Fracturas abertas (compostas), coidado dos ósos expostos e férulas¶

Unha fractura aberta (históricamente chamada fractura composta) ocorre sempre que un óso roto se comunica co medio exterior a través dunha rotura na pel e nos tecidos brandos subxacentes. Aínda que moitas fracturas abertas preséntanse de forma dramática cunha lanza de óso branca ou manchada de sangue visiblemente asomada pola pel, tamén existe unha fractura aberta sempre que un fragmento óseo sobresae no momento do impacto e esvara inmediatamente debaixo da pel, deixando só un pequeno e escuro orificio de perforación xusto sobre o lugar da fractura.

Toda fractura aberta é unha emerxencia cirúrxica ortopédica crítica para o tempo por tres motivos: hemorraxia externa e interna grave, contaminación bacteriana directa da cavidade da medula ósea que leva a unha infección ósea profunda (osteomielite) e falta de unión, e **atrapamento ou torsión da arteria principal adxacente que sobrevive a ameaza das extremidades e das extremidades. Saber controlar o sangrado sen presionar directamente un fragmento de óso afiado que sobresa, por que nunca debe tentar empurrar un extremo óseo exposto debaixo da pel, como protexer o óso exposto de que se seque cun apósito estéril humedecido con solución salina e como realizar unha comprobación distal de pulso, motor e sensación (PMS) antes e despois do paciente.

Fai isto agora¶

1. Chame ao seu número de emerxencia local inmediatamente e solicite aos paramédicos de Advanced Life Support (ALS). Marque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido, 000 en Australia ou consulte o directorio de números de emerxencia.
2. Controlar primeiro o sangrado externo que ameaza a vida sen presionar cara abaixo o óso que sobresa. Se o sangue vermello brillante está brotando ou derramando do membro, aplique un molinete comercial torniquete de 5 a 7 centímetros (2 a 3 polgadas) por riba (proximal a) da ferida aberta da fractura (nunca directamente sobre o lugar da fractura). Para un rezumado venoso ou de medula ósea constante, preme as almofadas de gasa estériles firmemente contra os bordes da ferida arredor da base do óso ou constrúe unha almofada de anel de rosquilla/doble rolo ao redor do óso que sobresa para que nunca moa o extremo do óso afiado nos nervios e nas arterias.
3. NUNCA tente empurrar un fragmento de óso que sobresa dentro da ferida e NUNCA fregue nin verte antisépticos no óso. Meter un extremo óseo sucio por debaixo da pel arrastra a terra, as fibras da roupa e as bacterias da pel profundamente no canal medular estéril do óso e corre o risco de cortar a arteria ou o nervio adxacente á metade.
4. Cubra o óso exposto e a ferida aberta cun apósito estéril grande humedecido con solución salina estéril normal (cloruro sódico ao 0,9%) ou unha almofada estéril limpa e seca para traumatismos. Manter o córtex óseo e o periostio expostos cubertos cunha almofada estéril humedecida con solución salina (cuberta cun vendaje exterior seco) evita que as bacterias externas vivas sequen e as bacterias óseas que se desequen.
5. Comprobe a circulación distal, a sensación e o movemento (a comprobación do síndrome premenstrual) debaixo da fractura ANTES e DESPOIS da férula. Sente suavemente o pulso distal (pulso radial no pulso ou pulso dorsal pedis/pulso tibial posterior no pé), comprobe o recheo capilar e a calor/cor da pel nos dedos das mans ou dos pés, e pregúntalle se a persoa pode sentir a luz dos dedos das mans ou dos pés.
6. Inmobilizar o membro na posición exacta atopada colocando a articulación por riba e a articulación por debaixo da fractura, e manteña o paciente estrictamente NPO (nada por boca) e quente. Só se o membro inferior está moi inclinado E o pé ou a man por debaixo da rotura está frío, pálido/azulado e completamente sen pulso, e os paramédicos están a máis de 15 minutos para aliñar a resposta lonxitudinal. membro suficiente para restaurar o fluxo sanguíneo.

