Руптура на хранопроводникот (Боерхаев синдром), солзи на Мелори-Вајс и повраќање болка во градите¶

Синдромот Боерхаве е катастрофален, опасен по живот торакален хируршки итен случај во кој ненадеен, експлозивен наплив на притисок во хранопроводникот за време на силно повлекување или повраќање отвора дупка со целосна дебелина (трансмурална перфорација) до целиот ѕид на долниот торакален езофагус. За разлика од површната Малори-Вајс солза (која само ја гребе внатрешната лигавица на желудникот-езофагеалниот спој и предизвикува светло-црвена крв во повраќање без да ги пробие градите), синдромот Боерхаве ја експлодира киселата содржина на желудникот, ензимите за варење, плунката, честичките од храната (или честичките од храната* и медијастинум и левиот плеврален простор**). Бидејќи на хранопроводот му недостасува цврста надворешна серозна обвивка, оваа хемиска и бактериска контаминација предизвикува фулминантен акутен некротизирачки медијастинитис, емпием, тензичен хидропневмоторакс и септичен шок за неколку часа. Ако некој што тече или повраќа (особено ако се обидел насилно да спречи повраќање) одеднаш развие мачна болка во долниот дел на градите, горниот дел на стомакот или грбот, отежнато дишење или ** пукање воздушни меурчиња под кожата на вратот (Маклерова тријада)**, јавете се во локалната броеви за итни случаи веднаш. Додека чекате болничари, прегледајте ги поврзаните водичи за итни случаи гастроинтестинално крварење и повраќање крв, руптура на езофагеалните варикси и крварење од цироза, и проголтана коска од риба, пилешка коска и импакт од храна.

Бидејќи нетретираниот Boerhaave синдром е речиси 100 проценти фатален (а смртноста се удвојува ако хируршкото или ендоскопското запечатување е одложено по 24 часа), вашето единствено најкритично правило за прва помош дома е *строго NPO (ништо преку уста: ниту една голтка вода за плакнење на устата директно испуштање вода по повраќање) дупка во хранопроводникот во градната празнина.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш јавете се на вашиот локален број за итни случаи и пријавете сомнителна перфорација на хранопроводникот / Боерхавев синдром. Бирајте 911 во Соединетите Американски Држави и Канада, 112 низ Европската Унија, 999 во Обединетото Кралство, 000 во Австралија или проверете ја нашата листа на броеви за итни случаи. Наведете јасно: „Сомнителен Боерхаев синдром / пукнат хранопроводник: ненадејна мачна болка во градите и горниот дел од грбот веднаш по силно повраќање, со отежнато дишење“.
2. Спроведување на апсолутна, строга NPO (НУЛА вода, нула мраз чипс, нула антациди, нула орални апчиња). По повраќање, природниот инстинкт на човекот е да пие чаша вода, ѓумбир или течен антацид за да го измие киселиот вкус од устата и да ги смири градите кои горат. Ако лицето сака да ја исплакне устата, може да замине ладна вода и ** да ја исплука 100 отсто во мијалник**, но никогаш не смее никогаш да голтне ниту една капка. Проголтаната течност тече директно низ солзата во хранопроводникот во медијастинумот и плевралниот простор околу срцето и левото белодробно крило, измивајќи милиони орални бактерии директно во градниот кош.
3. Поставете го пациентот да седи полуисправено на 30 до 45 степени (или малку наведнат напред) за да го олесните дишењето и да го намалите рефлуксот на киселината. Лежењето рамно на грб им овозможува на желудечната киселина и жолчката од желудникот да се спуштат нагоре низ долниот езофагеален сфинктер и да се излеат низ езофагеалната шуплина во шуплината на хранопроводникот. Седењето полуисправено ја користи гравитацијата за да ја задржи стомачната киселина во стомакот и им помага на белите дробови да се прошират против левиот плеврален излив или пневмоторакс што се развива.
4. Проверете ја основата на вратот и клучните коски дали има „риз-криспие“ крцкање под кожата (поткожен емфизем / Маклерова тријада). Нежно поставете ги рамните перничиња на врвовите на прстите над шуплината над градната коска (надбрастернален засек), преку страните на клучната коска, по должината на вратните коски, по должината на вратните коски и вратот. Ако чувствувате дека под кожата пукаат и крцкаат ситни воздушни меурчиња како хартиена хартија или надуени оризови житарки (крепитус), или ако вратот изгледа надуен и гласот на личноста звучи ненадејно назален или писклив, воздухот што излегува од скинатиот хранопроводник го следи вратот во медијастинумот.
5. Не давајте аспирин, ибупрофен или било какви орални лекови и избегнувајте да предизвикувате дополнително замолкнување или повраќање. Веднаш кажете му на болничарите кога ќе пристигнат за да можат веднаш да дадат интравенски антиеметици (ондансетрон) за да престанат со понатамошното извлекување (бидејќи секое дополнително суво кревање пумпа повеќе солзи и киселина во желудникот).
6. Внимателно следете го брзиот шок, цијанозата и тензичниот пневмоторакс. Ако солзата на хранопроводникот се пробие низ соседната лева медијастинална плевра, воздухот и гастричната течност го преплавуваат просторот околу левото белодробно крило, колабирајќи го белите дробови и туркајќи го срцето кон десната страна на градниот кош.

