Ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave), bágoas de Mallory-Weiss e dor torácica con vómitos¶

A síndrome de Boerhaave é unha emerxencia cirúrxica torácica catastrófica que ameaza a vida na que un aumento repentino e explosivo da presión dentro do esófago durante un vómito ou un vómito forzado atravesa un orificio de espesor total (perforación transmural) a través da parede do esófago torácico inferior. A diferenza dunha bágoa de Mallory-Weiss superficial (que só raia o revestimento interior da mucosa da unión estómago-esófago e provoca sangue vermello brillante no vómito sen perforar o peito), a síndrome de Boerhaave provoca que o contido ácido do estómago, as encimas dixestivas, a saliva, as partículas de alimentos e as bacterias plestinas esterilizadas deixan directamente na cavidade e a plestina oral**. espazo**). Debido a que o esófago carece dun revestimento seroso externo resistente, esta contaminación química e bacteriana desencadea mediastinite necrotizante aguda, empiema, hidropneumotórax de tensión e choque séptico en cuestión de horas. Se alguén que estivo vomitando ou vomitando (especialmente se intentou conter un vómito con forza) de súpeto presenta dor insoportable na parte inferior do peito, na parte superior do abdome ou nas costas, falta de aire ou burbullas de aire crepitantes baixo a pel do pescozo (tríade de Mackler), chame ao seu local. números de emerxencia inmediatamente. Mentres agardas aos paramédicos, revisa as guías de emerxencia relacionadas hemorraxia gastrointestinal e vómitos con sangue, rotura de varices esofáxicas e hemorraxia da cirrose, e óso de peixe tragado, óso de polo e impactación de alimentos.

Dado que a síndrome de Boerhaave non tratada é case o 100 por cento mortal (e a mortalidade duplícase se o selado cirúrxico ou endoscópico se atrasa máis de 24 horas), a súa única regra de primeiros auxilios máis crítica na casa é NPO estrita (nada por vía oral: nin un só grolo de auga para enxágüe a boca, mentres cada gota de auga derrama directamente) o esófago na cavidade torácica.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local e informe dunha sospeita de perforación esofáxica/síndrome de Boerhaave. Chame ao 911 nos Estados Unidos e Canadá, ao 112 en toda a Unión Europea, ao 999 no Reino Unido, ao 000 en Australia ou consulta a nosa lista de números de emerxencia. Indique claramente: "Sospeita de síndrome de Boerhaave / rotura do esófago: dor repentina e insoportable no peito e na parte superior das costas inmediatamente despois de vómitos fortes, con falta de aire."
2. Aplicar NPO absoluta e estrita (auga CERO, cero chips de xeo, cero antiácidos, cero pílulas orais). Despois de vomitar, o instinto natural dunha persoa é beber un vaso de auga, ginger ale ou antiácido líquido para eliminar o sabor azedo da boca e calmar o seu peito ardente. Se a persoa quere lavar a boca, pode lavar auga fría e cuspir o 100 por cento da mesma nunha pía, pero nunca debe tragar unha soa gota. O líquido tragado flúe directamente a través da bágoa do esófago cara ao mediastino e ao espazo pleural ao redor do corazón e do pulmón esquerdo, lavando millóns de bacterias orais directamente no peito.
3. Coloque o paciente sentado semierguido entre 30 e 45 graos (ou inclinándose lixeiramente cara adiante) para facilitar a respiración e reducir o refluxo ácido. Deitado de costas permite que o ácido gástrico e a bilis do estómago choquen cara arriba a través do esfínter esofágico inferior e se derramen a través da bágoa do esófago na cavidade torácica. Sentado semi-erguido usa a gravidade para manter o ácido do estómago no estómago e axuda aos pulmóns a expandirse contra un derrame pleural esquerdo ou neumotórax en desenvolvemento.
4. Verifique que a base do pescozo e as clavículas non crepitan baixo a pel (enfisema subcutáneo/tríada de Mackler). Coloque suavemente as almofadas planas dos dedos sobre o oco por riba do esternón (muesca supraesternal), a través das clavículas e aos lados do pescozo. Se sentes pequenas burbullas de aire estalando e crepitando debaixo da pel como papel de seda ou cereal de arroz inchado (crepitus), ou se o pescozo parece hinchado e a voz da persoa soa de súpeto nasal ou chirriante, o aire que escapa do esófago rasgado atravesou o mediastino ata o pescozo.
5. Non dea aspirina, ibuprofeno nin ningún medicamento oral, e evite inducir máis náuseas ou vómitos. Informe aos paramédicos inmediatamente cando cheguen para que poidan administrar antieméticos intravenosos (ondansetron) de inmediato para deter máis vomitados (xa que cada aumento seco adicional bombea máis aire e ácido estomacal a través da bágoa no peito).
6. Vixila atentamente para detectar choque rápido, cianose e neumotórax a tensión. Se a bágoa esofáxica atravesa a pleura mediastínica esquerda adxacente, o aire e o líquido gástrico inundan o espazo ao redor do pulmón esquerdo, colapsando o pulmón e empurrando o corazón cara ao lado dereito do peito.