Árbore de decisión de emerxencia para fracturas abertas (compostas).¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

A clasificación Gustilo-Anderson das fracturas abertas: por que incluso unha pequena ferida punzante durante unha rotura é unha emerxencia¶

Moitas persoas asumen que unha fractura aberta só ocorre cando 5 centímetros (2 polgadas) de óso branco sobresaen dunha perna. En realidade, os cirurxiáns ortopédicos clasifican as fracturas abertas usando o sistema de clasificación Gustilo-Anderson en tres niveis principais, e o Tipo I é o que máis frecuentemente non deixan pasar os legos:

Anatomía e fisiopatoloxía dunha lesión ósea aberta¶

1. Por que os ósos rotos sangran tanto (aínda sen cortar unha arteria nomeada)¶

Os laicos adoitan esquecer que o óso humano vivo non é giz branco seco; é un órgano altamente vascular subministrado por arterias nutritivas de alto fluxo que entran no eixe óseo e se ramifican a través dunha rica rede de sinusoides dentro da médula ósea vermella e amarela (canle medular). * Cando se abre un gran óso longo, o sangue sae dos dous extremos rasgados da canle medular, así como do periostio triturado e os leitos musculares circundantes. * Mesmo nunha fractura pechada, a perda de sangue interna no compartimento circundante é masiva, e nunha fractura aberta, a perda de sangue adoita duplicarse porque se perde o taponamento externo da pel:

2. Por que o periostio e o óso cortical deben manterse húmidos¶

Cada óso vivo está envolto nunha dura membrana fibrosa vascular chamada periostio, que leva as células nai osteoproxenitoras e os vasos sanguíneos microscópicos que curan as fracturas. * Cando un extremo óseo sobresae pola pel no aire seco, o vento ou o sol, o delicado periostio e as canles exteriores de Havers do óso cortical secan (secan) en 20 a 30 minutos. * Unha vez que se seca o óso cortical, os osteocitos desa capa externa morren (osteonecrose cortical), convertendo a punta do óso vivo nun anaco morto de marfil biolóxico (un secuestro) que as bacterias colonizan facilmente e que o corpo non pode curar sen resección cirúrxica e enxerto óseo. * Cubrir rapidamente o óso exposto con gasa estéril humedecida con solución salina normal estéril ao 0,9% (ou auga potable limpa se non hai solución salina estéril) preserva a viabilidade dos osteocitos ata que o paciente chegue ao quirófano.

3. A "xanela dourada de 1 a 3 horas" para antibióticos intravenosos¶

Os estudos clínicos ortopédicos demostran que o factor médico máis importante na prevención da osteomielite crónica (infección ósea profunda) despois dunha fractura aberta é a rapidez coa que os antibióticos de amplo espectro intravenosos chegan ao hematoma da fractura. * Cando se inicia a cefazolina IV (máis a cobertura de gramnegativos para o grao III ou a penicilina/metronidazol para a contaminación por clostridios do solo) dentro dos 60 minutos (e non máis tarde de 3 horas) da lesión, as taxas de infección ósea profunda caen máis dun 60 por cento. * É por iso que incluso unha fractura aberta de grao I de aspecto menor (un pequeno orificio sangrante de 5 milímetros sobre un nocello ou pulso roto) debe acudir inmediatamente ao servizo de urxencias do hospital en ambulancia en lugar de esperar ata a mañá seguinte.

Técnica paso a paso: xestión dunha fractura aberta no campo¶

Paso 1: Expoñer todo o membro con seguridade¶

1. Poñer luvas de nitrilo médicos.
2. Corta a roupa con tesoiras ou tesoiras para traumatismos: Non intentes nunca quitar a perna dun pantalón ou a manga axustada da chaqueta sobre unha extremidade rota. Tirar a roupa arrastra o tecido sucio polo óso exposto e leva os extremos irregulares da fractura contra a arteria e o nervio adxacentes. Corte directamente a costura da perna ou da manga do pantalón para expor todo o membro desde a cadeira/ombreiro ata os dedos dos pés/dedos.
3. Elimina os aneis, os reloxos, as pulseiras e os zapatos inmediatamente (se é seguro): A inflamación percorre rapidamente un brazo ou unha perna feridos. Un anel de voda ou un reloxo de pulso que queda nun brazo fracturado convértese nun torniquete metálico inflexible en 30 minutos, causando necrose dos dedos. Aneis deslizantes e reloxos inmediatamente antes de que se inchen os dedos.