Дрво на одлуки: болка во градите по повраќање, хематемеза и тријажа на Боерхаев синдром¶

flowchart TD
    Start["Силно повлекување, суво кревање или повраќање проследено со болка во градниот кош, болка во горниот дел на стомакот или повраќање крв"] --> CheckMackler{"Чекор 1: Проверете го Boerhaave Syndrome & Mackler Triad Red Flags: ненадејна мачна болка во долниот дел на градите или грбот, пукање на воздушни меури под кожата на вратот (крепитус), отежнато дишење или крцкање на Хаман?"}

    CheckMackler -->|"ДА за СЕКОЕ Црвено знаме"| Boerhaave["СОМНИТЕЛЕН БОЕРХАВ СИНДРОМ (ТРАНСМУРАЛНА РУПТУРА НА ЕЗОФАГЕАЛ): Веднаш јавете се во службата за итна помош (911 / 112 / 999); 24-часовен златен прозорец за спречување на фатален медијастинитис"]

    CheckMackler -->|"БЕЗ силна болка во градите или грбот или диспнеа; Пациентот повраќа светло-црвени крвни ленти по повлекувањето"| MalloryCheck{"Чекор 2: Колку крв и дали пациентот има цироза на црниот дроб?"}

    MalloryCheck -->|"Позната цироза / портална хипертензија ИЛИ Крв со голем волумен, темни згрутчувања, вртоглавица или црна столица"| Varices["КОРИСТЕЊЕ ПО ЖИВОТНО КРВАРВАЊЕ ИЛИ РАКРВАЊЕ НА ВАРИЦЕЛА: Веднаш јавете се на 911, позиција на страна, строг НПО"]

    MalloryCheck -->|"Мали ленти на светло црвена крв по неколку нормални повраќања, без болка во градите, нормално дишење, нормален пулс и БП"| MalloryWeiss["Осомничена мукозна солза на Mallory-Weiss: Чувајте строго NPO и одете во болницата за итни случаи за проверка на хемоглобинот, инхибитор на IV протонска пумпа и набљудување"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. СТРОГО НЕПО: НЕ голтајте ни 1 голтка вода (проголтаната течност ја истура директно солзата на хранопроводникот во градите); Седнете полуисправено на 30 до 45 степени за да ја намалите стомачната киселина"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Пакет за итна болничка дијагностика и реанимација: IV ондансетрон, IV инхибитор на протонска пумпа, антибиотици со широк спектар IV + антифунгални (флуконазол), CT езофагограм со контраст растворлив во вода (Gastrografin, NEVER Barpicocal St./Surndoosg)"]

Анатомија и патофизиологија: зошто хранопроводникот секогаш се кине на истото место (лев постеролатерален ѕид)¶

Првпат опишан во 1724 година од холандскиот лекар Херман Боерхаве, откако извршил аутопсија на баронот Јан фон Васенаер, големиот адмирал на холандската флота (кој се препуштил на голема гозба, земал повраќање, насилно го извалкал, врескал дека „нешто му пукнало“ и подоцна му пукнало масло кое лебди во неговата лева градна празнина), Боерхаев синдром (барогена езофагеална руптура) ги следи предвидливите биомеханички закони.

