Urxencias oncolóxicas: síndrome da vena cava superior, compresión espinal e lise tumoral¶

Os pacientes que viven con cancro ou están sometidos a quimioterapia activa, inmunoterapia ou radioterapia enfróntanse a tres emerxencias estruturais e metabólicas que poden causar parálise permanente, obstrución das vías aéreas ou parada cardíaca mortal en cuestión de horas se se diagnostican erróneamente como efectos secundarios do tratamento de rutina: Síndrome da vena cava superior (SVC), Síndrome de compresión da médula espinal maligna (MSCC) e Tumorsis (MSCC). Recoñecer a inflamación facial e do pescozo que empeora ao inclinarse cara adiante, unha nova dor nas costas acompañada de debilidade nas pernas ou retención urinaria, ou calambres musculares post-quimioterapia e ouriños escuras ou ausentes, permite ás familias e aos primeiros respondedores activar protocolos hospitalarios inmediatos antes de que se produzan danos irreversibles no tecido. Se unha persoa con cancro coñecido ou sospeitoso desenvolve algunha destas bandeiras vermellas, chame ao seu número de emerxencia local a través do noso números de emerxencia directorio e alerta ao equipo de oncoloxía, xa que estas crises se solapan con frecuencia febre neutropénica e infección por quimioterapia, síndrome da cauda equina, e embolia pulmonar.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local se aparecen bandeiras vermellas das vías respiratorias, neurolóxicas ou cardíacas: marque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido, 000 en Australia ou consulta o noso servizo internacional. números de emerxencia directorio. Infórmele ao despachador o diagnóstico específico de cancro do paciente e declare "Emerxencia oncolóxica: sospeita de obstrución da vena cava superior, compresión maligna da medula espiñal ou síndrome de lise tumoral."
2. Para inchazo facial/pescozo e falta de alento (síndrome de sospeita de SVC), manteña o paciente sentado en posición vertical (posición de Fowler): nunca deite a un paciente con plenitude facial, veas do pescozo dilatadas, ronquera ou estridor plano de costas. Deitarse en decúbito supino aumenta a presión venosa hidrostática na cabeza, na larinxe e no cerebro, o que pode precipitar rapidamente a obstrución completa das vías aéreas da laringe ou o edema cerebral. Afrouxa os colares axustados das camisas, as gravatas e os colares inmediatamente.
3. Protexa a parte superior do corpo inchada de agullas ou puños de presión arterial na síndrome de SVC: diga aos paramédicos e ás enfermeiras de emerxencia que non coloquen liñas intravenosas, extraigan sangue nin inflen os puños de presión arterial nos brazos inchados (especialmente ao lado dun porto venoso central que reside ou da liña posterior de PICC), como risco de demorar a entrega de drogas e PICC. trombose venosa ou extravasación.
4. Para unha nova dor nas costas con debilidade nas pernas, entumecimiento ou problemas de vexiga (sospeita de compresión da medula espiñal), déixase o paciente plano e inmobiliza a columna: debido a que a metástase do tumor epidural ou o colapso vertebral patolóxico fan que a columna vertebral sexa mecánicamente inestable, mantén o paciente deitado en posición supina neutra. Non deixes que intenten camiñar ata o coche, torcer o torso ou sentarse sen apoio. Esixir unha MRI de toda a columna vertebral de emerxencia e dexametasona intravenosa inmediata á chegada ao hospital.
5. Para calambres, confusión, náuseas ou escaseza de ouriños dentro de 1 a 7 días despois da terapia contra o cancro (síndrome de lisis tumoral sospeitosa), detén toda a inxestión de potasio e fósforo: interrompa inmediatamente os suplementos orais de potasio, os alimentos ricos en potasio (plátanos, zume de laranxa, auga de coco, substitutos do sal) e NSAID. dano renal). Solicite un ECG inmediato de 12 derivacións aos paramédicos para detectar arritmias cardíacas hiperpotalémicas letais.
6. Trae a tarxeta de tratamento oncolóxico do paciente, o calendario de quimioterapia e a información da liña central: os paramédicos de man os nomes exactos e as datas da quimioterapia recente, terapia dirixida (como venetoclax, rituximab ou terapia con células CAR-T), tratamentos de radiación e se o paciente ten un porto torácico implantado (Port-a-Cath) ou PICC.

