Дијабетична кетоацидоза (DKA) и хиперосмоларна хипергликемична состојба (HHS)¶

Дијабетичната кетоацидоза (ДКА) и хиперосмоларната хипергликемична состојба (ХХС) се двете најопасни акутни хипергликемични итни случаи во грижата за дијабетесот, способни да предизвикаат тешка дехидрација, циркулаторен шок, оток на мозокот (церебрален едем), кома и смрт доколку не се лекува навремено, замена на течност во болница и интравенски интравенски. Додека DKA се развива брзо во текот на неколку часа до ден кога апсолутниот или тежок недостаток на инсулин го принудува црниот дроб да согорува маснотии во кисели кетони, HHS се создава во текот на неколку дена до недели (најчесто кај постарите возрасни лица со дијабетес тип 2), доведувајќи го шеќерот во крвта до екстремни нивоа и исцедувајќи до 9 до 12 литри (2,4 до 3,2 галони) вода од телото. Непосредното препознавање на предупредувачките знаци како повраќање, абдоминална болка, длабоко брзо дишење или збунетост, во комбинација со домашно тестирање на кетони во крвта и итен итен медицински транспорт, спасува животи.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш повикајте го вашиот локален број за итни случаи ако лицето е збунето, поспано, дише длабоко и брзо, повраќа постојано или има кетони во крвта \(\ge 3,0\text{ mmol/L}\). Бирајте 911 во Соединетите Американски Држави и Канада, 112 низ Европската Унија, 999 во Обединетото Кралство. броеви за итни случаи. Кажете му на диспечерот дека пациентот е во сомнителна дијабетична кетоацидоза (DKA) или Хиперосмоларна хипергликемична состојба (HHS) и има потреба од болничка интравенска реанимација на течности и следење на електролити.
2. Веднаш тестирајте ги и гликозата во крвта со прстот и бета-хидроксибутират кетоните во крвта (ако е достапен метар). Не потпирајте се само на читањата на сензорот за континуиран монитор за гликоза (CGM) за време на тешка дехидрација или шок, бидејќи ткивната течност заостанува зад вредностите на крвта. Запишете го точниот број на гликоза во крвта (или забележете дали мерачот гласи „Здраво“, што обично значи над 27,8 \(\text{ до }33,3\text{ mmol/L}\) [\(500\text{ до }600\text{ mg/dL}\)]) и точното ниво на кетон во крвта на кетонекстон ($)
3. Заштитете ги дишните патишта со ставање на поспана, збунета или повраќачка личност на страна во положбата за опоравување. Никогаш не давајте орална вода, храна или апчиња на некој што е летаргичен, нејасен говор, збунет или активно повраќа, бидејќи тие лесно можат да вдишат течност во белите дробови (аспирација пнеумониа). Ако лицето е целосно будно, будно и може да голта без повраќање, охрабрете го да голтка обична вода или електролитна вода без шеќер (околу 250 милилитри [8 унци течност] на секои 15 до 30 минути за возрасен) додека чека медицинска нега.
4. Проверете ја инсулинската пумпа за свиткување на цевките или дефект на канилата и НИКОГАШ не ставајте масивни поткожни инсулински инјекции. Ако пациентот користи инсулинска пумпа и има висока гликоза во крвта со покачени кетони (\(\ge 1,5\text{ mmol/L}\)), претпоставете дека местото на пумпата е неуспешно: ***не давајте ја исправката на пумпата. Наместо тоа, следете го нивниот пропишан акционен план за Ден на боледување користејќи ново субкутано инсулинско пенкало или шприц до свежа кожа. Никогаш не давајте случајни или повторени („натрупани“) големи инјекции на инсулин за да го намалите екстремниот шеќер во крвта пред да пристигнат болничарите, бидејќи пребрзото паѓање на гликозата во крвта или осмоларноста на крвта без претходна интравенска физикална физика и калиум предизвикува фатален церебрален едем (оток на мозокот) и хипокалемичен картон.
5. Не давајте ацетаминофен (парацетамол), аспирин или ибупрофен на дете или адолесцент со сомневање за DKA и избегнувајте бикарбонати. Педијатриската DKA носи висок ризик од оток на мозокот опасен по живот во текот на првите 12 до 24 часа од третманот; држете ја главата и рамената на пациентот малку подигнати под агол од 30 степени доколку е буден и оставете го болничкиот тим внимателно да управува со температурата и ацидозата.
6. Соберете ги сите резерви за дијабетес, списоци со лекови (особено SGLT2 инхибитори и стероиди) и неодамнешните дневници на броилата за болничарите. Дајте му го на екипажот на брзата помош глукоза/кетометар на пациентот, инсулин пенкала или детали за моделот на пумпата, како и список на сите дневни лекови.