Árbore de decisión: dor torácica postvómitos, hematemese e triaxe da síndrome de Boerhaave¶

flowchart TD
    Start["Vómitos fortes, dor seca ou vómitos seguidos de dor no peito, dor abdominal superior ou vómitos de sangue"] --> CheckMackler{"Paso 1: Comprobe a síndrome de Boerhaave e as bandeiras vermellas da tríade de Mackler: desgarro agonizante súbito na parte inferior do peito ou dor nas costas, burbullas de aire crepitantes baixo a pel do pescozo (crepitus), falta de aire ou crujido de Hamman?"}

    CheckMackler -->|"SI a CALQUERA Bandeira Vermella"| Boerhaave["SOSPEITA DE SÍNDROME DE BOERHAAVE (RUPTURA ESOFÁGICA TRANSMURAL): Chamar de inmediato aos Servizos de Urxencias (911 / 112 / 999); Ventá dourada de 24 horas para previr a mediastinite fatal"]

    CheckMackler -->|"SEN dor grave de peito ou costas ou disnea; O paciente vomita raias vermellas brillantes de sangue despois de vomitar"| MalloryCheck{"Paso 2: Canto sangue e o paciente ten cirrose hepática?"}

    MalloryCheck -->|"Cirrosis coñecida/Hipertensión portal OU sangue de gran volume, coágulos escuros, mareos ou feces negras"| Varices["HEMORRAGÍA SUPERIOR OU RUPTURA DE VARICES POLA VIDA: Chame inmediatamente ao 911, posición de lado, NPO estrito"]

    MalloryCheck -->|"Pequenas raias de sangue vermello brillante despois de varios vómitos normais, sen dor no peito, respiración normal, pulso e PA normal"| MalloryWeiss["Sospeita de rotura da mucosa de Mallory-Weiss: Mantéñase estrictamente NPO e acuda ao Departamento de Urxencias do Hospital para comprobar a hemoglobina, o inhibidor da bomba de protóns IV e a observación."]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. NPO ESTRICTO: NON trague nin un sorbo de auga (o líquido tragado derrama directamente a bágoa do esófago no peito); Séntese semierguido entre 30 e 45 graos para manter o ácido do estómago"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Paquete de diagnóstico e reanimación hospitalario inmediato: Ondansetrón IV, inhibidor da bomba de protóns IV, antibióticos IV de amplo espectro + antifúngico (fluconazol), esofagograma TC con contraste soluble en auga (Gastrografin, NUNCA bario) e reparación cirúrxica ou endoscópica."]

Anatomía e fisiopatoloxía: por que o esófago sempre se rasga no mesmo lugar (parede posterolateral esquerda)¶

Descrito por primeira vez en 1724 polo médico holandés Herman Boerhaave despois de que lle practicara a autopsia ao barón Jan von Wassenaer, Gran Almirante da Flota Holandesa (que se entregou a un banquete masivo, tomou un emético, tirou violentamente, gritou que "algo rompera na súa parte inferior do peito", e engullindo o seu aceite de oliva durante horas. cavidade torácica esquerda), síndrome de Boerhaave (rotura esofáxica baróxena) segue as leis biomecánicas previsibles.

