) है और रक्त कीटोन \(\ge 1.5\text{ mmol/L}\) है, तो मान लें कि पंप जलसेक साइट विफल हो गई है, यहां तक ​​​​कि बिना किसी रोड़ा अलार्म के भी।
• चरण 2: पंप के माध्यम से सुधार बोलस न दें। निर्धारित तीव्र-अभिनय सुधार खुराक को ताजा शारीरिक क्षेत्र में इंजेक्ट करने के लिए एक बैक-अप डिस्पोजेबल इंसुलिन पेन या सिरिंज का उपयोग करें।
• चरण 3: पुराने कैनुला/पॉड को हटा दें, लालिमा या रिसने वाली इंसुलिन गंध के लिए त्वचा का निरीक्षण करें, और एक नई जगह पर बिल्कुल नया इन्फ्यूजन सेट, रिजर्वायर और ताज़ा इंसुलिन डालें।
• चरण 4: 250 से 500 मिलीलीटर (8 से 16 द्रव औंस) पानी पिएं और 90 से 120 मिनट में रक्त ग्लूकोज और कीटोन की दोबारा जांच करें। यदि कीटोन्स बढ़ जाए या उल्टी शुरू हो जाए, तो 911/112/999 पर कॉल करें या आपातकालीन कक्ष में जाएँ।

डीकेए और एचएचएस को रोकने के लिए घरेलू बीमार दिवस प्रबंधन के सुनहरे नियम¶

डीकेए और एचएचएस के लिए अस्पताल में भर्ती होने वाले आधे से अधिक लोग सामान्य बीमारियों (मूत्र पथ के संक्रमण, निमोनिया, फ्लू, सीओवीआईडी ​​-19, या गैस्ट्रोएंटेराइटिस) के कारण होते हैं, जहां दवा की गलती होती है। अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन (एडीए), डायबिटीज यूके और आईएसपीएडी द्वारा समर्थित इन पांच सार्वभौमिक बीमार दिवस नियमों का पालन करें:

1. नियम 1: अपना बेसल (लंबे समय तक काम करने वाला) इंसुलिन लेना कभी बंद न करें, भले ही आप उल्टी कर रहे हों और शून्य भोजन खा रहे हों।
2. बुखार या संक्रमण के दौरान, तनाव हार्मोन आपके लीवर को आपके रक्त में लगातार ग्लूकोज और कीटोन डालने का कारण बनता है, यहां तक कि खाली पेट भी। यदि आप खाना नहीं खा रहे हैं तो रोजाना लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन (लैंटस, टौजियो, ट्रेसिबा, लेवेमीर) को रोकना डीकेए का एक प्राथमिक कारण है।
3. नियम 2: चौबीसों घंटे (रात भर सहित) हर 2 से 4 घंटे में रक्त ग्लूकोज और रक्त कीटोन की जाँच करें।
4. निर्जलीकरण के दौरान केवल सतत ग्लूकोज मॉनिटर (सीजीएम) पर निर्भर न रहें, और जब रक्त शर्करा \(13.9\text{ mmol/L}\) (\(250\text{ mg/dL}\)) से अधिक हो या जब भी मतली हो तो हमेशा कीटोन की जांच करें।
5. नियम 3: हर 30 से 60 मिनट में 100 से 250 मिलीलीटर (3.5 से 8 द्रव औंस) तरल पदार्थ पिएं, जो आपके रक्त शर्करा के अनुरूप तरल पदार्थ का प्रकार हो।
6. **रक्त ग्लूकोज \(10.0 से ऊपर\text{ से }11.1\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ से }200\text{ mg/dL}\)):चीनी मुक्त तरल पदार्थ (सादा पानी, चीनी मुक्त इलेक्ट्रोलाइट समाधान, या साफ नमकीन शोरबा) पियें।
7. मतली या ऊंचे कीटोन के साथ रक्त ग्लूकोज \(10.0\text{ mmol/L}\) (\(180\text{ mg/dL}\)) से नीचे: निर्धारित बीमार दिन के इंसुलिन के साथ कार्बोहाइड्रेट युक्त तरल पदार्थ (पतला फलों का रस, नियमित मौखिक पुनर्जलीकरण समाधान, या आइस पॉप) का घूंट लें ताकि लीवर कीटोन उत्पादन बंद कर दे।
8. नियम 4: अपने एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के लिखित बीमार दिवस पूरक इंसुलिन चार्ट का पालन करें (आमतौर पर कुल दैनिक खुराक का 10% से 20%)।
9. अधिकांश क्लिनिक आपके इंसुलिन की कुल दैनिक खुराक (टीडीडी) के आधार पर एक चार्ट प्रदान करते हैं। जब रक्त ग्लूकोज हल्के से मध्यम कीटोन्स (\(0.6\text{ से }2.9\text{ mmol/L}\)) के साथ बढ़ा हुआ होता है, तो मरीज आमतौर पर अपने टीडीडी का अतिरिक्त 10 से 20 प्रतिशत हर 2 से 4 घंटे में तेजी से काम करने वाले इंसुलिन के रूप में लेते हैं, जो उनकी लिखित देखभाल योजना द्वारा निर्देशित होता है।
10. नियम 5: तीव्र निर्जलीकरण या उल्टी के दौरान "सैडमैन्स" दवाएं रोक दें।
11. मधुमेह संगठन दैनिक गोलियों के लिए "सैडमैन्स" संक्षिप्त नाम का उपयोग करते हैं जिन्हें यूग्लाइसेमिक डीकेए, तीव्र गुर्दे की चोट और लैक्टिक एसिडोसिस को रोकने के लिए गंभीर उल्टी, दस्त, या निर्जलीकरण के दौरान अस्थायी रूप से रोकना चाहिए:
    • एसअल्फोनीलुरिया (ग्लिपिज़ाइड, ग्लिक्लाज़ाइड, ग्लिमेपाइराइड: न खाने से हाइपोग्लाइसीमिया होता है)
    • एसीई अवरोधक (लिसिनोप्रिल, रामिप्रिल, एनालाप्रिल: निर्जलित होने पर गुर्दे के निस्पंदन को ख़राब करते हैं)
    • डीयूरेटिक्स / पानी की गोलियाँ (फ़्यूरोसेमाइड, हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड: निर्जलीकरण और एचएचएस को खराब करें)
    • एमएटफोर्मिन (यदि निर्जलित गुर्दे इसे साफ नहीं कर पाते तो लैक्टिक एसिडोसिस का कारण बनता है)
    • एएनजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स / एआरबी (लोसार्टन, वाल्सार्टन, कैंडेसेर्टन)
    • एनऑन-स्टेरायडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं / एनएसएआईडी (इबुप्रोफेन, नेप्रोक्सन: निर्जलित किडनी को नुकसान)
    • एसजीएलटी2 अवरोधक (एम्पाग्लिफ्लोज़िन, डेपाग्लिफ्लोज़िन, कैनाग्लिफ्लोज़िन: ट्रिगर यूग्लाइसेमिक डीकेए)

