Hernia estrangulada, obstrucción intestinal aguda e isquemia intestinal¶

Obstrución intestinal aguda (un bloqueo mecánico completo ou parcial do intestino delgado ou groso), hernia estrangulada (un asa de intestino atrapada tan firmemente dentro dunha abertura da ingle ou da parede abdominal que o seu abastecemento de sangue queda atragantada), vólvulo (un asa do intestino que se retorce 180º a 360º), a isquemia mesentérica** (un coágulo sanguíneo repentino ou un bloqueo arterial que corta o fluxo sanguíneo aos intestinos, a miúdo chamado "ataque cardíaco do intestino") son emerxencias cirúrxicas críticas no tempo. Unha vez que se corta o abastecemento de sangue a un segmento do intestino delgado ou groso, o revestimento interno (mucosa) comeza a morrer dentro de 2 a 4 horas, e prodúcense a necrose e perforación do intestino gangrenoso de todo o espesor dentro de 6 horas, o que provoca o vertido de bacterias fecais e ácido láctico no torrente sanguíneo e na cavidade abdominal.

As súas responsabilidades inmediatas cando se sospeita dunha hernia estrangulada, obstrución intestinal, vólvulo ou isquemia intestinal son inspeccionar a ingle, o embigo e as vellas cicatrices cirúrxicas para detectar calquera protuberancia firme, tenra e irredutible (hernia estrangulada), nunca empurrar con forza ("reducir") unha hernia vermella, quente ou intensa no abdome. (que empuxa o intestino morto e gangrenoso no interior da cavidade abdominal), recoñecer a clásica tétrada de dor abdominal cólico, vómitos repetidos (volvendo verde/bilioso ou marrón escuro/fecal), distensión abdominal e incapacidade para pasar gases ou feces (constipación), non dar estrictamente nada pola boca e nunca dar laxantes ou enemas e chamar inmediatamente aos servizos médicos.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente aos servizos médicos de emerxencia: Chame ao teu número de emerxencia local (911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido, 000 en Australia) ou consulta o noso directorio de números de emerxencia se alguén ten dor abdominal severa acompañada dun nódulo firme e doloroso na ingle ou abdome que non volverá a entrar, dor que pasou de ondas de calambres a dor constante e agonizante, dor abdominal súbita 10/10 desproporcionada coa suavidade da barriga, verde (bilioso) vómito escuro ou marrón escuro** abdome tenso como un tambor**, ou mareo, confusión, febre e corazón acelerado.
2. Descubre e revisa a ingle, o embigo e as cicatrices cirúrxicas para detectar unha hernia atrapada: Moitos pacientes (especialmente adultos maiores e bebés) con obstrución intestinal non se dan conta de que un pequeno asa do intestino está pinchada dentro dunha inguinal (ingual), femoral (parte superior interna da coxa), umbilical (hernia do embigo) ou incisión. Mire e sente suavemente por calquera bulto tenso e tenso.
3. NUNCA empurra con forza unha hernia dolorosa, vermella, roxa ou longamente atrapada: Se unha protuberancia da hernia se volve extremadamente sensible, dura como unha roca, cálida, vermella, roxa ou negro azulado, ou estivo atascada durante máis dunhas horas con vómitos ou febre, non intentes empurrala para dentro. Forzar un asa de intestino estrangulada e gangrenosa de volta ao abdome ("redución en masa") oculta o intestino morto e perforando dentro da cavidade peritoneal e é rapidamente fatal.
4. Non dar estrictamente nada por vía oral (NPO: cero auga, cero comida, cero pílulas orais): Cando o intestino está bloqueado mecánicamente, todo o que se traga se acumula por riba da obstrucción, estira a fráxil parede intestinal máis preto de reventar e provoca vómitos violentos de proxectil e pneumonía por aspiración feculenta.
5. Prohibe estrictamente todos os laxantes, suavizantes de feces, enemas de flota e fármacos procinéticos: As persoas con obstrución intestinal aguda adoitan asumir que só teñen "estreñimiento malo" porque non sae nada. Tomar un laxante estimulante ou administrar un enema contra unha obstrución intestinal mecánica pechada ou un vólvulo provoca contraccións violentas que fan un orificio a través do intestino obstruído (perforación estercoral ou isquémica).
6. Posición de costado (posición de recuperación) ou coa cabeza elevada e os xeonllos flexionados: Debido a que os vómitos de proxectil repentinos, masivos e sen esforzo son un selo distintivo da obstrución intestinal, manteña unha gran cunca preparada e coloque de costado a un paciente con somnolencia ou vómitos para que o líquido intestinal escuro non poida entrar nos seus pulmóns. Se está esperto e non ten arcadas activas, déixaos descansar coa cabeza elevada 30 graos e unha almofada debaixo dos xeonllos dobrados para aliviar a tensión da parede abdominal.