Тријажа на хипергликемични кризи и стебло на одлука за дејство на кетони¶

Користете ја оваа клиничка дијаграм на текови за да го процените високиот шеќер во крвта, да ги интерпретирате отчитувањата на кетоните во крвта или урината и да одлучите помеѓу управувањето со домашните боледувања и непосреден итен болнички транспорт.

flowchart TD
    Start["Лице со познат или недијагностициран дијабетес има:<br/>Гликоза во крвта >= 13,9 mmol/L (250 mg/dL)<br/>ИЛИ било каква болест / гадење / повраќање (дури и ако гликоза < 13,9 mmol/L на SGLT2i)"] --> RedFlags{"Дали се присутни црвени знамиња за итни случаи?<br/>1. Длабоко, брзо воздивнување (Кусмаул респирации) или овошен здив<br/>2. Постојано повраќање или неможност да се задржат течностите >2 до 4 часа<br/>3. Тешка абдоминална болка, конфузија, екстремна летаргија или нејасен говор<br/>4. Кетони во крвта >= 3,0 mmol/L (или „големи“ кетони во урината)<br/>5. Мерачот покажува „HI“ (>33,3 mmol/L / 600 mg/dL) со екстремна дехидрација"}

    RedFlags -->|"ДА: Присутно кое било црвено знаме"| CallEMS["ИТНА БОЛНИЧКА ИТНА (DKA или HHS):<br/>1. Јавете се на 911 / 112 / 999 веднаш<br/>2. Ако е поспано или повраќа: Позиција за опоравување и ништо преку уста (НПО)<br/>3. Ако е целосно внимателен и не повраќа: Мали голтки обична вода<br/>4. НЕ ставајте големи дози на инсулин пред интравенски течности/калиум"]

    RedFlags -->|"НЕ: Внимание, дишете нормално,<br/>не повраќате упорно"| CheckKetones{"Проверете ги кетони во крвта (бета-хидроксибутират)<br/>или кетонски ленти во урината"}

    CheckKetones -->|"Крвни кетони 1,5 до 2,9 mmol/L<br/> (умерени кетони на урина)"| ModKetones["Умерена кетонемија (претстојно предупредување за DKA):<br/>1. Веднаш контактирајте со тимот за дијабетес или итна медицинска помош<br/>2. Ако сте на инсулинска пумпа: Дајте корекција со брзо дејство преку ПЕН/ШРИНГ<br/> на ново место и сменете го целиот комплет за инфузија на пумпата<br/>3. Пијте 250 ml (8 oz) течност без шеќер на секои 30 до 60 минути<br/>4. Повторно проверете ги гликозата и кетоните во крвта за 2 часа (Одете на ЕР ако се зголемуваат)"]

    CheckKetones -->|"Крвни кетони 0,6 до 1,4 mmol/L<br/> (траги до мали кетони во урината)"| MildKetones["Лесна / трага кетонемија:<br/>1. Следете ги пропишаните правила за Ден на боледување за дополнително брзо дејство на инсулин<br/>2. НИКОГАШ не прекинувајте со базален/долго дејство на инсулин (дури и ако не јадете)<br/>3. Хидрирајте со вода (или јаглехидрати ако гликоза < 10 mmol/L / 180 mg/dL)<br/>4. Повторно проверувајте ја гликозата и кетоните во крвта на секои 2 до 4 часа"]

    CheckKetones -->|"Крвни кетони < 0,6 mmol/L (нормални)<br/>И гликоза 13,9 до 22,2 mmol/L (250-400 mg/dL)"| NoKetones["Хипергликемија без кетоза:<br/>- Земете стандардна пропишана корективна доза на инсулин со брзо дејство<br/>- Пијте многу вода и следете ги знаците на дехидрација на HHS<br/>- Побарајте медицинска нега ако гликозата остане >16,7 mmol/L (300 mg/dL) за 2 проверки"]

Разбирање на патофизиологијата: Зошто се развиваат DKA и HHS и како тие се разликуваат¶

Иако и DKA и HHS произлегуваат од недоволно дејство на инсулин во комбинација со зголемени хормони на стрес (глукагон, кортизол, епинефрин и хормон за раст), тие следат два различни биохемиски патишта кои објаснуваат зошто нивните симптоми, лабораториски вредности и непосредните болнички ризици се разликуваат.