Árbore de decisión: triaxe das tres grandes urxencias oncolóxicas¶

flowchart TD
    Start["O paciente con cancro activo, recente ou non diagnosticado desenvolve síntomas agudos"] --> SymptomBranch{"Identificar o grupo de síntomas primarios"}

    SymptomBranch -->|"Cara, pescozo ou brazos inchados + veas do pescozo distendidas, peor cando se dobra cara adiante ou se está deitado, con tose, voz ronca, estridor ou dor de cabeza"| SVCBranch["SÍNDROME DE SOSPITA DE VENA CAVA SUPERIOR (SVC): 1. Sentar o paciente estrictamente EN VERTICAL (de 45 a 90 graos); NUNCA se deite 2. Comprobe o signo de Pemberton (evite provocar se está presente estridor) 3. Chame ao 911 / 112 / 999 STAT se estridor, confusión ou disnea grave 4. Evite liñas IV ou manguitos de PA nas extremidades superiores hinchadas 5. Contraste hospitalario Esteroides endovasculares / SVC SVC + SVC"]

    SymptomBranch -->|"Dor de costas ou pescozo nova ou empeorada (peor deitado ou tose) + debilidade nas pernas, entumecimiento, marcha inestable, OU retención da vexiga"| MSCCBranch["SOSPITA DE COMPRESIÓN MÉDULA ESPINAL MALIGNA (MSCC): 1. Deitar o paciente PLANO nun aliñamento espinal neutro; NON camiñe 2. Chame ao 911 / 112 / 999 para o transporte en padiola a un hospital capaz de resonancia magnética 3. Administre STAT IV Dexametasona (bolus de 10 mg a 16 mg) antes ou durante a exploración 4. Realice unha resonancia magnética de emerxencia de toda a columna en horas 5. Cirurxía descompresiva urxente da columna vertebral + radioterapia estéreo 24 horas"]

    SymptomBranch -->|"Dentro de 12 horas a 7 días desde o inicio da quimioterapia, esteroides, Venetoclax, anticorpos monoclonais ou CAR-T: náuseas, calambres, palpitacións, ouriños escuras ou escasas ou convulsións"| TLSBranch["SOSPITA DE SÍNDROME DE LISE TUMOR (TLS): 1. Chame ao 911 / 112 / 999 e solicite inmediatamente un ECG de 12 derivacións (comprobar as ondas T máximas) 2. Deter todos os AINE nefrotóxicos de potasio oral, fosfato e 3. Hospital STAT Panel sanguíneo, ácido potasio, calcio, creatinina LDH 4. Hidratación cristaloide isotónica IV agresiva (2 a 3 L/m2/día) 5. Rasburicase IV (lavado con ácido úrico) + Rescate de hiperpotasemia (gluconato de calcio IV + insulina/glucosa)"]

1. Síndrome da vena cava superior (SVC): obstrución da saída venosa da cabeza e da parte superior do corpo¶

Fisiopatoloxía: por que a vena cava superior se comprime tan facilmente¶

A vena cava superior (SVC) é a principal vea de paredes delgadas e de baixa presión que drena aproximadamente un terzo de todo o sangue venoso que volve á aurícula dereita do corazón, levando sangue desoxixenado do cerebro, cabeza, pescozo, ambos os brazos e a parede torácica superior. Debido a que o SVC está firmemente encaixado dentro do mediastino anterior-superior dereito ríxido e non expandible (rodeado polo esternón por diante, a tráquea e o bronquio principal dereito detrás, a aorta á súa esquerda e cadeas de ganglios linfáticos paratraqueais e mediastínicos), é moi vulnerable á compresión externa ou á coagulación interna:

1. Compresión extrínseca maligna ou invasión directa (60 a 85 por cento dos casos):
2. O cancro de pulmón é a causa número un, representando aproximadamente entre 70 e 75 por cento dos casos de síndrome de SVC maligna. Cancro de pulmón de células pequenas (SCLC) crece rapidamente nos ganglios linfáticos mediastínicos centrais e causa a obstrución aguda de SVC, seguido de preto polo cancro de pulmón de células non pequenas (NSCLC, especialmente carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma).
3. O linfoma non Hodgkin (NHL) (como o linfoma difuso de células B grandes ou o linfoma mediastínico primario de células B grandes) representa un 10 a 15 por cento dos casos malignos, xunto cos timomas mediastínicos anteriores, os tumores de células xerminais e os cancros de mama ou testículos metastásicos.
4. (Nota: o linfoma de Hodgkin normalmente agranda o mediastino, pero con moita menos frecuencia causa a síndrome de SVC completa en comparación co linfoma non Hodgkin.)
5. Trombose relacionada co catéter (do 15 ao 40 por cento dos casos modernos):
6. Os pacientes con cancro con frecuencia teñen catéteres venosos centrais, portas torácicas implantadas (Port-a-Cath), liñas PICC ou cables de marcapasos enfilados directamente pola vea subclavia e a vena cava superior. Combinado co estado hipercoagulable de malignidade, pode formarse unha vaíña de fibrina ou un coágulo de sangue ao redor da punta do catéter e ocluír de forma aguda a luz SVC.

Cando o SVC está bloqueado por enriba ou especialmente por debaixo da unión da vea ácigos (que serve como desvío colateral primario de volta á vea cava inferior), a presión venosa na cabeza, pescozo e brazos dispárase desde un 2 a 8 mmHg normal ata 20 a 40 mmHg ou máis: - Se o tumor crece lentamente durante meses, o corpo recruta veas colaterales dilatadas a través da parede torácica, as veas mamarias internas e o sistema ácigos, o que permite a drenaxe parcial. - Se un tumor pulmonar de células pequenas de rápido crecemento, un linfoma ou un trombo agudo do catéter bloquean a SVC durante días, as veas colaterales non teñen tempo para dilatarse. O fluído sae rapidamente dos capilares congestionados aos tecidos brandos da cara, ás cordas vocais (edema larinxe), á mucosa bronquial (estreitamento bronquial) e ao cerebro (conxestión venosa cerebral e presión intracraneal elevada).

Recoñecemento da síndrome de SVC: sinais de alerta temperá fronte a crise das vías aéreas/cerebrais¶

Os síntomas da síndrome de SVC son clásicamente peor a primeira hora da mañá despois de que o paciente estivo deitado na cama toda a noite, e empeora de forma dramática cando o paciente se inclina para atar os zapatos, se agacha ou se deita:

• Edema facial, pescozo e periorbital ("Sinal do colar da camisa" / Collar Stokes): a persoa nota que as pálpebras están hinchadas ao espertar, o seu rostro parece inchado e rubor ou azul avermellado (plétora facial) e xa non pode abrochar o seu colo habitual da camisa porque a circunferencia do pescozo se expande.
• Inchazo bilateral ou unilateral das extremidades superiores: os aneis se senten apretados nos dedos e un ou os dous brazos parecen inchados e pesados.
• Distensión venosa yugular non pulsátil (JVD) e veas da parede torácica dilatadas: as veas yugulares externas do lado do pescozo destacan como cordóns grosos mesmo cando o paciente está sentado en posición vertical, e aparecen teas de araña visibles de veas colaterales tortuosas de cor púrpura-azul pola parte superior do peito e os ombreiros.
• Signo de Pemberton: se un paciente levanta os dous brazos cara arriba xunto ás orellas durante 30 a 60 segundos, a entrada torácica estréitase aínda máis (efecto "corcho na botella"), provocando un sorprendente rubor carmesí facial, cianose, estridor inspiratorio e veas do pescozo congestionadas. (Advertencia de primeiros auxilios: NON realice intencionadamente a manobra de Pemberton nun paciente que xa está sen alento ou estridulo, xa que pode desencadear síncope ou obstrución das vías respiratorias.)
• Baleiros vermellos de grao 3 e 4 que ameazan a vida (Grado de gravidade Yale/Yu SVC):
• Edema laríngeo e farínxeo: voz rouca ou abafada, dificultade para tragar saliva (disfaxia), sensación de bulto que pecha a gorxa e estridor inspiratorio (un chirrido agudo ao inspirar).
• Edema cerebral: dor de cabeza posicional palpitante que explota en intensidade ao tose ou agacharse, visión borrosa, mareos, síncope (desmaio), letargo, confusión ou coma.

