Lahtised (liit)murrud, katmata luude hooldus ja lahased¶

lahtine luumurd (ajalooliselt nimetatakse liitmurruks) tekib siis, kui luumurd suhtleb väliskeskkonnaga naha ja selle all olevate pehmete kudede katkemise kaudu. Kuigi paljude lahtiste luumurdude puhul ilmneb dramaatiliselt sakiline valge või verega määrdunud luuots, mis silmanähtavalt läbi naha torkab, tekib lahtine luumurd ka siis, kui luutükk torkab löögi hetkel välja ja libiseb koheselt naha alla, jättes luumurru kohale vaid väikese, tumeda, nõrguva torkeaugu.

Iga lahtine luumurd on ajakriitiline ortopeediline kirurgiline hädaolukord kolmel põhjusel: tõsine välis- ja sisemine hemorraagia, luuüdiõõne otsene bakteriaalne saastumine, mis põhjustab luuüdi sügava infektsiooni (osteomüeliit) ja mitteliitumist ning külgneva suurema jäseme arteri ja närvide kinnijäämine või murdumine, mis ohustab ellujäämist. Teades, kuidas verejooksu ohjeldada ilma teravale väljaulatuvale luukildule otse alla vajutamata, miks te ei tohi kunagi üritada katmata luuotsa naha alla tagasi lükata, kuidas kaitsta katmata luu kuivamise eest steriilse soolalahusega niisutatud sidemega ja kuidas teha distaalset Pulsi, motoorset ja sensatsiooni (PMS) kontrolli enne ja pärast lahastamist ning säilitab nii patsiendi jäsemed.

Tehke seda kohe¶

1. Helistage viivitamatult kohalikule hädaabinumbrile ja taotlege Advanced Life Support (ALS) parameedikuid. Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis, 000 Austraalias või kontrollige kataloogi hädaabinumbrid.
2. Kontrollige esmalt eluohtlikku välist verejooksu, ilma väljaulatuvat luu alla surumata. Kui jäsemest purskab või valgub erkpunast verd, kandke müügilolevat žgutti 5-7 sentimeetrit (2-3 tolli) üle (proksimaalselt) lahtise murruhaava kohale (mitte kunagi otse liigesemurru kohale). Püsiva venoosse või luuüdi imbumise tagamiseks suruge steriilsed marlipadjad kindlalt vastu haava servi ümber luu aluse või ehitage väljaulatuva luu ümber mahukas sõõriku/kaksirulliga rõngaspadi, et te ei lihviks kunagi teravat luuotsa närvideks ja arteriteks.
3. ÄRA KUNAGI proovige väljaulatuvat luufragmenti haava sisse tagasi lükata ja MITTE KUNAGI luusse nühkige ega valage antiseptikume. Määrdunud luuotsa tagasilükkamine naha alla tõmbab pinnase, riidekiud ja nahabakterid sügavale luu steriilsesse medullaarsesse kanalisse ning võib külgneva arteri või närvi pooleks lõigata.
4. Katke avatud luu ja lahtine haav suure steriilse sidemega, mis on niisutatud steriilse tavalise soolalahusega (0,9% naatriumkloriid) või puhta kuiva steriilse traumapadjaga. Kui luukoor ja luuümbris on kaetud steriilse soolalahusega niisutatud padjaga (ülaosaga kuiva välimise sidemega), ei lase elusad välised luurakud kuivada ja õhku lasta.
5. Kontrollige distaalset vereringet, aistingut ja liikumist (PMS-i kontroll) luumurru all ENNE ja PÄRAST lahastamist. Katsuge õrnalt distaalset pulssi (radiaalne pulss randmel või dorsalis pedis / tagumine sääreluu pulss jalalabal), kontrollige kapillaaride täitumist ja naha soojust/värvi ja küsige, kas sõrmed või varbad võivad puudutada.
6. Immobiliseerige jäse täpselt selles asendis, mis leiti liigese lahastamisel luumurru kohal ja liigeses luumurru all, ning hoidke patsienti rangelt NPO-s (mitte suu kaudu) ja soojas. Ainult siis, kui alajäse on tugeva nurga all JA jalg või käsi murde all on külm, kahvatu/sinakas ja täiesti pulsivaba ning parameedikud peaksid reageerima rohkem kui koolitatud015 minutiga. pikisuunaline tõmbejõud jäseme joondamiseks piisavalt, et taastada verevool.