1. Дијабетична кетоацидоза (ДКА): Гладување среде многу¶

Кај дијабетична кетоацидоза (ДКА), постои тежок или апсолутен недостаток на циркулирачки инсулин. Без инсулин, гликозата останува заробена во крвотокот и не може да влезе во мускулните или масните клетки за енергија. Мислејќи дека телото гладува, надбубрежните жлезди и панкреасот ослободуваат огромни количини на глукагон, адреналин и кортизол, кои предизвикуваат две опасни каскади: - Неконтролирана липолиза и кетогенеза (метаболна ацидоза): Масното (масно) ткиво брзо се распаѓа на слободни масни киселини, кои патуваат до црниот дроб. Црниот дроб ги претвора овие масни киселини во три кетонски тела: бета-хидроксибутират (примарната циркулирачка киселина во DKA), ацетоацетат и ацетон (кој се издишува од белите дробови, создавајќи слатка „капка од круша“ или мирис што го отстранува лакот на здивот). Овие силни кетоакиселини го преплавуваат крвниот бикарбонат пуферски систем, намалувајќи ја артериската крв \(\text{pH}\) под $7,30 $ (и под $7,00 $ кај тешка DKA). - ** Осмотска диуреза и намалување на електролитите:** штом гликозата во крвта ќе го надмине прагот на бубрегот од приближно 10,0 \(\text{ до }11,1\text{mmol/L}\) (\(180\text{ до }200\text{ mg/dL}\)), гликоза во количина од една количина на вода и кетира натриум, калиум, магнезиум и фосфат надвор од телото. Возрасен човек во ДКА обично губи 5 до 7 литри (1,3 до 1,8 галони) телесна вода (100\(\text{ mL/kg}\)) за 24 часа.

2. Хиперосмоларна хипергликемична состојба (HHS): Екстремна дехидрација и густа крв¶

Хиперосмоларна хипергликемична состојба (ХХС) се јавува претежно кај постари возрасни лица со дијабетес тип 2 (иако сè почесто се појавува кај адолесценти и млади возрасни лица со дебелина и дијабетес тип 2). За разлика од DKA, едно лице во HHS сè уште произведува само доволно основен панкреатичен инсулин за да спречи разградување на маснотиите (липолиза) и формирање на кетони, но не доволно инсулин за да го спречи црниот дроб да истура гликоза во крвта или да ја премести гликозата во клетките. - Бидејќи пациентот не станува веднаш ацидотични (нема брзо повраќање или Кусмаулово дишење во првите 24 часа), тој не се чувствува акутно болен на ден 1. Наместо тоа, гликозата во крвта постојано се искачува во текот на неколку дена до 2 недели, често достигнувајќи \(33,3\text{ до }\)6. (\(600\text{ до }1.200\text{ mg/dL}\)). - Оваа немилосрдна осмотска диуреза испушта 9 до 12 литри (2,4 до 3,2 галони) вода (100\(\text{ до }200\text{ mL/kg}\), или до 20 проценти од вкупната телесна вода) од телото на пациентот. Кога болеста, мозочниот удар, деменција или неподвижноста во домот за стари лица го спречуваат лицето да пие доволно вода за да продолжи, осмоларноста на крвта се искачува над \(320\text{ mOsm/kg}\). Водата се вшмукува директно од мозочните клетки, предизвикувајќи длабока летаргија, фокални невролошки дефицити кои имитираат мозочен удар, напади, кома и артериски или венски згрутчување на крвта (белодробна емболија или миокарден инфаркт). Бидејќи пациентите обично се постари и многу повеќе дехидрирани, HHS носи стапка на смртност од 10 до 20 проценти, што е приближно 5 до 10 пати повисока од стапката на смртност на DKA.