Paso 2: controla o sangrado ao redor do óso que sobresae (Protocolo Ring-Pad e Torniquet)¶

1. Se hai hemorraxia arterial que ameaza a vida (sangue vermello brillante que brota con cada latido do corazón ou que se acumula rapidamente no chan):
2. Non perda o tempo intentando presionar delicadamente un fragmento de óso mentres sangra unha arteria femoral, poplítea ou braquial.
3. Aplique inmediatamente un molinete comercial torniquete (como un CAT ou SOFTT-W) 5 a 7 centímetros (2 a 3 polgadas) proximal (por riba/máis preto do corazón) á ferida aberta da fractura.
4. Regra de colocación do torniquete clave para as fracturas: Nunca coloque un torniquete directamente encima do óso que sobresa ou directamente sobre o lugar da fractura (onde apertar a correa faría triturar os extremos do óso roto na arteria) e nunca o coloque directamente sobre a articulación do xeonllo ou do cóbado. Se a fractura aberta está na parte inferior da perna (tibia) e moi preto do xeonllo, coloque o torniquete xusto encima do xeonllo na parte inferior da coxa. Aperte o molinete ata que o sangrado vermello brillante pare por completo, bloquee o clip e escriba a hora na correa.
5. Se hai hemorraxia venosa ou medula ósea constante sen chorro arterial:
6. Nunca presione cara abaixo sobre a punta dun óso que sobresae.
7. En vez diso, coloque almofadas de gasa estériles ao redor dos bordes da ferida da pel xusto na base do óso e presione firmemente contra o tecido brando ao lado do óso.
8. Constrúe un Twin-Roll ou Donut Ring Pad (exactamente como estabilizar un obxecto empalado): colle dous rolos grosos de gasa de rolo (ou dobre unha venda triangular ou unha toalla limpa nun anel groso) e colócaos a cada lado do óso que sobresae para que suban máis alto que a punta do óso. Esta almofada do anel protexe a punta do óso de golpes ou empuxamentos cara a dentro cando envolve o apósito exterior.

Paso 3: regras de contaminación da ferida e apósito Moist-Plus-Dry¶

1. E se a terra, a herba ou a grava están pegadas ao óso que sobresa?
2. Non fregues, colles nin cepilles o óso con gasas ou dedos. O fregado mecánico elimina o fráxil periostio e empurra a sucidade máis profundamente na medula ósea esponjosa porosa.
3. Se tes unha botella ou unha bolsa de solución salina normal estéril ao 0,9 % (ou auga potable potable limpa), podes botar suavemente un chorro de baixa presión sobre a ferida para afastar a grava solta ou o barro antes de poñer o apósito encima.
4. Nunca verter peróxido de hidróxeno, alcohol, povidona iodada (betadina), clorhexidina ou xabón doméstico nunha fractura aberta. Estes antisépticos son tóxicos para osteoblastos e células musculares e destrúen a resistencia natural do tecido á infección.
5. Aplicar o apósito de dúas capas para fracturas abertas:
6. **Capa 1 (sobre o óso): ** Coloque unha gasa estéril grosa humedecida con solución salina normal estéril suavemente sobre o óso exposto e a ferida aberta. (Se non tes solución salina estéril, utiliza un apósito estéril non adherente para traumas limpo; nunca uses bolas de algodón mullidas ou panos de papel que derramen pelusas no óso).
7. Capa 2 (cuberta protectora exterior): Coloque unha almofada abdominal estéril (ABD) grosa e seca ou un apósito multitrauma sobre a almofada interior húmida e a almofada do anel circundante, despois envolve ben a gasa do rolo ao redor do membro para manter o apósito no seu lugar sen empurrar o óso cara a dentro.

Paso 4: Como realizar a comprobación neurovascular distal (PMS/CMS).¶

Cada vez que avalía unha fractura (antes de tocala ou férula, inmediatamente despois de atar a férula e cada 10 a 15 minutos ata que os paramédicos se fagan cargo), debes comprobar e documentar a tríada PMS (Pulse/perfusión, función motor e **debaixo da rotura dos pés).

Paso 5: férula dunha fractura aberta de forma segura (e cando realinear un membro sen pulso)¶