Lahtiste (liit)murdude hädaolukordade otsuste puu¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

Gustilo-Andersoni lahtiste luumurdude klassifikatsioon: miks isegi väike torkehaav pausi ajal on hädaolukord¶

Paljud inimesed eeldavad, et lahtine luumurd tekib alles siis, kui jalast torkab välja 5 sentimeetrit (2 tolli) valget luu. Tegelikkuses klassifitseerivad ortopeedid lahtised luumurrud Gustilo-Andersoni hindamissüsteemi kasutades kolme peamisse astmesse ja I tüüp on see, millest võhikud kõige sagedamini märkamata jäävad:

Avatud luukahjustuse anatoomia ja patofüsioloogia¶

1. Miks luumurrud nii tugevalt veritsevad (isegi ilma nimelist arterit lõikamata)¶

Ilmikud unustavad sageli, et elav inimese luu ei ole kuiv valge kriit; see on väga vaskulaarne organ, mida varustavad suure vooluga toitainete arterid, mis sisenevad luu võlli ja hargnevad läbi punase ja kollase luuüdi (medullaarse kanali) sees oleva rikkaliku sinusoidide võrgustiku. * Kui suur pikk luu avaneb, voolab veri välja nii medullaarse kanali rebenenud otsast kui ka purustatud periostist ja ümbritsevatest lihaskihtidest. * Isegi kinnise luumurru korral on sisemine verekaotus ümbritsevasse kambrisse tohutu ja lahtise luumurru korral verekaotus sageli kahekordistub, kuna väline naha tamponaad kaob:

2. Miks periost ja kortikaalne luu tuleb hoida niiskena¶

Iga elav luu on mähitud tugevasse vaskulaarsesse kiudmembraani, mida nimetatakse periostiks, mis kannab osteoprogenitoorseid tüvirakke ja mikroskoopilisi veresooni, mis ravivad luumurde. * Kui luu ots ulatub läbi naha kuiva õhu, tuule või päikese kätte, siis õrn luuümbris ja kortikaalse luu välimised Haversi kanalid kuivavad (kuivavad) 20-30 minuti jooksul. * Kui kortikaalne luu kuivab, surevad selle välimise kihi osteotsüüdid (kortikaalne osteonekroos), muutes elava luu otsa surnud bioloogilise elevandiluu tükiks (sequestrum), mida bakterid kergesti koloniseerivad ja et keha ei saa paraneda ilma luu kirurgilise resektsiooni ja siirdamiseta. * Kattes avatud luu kohe steriilse marli, mis on niisutatud steriilse 0,9% tavalise soolalahusega (või puhta joogiveega, kui steriilne soolalahus pole saadaval), säilib osteotsüütide elujõulisus kuni patsiendi operatsioonituppa jõudmiseni.

3. Intravenoossete antibiootikumide "kuldne 1-3-tunnine aken"¶

Kliinilised ortopeedilised uuringud näitavad, et kõige olulisem meditsiiniline tegur kroonilise osteomüeliidi (sügava luu infektsioon) ennetamisel pärast lahtist luumurdu on kui kiiresti jõuavad intravenoossed laia toimespektriga antibiootikumid murru hematoomini. * Kui tsefasoliini intravenoosset manustamist (pluss III astme gramnegatiivne katvus või penitsilliini/metronidasool taluaia/pinnase klostriidide saastumise korral) alustatakse 60 minuti jooksul (ja mitte hiljem kui 3 tunni jooksul) pärast vigastust, väheneb sügavate luude nakatumise määr rohkem kui 60 protsenti. * Seetõttu tuleb isegi väikese välimusega I astme lahtise luumurru korral (pisike 5-millimeetrine veritsusauk hüppeliigese või randmeluu kohal) kohe kiirabiga haigla erakorralise meditsiini osakonda toimetada, mitte oodata järgmise hommikuni.