Primeiros auxilios inmediatos e rescate hospitalario pola síndrome de SVC¶

1. Posicionamento vertical estrito: mantén o paciente sentado a 45 a 90 graos en todo momento, incluso na padiola da ambulancia e na cama do servizo de emerxencias.
2. Osíxeno suplementario: Administre osíxeno para manter a SpO2 por encima do 94% (ou do 88 ao 92% se EPOC hipercápnica crónica).
3. Nunca forzar o paciente para obter imaxes: se o paciente non pode permanecer deitado durante 3 minutos sen jadear ou estridor, o persoal de radioloxía debe estabilizar a vía aérea ou elevar a parte superior do corpo antes de intentar un venograma TC do tórax con contraste.
4. Intervencións hospitalarias dirixidas:
5. Stent SVC endovascular: os radiólogos intervencionistas poden enroscar un stent metálico autoexpandible a través da SVC estreita a través da vea femoral, restaurando a drenaxe venosa e aliviando o inchazo facial, a dor de cabeza e o edema das vías respiratorias en 24 a 72 horas en máis do 90 por cento dos pacientes (e sen interferir coa biopsia do tumor).
6. Corticosteroides (Dexametasona 4 mg a 8 mg IV cada 6 horas): reduce rapidamente os tumores sensibles aos esteroides (como linfoma ou timoma) e reduce o edema inflamatorio laríngeo/cerebral. (Nota: se o paciente aínda non ten un diagnóstico confirmado de tecidos canceríxenos e é estable no aire, os oncólogos tratan de obter unha biopsia urxente antes de comezar a tomar altas doses de esteroides, xa que os esteroides poden provocar unha lise rápida e ocultar a lectura da patoloxía do linfoma.)
7. Trombólise ou anticoagulación do catéter: se é causada por un coágulo sanguíneo da liña Port-a-Cath ou PICC, iníciase a anticoagulación terapéutica (heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais directos) e só se retira o catéter se está danado, infectado ou xa non é necesario despois de establecerse a anticoagulación.

2. Compresión da medula espinal maligna (MSCC): preservando a capacidade de camiñar¶

Fisiopatoloxía: como o cancro metastásico esmaga a medula espiñal¶

Compresión maligna da medula espinal (MSCC) ocorre no 3 a 5 por cento de todos os pacientes con cancro (con máis frecuencia en cancro de mama, cancro de próstata, cancro de pulmón, carcinoma de células renales, mieloma múltiple e linfoma). No 85 ao 90 por cento dos casos, as células tumorais se espallan a través do torrente sanguíneo (metástase hematóxena) ou do plexo venoso de Batson ata o óso esponxoso dun corpo vertebral na columna vertebral: - Columna vertebral torácica (T1 a T12): representa o 60 a 70 por cento de todos os casos de MSCC (onde a canle espinal é máis estreita). - Columna lumbosacra (L1 a S1): representa o 20 a 30 por cento dos casos (comprimindo o cono medular ou o raíces nerviosas cauda equina baixo L1/L2). - Columna cervical (C1 a C7): representa o 10 por cento dos casos (o maior risco de tetraplexia e parálise do diafragma do nervio frénico). - Múltiples niveis simultáneos: ata o 20 a 30 por cento dos pacientes teñen compresión de tumor epidural en dous ou máis niveis da columna vertebral separados ao mesmo tempo, polo que as imaxes de emerxencia sempre deben cubrir a toda a columna vertebral.

A medida que o tumor crece fóra do corpo vertebral posterior cara ao espazo epidural (ou provoca unha fractura patolóxica que empuxa os fragmentos óseos cara atrás cara á canle espiñal), provoca danos en dúas etapas: 1. Fase reversible precoz (conxestión do plexo venoso e edema vasoxénico): a masa comprime primeiro o plexo venoso epidural de baixa presión, facendo que o fluído se filtre na substancia branca da medula espiñal (edema vasoxénico). Nesta fase, a dexametasona intravenosa reduce rapidamente o inchazo e restablece a transmisión nerviosa. 2. Fase irreversible tardía (isquemia arterial e infarto da medula espiñal): se a compresión continúa sen tratar durante horas, a presión supera a presión de perfusión arterial, prendendo as arterias espiñais e causando infarto isquémico permanente da medula espiñal (ictus da medula espiñal). Unha vez que o cordón se infarta, ningunha cirurxía ou radiación pode restablecer o movemento das pernas.