1. Por que o 90% das roturas de Boerhaave ocorren no esófago posterolateral inferior esquerdo¶

Cando o vómito explosivo impulsa a presión intraluminal dentro do esófago por encima de 150 a 300 mmHg, a rotura case sempre ocorre como unha fracción lonxitudinal vertical (de 1 a 4 centímetros de lonxitude) na parede posterolateral esquerda do esófago intratorácico distal, exactamente de 2 a 4 centímetros por riba do gastroesofáxico. Catro debilidades anatómicas converxen neste punto exacto (punto débil anatómico de Korn):

1. Ausencia dunha capa externa serosa: A diferenza do estómago e dos intestinos, que están envoltos nunha capa externa dura e fibrosa chamada serosa (peritoneo visceral) rica en coláxeno e fibras elásticas, o esófago torácico non ten non serosa en absoluto, deixando o seu tecido muscular espido directamente exposto á fibra conectiva do medio.
2. Adelgazamento e estiramento das fibras musculares lonxitudinais: No terzo inferior do esófago, os feixes de músculo liso lonxitudinais externos se estrechan e sepáranse como un abanico mentres se mergullan para introducirse no cardia do estómago.
3. Perforacións neurovasculares a través da parede muscular: Na parede posterolateral esquerda xusto por riba do diafragma, as ramas da arteria gástrica esquerda e o nervio vago atravesan directamente a capa muscular circular, creando defectos estruturais naturais (loci minoris resistentiae).
4. Ausencia de refuerzo de órganos externos no lado esquerdo: Mentres que o lado dereito e a parte anterior do esófago inferior están reforzados externamente pola aorta torácica, a columna vertebral, o pericardio e a vea cava, a **parede posterolateral esquerda do esófago inferior colinda directamente contra a parte traseira do esófago suave e flexible, cando se producen púas mediastínicas de presión cero.

2. A fervenza letal: mediastinite química seguida de shock séptico polimicrobiano¶

No momento en que se abre a parede esofáxica inferior esquerda, cada respiración que fai o paciente actúa como unha bomba de baleiro: porque a cavidade torácica (espazo pleural e mediastino) permanece baixo presión intratorácica negativa (-5 a -10 cmH2O) durante a inhalación mentres o estómago debaixo do diafragma está baixo presión intraabdominal positiva, o contido do estómago é aspirado continuamente cara arriba do estómago e pulverizado a través da bágoa do esófago no peito:

• Horas 0 a 6 (mediastinite química e choque no terceiro espazo): O ácido clorhídrico estomacal (pH 1,5 a 2,0), a pepsina e a bile regurgitada dixiren a graxa mediastínica e queiman a través da delgada pleura mediastínica esquerda, vertendo líquido e aire na cavidade torácica esquerda ** 90 por cento dos casos). A fuga capilar masiva saca litros de plasma do torrente sanguíneo ao peito, causando un rápido choque hipovolémico.
• Horas 6 a 24+ (Mediastinitis necrosante polimicrobiana fulminante): Bacterias virulentas orais e do tracto gastrointestinal superior (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, anaerobios orais como Prevotella e Bacteroides, e **s, Candidas de forma rápida) e aplastaduras multivasculares. do mediastino posterior que rodea o corazón, a aorta e os pulmóns, provocando unha mortalidade de menos de 10 a 15 por cento (se se sella cirurxicamente dentro de 12 a 24 horas) ata un 40 a 60 ou máis por cento (se se atrasa máis de 24 a 48 horas).

Diferenciación da síndrome de Boerhaave, bágoa de Mallory-Weiss e varices esofáxicas¶

Debido a que as tres afeccións implican vómitos, vómitos e síntomas gastrointestinais superiores, é fundamental distinguir unha ruptura de Boerhaave de grosor total dunha rotura da mucosa de Mallory-Weiss superficial ou un sangrado cirrótico por varices:

Recoñecendo a tríada de Mackler, a tríada de Anderson e o sinal de Hamman á beira da noite¶

Os médicos confían en dúas tríadas clásicas de cabeceira e tres signos de exame físico para detectar a síndrome de Boerhaave antes de que sexa diagnosticada erróneamente como un ataque cardíaco, disección aórtica, embolia pulmonar ou pancreatite aguda:

1. A tríada de Mackler (a tríada clásica dos libros de texto da síndrome de Boerhaave)¶

1. Vómitos ou vómitos forzados (aínda que ocasionalmente se desencadean por tose violenta, levantamento de pesas pesados, convulsións epilépticas, esforzos ao parto ou ataques de asma).
2. Dolor torácico inferior torácico inferior repentina/dor epigástrica superior (moitas veces irradiando directamente ata as costas esquerdas ou o ombreiro esquerdo a través do nervio frénico).
3. Enfisema subcutáneo (crepito cervical) no pescozo e na fosa supraclavicular: O aire engulido que escapa a través do buraco esofágico inferior segue cara arriba ao longo dos planos fasciais do mediastino ata a base do pescozo, onde podes sentir que estalla como unha envoltura de burbullas baixo os dedos.

Advertencia clínica: Aínda que a tríada de Mackler é patognomónica (100 por cento de diagnóstico cando está presente), os tres compoñentes aparecen xuntos na presentación inicial só no 15 ao 30 por cento dos pacientes porque o aire pode tardar 1 a 6 horas en filtrarse desde a parte inferior do peito ata a pel do pescozo. Nunca descartes a síndrome de Boerhaave só porque aínda non apareceu o crepito no pescozo.

2. A tríada de Anderson e o sinal de Hamman ("Crunch mediastino")¶

• Tríada de Anderson: Enfisema subcutáneo do pescozo + Respiración superficial rápida (taquipnea) + Rixidez abdominal (causada por irritación diafragmática e epigástrica superior que imita unha úlcera de estómago perforada).
• Signo de Hamman (Crujido mediastínico): Cando un paramédico ou médico escoita a parte dianteira do corazón (precordio) cun estetoscopio mentres o paciente está deitado sobre o seu lado esquerdo, cada latido do corazón produce un son forte gripido, clic, crujido ou burbujeo sincronizado co pulso (en lugar da respiración provocada pola respiración acelerada do corazón), provocado pola respiración apagada. dentro do mediastino.
• Cambio de voz ("Rhinolalia" ou "Donald Duck / Brass Voice"): A medida que o aire mediastínico se diseca cara arriba nos espazos retrofarínxeo e parafarínxeo da gorxa, a voz do paciente adquire de súpeto un timbre estraño, agudo, nasal e chirriante horas antes de que apareza unha inflamación visible do pescozo.

Por que as imaxes hospitalarias deben usar contraste soluble en auga (Gastrografin) e NUNCA Bario desde o inicio¶

Debido a que as radiografías simples de tórax poden parecer enganosamente normais nas primeiras 1 a 3 horas antes de mostrar raias de aire mediastínicos (o signo V de Naclerio no borde inferior esquerdo do corazón), derrame pleural esquerdo ou neumotórax, as directrices da Sociedade Mundial de Cirurxía de Emerxencia (WSES) establecen un protocolo de diagnóstico estrito:

1. Proba Gold-Standard: Esofagograma TC con contraste con contraste oral soluble en auga¶

Se o paciente está esperto e capaz de tragar para a proba diagnóstica dentro do escáner de TC (ou a través dunha sonda nasoesofáxica colocada con moito coidado polo especialista): - Os médicos administran un axente de contraste iodado soluble en auga (como Gastrografin/diatrizoato meglumina) inmediatamente antes de realizar unha TC toracoabdominal. - A tomografía computarizada ten unha sensibilidade de 92 a 100 por cento, mostrando inmediatamente pequenas burbullas de aire mediastínico extraluminal, engrosamento da parede esofáxica, coleccións de líquido periesofáxico e un chorro branco brillante de contraste filtrado que sae do esófago posterolateral esquerdo cara ao mediastino ou a cavidade pleural esquerda.

2. Por que o sulfato de bario está estrictamente prohibido como proba de contraste inicial¶

3. Pista diagnóstica de toracentesis (amilasa do líquido pleural e pH)¶

Cando os médicos colocan un tubo torácico no derrame pleural esquerdo dun paciente de Boerhaave, o líquido drenado a miúdo ten un cheiro azedo como o contido do estómago, contén partículas de alimentos, ten un pH ácido por debaixo de 6,0 e ten un nivel de amilasa salival altísimo, o que demostra que a saliva e o zume gástrico están a filtrarse no peito.