Споредба од глава до глава: DKA наспроти еугликемична DKA наспроти HHS наспроти хипогликемија¶

Користете ја оваа клиничка дијагностичка табела (во која е вградена најновата 2024 Заеднички ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS Консензус извештај за хипергликемични кризи кај возрасни и ISPAD педијатриски упатства) за да се направи разлика помеѓу итни случаи на дијабетес:

Препознавање на знаците за предупредување и SGLT2 инхибитор „Euglycemic DKA“ стапица¶

Како симптомите на ДКА напредуваат од рана кетоза до ацидотен колапс¶

1. ** Фаза 1: Рана хипергликемија и кетонемија (часови од 1 до 6):**
2. Неизгаслива жед (полидипсија), сува леплива уста и чести патувања за мокрење (полиурија), вклучително и будење повеќе пати во текот на ноќта (или ненадејно мокрење во кревет кај претходно обучено дете во тоалет).
3. Генерализирана мускулна слабост, замор, заматен вид и главоболка.
4. Гликозата во крвта обично е над 13,9 \(\text{ mmol/L}\) (250\(\text{ mg/dL}\)) со кетони во крвта кои се зголемуваат помеѓу \(0,6\text{ и }1,5\text{ mmol/L}\).
5. ** Фаза 2: Воспоставена кетоацидоза (часови од 6 до 18):**
6. Гадење, повторено повраќање и силна абдоминална болка: Ацидемија и гастрична стаза ја иритираат слузницата на желудникот и ѕидот на дебелото црево. Штом ќе започне повраќањето, пациентот повеќе не може да ги задржува оралните течности надолу, што ја забрзува дехидрацијата во спирала надолу.
7. Кусмаулово дишење („глад на воздух“): Бидејќи крвта е опасно кисела, респираторниот центар на мозокот ги принудува белите дробови да земаат длабоки, брзи, воздивнувачки вдишувања за да го исфрлат киселиот јаглерод диоксид (\(\text{CO}_2\)). Случајните минувачи често ја заменуваат оваа длабока воздишка за напад на паника или астма, иако белите дробови звучат јасно.
8. Овошна „капка од круша“ или здив што отстранува лак за нокти: Предизвикана од испарливиот гас ацетон кој испарува од пулмоналните капилари.
9. ** Фаза 3: Декомпензирана ДКА и шок (часови од 12 до 24+):**
10. Потонати очи, сув кожен јазик, слаб тургор на кожата, брз слаб пулс (\(> 120\text{ bpm}\)), пад на крвен притисок, конфузија, неможност да се остане буден, церебрален едем и срцев удар.

Евгликемична стапица DKA (euDKA): Зошто нормалниот шеќер во крвта сè уште може да ја скрие смртоносната DKA¶

Во текот на изминатата деценија, инхибиторите на натриум-гликоза Cotransporter-2 (SGLT2), вклучително *емпаглифлозин (Jardiance), дапаглифлозин (Farxiga/Forxiga), канаглифлозин (Invokana), ертуглифлозин (Steglatro) и сотаглифлозин (Steglatro) и сотаглифлозин, прераспореден за дијабетес, тип 2 хронична бубрежна болест. Овие лекови делуваат така што ги принудуваат бубрезите да исфрлаат од 60 до 100 грама гликоза во урината секој ден.

Бидејќи бубрезите постојано го исфрлаат шеќерот од крвотокот во урината, ако пациентот кој зема SGLT2 инхибитор развие инфекција, престане да јаде за време на стомачен вирус, биде подложен на операција, започне ниско-јаглени хидрати/кетогена диета или ја намали дозата на инсулин, ** нивниот црн дроб истура кисели кетони, додека нивниот стап со нормален стап од прстите останува само крв. (\(6,0\text{ до }11,0\text{ mmol/L}\) или \(110\text{ до }199\text{ mg/dL}\))**.