A cronoloxía clínica: por que a dor de costas precede a parálise por semanas¶

No 90 a 95 por cento dos pacientes, o MSCC segue unha progresión neurolóxica previsible en catro etapas, e a dor nas costas é case sempre o primeiro sinal de alerta, que aparece semanas antes de calquera debilidade nas pernas:

1. Fase 1: Dor de costas maligna localizada e radicular (a ventá de alerta temperá):
2. A diferenza da tensión muscular ordinaria nas costas (que se sente mellor cando se está deitado na cama pola noite e doe cando se move durante o día), a dor espinal maligna é clásicamente peor cando se está deitado na cama pola noite (dor nocturna en decúbito) porque deitarse en decúbito supino alonga a columna e distende o plexo venoso epidural ao redor do tumor.
3. A dor aumenta bruscamente con tose, estornudar, rir ou esforzarse no inodoro (manobra de Valsalva).
4. Dor similar a unha banda radial: a compresión da raíz nerviosa torácica adoita enviar unha banda de dor axustada, ardente ou disparatada que se envolve a ambos os dous lados da caixa torácica ou do abdome como un cinto ou corsé axustado (moitas veces diagnosticado erróneamente como enfermidade da vesícula biliar, pleuresía ou zóster).
5. Fase 2: Debilidade motora e disfunción do tracto corticoespinal (horas a días antes da parálise):
6. O paciente nota que as súas pernas se senten "pesadas", ríxidas ou torpes. Loitan por levantarse dunha cadeira baixa ou do asento do inodoro sen empurrar cos brazos, coller os dedos dos pés nas alfombras ou tropezar ao subir escaleiras.
7. Fase 3: perda sensorial e ataxia sensorial:
8. Entumecimiento, alfileres e agullas (parestesias) ou un "nivel sensorial" horizontal distinto no peito ou o abdome por debaixo do cal a sensación de picada ou temperatura se sente apagada. A perda da propiocepción da columna dorsal (sentido da posición articular) fai que o paciente se sinta como se estivese "camiñando sobre algodón" e provoca unha grave inestabilidade ao pechar os ollos.
9. Fase 4: Fallo do esfínter autonómico (tardío, signo de urxencia):
10. Retención urinaria indolora con incontinencia por desbordamento (incapacidade para baleirar completamente a vexiga, seguido de goteo), perda do ton do esfínter anal, estreñimiento ou anestesia de sela (adormecemento ao limpar o perineo, os xenitais ou o interior das nádegas).

Primeiros auxilios inmediatos e protocolo hospitalario para sospeita de MSCC¶

• Inmovilización espinal plana: se o paciente ten unha nova dor espinal grave con déficits neurolóxicos ou sospeita de fractura vertebral patolóxica, mantéñase deitado sobre unha superficie firme ata que as imaxes confirmen se a columna vertebral ósea é estable (avaliada no hospital mediante o Spinal Instability Neoplastic Score [SINS]).
• Dexametasona intravenosa inmediata (administrar antes de esperar a resonancia magnética): as directrices nacionais (NICE NG234 no Reino Unido, ASCO nos EE. UU.) obrigan a que cando a sospeita clínica de MSCC é alta (calquera paciente con cancro con novos signos motores/sensoriais/vexiga), os médicos deben administrar unha carga inmediata de bolona intravenosa de 1 mg de p. 16 mg IV, seguidos de 4 mg IV/PO cada 6 horas, combinados cun inhibidor da bomba de protóns para a protección do estómago) inmediatamente despois da chegada, sen esperar horas para que finalice a resonancia magnética.
• MRI de gadolinio de toda a columna vertebral de emerxencia en 24 horas: debido a que ata un terzo dos pacientes teñen metástasis de salto de varios niveis, a resonancia magnética debe analizar a completa columna cervical, torácica e lumbosacra.
• Descompresión definitiva en 24 horas (Patchell Trial Standard): un ensaio aleatorizado histórico (Patchell et al., Lancet) demostrou que para pacientes cunha compresión dun só nivel, bo estado de rendemento e inestabilidade espinal ou tumores radiorresistentes (como células renales, melanoma ou sarcoma), descompresións circunferenciais directas seguen resultados de descompresión cirúrxica superior e radioterapia espinal significativas. taxas de deambulación preservada (84% vs 57%) que só a radioterapia. Para tumores altamente radiosensibles (linfoma, mieloma, cancro de pulmón de células pequenas) sen inestabilidade ósea, a radioterapia de feixe externo ou radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) comeza inmediatamente.