Tratamento hospitalario definitivo: ventá cirúrxica de 24 horas, stents endoscópicos e EndoVAC¶

Unha vez que se diagnostica a síndrome de Boerhaave no departamento de emerxencias, o equipo hospitalario inicia inmediatamente o Paquete de reanimación con perforación esofágica WSES / AATS:

1. NPO estrito + Descompresión nasogástrica: Colocado con coidado (a miúdo baixo visualización endoscópica) para aspirar o ácido do estómago.
2. Inhibidor da bomba de protóns intravenosa de alta dose (pantoprazol ou esomeprazol IV): Eleva o pH gástrico por riba de 6,0 para impedir que o ácido clorhídrico e a pepsina dixeran o mediastino.
3. Antibióticos intravenosos de amplo espectro MÁIS terapia antifúngica intravenosa: A diferenza das perforacións do intestino inferior, as perforacións esofáxicas adoitan albergar especies Candida da boca e do esófago (especialmente en pacientes que toman bloqueadores de ácidos, esteroides ou alcohol), o que duplica a mortalidade se non se trata. As directrices recomendan unha cobertura antibacteriana IV de amplo espectro (piperacilina-tazobactam ou un carbapenem [meropenem] + vancomicina) PLUS fluconazol intravenoso ou unha equinocandina (micafungina/caspofungina).
4. Peche e drenaxe da perforación (dentro do <24-Hour Fiestra dourada):
5. Reparación cirúrxica primaria (toracotomía ou toracoscopia / laparoscopia mínimamente invasiva): O estándar de ouro histórico para pacientes sans con contaminación torácica non contida. O cirurxián torácico abre o peito esquerdo, lava todos os alimentos, ácidos e pus do mediastino e do espazo pleural, recorta os bordos necróticos das capas mucosas e musculares para expor toda a lonxitude da rotura da mucosa (que sempre é máis longa que a rotura muscular externa), cose a mucosa e o músculo pechados en dúas capas vasculares e vasculares separadas**. músculo, diafragma, pleura ou fondo do estómago (parche Thal/Dor)** sobre a liña de sutura para evitar a ruptura, deixando amplos tubos torácicos para a drenaxe.
6. Stent metálico cuberto autoexpansible endoscópico (SEMS) ou Clip Over-the-Scope (OTSC): Para bágoas máis pequenas capturadas antes da sepsis pleural xeneralizada, ou en pacientes fráxiles, gastroenterólogos intervencionistas ou cirurxiáns torácicos colocan un stent revestido de silicona extraíble dentro do tubo do esófago co corte do esófago ata o interior do tubo do esófago. drenaxe.
7. Peche endoscópico asistido por baleiro (EndoVAC / EVT): Un gran avance moderno para as rupturas esofáxicas precoces e retardadas (>24 horas). Unha esponxa de poliuretano unida a un tubo de succión nasogástrico colócase endoscópicamente directamente dentro ou sobre a cavidade da perforación baixo presión de baleiro negativa continua (-125 mmHg), succionando continuamente pus do mediastino mentres colapsa a cavidade e estimula a rápida cicatrización da granulación, logrando un 85 a 95 por cento de taxas de peche.

Escenarios de alto risco e desencadenantes sen vómitos de rotura esofáxica baróxena¶

Aínda que a maioría dos casos de síndrome de Boerhaave son vómitos fortes despois da inxestión de alimentos ou alcohol, os médicos tamén observan varios desencadenantes especializados nos que a presión intraesofáxica aumenta de súpeto contra un esfínter superior pechado:

• Hperemesis gravídica grave, vómitos de quimioterapia ou obstrución intestinal: Os pacientes que experimentan ataques implacables de sequedad durante horas poden progresar desde un pequeno rasguño da mucosa de Mallory-Weiss ata unha rotura de Boerhaave de espesor total se se retrasan os medicamentos antieméticos.
• A inxestión rápida de grandes volumes de líquido carbonatado ou de preparación intestinal de polietilenglicol: Beber litros de líquido de preparación para colonoscopia rapidamente e despois vomitar con forza contra un estómago distendido é unha causa hospitalaria de rotura esofáxica ben documentada.
• Manobras extremas de Valsalva sen vómitos: Raramente, a rotura esofáxica baróxena ocorre durante o levantamento de potencia pesado (pescados mortos ou agachamentos cunha glote pechada), paroxismos violentos de tose, estado asmático, crises epilépticas de gran mal ou esforzos fortes durante o parto. Sempre que a algún destes eventos vaia seguido de dor retroesternal repentina e crepitación no pescozo, trate ao paciente baixo o mesmo protocolo de transporte de emerxencia e NPO estrito.