Тестирање на кетони на крвта наспроти кетонски ленти во урината: Зошто мерачите на крв се супериорни во итен случај¶

Кога се проверува DKA дома, капиларните крвни кетометри (кои го мерат бета-хидроксибутиратот [\(\beta\)-OHB] со помош на лента за стапче, исто како и гликометар) се многу попрецизни и поактивни од кетонските ленти за мокрење и читање :** ја мерат само ниската реакција

1. На лентите на урината им недостасува рана DKA: За време на тешка DKA, црниот дроб произведува до 10 пати повеќе бета-хидроксибутират од ацетоацетат. Бидејќи уринарните ленти воопшто не можат да детектираат бета-хидроксибутират, лентата на урина може да покаже само „траги“ или „мали“ кетони кога крвниот бета-хидроксибутират е веќе на 3,5\(\text{mmol/L}\) опасни по живот.
2. Дехидрацијата го спречува мокрењето: Тешко дехидриран пациент во DKA или HHS често не може да произведе примерок од урина со часови, додека падот на крвта од прстот трае 10 секунди.
3. Уринските ленти создаваат лажни аларми за време на закрепнувањето: Како што DKA се повлекува со третманот, бета-хидроксибутиратот повторно се претвора во ацетоацетат и се испушта во урината, со што лентите од урината стануваат темно виолетови („големи“) неколку часа откако ацидозата во крвта навистина ќе се исчисти.

Како да се интерпретираат крвните бета-хидроксибутиратни (\(\beta\)-OHB) кетонски броеви¶

Зошто НИКОГАШ не смеете да собирате огромни дози на инсулин дома пред да пристигнете во болница¶

Кога пациент или член на семејството ќе види мерачот на гликоза во крвта што покажува 28,0 \(\text{ mmol/L}\) (500\(\text{ mg/dL}\)) или „HI“, инстинктот често е да се инјектира голема доза инсулин со брзо дејство (или да се повторуваат инјекциите на секои 30 минути) пред да се оди во болница. Давањето неизмерени или наредени големи дози на инсулин на сериозно дехидриран пациент во DKA или HHS надвор од болница е опасно од три физиолошки причини:

1. Тешката дехидрација ја блокира субкутаната апсорпција на инсулин, а потоа се исфрла одеднаш¶

Кога пациентот во DKA или HHS е дехидриран за 5 до 10 литри, крвните садови во кожата и поткожното масно ткиво се стегаат за да се зачува протокот на крв во срцето и мозокот. Повеќе дози на инсулин со брзо дејство инјектирани под кожата се заробени во неперфузно поткожно складиште. Штом болничарите ќе започнат со интравенски физиолошки раствор и ќе се врати циркулацијата на кожата, тоа здружено складиште истовремено влегува во крвотокот, предизвикувајќи тежок хипогликемичен шок.

2. Внесувањето на калиум во клетките пред да се проверат лабораториите за крв предизвикува срцев удар¶

За време на DKA и HHS, осмотската диуреза испушта огромни количини калиум (\(\text{K}^+\)) во урината. Иако вкупниот калиум во телото е осиромашен, серумскиот калиум првично изгледа нормално бидејќи ацидозата го турка калиумот надвор од клетките. Инсулинот го принудува калиумот од крвотокот да се врати во клетките. Ако се даде високи дози на инсулин пред болницата да го провери серумскиот калиум (и пред да се додаде интравенски калиум хлорид кога $\text{K}^+ < 5,0\text{ до }5,2\text{ mmol/sult <{Kext} или $, ако се задржи \(^ int, 3,5\text{ mmol/L}\)), калиумот во крвта опаѓа за неколку минути, предизвикувајќи хипокалемични вентрикуларни аритмии и срцев удар.

3. Пребрзото намалување на шеќерот во крвта кај HHS или педијатриска DKA предизвикува церебрален едем и васкуларен колапс¶

• Во HHS: Високиот шеќер во крвта е главната осмотска сила што ја задржува водата во намалените артерии, а мозочните клетки се приспособувале со денови на екстремна осмоларност (\(> 320\text{ mOsm/kg}\)). Болнички упатства (UK JBDS и ADA/EASD 2024 консензус) наведуваат дека првиот час од третманот со HHS е \(0,9\%\) нормална реанимација со солена течност САМ, што безбедно го намалува шеќерот во крвта за 2,8 $\text{ до }4,2\text{ mmol/L/hr}\text до \(50 mg/dL/hr}\)). Давањето големи дози на инсулин прво ја цица водата од артериите (предизвикувајќи циркулаторен колапс) и во мозочните клетки, предизвикувајќи церебрален едем или осмотска демиелинизација.
• Кај педијатриски DKA: Децата и адолесцентите се единствено ранливи на церебрален едем поврзан со DKA, кој носи стапка на смртност од 20 до 25 проценти. Пребрзото намалување на гликозата во крвта со инсулински болуси (или давање интравенски натриум бикарбонат) драматично го зголемува ризикот од фатален оток на мозокот.