flowchart TD
    Start["Dor abdominal severa, vómitos, inchazo/distensión, incapacidade para pasar gases ou bulto na ingle/ventre"] --> CheckHernia{"1. Comprobe a ingle, o pliegue da coxa, o ombligo e as cicatrices: hai un bulto de hernia firme, tenro e non reducible?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["NON empurra unha hernia vermella, morada, quente ou agonizante: chame ao 911/112/999 para unha cirurxía inmediata."]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. Comproba as bandeiras vermellas de isquemia/vólvulo: dor constante, dor desproporcionada 10/10, vómito verde/fecal, barriga axustada ao tambor ou choque?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["Chame aos servizos de emerxencia (911/112/999) de inmediato: xanela de 6 horas para salvar o intestino isquémico"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["Transporte Inmediato a Urxencias Hospitalarias para TAC e Descompresión Nasogástrica"]
    HerniaRule --> Protect["3. Nada por vía oral (sen auga/comida), NUNCA dar laxantes ou enemas, protexer as vías respiratorias de lado se vomita"]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

Hernia reducible versus encarcerada versus estrangulada: como dicir a diferenza¶

Unha hernia da parede abdominal ou inguinal ocorre cando un asa de graxa intestinal ou abdominal sobresae a través dun punto débil na fascia muscular, máis comúnmente na canle inguinal (por enriba do pliegue inguinal), a canle femoral (xusto por debaixo do pliegue inguinal na parte superior interna da coxa, especialmente común en mulleres maiores e con taxas de ata 400 a 400). por cento** porque o anel femoral é estreito e ríxido), o umbilicus (ombligo) ou unha incisión cirúrxica antiga (hernia incisional).

Comprender as tres etapas da progresión da hernia é importante porque unha hernia pode pasar de inofensiva a potencialmente mortal nunha soa tarde:

Small Bowel Obstruction (SBO) versus Large Bowel Obstruction (LBO) and Volvulus¶

When the intestinal tube is blocked from the inside, within its wall, or from external compression, swallowed air, saliva, stomach acid, bile, and pancreatic juice (which normally total 8 to 10 liters of fluid per day in a healthy adult) cannot pass downstream. Instead, fluid and gas pool above the blockage, distending the gut and triggering the classic 4 cardinal signs of bowel obstruction:

1. Colicky (cramping) abdominal pain (which turns constant if strangulation develops)
2. Vomiting (early and profuse in high blockages; late and foul-smelling in low blockages)
3. Abdominal distension (bloating and tympanic drum-like swelling)
4. Obstipation (complete inability to pass either stool or flatus/gas)

Como recoñecer cando a "obstrución simple" se converteu en "intestino estrangulado/isquémico"¶

Nunha obstrución intestinal mecánica simple (un único punto de bloqueo onde os vasos sanguíneos do mesenterio aínda están abertos), a descompresión hospitalaria cun tubo nasogástrico (NG) e fluídos intravenosos adoita permitir que as adherencias post-cirúrxicas se desenvolvan sen abrir o abdome.

Non obstante, nunha obstrución de lazo pechado (onde un segmento do intestino está pechado en ambos extremos á vez, como dentro dun anel de hernia, debaixo dunha banda de adhesión axustada ou nun vólvulo retorcido), o lazo atrapado non pode descomprimirse cara adiante ao recto ou cara atrás ao estómago. A presión no interior do circuíto pechado dispárase, comprimindo primeiro as veas mesentéricas de paredes delgadas (causando un inchazo masivo e sanguento da parede intestinal) e despois cortando as arterias mesentéricas (estrangulación).