1. Зошто 90% од руптурите на Boerhaave се случуваат во долниот лев постеролатерален езофагус¶

Кога експлозивното повраќање го придвижува интралуминалниот притисок во хранопроводникот над 150 до 300 mmHg, кинењето речиси секогаш се јавува како вертикална надолжна поделба (долга од 1 до 4 сантиметри) на левиот постеролатерален ѕид на дисталниот интраторакален хранопровод, точно 2 до 4 надолжен дел над дијафрагмата). Четири анатомски слабости се спојуваат токму на ова место (* анатомска слаба точка на Корн**):

1. Недостаток на серозен надворешен слој: За разлика од желудникот и цревата, кои се обвиткани во цврста, влакнеста надворешна обвивка наречена сероза (висцерален перитонеум) богата со колаген и еластични влакна, торакалниот хранопровод нема сероза воопшто, оставајќи ги неговите сврзувачки влакна директно разголени.
2. ** Разредување и прскање на надолжните мускулни влакна:** Во долната третина од хранопроводникот, надворешните надолжни мазни мускулни снопови се стеснуваат и се шират како вентилатор додека нуркаат надолу за да ја вметнат на стомачната кардија.
3. Невроваскуларни перфорации низ мускулниот ѕид: На левиот постеролатерален ѕид веднаш над дијафрагмата, гранките на левата гастрична артерија и вагусниот нерв пробиваат директно низ кружниот мускулен слој, создавајќи природни структурни дефекти (loci minoris resistentiae).
4. Недостаток на потпора на надворешниот орган на левата страна: додека десната страна и предниот дел на долниот дел на хранопроводникот се затегнати однадвор со торакалната аорта, 'рбетот, перикардот и вена кава, *левиот постеролатерален ѕид на долниот дел на хранопроводникот се надоврзува директно на мекиот, компатибилен лев заден медијастинален притисок.

2. Смртоносна каскада: хемиски медијастинитис проследен со полимикробен септички шок¶

Во моментот кога долниот лев езофагеален ѕид се отвора, секој здив што го зема пациентот делува како вакуумска пумпа: затоа што градната празнина (плеврален простор и медијастинум) останува под негативен интраторакален притисок (-5 до -10 cmH2O) за време на вдишувањето додека желудникот под дијафрагмата е под позитивен интра-абдоминален притисок, содржината на желудникот континуирано се вшмукува нагоре надвор од желудникот и се прска преку езофагеалната солза во градниот кош:

• ** Часови од 0 до 6 (хемиски медијастинитис и трет вселенски шок):** хлороводородна желудечна киселина (pH 1,5 до 2,0), пепсин и регургитирана жолчка ја вари медијастиналната маснотија и согорува низ тенка лева медијастинална плевра, истурајќи течност и воздух во левиот граден кош* 70 до 90 проценти од случаите). Масовното капиларно истекување извлекува литри плазма од крвотокот во градниот кош, предизвикувајќи брз хиповолемичен шок.
• Часови од 6 до 24+ (Фулминантен полимикробен некротизирачки медијастинитис): Вирулентни орални и горниот ГИ бактерии (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, орални анаероби како Prevotella и Bacteroides *** multiastlys*), брзо низ лабавите, аваскуларни рамнини на задниот медијастинум што го опкружуваат срцето, аортата и белите дробови, предизвикувајќи смртност од под 10 до 15 проценти (ако хируршки запечатени во рок од 12 до 24 часа) до 40 до 60+ проценти (ако е одложено во последните 24 до 48 часа).

