Stevens-Johnsoni sündroom (SJS), toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN) ja rasked ravimilööbed¶

Valulik punane või lillakas lööve, millega kaasneb palavik, villid suus või huultel, sõmerpunased silmad või nahk, mis hõõrumisel maha koorub, on eluohtlik hädaolukord, mida tuntakse raske naha kõrvalreaktsioonina (SCAR). Erinevalt tavalisest sügelevast antibiootikumi lööbest põhjustavad Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS) ja toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN) organismi enda immuun-T-rakke massilise rakusurma läbi epidermise ja limaskestade, eemaldades nahalt nagu teise astme termiline põletus seestpoolt väljapoole. Tihedalt seotud hiline hädaolukord Eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega ravimireaktsioon (DRESS) põhjustab näo turset, laialt levinud löövet, kõrget palavikku ja äkilist maksa-, neeru- või südamepõletikku 2-8 nädalat pärast uue ravimiga alustamist. Kui teil või teie läheduses tekib pärast ravimi võtmist valulik lööve koos suuhaavandite, silmade punetuse, villide või kõrge palavikuga, helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile hädaabinumbrid. Vaadake üle seotud kiirabi rasked põletused ja keemiline loputus, allergilised reaktsioonid ja anafülaksiaja sepsis ja septiline šokk.

Tehke seda kohe¶

1. LÕPETAKE kahtlustatava ravimi võtmine viivitamatult. Ärge võtke ühtki teist tabletti, kapslit ega annust ühtki hiljuti alustatud antibiootikumi, krambivastast ravimit, podagraravimit või valuvaigistit (sealhulgas käsimüügis müüdavat ibuprofeeni või naprokseeni, mis võivad neerukahjustuse vallandada või süvendada). Süüdlase ravimi kasutamise lõpetamine esimese 24 tunni jooksul pärast villi tekkimist vähendab surmaohtu enam kui 30 protsenti.
2. Helistage oma kohalikule hädaabinumbrile või minge otsekohe suurhaigla erakorralise meditsiini osakonda (911 USA-s ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis), kui lööbega kaasneb mõni järgmistest Kuus SCAR-i punast lippu:
3. Valulik või põletav nahk (nahk valutab riiete puudutamisel või hõõrumisel, mitte ainult sügelus).
4. Limaskesta haaratus kahes või enamas kohas: koorik, veritsevad huuled; valulikud villid suus või kurgus; punased, sõmerad, kleepuvad või valgustundlikud silmad; või valulikud haavandid urineerimisel.
5. Tumedalt lillad või tumepunased lamedad sihtmärgid, mis ei muutu vajutamisel valgeks (blanšeerivaks).
6. Villed (bullad) või naha koorumine, mis õrnalt hõõrudes libiseb maha nagu märg siidipaber (positiivne Nikolski märk).
7. Kõrge palavik üle 38,5 kraadi Celsiuse järgi (101,3 kraadi Fahrenheiti järgi) või lööbele eelnevad või kaasnevad gripilaadsed kehavalud.
8. Näo turse (eriti silmade ja põskede ümbruses) ja kaela, kaenlaaluste või kubeme lümfisõlmede õrn turse.
9. Koguge kokku kõik viimase 8 nädala jooksul võetud ravimid (sealhulgas käsimüügi pillid, taimsed toidulisandid ja lõpetatud antibiootikumikuurid) ja kirjutage üles nende täpne alguskuupäev. Kuna SJS/TEN algab tavaliselt 4-28 päeva pärast ravimi alustamist ja DRESS algab 2-8 nädalat pärast ravimi alustamist, on kiireim viis erakorralise arsti tuvastamiseks.
10. Kaitske koorumist või villidega nahka nagu raske lahtise põletuse korral ja ärge kunagi tekitage ville ega kandke kleeplinti. Keerake lahtised, puhtad, mittekleepuvad steriilsed sidemed või puhas kuiv puuvillane lina lõdvalt ümber patsiendi. Juhendage parameedikuid ja õdesid ** MITTE KUNAGI kandma kahjustatud nahale kleepuvaid EKG kleebiseid, IV kleeplinti või pingul vererõhu mansetid**, kuna kleebise mahakoorimine rebib koos sellega kogu epidermise.
11. Määritage punaseid või sõmeraid silmi kohe säilitusainevaba steriilse soolalahusega või säilitusainevaba kunstpisaraga, kui need on saadaval. Ärge kunagi pange punetust leevendavaid silmatilku ega kontaktläätsi SJS/TEN-i kahjustatud silmadesse, kuna agressiivne limaskesta määrdumine silmalaugude sees võib liita silmalau silmamunaga (**4 tundi ja püsivat koronaalset sümboolikat **4 tundi). ilma erakorralise oftalmoloogi konsultatsioonita.
12. Hoidke tuba ja kiirabi soojas (28-32 kraadi Celsiuse järgi või 82-90 kraadi Fahrenheiti järgi). Nii nagu termilise põletuse ohvrid, kaotavad epidermise eralduvad patsiendid toore dermise kaudu tohutul hulgal kehasoojust ja auruvett, arenedes kiiresti välja eluohtlik hüpotermia ja hüpovoleemiline šokk.