Samm-sammuline tehnika: lahtise luumurru juhtimine põllul¶

1. samm: paljastage kogu jäseme ohutult¶

1. Kandke meditsiinilisi nitriilkindaid.
2. Lõika riided ära traumakääride või kääridega: Ärge kunagi proovige murdunud jäseme kohalt püksisäärt või pingul jopevarrukat ära tõmmata. Rõivaste tõmbamine tõmbab määrdunud kanga üle paljastunud luu ja kangutab sakilised murruotsad külgneva arteri ja närvi vastu. Lõika püksisääre või varruka õmblus otse üles, et paljastada kogu jäse puusast/õlast kuni varvaste/sõrmedeni.
3. Eemaldage kohe sõrmused, kellad, käevõrud ja kingad (kui see on ohutu): Turse levib kiiresti mööda vigastatud kätt või jalga. Murdunud käele jäetud abielusõrmus või käekell muutub 30 minuti jooksul vankumatuks metallist žgutiks, põhjustades sõrme nekroosi. Vahetult enne sõrmede paisumist rõngad ja käekellad ära.

2. samm: kontrollige verejooksu väljaulatuva luu ümber (Ring-Pad & Tourniquet Protocol)¶

1. Kui esineb eluohtlik arteriaalne verejooks (helepunane veri purskab iga südamelöögiga või koguneb kiiresti maapinnale):
2. Ärge raisake aega sellele, et suruda õrnalt ümber luukildu, samal ajal kui reie-, popliteaal- või õlavarrearter veritseb.
3. Kandke lahtisele murruhaavale koheselt müügil olev žgutt (nt CAT või SOFTT-W) 5-7 sentimeetrit (2-3 tolli) proksimaalselt (südame kohal/lähedal).
4. ** Peamised žguti asetamise reegel luumurdude korral:** Ärge kunagi kinnitage žgutti otse väljaulatuva luu peale või otse üle luumurru koha (kus rihma pingutamine lihviks luumurdude otsad arterisse) ja ärge kunagi asetage seda otse põlve- või küünarliigese kohale. Kui lahtine luumurd on sääreluu piirkonnas ja põlvele väga lähedal, asetage žgutt reie alaosale otse põlve kohale. Pingutage tuuleklaasi, kuni helepunane verejooks peatub täielikult, lukustage klamber ja kirjutage rihmale aeg.
5. Kui esineb püsiv venoosne või luuüdi verejooks ilma arteriaalse pursketa:
6. Ärge kunagi suruge väljaulatuva luu otsa lamedalt alla.
7. Selle asemel asetage steriilsed marlipadjad ümber haava naha servade otse luu juure ja suruge tugevalt vastu luu kõrval olevat pehmet kude.
8. Ehitage Twin-Roll või Donut Ring Pad (täpselt nagu stabiliseerite löödud objekt): võtke kaks paksu rulli marli (või voldi kolmnurkne side või puhas rätik paksuks rõngaks) ja asetage need mõlemale poole väljaulatuvat luu, nii et need tõusevad kõrgemale kui luu ots. See rõngaspadi kaitseb luu otsa põrkumise või sissepoole surumise eest, kui te välissideme mähkidate.