Диференцирачки Боерхаев синдром, солза на Мелори-Вајс и езофагеални варикси¶

Бидејќи сите три состојби вклучуваат повлекување, повраќање и симптоми на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт, критично е да се разликува густата Боерхаав руптура од површнаМалори-Вајс мукозна солза или циротична варикоза:

Препознавајќи ја тријадата на Маклер, тријадата на Андерсон и знакот на Хаман покрај креветот¶

Лекарите се потпираат на две класични тријади покрај креветот и три знаци на физички преглед за да го фатат синдромот Боерхаев пред да биде погрешно дијагностициран како срцев удар, аортна дисекција, пулмонална емболија или акутен панкреатит:

1. Маклерова тријада (Класичната учебничка тријада на Боерхаев синдром)¶

1. Насилно повраќање или повлекување (иако повремено предизвикано од насилно кашлање, тешко кревање тегови, епилептични напади, напрегање при породување или напади на астма).
2. Ненадејна силна болка во долниот дел на градниот кош/горна епигастрична болка (често зрачи директно до левото грбно или левото рамо преку френичниот нерв).
3. Поткожен емфизем (цервикален крепитус) во вратот и супраклавикуларната јама: Проголтаниот воздух што излегува низ долната езофагеална дупка патеки нагоре по фасцијалните рамнини на медијастинумот во основата на вратот, каде што можете да почувствувате како пука како обвивка од меур под вашите прсти.

Клиничко предупредување: Додека тријадата на Меклер е патогномонична (100 проценти дијагностичка кога е присутна), сите три компоненти се појавуваат заедно при првичната презентација само кај 15 до 30 проценти од пациентите бидејќи на воздухот може да му требаат 1 до 6 часа да се пробие од долниот дел на градниот кош до кожата на вратот. Никогаш не го исклучувајте синдромот Боерхаве само затоа што крепитусот на вратот сè уште не се појавил.

2. Андерсоновата тријада и знакот на Хаман („Медијастинална криза“)¶

• Андерсонова тријада: Поткожен емфизем на вратот + Брзо плитко дишење (тахипнеа) + Абдоминална ригидност (предизвикана од дијафрагмална и горната епигастрична иритација имитирајќи перфориран чир на желудникот).
• Знак Хаман (медијастинален крцкање): Кога болничар или лекар слуша преку предниот дел на срцето (прекордиум) со стетоскоп додека пациентот лежи на левата страна, секое отчукување на срцето произведува силен грчлив, кликање, крцкање или клокотот звук синхронизиран со физичкото пулсирање џебови на воздух заробени во медијастинумот.
• Промена на гласот („Ринолалија“ или „Доналд Дак/Глас на месинг“): Додека медијастиналниот воздух се сецира нагоре во ретрофарингеалниот и парафарингеалниот простор на грлото, гласот на пациентот наеднаш добива чуден, висок тон, назален, писклив тембринг на вратот пред неколку часа да се појави

Зошто снимките во болница мора да користат контраст растворлив во вода (Гастрографин) и НИКОГАШ бариум рано¶

Бидејќи обичните рендгенски снимки на градниот кош може да изгледаат лажно нормално во првите 1 до 3 часа пред да се покажат медијастинални воздушни ленти (V-знак на Naclerio* на долната лева граница на срцето), левиот плеврален излив или пневмоторакс, **Светското здружение за итна хирургија воспоставува строги упатства за хирургија (*WS):

1. Тест со златен стандард: КТ езофагограм зајакнат со контраст со орален контраст растворлив во вода¶

Ако пациентот е буден и може да голта за дијагностички тест во КТ скенерот (или преку назоезофагеална туба поставена со исклучително внимание од специјалист): - Лекарите администрираат растворлив во вода јодиран контраст (како што е Гастрографин/дијатризоат меглумин) непосредно пред да извршат Торакоабдоминален КТ скен. - КТ скенот има 92 до 100 проценти чувствителност, веднаш покажувајќи ситни меурчиња на екстралуминален медијастинален воздух, задебелување на ѕидот на хранопроводникот, збирки на периезофагеална течност и светло бел млаз од протечен контраст кој се излева од левиот постеролатерален хранопроводник во медијастинумот или левата плеврална празнина.

2. Зошто бариум сулфатот е строго забранет како првичен тест за контраст¶

3. Индикација за дијагностичка торацентеза (плеврална течност амилаза и pH)¶

Кога лекарите ставаат градна цевка во левиот плеврален излив на пациент од Боерхаве, исцедената течност често мириса кисело како содржината на желудникот, содржи честички од храна, има кисела pH вредност под 6,0 и има небесно ниво на плунковна амилаза, што докажува дека плунката и желудочниот сок се вдишуваат во сокот.