Препознавање на церебрален едем (оток на мозокот) кај деца и млади возрасни¶

Внимателно следете го секое дете, тинејџер или млад возрасен со DKA за знаци на зголемен интракранијален притисок (церебрален едем), кој може да започне пред пристигнувањето во болница или 4 до 12 часа по почетокот на третманот:

Црвено знаме знаци на церебрален едем (итна неврокритична итна помош)¶

• Нова или влошена тешка главоболка (особено по првичното подобрување).
• Ненадејна промена во однесувањето: Невообичаена раздразливост, возбуда, немир или ненадејна поспаност и неможност да се разбудите.
• Забавување на отчукувањата на срцето (брадикардија) поврзано со зголемен крвен притисок (Кушингова тријада): Кај дехидриран пациент со DKA, пулсот е нормално брз (\(110\text{ до }150\text{ bpm}\)). Ако пулсот на детето одеднаш падне на 60\(\text{ до }70\text{bpm}\) додека тие стануваат поспани, веднаш посомнете се за хернија на мозокот.
• Повторливо повраќање, нееднакви зеници, вкрстени очи, абнормално држење на телото или инконтиненција.
• Итно дејство: подигнете ја главата на креветот на 30 степени, задржете ја средната линија на вратот и веднаш известете ги лекарите за да можат да дадат интравенски хипертоничен \(3\%\) солен раствор (\(3\text{ до }5\text{ mL/kg}\)) или манитол (1t\t{00$ ext to 5). g/kg}$).

Специјално итен случај: дефект на инсулинската пумпа и правилото „Прво пенкало“.¶

Пациентите кои користат континуирана субкутана инсулинска инфузија (CSII) инсулинска пумпа носат единствена ранливост на DKA со брз почеток: - За разлика од корисниците на инјектирање кои секојдневно земаат базален инсулин со долго дејство (гларгин, деглудек или детемир) кој останува активен под кожата 24 до 42 часа, инсулинската пумпа содржи САМО инсулин со брзо дејство (лиспро, аспарт или глулизин). - Ако тефлонската канила под кожата се свиткува, се откачи или блокира, циркулирачкиот инсулин паѓа на нула во рок од 2 до 3 часа, а целосна DKA може да се развие за 4 до 6 часа.

Список за проверка на проблеми со кетонски инсулинска пумпа чекор-по-чекор¶

• Чекор 1: Ако гликозата во крвта е \(\ge 13,9\text{ mmol/L}\) (250\(\text{ mg/dL}\)), а кетоните во крвта се \(\ge 1,5\text{ mmol/L}\), претпоставете дека местото на инфузијата на пумпата не успеа, дури и без аларм за оклузија.
• Чекор 2: Не давајте го болусот за корекција преку пумпата. Користете резервно пенкало или шприц со инсулин за еднократна употреба за да ја инјектирате пропишаната корективна доза со брзо дејство во свежа анатомска област.
• Чекор 3: Отстранете ја старата канила/под, проверете ја кожата за црвенило или мирис на инсулин што протекува и вметнете сосема нов комплет за инфузија, резервоар и свеж инсулин на ново место.
• Чекор 4: Пијте 250 до 500 милилитри (8 до 16 течни унци) вода и повторно проверете ги гликозата и кетоните во крвта за 90 до 120 минути. Ако се покачат кетоните или започне повраќање, јавете се на 911 / 112 / 999 или одете во собата за итни случаи.