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न¶

यदि मेरे पास मीटर नहीं है तो मैं निम्न रक्त शर्करा (हाइपोग्लाइसीमिया) और उच्च रक्त शर्करा (डीकेए या एचएचएस) के बीच अंतर कैसे बता सकता हूं?¶

हाइपोग्लाइसीमिया कुछ ही मिनटों में शुरू हो जाता है और कंपकंपी, ठंडा चिपचिपा पसीना, पीली त्वचा और अचानक भ्रम का कारण बनता है। इसके विपरीत, डीकेए और एचएचएस घंटों से लेकर दिनों तक विकसित होते हैं और अत्यधिक प्यास, बार-बार पेशाब आना, शुष्क त्वचा, उल्टी, और फलों जैसी सांस के साथ गहरी, तेज आहें भरना आदि का कारण बनते हैं; यदि आप रक्त शर्करा का परीक्षण नहीं कर सकते हैं, तो पहले संदिग्ध हाइपोग्लाइसीमिया का इलाज करें क्योंकि निम्न रक्त शर्करा मिनटों के भीतर मस्तिष्क को नुकसान पहुंचाती है, जबकि 15 ग्राम चीनी सार्थक रूप से डीकेए या एचएचएस को खराब नहीं करेगी।

क्या कोई व्यक्ति जिसे कभी मधुमेह का निदान नहीं हुआ, उसमें अचानक डीकेए विकसित हो सकता है?¶

हां, लगभग 20 से 40 प्रतिशत बच्चों, किशोरों और युवा वयस्कों में टाइप 1 मधुमेह का निदान तब होता है जब उन्हें मधुमेह केटोएसिडोसिस के आपातकालीन कक्ष में ले जाने पर ही उनकी स्थिति का पता चलता है। यदि किसी बच्चे या वयस्क को 1 से 3 सप्ताह तक बिना कारण वजन कम होना, लगातार प्यास लगना और बार-बार पेशाब आना (या बार-बार बिस्तर गीला करना) और उसके बाद उल्टी, पेट में दर्द और गहरी तेजी से सांस लेने की समस्या हो, तो हमेशा नई शुरुआत होने वाले टाइप 1 मधुमेह और डीकेए पर संदेह करें।

इंसुलिन पंप वाले किसी व्यक्ति के लिए उच्च रक्त शर्करा और कीटोन्स को ठीक करने के लिए पंप का उपयोग करना खतरनाक क्यों है?¶