Дефинитивен болнички третман: 24-часовен хируршки прозорец, ендоскопски стентови и EndoVAC¶

Откако ќе се дијагностицира синдромот Боерхаве во одделот за итни случаи, болничкиот тим веднаш го започнува Пакетот за реанимација со перфорација на хранопроводникот/WSES/AATS:

1. Строга NPO + Назогастрична декомпресија: Се става внимателно (често под ендоскопска визуелизација) за да се вшмукува киселината од желудникот.
2. Високи дози интравенски инхибитор на протонска пумпа (пантопразол или есомепразол IV): Ја зголемува желудечната pH вредност над 6,0 за да ги спречи хлороводородната киселина и пепсинот да го варат медијастинумот.
3. Интравенски антибиотици со широк спектар ПЛУС интравенска антифунгална терапија: За разлика од перфорациите на долниот дел на дебелото црево, езофагеалните перфорации често содржат klzzwxh:0080 од устата и хранопроводот (особено кај пациенти и земаат блокатори на киселина, стероиди или алкохол), што се удвојува. Насоките препорачуваат IV антибактериско покривање со широк спектар (пиперацилин-тазобактам или карбапенем [меропенем] + ванкомицин**) **УС интравенски флуконазол или ехинокандин (микафунгин/каспофунгин)**.
4. Затворање и одводнување на перфорацијата (во рамките на <24-Hour Златен прозорец):
5. Примарна хируршка поправка (торакотомија или минимално инвазивна торакоскопија / лапароскопија): Историски златен стандард за здрави пациенти со неограничена контаминација на градниот кош. Торакалниот хирург го отвора левиот граден кош, ја измива целата храна, киселината и гнојот од медијастинумот и плевралниот простор, ги отсекува некротичните рабови на мукозните и мускулните слоеви за да ја изложи целата должина на мукозната солза (која е секогаш подолга од надворешната мускулна солза), ја зашива мукозната мембрана и затвора во два одделни слоеви на мускулите, меѓуребрените мускули, дијафрагмата, плеврата или стомачниот фундус (фластер Thal/Dor) преку линијата на конците за да се спречи распаѓање, оставајќи широки градни цевки за дренажа.
6. Ендоскопски самопроширен покриен метален стент (SEMS) или клип со прекумерен опсег (OTSC): За помали солзи фатени рано пред широко распространета плеврална сепса, или кај изнемоштени пациенти, интервентните гастроентеролози или торакални хирурзи ставаат отстранлив силикон покриен со езофир од внатрешноста на жлебот до перкутана дренажа на градната цевка.
7. Ендоскопско затворање со помош на вакуум (EndoVAC / EVT): Големо модерно откритие и за раните и за одложените (>24-часовни) руптури на хранопроводникот. Полиуретански сунѓер прикачен на назогастрична цевка за вшмукување се поставува ендоскопски директно во или над перфорациската празнина под континуиран негативен вакуумски притисок (-125 mmHg), континуирано цицање гној од медијастинумот додека се колабира шуплината и се стимулира брзото заздравување на гранулацијата, постигнувајќи ** 85 до 95 проценти стапки на затворање**.

Високо ризични сценарија и не-повраќање предизвикувачи на барогена езофагеална руптура¶

Додека силно повраќање по внесување на тешка храна или алкохол е одговорно за повеќето случаи на Боерхаев синдром, лекарите, исто така, внимаваат на неколку специјализирани предизвикувачи каде што интраезофагеалниот притисок ненадејно скока на затворениот горен сфинктер:

• Тешка хиперемеза гравидарум, хемотераписко повраќање или опструкција на дебелото црево: Пациентите кои доживуваат немилосрдни напади на суво нараснување со часови може да напредуваат од мала гребнатинка на слузницата на Mallory-Weiss до целосна дебела руптура на Boerhaave доколку се одложат антиеметичките лекови.
• Брзо ингестија на големи количини на газирана течност или полиетилен гликол подготовка на дебелото црево: Брзо пиење литри течност за подготовка за колоноскопија, а потоа силно притискање на надуен стомак е добро документирана болничка причина за руптура на хранопроводникот.
• Екстремни маневри на Валсалва без повраќање: Ретко, барогена руптура на хранопроводникот се јавува за време на тешко кревање моќ (мртво кревање или чучњеви со затворен глотис), насилни пароксизми на кашлање, статус астматичен, епилептични напади или силно породување. Секогаш кога било кој од овие настани е проследен со ненадејна кинечка ретростернална болка и крепитус на вратот, третирајте го пациентот според истиот строг протокол за NPO и итен транспорт.