Números de emerxencia rexionais e protocolos da axencia¶

A sospeita de síndrome de Boerhaave require un transporte inmediato en ambulancia a un hospital terciario con tomografía computarizada de 24 horas, cirurxía torácica ou gastrointestinal superior, endoscopia intervencionista e coidados intensivos:

• Estados Unidos e Canadá: Marque 911. Solicitar o transporte ao servizo de urxencias dos grandes hospitales (nunca unha clínica de urxencias independente).
• Reino Unido: Marque 999 para obter unha ambulancia inmediata de emerxencia de categoría ½ a un importante hospital de agudos Departamento de emerxencias (A&E) cunha unidade de cirurxía esofagogástrica/GI superior.
• Unión Europea: Marque 112. Xestionado baixo os protocolos World Society of Emergency Surgery (WSES) Esophageal Emergency Guidelines e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) protocols.
• Australia e Nova Zelanda: Marque 000 en Australia ou 111 en Nova Zelanda.
• India e Asia-Pacífico: Marque 112 (ou 108 na India), 995 en Singapur, 119 en Xapón e Corea do Sur ou 999 en Malaisia ​​e Hong Kong. Solicitar un centro terciario con capacidade de gastroenteroloxía cardiotorácica ou cirúrxica.

Preguntas frecuentes¶

Por que é perigoso reter con forza ou sufocar un vómito?¶

Cando o teu corpo desencadea o reflexo do vómito, o diafragma e os músculos abdominais contraen cunha forza tremenda para expulsar o contido do estómago cara arriba mentres que o esfínter esofáxico superior na parte superior da gorxa se relaxa automaticamente para deixar saír o vómito. Se pechas conscientemente a boca e a gorxa para evitar o vómito en público, esa onda de alta presión de líquido e gas choca contra unha porta pechada na parte superior do esófago, aumentando a presión dentro do esófago inferior por encima dos 200 mmHg e facendo un buraco de espesor total a través da parede esofáxica inferior esquerda no peito.

Por que alguén con sospeita de síndrome de Boerhaave non pode beber nin un só grolo de auga despois de vomitar?¶

Na síndrome de Boerhaave, hai un burato aberto a través da parede do esófago inferior que conduce directamente ao mediastino estéril (en torno ao corazón) e ao espazo pleural esquerdo (ao redor do pulmón esquerdo). Cada grolo de auga, ginger ale ou antiácido líquido que a persoa traga vértese directamente por ese orificio na cavidade torácica, levando consigo millóns de bacterias orais e acelerando a mediastinite necrotizante fatal e o colapso pulmonar. Se a boca ten un sabor amargo despois de vomitar, a persoa pode lavar suavemente a boca con auga e cuspir o 100 por cento da pía sen tragar unha gota.

Cal é a tríada de Mackler na síndrome de Boerhaave?¶

A tríada de Mackler é a clásica combinación de tres signos que identifican a rotura do esófago: (1) vómitos ou vómitos fortes, seguidos inmediatamente de (2) dor repentina e insoportable na parte inferior do tórax ou na parte superior do abdome, e (3) enfisema subcutáneo (burbullas de aire atrapadas debaixo da pel da base do pescozo ou as burbullas do pescozo de Krispie e as burbullas de arroz e colo). envolver cando se toca suavemente coa punta dos dedos). Debido a que o aire do peito pode tardar entre 1 e 6 horas en subir á pel do pescozo, debes chamar inmediatamente aos servizos de emerxencia para a dor no peito grave despois dos vómitos, aínda que aínda non apareza un crepitar no pescozo.