क्योंकि एक इंसुलिन पंप केवल तेजी से काम करने वाले इंसुलिन और शून्य लंबे समय तक काम करने वाले बेसल इंसुलिन का उपयोग करता है, ऊंचे कीटोन्स (1.5 mmol/L या अधिक) के साथ उच्च रक्त शर्करा का आमतौर पर मतलब होता है कि त्वचा के नीचे प्रवेशनी सिकुड़ गई है या अवरुद्ध हो गई है। अवरुद्ध प्रवेशनी के माध्यम से सुधार बोल्ट को दबाने से घंटों बर्बाद होने पर कोई इंसुलिन नहीं निकलता है; एक मैनुअल इंसुलिन पेन या सिरिंज का उपयोग करके सुधार खुराक को शरीर की ताजा जगह में इंजेक्ट करें और पूरे पंप इन्फ्यूजन सेट को बदल दें।

इसका क्या मतलब है जब घरेलू रक्त ग्लूकोज मीटर संख्या के बजाय "HI" प्रदर्शित करता है?¶

अधिकांश उपभोक्ता रक्त ग्लूकोज मीटरों पर, "HI" का अर्थ है कि केशिका रक्त शर्करा डिवाइस की अधिकतम पठनीय सीमा से अधिक है, आमतौर पर 27.8 से 33.3 mmol/L (500 से 600 mg/dL) से ऊपर। एक "HI" रीडिंग डायबिटिक केटोएसिडोसिस (DKA) या हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (HHS) की चेतावनी देती है; तुरंत रक्त कीटोन की जाँच करें, और यदि व्यक्ति भ्रमित है, उनींदा है, उल्टी कर रहा है, या कीटोन 1.5 से 3.0 mmol/L से ऊपर है, तो तुरंत आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं को कॉल करें।

सूत्रों की जाँच की गई¶

• अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन (एडीए, यूनाइटेड स्टेट्स), यूरोपियन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ डायबिटीज (ईएएसडी), जॉइंट ब्रिटिश डायबिटीज सोसाइटीज फॉर इनपेशेंट केयर (जेबीडीएस, यूनाइटेड किंगडम), अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ क्लिनिकल एंडोक्रिनोलॉजी (एएसीई), और डायबिटीज टेक्नोलॉजी सोसाइटी (डीटीएस): वयस्कों में हाइपरग्लेसेमिक संकट: एक आम सहमति रिपोर्ट (अम्पिएरेज़ एट अल., डायबिटीज केयर / डायबिटोलॉजी, 2024)।
• इंटरनेशनल सोसाइटी फॉर पीडियाट्रिक एंड एडोलसेंट डायबिटीज (आईएसपीएडी): आईएसपीएडी क्लिनिकल प्रैक्टिस सर्वसम्मति दिशानिर्देश: डायबिटिक केटोएसिडोसिस और बच्चों और किशोरों में हाइपरग्लाइसेमिक हाइपरोस्मोलर स्टेट (ग्लेसर एट अल., पीडियाट्रिक डायबिटीज)।
• नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (एनआईसीई, यूनाइटेड किंगडम): वयस्कों में टाइप 1 मधुमेह: निदान और प्रबंधन (एनजी17) और बच्चों और युवाओं में मधुमेह (टाइप 1 और टाइप 2): निदान और प्रबंधन (एनजी18, जिसमें सेरेब्रल एडिमा और द्रव पुनर्जीवन प्रोटोकॉल शामिल हैं)।
• इनपेशेंट केयर के लिए संयुक्त ब्रिटिश मधुमेह सोसायटी (जेबीडीएस-आईपी, यूनाइटेड किंगडम): वयस्कों में मधुमेह केटोएसिडोसिस का प्रबंधन और वयस्कों में हाइपरोस्मोलर हाइपरग्लाइसेमिक स्टेट (एचएचएस) का प्रबंधन।
• यूनाइटेड स्टेट्स फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए), यूरोपियन मेडिसिन एजेंसी (ईएमए), और डायबिटीज कनाडा: *एसजीएलटी2 इनहिबिटर-एसोसिएटेड यूग्लाइसेमिक डायबिटिक केटोएसिडोसिस और सिक डे मेडिकेशन मैनेजमेंट ("सैडमैन्स" और "स्टॉप डीकेए" प्रोटोकॉल) पर सुरक्षा अलर्ट और क्लिनिकल मार्गदर्शन।

संबंधित मार्गदर्शिकाएँ¶

• मधुमेह संबंधी आपातस्थितियाँ: हाइपोग्लाइसीमिया और तत्काल ग्लूकोज बचाव
• सदमे की पहचान और प्राथमिक चिकित्सा प्रबंधन
• खाद्य विषाक्तता, तीव्र आंत्रशोथ, और निर्जलीकरण
• सेप्सिस और सेप्टिक शॉक की पहचान
• स्ट्रोक पहचान (फास्ट) और आपातकालीन प्रतिक्रिया