Златни правила за домашно управување со деновите на боледување за спречување на DKA и HHS¶

Над половина од сите приеми во болница за DKA и HHS се предизвикани од вообичаени болести (инфекции на уринарниот тракт, пневмонија, грип, КОВИД-19 или гастроентеритис) каде што се јавува грешка со лекови. Следете ги овие пет универзални правила за Ден на боледување одобрени од Американското здружение за дијабетес (ADA), Дијабетес ОК и ИСПАД:

1. Правило 1: НИКОГАШ не престанувајте да го земате вашиот базален (долго дејство) инсулин, дури и ако повраќате и јадете нула храна.
2. За време на треска или инфекција, хормоните на стрес предизвикуваат вашиот црн дроб постојано да истура гликоза и кетони во крвта, дури и на празен стомак. Престанувањето на дневниот инсулин со долго дејство (Lantus, Toujeo, Tresiba, Levemir) затоа што не јадете е примарна причина за DKA.
3. Правило 2: Проверувајте ја гликозата и кетоните во крвта на секои 2 до 4 часа деноноќно (вклучително и преку ноќ).
4. Не потпирајте се само на континуиран монитор на гликоза (CGM) за време на дехидрација и секогаш проверувајте ги кетоните кога шеќерот во крвта надминува 13,9 \(\text{ mmol/L}\) (250\(\text{ mg/dL}\)) или секогаш кога имате гадење.
5. Правило 3: Пијте од 100 до 250 милилитри (3,5 до 8 унци течност) течност на секои 30 до 60 минути, усогласувајќи го типот на течност со вашиот шеќер во крвта.
6. Гликоза во крвта над 10,0\(\text{ до }11,1\text{ mmol/L}\) (180\(\text{ до }200\text{ mg/dL}\)): Пијте течности без шеќер (обична вода, раствори на електролити без шеќер или бистра солена супа).
7. Гликоза во крвта под 10,0\(\text{ mmol/L}\) (180\(\text{ mg/dL}\)) со гадење или покачени кетони: голтка течности што содржат јаглени хидрати (разреден овошен сок, редовен раствор за орална рехидратација или лед пука) покрај пропишаните прекинувачи на ден.
8. Правило 4: Следете ја пишаната табела за дополнителен инсулин во текот на денот на вашиот ендокринолог (обично 10% до 20% од вкупната дневна доза).
9. Повеќето клиники обезбедуваат табела врз основа на вашата Вкупна дневна доза (TDD) на инсулин. Кога гликозата во крвта е покачена со благи до умерени кетони (\(0,6\text{ до }2,9\text{ mmol/L}\)), пациентите обично земаат дополнителни 10 до 20 проценти од нивниот TDD како инсулин со брзо дејство на секои 2 до 4 часа, водени од нивниот писмен план за нега.
10. Правило 5: Паузирајте ги лековите „SADMANS“ за време на акутна дехидрација или повраќање.
11. Организациите за дијабетес го користат акронимот "SADMANS" за дневни апчиња кои мора привремено да се прекинат при тешко повраќање, дијареа или дехидрација за да се спречи еугликемична DKA, акутна бубрежна повреда и млечна ацидоза:
    • Sулфонилуреа (глипизид, гликлазид, глимепирид: предизвикуваат хипогликемија ако не се јаде)
    • АСЕ инхибитори (лизиноприл, рамиприл, еналаприл: ја нарушуваат филтрацијата на бубрезите кога се дехидрирани)
    • Диуретици / апчиња за вода (фуросемид, хидрохлоротиазид: влошување на дехидрацијата и HHS)
    • Метформин (предизвикува млечна ацидоза ако дехидрираните бубрези не можат да го исчистат)
    • Аблокатори на рецептори на нгиотензин / АРБ (лосартан, валсартан, кандесартан)
    • Нена-стероидни антиинфламаторни лекови / НСАИЛ (ибупрофен, напроксен: оштетуваат дехидрирани бубрези)
    • SGLT2 инхибитори (емпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин: предизвикувач на Euglycemic DKA)

Најчесто поставувани прашања¶

Како можам да направам разлика помеѓу низок крвен шеќер (хипогликемија) и висок крвен шеќер (DKA или HHS) ако немам при рака мерач?¶

Хипогликемијата се појавува за неколку минути и предизвикува тресење, ладна мрсна пот, бледа кожа и ненадејна конфузија. Спротивно на тоа, DKA и HHS се развиваат со часови до денови и предизвикуваат екстремна жед, често мокрење, сува зацрвенета кожа, повраќање и длабоки брзи вдишувања со овошен здив; Ако не можете да го тестирате шеќерот во крвта, прво лекувајте се за сомнителна хипогликемија бидејќи нискиот шеќер во крвта го оштетува мозокот за неколку минути, додека 15 грама шеќер нема значително да ги влоши DKA или HHS.