3. Síndrome de lise tumoral (TLS): o tsunami metabólico posterior ao tratamento¶

Fisiopatoloxía: por que as células cancerosas morrer envelenan o torrente sanguíneo¶

Paradoxalmente, a síndrome de lise tumoral (TLS) desenvólvese cando o tratamento do cancro funciona demasiado rápido (ou cando un tumor masivo supera o seu abastecemento de sangue e lise espontáneamente). Ocurre con máis frecuencia dentro de 12 a 72 horas (ata 7 días) despois do inicio da quimioterapia citotóxica, doses altas de corticoides, axentes orais dirixidos (como o inhibidor de BCL-2 venetoclax), anticorpos monoclonais (rituximab, obinutuzumab) ou inmunoterapia de células CAR-T, en pacientes con cancro de proliferación rápida: - Cancros de maior risco: Linfoma de Burkitt, Leucemia linfoblástica aguda (LLA), Leucemia mieloide aguda (AML) con recontos elevados de glóbulos brancos, Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) e Inicio de leucemia linfoclásica crónica (LLBCL). - Tumores sólidos (raros pero en aumento): cancro de pulmón de células pequenas, tumores de células xerminais metastásicas, hepatoblastoma e neuroblastoma.

Cando miles de millóns de células malignas se rompen simultáneamente, botan as súas reservas intracelulares masivas de potasio, fósforo e ácidos nucleicos (purinas) directamente ao torrente sanguíneo máis rápido que os riles poden excretalas, provocando catro alteracións metabólicas simultáneas que ameazan a vida (Criterios Cairo-Bishop):

1. Hiperpotasemia (potasio 6,0 mmol/L ou superior, ou aumento do 25% desde o valor inicial) - O asasinato máis inmediato:
2. O potasio é o principal catión intracelular. A medida que estalan as células, o potasio sérico aumenta en 6 a 24 horas, despolarizando as membranas das células cardíacas e causando debilidade muscular, parálise ascendente, ondas T máximas, complexos QRS ensanchados, patróns de ECG de onda sinusoidal e fibrilación ventricular repentina ou paro cardíaco asistólico.
3. Hiperfosfatemia (fósforo 1,45 mmol/L [4,5 mg/dL] ou superior en adultos, ou 2,1 mmol/L [6,5 mg/dL] en nenos) e hipocalcemia secundaria (Calcio 1,75 mmol/L [7,0 mg/dL] ou inferior):
4. As células malignas conteñen ata catro veces máis fósforo intracelular que as células normais. Cando se inunda ao torrente sanguíneo, o exceso de fosfato únese firmemente ao calcio (Ca2+) ionizado circulante, formando cristais de fosfato de calcio insolubles que precipitan no interior dos túbulos renais e do miocardio.
5. A medida que o calcio ionizado libre é extraído do sangue polo fosfato, o paciente desenvolve hipocalcemia aguda, que causa cólicos musculares dolorosos, espasmo carpopédico (signo de Trousseau), espasmos faciales (signo de Chvostek), tetania, laringoespasmo, intervalos QT prolongados e hiperritmias xerais. convulsións.
6. Hiperuricemia (ácido úrico 476 micromol/L [8,0 mg/dL] ou superior) e dano renal oligúrico agudo:
7. As purinas de ADN e ARN liberadas (adenina e guanina) son metabolizadas polo encima hepático xantina oxidase en ácido úrico pouco soluble. No interior dos túbulos distais ácidos e dos conductos colectores dos riles, cristais de ácido úrico e cristais de fosfato de calcio precipitan como lodos, taponando as nefronas e causando insuficiencia renal oligúrica aguda (anuria). Unha vez que se detén a saída de orina, os niveis de potasio e fósforo aumentan sen control.