En que se diferencia a síndrome de Boerhaave dunha bágoa de Mallory-Weiss?¶

Ambas as condicións son causadas por vómitos ou vómitos forzados, polo que adoitan confundirse. Unha bágoa de Mallory-Weiss é só un rasguño superficial no revestimento da mucosa máis interna onde o esófago se atopa co estómago; a parede muscular externa permanece completamente intacta, polo que nada se filtra no peito, a dor é leve ou ausente, o síntoma principal é vomitar raias vermellas brillantes de sangue e o 90 por cento cura por si só en poucos días. A síndrome de Boerhaave é unha explosión de espesor total a través de todas as capas da parede esofáxica ata a cavidade torácica; provoca dor de peito e costas desgarrantes 10/10, falta de aire e choque séptico rápido, moitas veces con pouco ou ningún sangue no vómito, e require un peche cirúrxico ou endoscópico de emerxencia para sobrevivir.

Por que se diagnostica con tanta frecuencia a síndrome de Boerhaave nas primeiras horas?¶

Dado que a síndrome de Boerhaave presenta dor torácica retroesternal lagrimal súbita, dor nas costas, falta de aire, sudoración e presión arterial baixa, os médicos e os paramédicos pensan inicialmente en emerxencias no peito moito máis comúns como un ataque cardíaco (infarto de miocardio), unha aorta desgarrada (disección aórtica), un coágulo de sangue no pulmón (embolia pulmonar ou pancreática perforada ou embolia estomacal). Decirlle claramente á enfermeira e ao médico que a triaxe se produciu a dor no peito no momento exacto dun aliento ou vómito seco violento é a pista clave que provoca un esofagograma de TC de contraste inmediato.

Por que a supervivencia cae tan bruscamente se a síndrome de Boerhaave non se trata en 24 horas?¶

Cando se diagnostica unha rotura de esófago e se repara cirurxicamente (ou se sela cun stent endoscópico ou unha esponxa de baleiro) nas primeiras 12 a 24 horas, os bordos do músculo esofágico aínda están sans e manteñen ben as suturas, o que resulta nunha taxa de supervivencia do 85 ao 90 por cento. Despois de 24 a 48 horas de inmersión en ácido estomacal, encimas dixestivos e bacterias orais, os bordos do esófago vólvense inchados, necróticos e friables como o papel de seda húmido (incapaz de manter suturas), mentres que a mediastinite polimicrobiana establecida e o choque séptico aumentan a mortalidade entre un 40 e un 60 por cento ou máis.

Fontes e orientacións oficiais¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Emerxencias esofáxicas: WSES Guidelines (Chirica et al., World Journal of Emergency Surgery, vía de diagnóstico de esofagograma TC soluble en auga, cobertura antibacteriana e antifúngica, <24-hour reparación cirúrxica vs. stent endoscópico e terapia EndoVAC).
• Sociedade Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE, Europa): Directriz da ESGE sobre diagnóstico e xestión de perforacións gastrointestinais (incluíndo a síndrome de Boerhaave, os stents metálicos autoexpandibles cubertos, OTSC e a terapia de baleiro endoscópica).
• Asociación Americana de Cirurxía Torácica (AATS) e Sociedade de Cirurxiáns Torácicos (STS, Estados Unidos): Directrices de consenso de expertos sobre o manexo da perforación esofáxica e da mediastinite aguda.
• American College of Gastroenterology (ACG, Estados Unidos): Clinical Guidelines on Management of Upper Gastrointestinal Bleeding, Mallory-Weiss Syndrome, and Barogenic Esophageal Injury.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e Asociación de Cirurxía Gastrointestinal Superior de Gran Bretaña e Irlanda (AUGIS, Reino Unido): Estándares clínicos de xestión de emerxencias da perforación esofáxica (síndrome de Boerhaave).

Guías relacionadas¶

• Sangrado gastrointestinal, vómitos de sangue (hematemese) e melena
• Rotura de varices esofáxicas, hemorraxia da cirrose e encefalopatía hepática
• Golpe de peixe tragado, óso de polo e impactación de alimentos esofágicos
• Primeiros auxilios de pneumotórax de succión e tensión no peito
• Disección aórtica y aneurisma de aorta abdominal roto