Observe estas 5 bandeiras vermellas clínicas que indican que unha simple obstrución pasou a un intestino estrangulado e moribundo:

1. A dor pasa de ondas de calambres intermitentes a agonía CONSTANTE e implacable: Na obstrución precoz, a dor aparece en ondas peristálticas de 3 minutos con intervalos cómodos e sen dor no medio. No momento en que a parede intestinal se isquémica ou morre, a dor vólvese continua, severa e nunca cede entre ondas.
2. Desenvolvemento de signos peritoneais (protección, rixidez, tose/dor de protuberancias): A barriga cambia de suave e inchada a tenra e ríxida cando se toca suavemente, se tose ou se axita (peritonite).
3. Sinais SIRS e sepsis sistémicos: inexplicables taquicardia en repouso (frecuencia cardíaca persistente >100 a 110 latidos por minuto), febre nova (>38,0 C / 100,4 F), respiración rápida ou caída da presión arterial.
4. Hematoquezia (feces sanguinolentas, granates ou "xelea de groselha"): Cando o revestimento da mucosa interna do intestino desprende da isquemia, o paciente pode expulsar moco vermello escuro, granate ou sanguento do recto.
5. Alarmas de laboratorio hospitalario: Aumento de sangue lactato sérico (>2,0 mmol/L), acidose metabólica (baixo déficit de bicarbonato/base) e reconto de glóbulos brancos marcadamente elevado (>15.000 a 20.000/mm3).

Dúas urxencias intestinais críticas para non perderse: isquemia mesentérica aguda e invaginación intestinal pediátrica.¶

1. Isquemia mesentérica aguda ("Ataque cardíaco do intestino" en adultos)¶

Na isquemia mesentérica aguda, non hai hernia física nin bloqueo da cicatriz. Pola contra, o fluxo sanguíneo a través da arteria mesentérica superior (SMA) (a única arteria xigante que irriga todo o intestino delgado e a metade dereita do colon) córtase de súpeto por:

• Embolia arterial (50% dos casos): Un coágulo de sangue lanzado directamente desde a aurícula esquerda do corazón nun paciente con fibrilación auricular (latido cardíaco irregular), recente ataque cardíacoou enfermidade das válvulas cardíacas.
• Trombose arterial (25% dos casos): Coagulación súbita dunha placa de colesterol na orixe da arteria mesentérica superior nun paciente con enfermidade vascular periférica (que adoita ter meses de "anxina intestinal": dor de barriga sorda 30 minutos despois de comer cada comida e medo a comer).
• Isquemia mesentérica non oclusiva (NOMI, 20%) ou trombose venosa mesentérica (5%): Vasoconstricción severa durante o consumo de choque/vasopresores ou consumo de cocaína, ou coágulos de sangue nas veas mesentéricas en pacientes con trastornos de coagulación ou cirrose.

O sello clásico da isquemia mesentérica aguda: "Dolor fóra de proporción ao exame físico"

Durante as primeiras 2 a 6 horas críticas (cando a recuperación de coágulos endovasculares de emerxencia ou a cirurxía de bypass aínda poden salvar todo o intestino delgado do paciente), o paciente grita ou retorcíase con dor abdominal central súbita e catastrófica 10/10, baleirado contundente dos intestinos (vómitos e urxentes) o abdome séntese completamente suave e apenas tenro. Por que? Porque a isquemia comeza no revestimento da mucosa interna do intestino, que só desencadea os nervios de dor visceral profunda sen irritar o peritoneo parietal externo. Cando a barriga se volve dura e ríxida (peritonite), todo o intestino delgado xa se volveu negro e gangrenoso, levando unha taxa de mortalidade do 60 ao 80 por cento. Se un adulto maior ou calquera persoa con fibrilación auricular ou enfermidade vascular desenvolve unha dor abdominal repentina e agonizante cun abdome suave, chame inmediatamente ao 911 / 112 / 999 e pídelle aos médicos de emerxencia que revisen unha anxiografía TC (CTA) das arterias mesentéricas.