Táboa comparativa: diferenciando as tres grandes urxencias oncolóxicas¶

Números de emerxencia rexionais e protocolos da axencia¶

• Estados Unidos e Canadá: chame inmediatamente ao 911 e notifique ao servizo de oncoloxía de garda 24 horas do paciente. A atención hospitalaria segue as pautas de práctica clínica National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) e Infectious Diseases Society of America (IDSA) para a clasificación de MSCC, síndrome de SVC e Cairo-Bishop TLS.
• Reino Unido: chame ao 999 para obter unha ambulancia de emerxencia E chamar simultáneamente á Liña directa de quimioterapia/Servizo de Oncoloxía Aguda (AOS) 24 horas que aparece na Tarxeta de alerta de cancro do NHS vermella do paciente. Todos os hospitais do NHS operan unha vía de coordinador de MSCC dedicada baixo a Directriz NICE NG234 (Metástases espiñais e compresión medular metastásica), que obriga a resonancia magnética e a planificación definitiva do tratamento dentro das 24 horas posteriores á sospeita de compresión medular.
• Unión Europea: marque 112 en todos os estados membros da UE. Os equipos hospitalarios seguen as directrices de práctica clínica da Sociedade Europea de Oncoloxía Médica (ESMO) para as emerxencias oncolóxicas, mediante a implantación rápida de stent endovasculares, a resonancia magnética de toda a columna vertebral e a profilaxe da rasburicasa.
• Australia e Nova Zelanda: chame ao 000 en Australia ou ao 111 en Nova Zelanda. Os departamentos de emerxencias seguen os protocolos clínicos de eviQ (Cancer Institute NSW) de emerxencias oncolóxicas para a estratificación do risco de MSCC (dexametasona inmediata + resonancia magnética completa da columna vertebral), obstrución de SVC e síndrome de lise tumoral.
• India e Asia-Pacífico: marque 112 na India, 995 en Singapur, 119 en Xapón e Corea do Sur ou 999 en Hong Kong e Malaisia. Solicitar transporte a un hospital terciario con resonancia magnética 24 horas, radioloxía intervencionista, neurocirurxía/cirurxía da columna vertebral e capacidades de hemodiálise.

Preguntas frecuentes¶

Por que o inchazo facial e a dor de cabeza na síndrome da vena cava superior (SVC) empeoran a primeira hora da mañá ou ao agacharse?¶

Cando un tumor ou un coágulo de sangue bloquea a vea cava superior, o sangue venoso da cabeza e do pescozo non pode drenar facilmente de novo ao corazón. Mentres está sentado ou de pé, a gravidade axuda a tirar o sangue venoso cara abaixo a través de pequenas veas colaterales da parede torácica. Cando se deita na cama durante a noite ou se inclina cara adiante para atar os zapatos, pérdese a gravidade e a presión venosa hidrostática na cabeza, a cara, as pálpebras e a larinxe aumenta cara arriba, provocando unha pronunciada inchazón facial matinal, dor de cabeza laxante e falta de aire que mellora lixeiramente despois de estar sentado durante unha hora.

Como podo dicir a diferenza entre a dor nas costas musculares comúns e a compresión maligna da medula espiñal (MSCC) precoz nunha persoa con cancro?¶

A tensión muscular común das costas case sempre doe durante a actividade física e séntese moito mellor cando te deites na cama para descansar. A dor espiñal maligna dunha metástase vertebral compórtase exactamente de forma inversa: normalmente aparece pola noite cando está deitado na cama (dor nocturna en deitado), esperta ao paciente do sono, empeora bruscamente ao tose, estornudar ou esforzarse, adoita irradiar como un cinto axustado ao redor do peito ou do abdome, e é seguido de adormecemento, adormecemento ou dor de pernas. baleirando a vexiga.