1. Regra de ouro da férula de fractura aberta: Férula o membro na posición exacta atopada sempre que hai un pulso distal.
2. Nunca intente endereitar unha fractura aberta en ángulo só para que encaixa perfectamente nunha férula de táboa recta. O endereitamento dunha fractura aberta leva o extremo óseo contaminado debaixo da pel.
3. No seu lugar, usa férulas moldeables (como unha férula de aluminio maleable SAM acolchada, unha férula ao baleiro, unha férula para almofada ou mantas/cartón dobradas) moldeadas para que coincidan co ángulo do membro e cubra todos os espazos ocos xenerosamente con toallas ou roupa suaves.
4. Inmobilizar a articulación POR ARRIBA e a articulación POR BAIXO da rotura: Para unha fractura aberta da parte inferior da perna (tibia), a férula debe inmobilizar tanto o nocello como o xeonllo. Para unha fractura aberta de antebrazo, inmobiliza tanto o pulso como o cóbado.
5. Nunca amarre unha correa de férula directamente sobre a ferida aberta da fractura ou o óso que sobresa. Ate as correas por riba e por debaixo do apósito para feridas e deixe as puntas dos dedos das mans ou dos pés ao descuberto para que poida comprobar o síndrome premenstrual cada 10 minutos.
6. A única excepción: que pasa se a man ou o pé debaixo do descanso está completamente SIN PULSOS, frío e azul/pálido?
7. En ocasións, unha fractura-luxación grave de nocello, fractura da diáfisis tibial ou fractura do cóbado supracondíleo torce nun ángulo de 90 graos e pecha a arteria principal como unha mangueira de xardín dobrada, ameazando a morte rápida do pé ou da man e a explosión do colgajo de pel axustado sobre o óso.
8. Se os paramédicos do EMS están a só 5 ou 10 minutos de distancia: Deixe o membro apoiado sobre almofadas e deixe que os paramédicos de ELA que chegan administren analxesia intravenosa e realicen un suave realiñamento en liña.
9. Se o membro distal está completamente sen pulso, pálido e frío E estás nun lugar remoto ou o transporte de SEM se atrasa (> 15 a 30 minutos): As directrices internacionais de trauma (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) autorizan un intento suave de realinear a tracción en liña lonxitudinal para desenroscar a arteria:
   1. Fai que unha persoa coloque o membro por riba da fractura mentres sostén o membro debaixo da fractura coas dúas mans.
   2. Aplique unha tracción en liña suave, suave e constante (tirando suavemente ao longo do eixe longo do óso) mentres leva lentamente a extremidade retorcida cara a unha liña anatómica máis natural.
   3. PARE INMEDIATAMENTE se sentes resistencia/bloqueo óseo mecánico, se a dor se fai intolerable ou se ves un extremo óseo sobresaínte que comeza a esvarar debaixo da pel.
   4. Férula nesa posición e volva comprobar o pulso distal inmediatamente. (Se un pulso estaba presente antes de poñer unha férula e desapareceu despois de atar a férula, afloxa as correas da férula inmediatamente.)

Paso 6: E se un anaco de óso solto caeu completamente da ferida ao chan?¶

Nas fracturas conminutas abertas de alta enerxía (disparos, choques de motocicletas ou maquinaria industrial), un fragmento de óso cortical completamente desprendido pode estar deitado no pavimento ou na roupa ao lado da vítima. * Nunca tires un anaco de óso desprendido e nunca intentes metelo de novo na ferida. * Igual que conservar un dedo cortado nun amputación traumática, envolve o fragmento óseo desprendido en gasa estéril humedecida con solución salina normal estéril, péllao dentro dunha bolsa de plástico impermeable limpa, mantelo fresco (nunha bolsa fría separada por unha barreira de tea para que non se conxele) e entrégueo directamente aos paramédicos para que os cirurxiáns ortopédicos poidan inspeccionar o defecto ou utilizalo para enxertar óso.

O coidado rápido e estéril dunha fractura aberta evita a incapacidade permanente e a infección ósea. Considera realizar un curso de primeiros auxilios certificados, Stop the Bleed ou de primeiros auxilios no deserto a través da túa sociedade nacional da Cruz Vermella ou da Media Lúa Vermella, a Ambulancia St John ou o Colexio Americano de Cirurxiáns.

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• American College of Surgeons (ACS, Estados Unidos): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual do curso para estudantes: Trauma musculoesquelético, fracturas abertas e avaliación neurovascular.
• Asociación Británica de Ortopedia (BOA) e Asociación Británica de Cirurxiáns Plásticos, Reconstrutivos e Estéticos (BAPRAS, Reino Unido): Directrices BOAST: Estándares de Auditoría para Trauma: Fracturas Abertas.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido): Directriz NG37: Fractures (Complex): Assessment and Management of Open Fractures in Prehospital and Hospital Settings.
• Academia Americana de Cirurxiáns Ortopédicos (AAOS) e Asociación de Trauma Ortopédico (OTA, Estados Unidos): Directrices de práctica clínica sobre prevención da infección do sitio cirúrxico despois de traumatismos graves das extremidades.
• Wilderness Medical Society (WMS, Estados Unidos): Directrices de práctica clínica para a xestión básica de fracturas abertas e anguladas en ambientes austeros.

Guías relacionadas¶

• Ósos rotos, fracturas e escordaduras de primeiros auxilios
• Control de hemorraxia severa e torniquetes
• Recoñecemento de lesións por esmagamento e síndrome compartimental
• Ombro luxado, rótula e inmobilización articular
• Implementación e estabilización de obxectos estraños incrustados
• Números de emerxencia e envío internacional