2. Invaginación intestinal e vólvulo do intestino medio neonatal (en bebés e nenos pequenos)¶

En lactantes e nenos pequenos, dúas urxencias cirúrxicas únicas do intestino requiren un recoñecemento instantáneo:

• Invaginación intestinal (idade máxima de 3 meses a 3 anos, a causa número 1 de obstrución intestinal en bebés/nenos pequenos): Un segmento do intestino (xeralmente o íleon) telescopía dentro do segmento adxacente (o colon) como un catalejo plegable, atragantando o seu abastecemento de sangue.
• Como detectalo: Un bebé saudable grita de súpeto con olas de cólicos agonizante de 15 a 20 minutos, levando os dous xeonllos contra o peito e poñendo pálido, despois deixa de chorar e vólvese estrañamente letárgico, flojo ou pálido durante 20 minutos antes de golpear os 30 minutos seguintes. En poucas horas, os vómitos vólvense verdes, podes sentir un bulto en forma de salchicha no abdome dereito e o bebé pasa "feces de marmelada de groselha vermella" (sangue vermello escuro mesturado con moco desprendido, un sinal tardío de isquemia intestinal). Cando se detectan no primeiro momento no departamento de emerxencias, os radiólogos poden empurrar suavemente o intestino telescópico no seu lugar no 85 por cento dos casos usando un simple aire guiado por ultrasóns ou enema salino hidrostático sen cirurxía.
• Malrotación neonatal con vólvulo do intestino medio (recién nacidos e lactantes menores de 1 ano):
• A Regra de Ouro da Pediatría: o vómito verde brillante (bilioso) nun recén nacido ou bebé é unha emerxencia cirúrxica ata que se demostre o contrario. Se un bebé menor de 1 ano escupe ou vomita líquido verde brillante ou verde herba escuro (non leite materno amarelo pálido / requeixos de fórmula), todo o seu intestino delgado pode ter unha arteria mesenterica superior (**) que ten ** arteria volvula superior retorcida. destruír todo o intestino delgado do bebé nun prazo de 3 a 6 horas. Acude directamente ao servizo de urxencias pediátricas máis próxima ou chama ao 911/112/999 inmediatamente.

Primeiros auxilios prehospitalarios paso a paso e descompresión hospitalaria¶

Paso 1: Posicionamento seguro e protección das vías respiratorias contra os vómitos feculentos¶

1. Mantén o paciente estrictamente NPO (cero auga, cero chips de xeo, cero medicamentos orais): Incluso 30 mililitros (1 onza) de auga poden provocar un géiser repentino de fluído intestinal marrón escuro e mal cheiro nun paciente cun estómago distendido.
2. Posición para evitar aspiración:
3. Os pacientes con obstrución intestinal de alto grao poden vomitar de 1 a 2 litros de líquido intestinal estancado nun só chorro sen esforzo sen a sensación de vómitos das náuseas comúns.
4. Se o paciente está adormilado, fráxil, ancián ou con náuseas activas, déixao deitado lado esquerdo (posición de recuperación) cunha gran cunca xusto debaixo do queixo.
5. Se o paciente está esperto e alerta cunha distensión abdominal grave (como o vólvulo sigmoideo), sentarse nun ángulo semierguito de 30 a 45 graos con almofadas que sosteñan os xeonllos dobrados alivia a presión cara arriba contra o diafragma (facilitando a respiración) mentres mantén o esófago máis alto que o estómago.
6. Coidados dunha hernia encarcerada durante o transporte:
7. Facer que o paciente se deite plano coas cadeiras e os xeonllos lixeiramente flexionados (e se ten unha hernia inguinal encarcerada que non aínda está quente, morada ou agonizante, descansando tranquilamente de costas coas cadeiras lixeiramente apoiadas nunha almofada quita a gravidade do anel da hernia, permitindo ás veces que unha hernia encarcerada precozmente se transporte espontáneamente na ambulancia).
8. Nunca presione forte nin intente a manipulación manual vostede mesmo.