3. samm: haava saastumise reeglid ja Moist-Plus-Dry sideme kasutamine¶

1. Mis saab, kui väljaulatuva luu külge on kinni jäänud mustus, rohi või kruus?
2. Ärge küürige, närige ega harjake luud marli või sõrmedega. Mehaaniline küürimine eemaldab hapra luuümbrise ja surub mustuse sügavamale poorsesse käsnlisse luuüdi.
3. Kui teil on pudel või kott steriilset 0,9% tavalist füsioloogilist lahust (või puhast pudelisse villitud joogivett), võite enne sideme peale panemist valada haavale õrnalt madala rõhu all oleva vooluga, et eemaldada lahtine kruus või muda.
4. Ärge kunagi valage lahtisesse luumurdu vesinikperoksiidi, hõõrudes alkoholi, povidoonjoodi (Betadine), kloorheksidiini ega majapidamisseepi. Need antiseptikumid on toksilised osteoblastidele ja lihasrakkudele ning hävitavad koe loomuliku vastupanuvõime infektsioonidele.
5. Rakendage kahekihiline avatud luumurru side:
6. 1. kiht (üle luu): Asetage paks steriilne steriilse tavalise soolalahusega niisutatud marlilapp õrnalt avatud luu ja lahtise haava peale. (Kui teil ei ole steriilset soolalahust, kasutage puhast kuiva steriilset mittekleepuvat traumasidet; ärge kunagi kasutage kohevaid vatituppe ega paberrätikuid, mis ajavad kiud luusse.)
7. Kiht 2 (välimine kaitsekate): Asetage paks kuiv steriilne kõhupadjake (ABD) või mitut traumat tekitav side niiske sisemise padjandi ja ümbritseva rõngaspadja peale, seejärel mässige rull-marli tihedalt ümber jäseme, et hoida sidet paigal, ilma luu sissepoole surumata.

4. samm: distaalse neurovaskulaarse (PMS / CMS) kontrolli teostamine¶

Iga kord, kui hindate luumurdu (enne selle puudutamist või lahase eraldamist, kohe pärast lahase sidumist ja iga 10-15 minuti järel, kuni parameedikud üle võtavad), peate kontrollima ja dokumenteerima PMS-i triaadi (Ppulss/perfusioon, Motooriumi funktsioon ja S-tunnetuse all).

5. samm: lahtise luumurru ohutu lahastamine (ja millal pulsivaba jäseme ümber joondada)¶

1. Avatud luumurru lahastamise kuldreegel: lahastage jäseme täpselt leitud asendisse alati, kui esineb distaalne pulss.
2. Ärge kunagi püüdke sirgendada nurga all olevat lahtist luumurdu lihtsalt selleks, et see sobiks korralikult sirge laualahasega. Lahtise luumurru sirgendamine tõmbab saastunud luu otsa tagasi naha alla.
3. Selle asemel kasutage vormitavaid lahasid (nt polsterdatud SAM tempermalmist alumiiniumlahast, vaakumlahast, padjalahast või volditud tekke/pappi), mis on vormitud nii, et need vastaksid jäseme nurgale, ja polsterdage kõik õõnsused rohkelt pehmete käterätikute või riietega.
4. Imobiliseerige liiges ÜLAL ja liiges ALL pausi kohta: Sääreluu lahtise murru korral peab lahas immobiliseerima nii pahkluu kui ka põlve. Avatud küünarvarre murru korral immobiliseerige nii ranne kui ka küünarnukk.
5. Ärge kunagi siduge lahasrihma otse lahtise murruhaava või väljaulatuva luu kohale. Seo rihmad haavasideme kohal ja all ning jätke sõrme- või varbaotsad paljastatuks, et saaksite PMS-i kontrollida iga 10 minuti järel.
6. Ainus erand: mis siis, kui pausi all olev käsi või jalg on täiesti PUSSITA, külm ja kahvatu/sinine?
7. Aeg-ajalt väänab tõsine pahkluu murd-nihestus, sääreluu murd või küünarnuki suprakondülaarne murd 90-kraadise nurga all ja murdab peaarteri kinni nagu painutatud aiavoolik, mis ähvardab jala või käe kiiret surma ja tiheda venitatud nahaklapi lõhkemist luu kohal.
8. Kui kiirabi parameedikud on vaid 5-10 minuti kaugusel: jätke jäsemed patjadele ja laske saabuvatel ALS-i parameedikutel manustada intravenoosset analgeesiat ja teostada õrna joondamist.
9. Kui jäseme distaalne pulss on täiesti pulsivaba, kahvatu ja külm JA viibite kauges kohas või kiirabi transport viibib (> 15-30 minutit): Rahvusvahelised traumajuhised (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) lubavad ühe õrna katse pikisuunalise veojõu ümberjoonimiseks, et arter lahti murda:
   1. Laske ühel inimesel hoida jäset luumurru kohal, samal ajal kui hoiate jäset kahe käega luumurru all.
   2. Rakendage sujuvat, õrna, ühtlast sisest tõmbejõudu (tõmmates õrnalt piki luu pikitelge), samal ajal kergendades aeglaselt tugevalt väänatud jäseme loomulikuma anatoomilise joone suunas.
   3. LÕPETAGE KOHE, kui tunnete luude mehaanilist takistust/lukustumist, kui valu muutub talumatuks või kui näete, et väljaulatuv luuots hakkab naha alla tagasi libisema.
   4. Asetage lahas selles asendis ja kontrollige kohe uuesti distaalset pulssi. (Kui pulss oli enne lahase peale panemist ja kadus pärast lahase sidumist, lõdvendage lahase rihmad kohe.)