Регионални броеви за итни случаи и протоколи на агенцијата¶

Осомничениот Боерхаев синдром бара итен транспорт со брза помош во терцијарна болница со 24-часовно КТ скенирање, торакална или горната хирургија на гастроинтестиналниот тракт, интервентна ендоскопија и интензивна нега:

• Соединетите Американски Држави и Канада: бирајте 911. Побарајте транспорт до одделот за итни случаи на голема болница (никогаш самостојна клиника за итна нега).
• Обединето Кралство: бирајте 999 за итна брза помош од категорија ½ во голема акутна болница Оддел за итни случаи (A&E) со Горна ГИ / Езофагогастрична хируршка единица.
• Европска унија: бирајте 112. Управувано според World Society of Emergency Surgery (WSES) Esophageal Emergency Guidelines и European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) протоколи.
• Австралија и Нов Зеланд: бирајте 000 во Австралија или 111 во Нов Зеланд.
• Индија и Азија-Пацифик: бирајте 112 (или 108 во Индија), 995 во Сингапур, 119 во Јапонија и Јужна Кореја или 999 во Малезија и Хонг Конг. Побарајте терцијарен центар со способност за кардиоторакална или хируршка гастроентерологија.

Најчесто поставувани прашања¶

Зошто е опасно насилно да се задржи или да се задуши повраќањето?¶

Кога вашето тело го активира рефлексот на повраќање, вашата дијафрагма и стомачните мускули се собираат со огромна сила за да ја исфрлат содржината на стомакот нагоре, додека горниот езофагеален сфинктер на горниот дел од грлото автоматски се релаксира за да го пушти повраќањето надвор. Ако свесно ги затворате устата и грлото за да спречите да повраќате во јавност, тој бран на течност и гас под висок притисок удира во заклучената врата на врвот на хранопроводникот, зголемувајќи го притисокот во долниот дел на хранопроводникот над 200 mmHg и дува дупка со целосна дебелина низ долниот лев ѕид во хранопроводникот.

Зошто некој со сомнителен Боерхаев синдром не може да испие ниту една голтка вода после повраќање?¶

Кај Boerhaave синдромот, постои отворена дупка низ ѕидот на долниот хранопроводник што води директно во стерилниот медијастинум (околу срцето) и левиот плеврален простор (околу левото белодробно крило). Секоја голтка вода, пив од ѓумбир или течен антацид што лицето ќе го проголта се истура низ таа дупка во градната празнина, носејќи со себе милиони орални бактерии и забрзувајќи фатален некротизирачки медијастинитис и колапс на белите дробови. Ако устата има кисел вкус по повраќање, лицето може нежно да ја исплакне устата со вода и да исплука 100 проценти од неа во мијалникот без да голтна капка.

Која е Маклеровата тријада кај синдромот Боерхаве?¶

Маклеровата тријада е класична комбинација од три знаци кои идентификуваат пукнат хранопроводник: (1) силно повраќање или повраќање, проследено веднаш со (2) ненадејна, измачувачка болка во долниот дел на градниот кош или горниот дел на абдоменот, и (3) поткожен емфизем (воздушни меури заглавени на кожата и основата на кожата и основата на крцкаат како Рајс Криспис или обвивка со меурчиња кога нежно се допираат со врвовите на прстите). Бидејќи може да бидат потребни од 1 до 6 часа воздухот од градите да се издигне во кожата на вратот, мора веднаш да повикате брза помош за силна болка во градите после повраќање, дури и ако сè уште не се појавило крцкање на вратот.