Paso 2: que pasa no servizo de urxencias¶

1. Reanimación intravenosa inmediata e corrección de electrólitos: Un intestino obstruído distendido secuestra 3 a 6 litros de auga, sodio, potasio, cloruro e bicarbonato dentro da luz intestinal e da parede intestinal, mentres que os vómitos repetidos provocan unha transición grave hipopotalémica e hipoclorémica a acidosis metabólica hipoclorémica unha vez que comeza a isquemia). Os equipos de emerxencia colocan inmediatamente dúas liñas IV de gran calibre e infunden cristaloides isotónicos con substitución de potasio e magnesio.
2. Descompresión por sonda nasogástrica (NG): As enfermeiras e os médicos pasan suavemente unha sonda nasogástrica Sump de Salem polo nariz ata o estómago e conéctana a unha baixa succión intermitente da parede. En 60 segundos, o tubo NG drena do estómago entre 500 e 2.000 mililitros de gas atrapado e líquido biliar escuro, aliviando dramáticamente os vómitos, aliviando a dor de estiramento abdominal e evitando a aspiración fatal durante a exploración por TC ou a indución da anestesia.
3. Tomografía de contraste e intervención definitiva:
4. TC Abdomen/Pelvis con contraste IV (e CTA se se sospeita de isquemia mesentérica): Sinala o milímetro exacto da "zona de transición" onde o intestino dilatado se atopa co intestino colapsado e detecta torsións de bucle pechado, signos de remolino mesentérico e mala perfusión sanguínea da parede intestinal.
5. Detorsión endoscópica para vólvulo sigmoide: Se un paciente ten un **vólvulo sigmoideo sen complicacións sen gangrena nin perforación, un gastroenterólogo ou cirurxián pode pasar un sigmoidoscopio flexible ao recto na sala de emerxencias, desenrolando o colon sigmoide dobrado e liberando nuns minutos unha descarga masiva de gases e líquido tras unha cirurxía atrapada. tache ou elimine o bucle redundante para que nunca se torce de novo.
6. Laparotomía ou laparoscopia de emerxencia: Se hai unha hernia estrangulada, vólvulo cecal, obstrución do intestino delgado de bucle pechado ou isquemia mesentérica aguda, os cirurxiáns levan ao paciente directamente ao quirófano dentro da xanela dourada de 6 horas para liberar o anel do intestino constrinxible e salvar o fluxo sanguíneo que non se pode retorcer, salvar o fluxo sanguíneo. intestino antes de que se faga necesaria a resección intestinal ou unha bolsa de ostomía.

Obstrucción intestinal mecánica versus íleo paralítico e síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrución)¶

Non todos os pacientes cunha barriga dilatada e inchada e con ausencia de movementos intestinais teñen unha pinza ou torsión física no intestino. No hospital, os médicos e cirurxiáns de emerxencia distinguen entre Obstrución intestinal mecánica (un obstáculo físico que require descompresión ou cirurxía) e Íleo funcional/adinámico (onde o tubo intestinal está moi aberto, pero a parede do músculo liso perdeu temporalmente as súas contraccións peristálticas eléctricas):

Pacientes especiais con anatomía alterada: bloqueos de ostomía e hernias internas postbariátricas (Roux-en-Y).¶

Dous grupos de pacientes en rápido crecemento experimentan formas únicas e de alto risco de obstrución intestinal aguda que requiren unha conciencia especializada:

1. Persoas que viven cunha ileostomía ou colostomía ("Bloqueo do estoma")¶

Para unha persoa cunha ileostomía (intestino delgado levado á parede abdominal) ou colostomía, un bloqueo mecánico (moitas veces desencadeado por alimentos fibrosos como palomitas de maíz, cogomelos, apio, coco cru, noces ou froitos secos inchazo no anel de saída fascial, ou por unha hernia paraestomal médica inmediata):