6. samm: mis siis, kui lahtine luutükk on haavast täielikult maapinnale kukkunud?¶

Kõrge energiaga lahtiste peenestatud luumurdude korral (relvad, mootorrattaõnnetused või tööstuslikud masinad) võib kõnniteel või riietel kannatanu kõrval lebada täielikult eraldunud kortikaalse luu fragment. * Ärge kunagi visake ära eraldunud luutükki ega proovige seda haavasse tagasi toppida. * Täpselt nagu katkestatud sõrme säilitamine a traumaatiline amputatsioon, mähkige eraldunud luutükk steriilse tavalise soolalahusega niisutatud steriilsesse marli, sulgege see puhta veekindla kilekotti, hoidke jahedas (riidest tõkkega eraldatud külmal pakendil, et see ei külmuks) ja andke see otse kiirabile, et ortopeedilised kirurgid saaksid defekti kontrollida või kasutada luutransplantaadi suuruse määramiseks.

Lahtise luumurru kiire ja steriilne hooldus hoiab ära eluaegse puude ja luuinfektsiooni. Kaaluge oma riikliku Punase Risti või Punase Poolkuu ühingu, St Johni kiirabi või Ameerika kirurgide kolledži kaudu sertifitseeritud esmaabi, Stop the Bleed või kõrbes esmareageerijate kursust.

Korduma kippuvad küsimused¶

Allikad kontrollitud¶

• American College of Surgeons (ACS, Ameerika Ühendriigid): Advanced Trauma Life Support (ATLS) üliõpilaste kursuste käsiraamat: luu- ja lihaskonna traumad, lahtised luumurrud ja neurovaskulaarne hindamine.
• Briti Ortopeedia Assotsiatsioon (BOA) ja Briti Plastiliste, Taastavate ja Esteetiliste Kirurgide Assotsiatsioon (BAPRAS, Ühendkuningriik): BOAST-i juhised: Traumade auditeerimisstandardid: lahtised luumurrud.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Ühendkuningriik): Juhis NG37: luumurrud (kompleks): lahtiste luumurdude hindamine ja juhtimine haiglaeelsetes ja haiglatingimustes.
• American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) & Orthopedic Trauma Association (OTA, Ameerika Ühendriigid): Kliinilise praktika juhised kirurgilise piirkonna infektsioonide ennetamiseks pärast rasket jäsemetraumat.
• Wilderness Medical Society (WMS, Ameerika Ühendriigid): Kliinilise praktika juhised lahtiste ja nurgeliste luumurdude põhiliseks juhtimiseks karmides keskkondades.

Seotud juhendid¶

• Luumurrud, luumurrud ja nikastused esmaabi
• Raske verejooksu kontroll ja žgutid
• Purustusvigastuse ja sektsiooni sündroomi tuvastamine
• Nihestunud õlg, põlvekedra ja liigeste immobilisatsioon
• Impalement ja sisseehitatud võõrkehade stabiliseerimine
• Hädaabinumbrid ja rahvusvaheline väljasaatmine