Како Боерхав синдромот се разликува од солзата на Мелори-Вајс?¶

Двете состојби се предизвикани од силно повлекување или повраќање, па често се мешаат. Малори-Вајс солза е само плитка гребнатинка во највнатрешната слузница каде што хранопроводникот се сретнува со желудникот; надворешниот мускулен ѕид останува целосно недопрен, така што ништо не протекува во градите, болката е блага или отсутна, главниот симптом е повраќање светло-црвени ленти на крв, а 90 проценти заздравуваат сами за неколку дена. Синдромот Боерхаев е излив со целосна дебелина низ сите слоеви на ѕидот на хранопроводникот во градната празнина; тоа предизвикува 10/10 кинење болка во градите и грбот, отежнато дишење и брз септичен шок, често со малку или без крв во повраќање, и бара итно хируршко или ендоскопско затворање за да преживее.

Зошто Боерхавеов синдром толку често погрешно се дијагностицира во првите неколку часа?¶

Бидејќи синдромот Боерхаве се манифестира со ненадејна кинечка ретростернална болка во градите, болки во грбот, отежнато дишење, потење и низок крвен притисок, лекарите и болничарите првично размислуваат за многу почести итни случаи на градниот кош како што се срцев удар (миокарден инфаркт), скината аорта (аортна дисекција), емболичен згрутчување на крвта (згрутчување на крвта во стомакот). или акутен панкреатит. Да се ​​каже јасно на тријажната медицинска сестра и докторот дека болката во градите се појавила во моментот на насилно суво поткревање или повраќање е клучната трага што поттикнува непосредна контрастна КТ езофагограм.

Зошто преживувањето опаѓа толку нагло ако Боерхаев синдромот не се лекува во рок од 24 часа?¶

Кога пукнатиот хранопроводник е дијагностициран и хируршки поправен (или запечатен со ендоскопски стент или вакуум сунѓер) во првите 12 до 24 часа, рабовите на езофагеалниот мускул се сè уште здрави и добро ги држат конците, што резултира со стапка на преживување од 85 до 90+ проценти. По 24 до 48 часа натопување во желудочна киселина, дигестивни ензими и орални бактерии, рабовите на хранопроводникот стануваат отечени, некротични и ронливи како влажна ткивна хартија (не може да држи конци), додека воспоставениот полимикробен медијастинитис и септички шок доведуваат до смртност од 40 до 60 проценти.

Извори и официјални упатства¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Esophageal Emergency: WSES Guidelines (Chirica et al., World Journal of Emergency Surgery, дијагностички пат за КТ езофагограм растворлив во вода, антибактериско и антифунгално покривање, <24-hour хируршка поправка наспроти ендоскопско стентирање и EndoVAC терапија).
• Европско здружение за гастроинтестинална ендоскопија (ESGE, Европа): ESGE Упатство за дијагноза и менаџирање на гастроинтестинални перфорации (вклучувајќи Боерхаев синдром, покриени само-проширувачки метални стентови, OTSC и ендоскопска вакуумска терапија).
• Американска асоцијација за торакална хирургија (AATS) и здружение на торакални хирурзи (STS, Соединетите Американски Држави): Упатства за консензус на експерти за управување со перфорација на хранопроводникот и акутен медијастинитис.
• Американски колеџ за гастроентерологија (ACG, Соединетите Американски Држави): Клинички упатства за управување со горно гастроинтестинално крварење, синдром на Мелори-Вајс и барогени езофагеални повреди.
• Национален институт за извонредност во здравството и негата (NICE) и Здружението на горната гастроинтестинална хирургија на Велика Британија и Ирска (AUGIS, Обединето Кралство): Клинички стандарди за управување со итни случаи на езофагеална перфорација (синдром Боерхаев).

Поврзани водичи¶

• Гастроинтестинално крварење, повраќање крв (хематемеза) и мелена
• Руптура на езофагеалните варикси, крварење од цироза и хепатална енцефалопатија
• Проголтана коска од риба, пилешка коска и импакција на храна од хранопроводникот
• Прва помош од цицање рана на градниот кош и пневмоторакс на тензија
• Аортна дисекција и пукната абдоминална аортна аневризма