• Sinais de advertencia dun bloqueo agudo da ostomía:
• Parada súbita na saída do estoma durante máis de 4 a 6 horas (especialmente nunha ileostomía, que normalmente drena feces líquidas continuamente ao longo do día), OU un chorro repentino de pulverización acuosa con mal cheiro seguido dun corte completo.
• Ondas de cólicos intensos, dor abdominal, inchazo progresivo da barriga, náuseas e vómitos.
• Cambios de aparencia do estoma: O estoma húmido e rosa saudable incha rapidamente (cortando a brida da oblea de plástico da bolsa de ostomía) ou vólvese púrpura pálido, escuro, borgoña escuro ou negro (indicando isquemia estomacal ou hernia paraestomal estrangulada).
• Primeiros auxilios inmediatos para un estoma inchado ou bloqueado:
• Se o estoma está pálido, violeta, escuro ou negro, ou se hai un bulto duro e doloroso xunto ao estoma: Chame ao 911 / 112 / 999 ou acuda ao servizo de emerxencias inmediatamente.
• Retira e substitúe a brida axustada da oblea de ostomía inmediatamente: A medida que un estoma obstruído se incha como un globo, o anel de plástico ríxido precortado da bolsa de ostomía actual actúa como un torniquete e estrangula o estoma desde o exterior. Retire o sistema de bolsa e corte a abertura dunha oblea fresca 3 a 5 milímetros (de ⅛ a ¼ de polgada) máis ancha ao redor do estoma inchado ou cúbraa sen problemas ata chegar ao hospital.
• Nunca tome laxantes e nunca introduza dedos ou tubos duros no estoma na casa; no departamento de emerxencias, os cirurxiáns pasan suavemente un catéter de Foley lubricado suave ao estoma para irrigar os bloqueos de alimentos de forma segura.

2. Pacientes con cirurxía previa de bypass gástrico (hernia interna de Roux-en-Y)¶

Calquera persoa que se someteu algunha vez a unha cirurxía de bypass gástrico de Roux-en-Y (para adelgazamento ou refluxo), incluso hai 5, 10 ou 20 anos, corre o risco de sufrir unha hernia mesentérica interna (defecto de Petersen ou defecto mesentérico de yexunostomía):

• Por que as hernias internas de bypass gástrico son tan traizoeiras:
• Cando un bucle de intestino delgado esvara a través dunha ventá cirúrxica interna dentro do abdome e se torce, crea unha obstrución estranguladora de bucle pechado do membro biliopancreático ou membro de Roux.
• Debido a que a diminuta bolsa gástrica do paciente está separada do resto do estómago e do duodeno, un paciente cunha hernia interna estrangulada adoita ter grave dor na zona media do abdome ou nas costas con GOZAS SECAS (arcada sen poder vomitar) e cero inchazo abdominal no exterior.
• As radiografías abdominais estándar son completamente normais, e mesmo as exploracións de TC estándar poden perder o sutil "sinal de remolino mesentérico" a non ser que lea un cirurxián bariátrico. Todo paciente con derivación gástrica que presenta calambres súbitos e graves ou dor constante na parte superior/media do abdome debe acudir inmediatamente a un servizo de urxencias e informar explícitamente ao médico de triaxe: "Teño anatomía de bypass gástrico Roux-en-Y; por favor, avalíame para unha hernia interna."

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• Sociedade Mundial de Cirurxía de Emerxencia (WSES): Directrices de Boloña para o diagnóstico e xestión da obstrucción intestinal adhesiva (ASBO), Pautas de WSES para a reparación de urxencia de hernias complicadas da parede abdominal e Directrices de WSES sobre isquemia mesentérica aguda.
• American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS, Estados Unidos): Directrices de práctica clínica para o manexo do vólvulo colónico e da obstrucción intestinal aguda.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, Estados Unidos): Practice Management Guidelines for the Evaluation and Management of Small-Bowel Obstruction.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e Royal College of Surgeons (Reino Unido): Cirurxía xeral de emerxencia: obstrucción intestinal aguda e vías de hernia estrangulada.
• Academia Americana de Pediatría (AAP): Recoñecemento e xestión de emerxencias de emesis biliar, malrotación con vólvulo do intestino medio e invaginación intestinal en lactantes e nenos.

Guías relacionadas¶

• Apendicite aguda, rotura do apéndice e bandeiras vermellas de peritonite
• Evisceración abdominal e coidado de feridas de estómago aberto
• Recoñecemento de sepsis e choque séptico e primeiros auxilios de emerxencia
• Primeiros auxilios de choque e posicionamento do colapso circulatorio
• Torsión testicular, torsión ovárica e dor pélvica aguda
• Números de emerxencia por país