Може ли некој на кој никогаш не му бил дијагностициран дијабетес одеднаш да развие DKA?¶

Да, приближно 20 до 40 проценти од децата, тинејџерите и младите луѓе со новодијагностициран дијабетес тип 1 ја откриваат својата состојба само кога се брзаат во собата за итни случаи во дијабетична кетоацидоза. Секогаш сомневајте се за новопојавен дијабетес тип 1 и DKA ако детето или возрасен имало 1 до 3 недели необјаснето губење на тежината, постојана жед и често мокрење (или ново мокрење во кревет) проследено со повраќање, абдоминална болка и длабоко брзо дишење.

Зошто е опасно некој со инсулинска пумпа да ја користи пумпата за да го поправи високиот шеќер и кетони во крвта?¶

Бидејќи инсулинската пумпа користи само инсулин со брзо дејство и нула базален инсулин со долго дејство, високиот шеќер во крвта поврзан со покачени кетони (1,5 mmol/L или повисоки) обично значи дека канилата под кожата е свиткана или блокирана. Со туркање на болус за корекција низ блокирана канила не се испорачува инсулин додека се трошат часови; инјектирајте ја корективната доза користејќи рачно инсулинско пенкало или шприц на свежо место на телото и сменете го целиот комплет за инфузија на пумпата.

Што значи кога домашниот мерач на гликоза во крвта покажува „HI“ наместо број?¶

На повеќето потрошувачки мерачи на гликоза во крвта, „HI“ значи дека капиларниот шеќер во крвта ја надминува максималната читлива граница на уредот, обично над 27,8 до 33,3 mmol/L (500 до 600 mg/dL). Читањето „HI“ предупредува на дијабетична кетоацидоза (ДКА) или хиперосмоларна хипергликемична состојба (ХХС); веднаш проверете ги кетоните во крвта и ако лицето е збунето, поспано, повраќа или има кетони над 1,5 до 3,0 mmol/L, веднаш повикајте итна медицинска помош.

Проверени извори¶

• Американско здружение за дијабетес (ADA, САД), Европско здружение за проучување на дијабетес (EASD), Заеднички британски дијабетични здруженија за болничка нега (JBDS, Обединетото Кралство), Американско здружение за клиничка ендокринологија (AACE) и друштво за технологија за дијабетес (DTS): Hyperglycemic Reports: ал., Нега за дијабетес / Дијабетологија, 2024).
• Меѓународно здружение за педијатриски и адолесцентен дијабетес (ISPAD): Упатства за консензус за клиничка пракса на ИСПАД: Дијабетична кетоацидоза и хипергликемична хиперосмоларна состојба кај деца и адолесценти (Глејзер и сор., Педијатриски дијабетес).
• Национален институт за извонредност во здравството и грижата (NICE, Обединетото Кралство): Дијабетес тип 1 кај возрасни: дијагноза и управување (NG17) и дијабетес (тип 1 и тип 2) кај деца и млади луѓе: Дијагноза и управување (NG18, вклучувајќи церебрален едем и протокол на течности).
• Заеднички британски дијабетски здруженија за болничка нега (JBDS-IP, Обединето Кралство): Управување со дијабетична кетоацидоза кај возрасни и Управување со хиперосмоларната хипергликемична состојба (ХХС) кај возрасни.
• Администрацијата за храна и лекови на Соединетите Американски Држави (ФДА), Европската агенција за лекови (ЕМА) и Дијабетес Канада: *Безбедносни предупредувања и клиничко упатство за еугликемична дијабетична кетоацидоза поврзана со инхибитор на SGLT2 и управување со лекови за денот на болеста ("SADMANS" и "STOPs".

Поврзани водичи¶

• Дијабетични итни случаи: хипогликемија и итно спасување на гликоза
• Препознавање шок и управување со прва помош
• Труење со храна, акутен гастроентеритис и дехидрација
• Сепса и препознавање на септички шок
• Препознавање на мозочен удар (БРЗ) и одговор во итни случаи