Por que é perigoso para un paciente con sospeita de compresión medular maligna esperar ata o luns para unha resonancia magnética ambulatoria?¶

Unha vez que un tumor espiñal comeza a comprimir a medula espiñal, o inchazo venoso pode progresar a unha oclusión irreversible da arteria espiñal (un accidente vascular cerebral) en cuestión de horas. Os ensaios clínicos mostran constantemente que entre o 80 e o 90 por cento dos pacientes que aínda poden camiñar cando comezan a dexametasona e a descompresión de emerxencia manterán a súa capacidade para camiñar, mentres que menos do 10 ao 20 por cento dos pacientes que quedan completamente paralizados antes do tratamento recuperan a deambulación. A nova debilidade das pernas ou a retención da vexiga nun paciente con cancro é unha emerxencia hospitalaria á mesma hora, nunca un problema de consulta externa.

Por que pode ocorrer a síndrome de lise tumoral despois de comezar unha pílula dirixida como venetoclax ou incluso só comprimidos de esteroides, sen quimioterapia IV tradicional?¶

Algúns cancros de sangue (especialmente o linfoma de Burkitt, a leucemia linfoblástica aguda [LLA] e a leucemia linfocítica crónica [LLC]) son extraordinariamente sensibles a terapias orais dirixidas como o venetoclax (que bloquea a proteína de supervivencia BCL-2) ou incluso a unha única dose de prednisona ou dexametas. Debido a que estes fármacos provocan a morte celular programada masiva (apoptose) en cuestión de horas, miles de millóns de células de leucemia ou linfoma abren ao mesmo tempo, inundando o torrente sanguíneo con niveis letais de potasio, fósforo e ácido úrico tan rápido como a quimioterapia intravenosa intensiva.

Cal é a diferenza entre o alopurinol e a rasburicase no tratamento da síndrome de lise tumoral?¶

O alopurinol bloquea o encima xantina oxidase para que o corpo deixe de producir *novo* ácido úrico, pero non pode eliminar a enorme piscina de ácido úrico que xa está circulando no sangue e obstruíndo os riles. A rasburicasa é un encima recombinante (urato oxidase) administrado por vía intravenosa na síndrome de lise tumoral activa ou de alto risco que descompón directamente o ácido úrico existente en alantoína (unha substancia que é de 5 a 10 veces máis soluble na orina que o ácido úrico), reducindo os niveis de ácido úrico no sangue a cero en 4 horas e rescatando a insuficiencia renal aguda.

Esta guía ofrece información educativa de emerxencia e non substitúe a avaliación médica profesional nin a atención especializada en oncoloxía. Debido a que as emerxencias oncolóxicas poden causar rapidamente obstrución das vías respiratorias, parálise ou parada cardíaca hiperpotalémica, recomendamos encarecidamente realizar un curso práctico de primeiros auxilios e RCP certificado da Cruz Vermella, da Ambulancia de San Xoán ou dun provedor local de formación en emerxencias acreditado.

Guías relacionadas¶

• Febre neutropénica, infección por quimioterapia e urxencias médicas oncolóxicas
• Síndrome da cauda equina e bandeiras vermellas de compresión aguda da medula espiñal
• Embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP)
• Dano renal agudo, rabdomiólise e triaxe de esforzo de ouriños escuras
• Sangrado de acceso de diálise (fístula AV) e hiperpotasemia perdida da diálise

Fontes e orientacións oficiais¶

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido): Metástases espiñais e compresión metastásica da medula espiñal: directrice NICE NG234 (2023): síntomas de bandeira vermella, inmobilización da columna vertebral, dosificación inmediata de dexametasona, resonancia magnética de toda a columna vertebral 24 horas e vías de descompresión/radioterapia cirúrxicas.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e American Society of Clinical Oncology (ASCO, Estados Unidos): Clinical Practice Guidelines in Oncology: Management of Superior Vena Cava Syndrome, Malign Spinal Compression, and Tumor Lysis Syndrome.
• Sociedade Europea de Oncoloxía Médica (ESMO): Directrices de práctica clínica da ESMO para o diagnóstico, o tratamento e o seguimento das emerxencias oncolóxicas.
• British Society for Hematology (BSH, Reino Unido) e International Expert Panel (Cairo-Bishop / Coiffier et al.): Directrices para o manexo da síndrome de lisis tumoral en adultos e nenos con neoplasias hematolóxicas.
• Cancer Institute NSW (eviQ, Australia): Protocolos de recursos clínicos para emerxencias oncolóxicas: obstrución da vena cava superior, compresión maligna da medula espiñal e síndrome de lise tumoral.