Otsuste puu: raskete ravimilööbete erakorraline triaaž (SJS, TEN, DRESS ja AGEP)¶

flowchart TD
    Start["Uus lööve pärast ravi alustamist (1 päev kuni 8 nädalat tagasi)"] --> PainMucosalCheck{"Kontrollige koheselt punaseid lippe: kas nahk on VALUS/põletav, tuhmelilla, villiline, kooruv VÕI on huuled, suu, silmad või suguelundid valusad/koorunud?"}

    PainMucosalCheck -->|"JAH: limaskesta haavandid, villid, tuhmid märklauad või naha koorimine (Nikolsky +)"| SJSTENPath["KAHTLUSTAV SJS / KÜMNE SPEKTRI: 1. LÕPETAKE viivitamatult süüdlane narkootikum. 2. Helistage kiirabiosakonna ja põletuskeskuse intensiivraviosakonna üleandmiseks numbril 911 / 112 / 999. 3. ZERO kleeplint nahal; sooja ruumi temperatuurini 30 C (86 F). 4. Erakorraline oftalmoloogi konsultatsioon 24 tunni jooksul."]

    PainMucosalCheck -->|"EI OLE ville ega limaskestade närimist"| FacialOrganCheck{"Kontrollige süsteemset / kleidi punaseid lippe: näoturse, kõrge palavik (>38,5 C / 101,3 F), lümfisõlmede turse, tume uriin, kollatõbi või ilmnemine 2-8 nädalat pärast ravimi võtmist?"}

    FacialOrganCheck -->|"JAH: näo turse + palavik + lümfisõlmed (2 kuni 8 nädalat ravimit)"| DRESSPath["KAHTLUSTAV KLEIDI SÜNDROOM (DIHS): 1. LÕPETAKE viivitamatult süüdlase ravimi võtmine. 2. Minge erakorralise meditsiini osakonda statsionaarse CBC (eosinofiilid / atüüpilised lümfotsüüdid), maksaensüümide (AST/ALT), kreatiniini ja troponiiniga. 3. Vajab süsteemseid kortikosteroide suurtes annustes."]

    FacialOrganCheck -->|"EI OLE näo turse ega organite märke"| PustuleCheck{"Kas 24-72 tunni jooksul pärast antibiootikumi manustamist ilmuvad punasele nahale sadu pisikesi mittefollikulaarseid steriilseid valgeid pustuleid?"}

    PustuleCheck -->|"JAH: nõelapea pustulid + palavik (<3 päeva pärast ravimi võtmist)"| AGEPPath["Kahtlustatav äge GENERALISEERITUD EKSANTEMATOOSNE PUSTULOOS (AGEP): 1. Lõpetage süüdlane antibiootikum/diltiaseem/hüdroksüklorokviin. 2. Kiireloomuline kiirabi osakonna hindamine pustuloosse sepsise välistamiseks ja kaltsiumi/neutrofiilide kontrollimiseks."]

    PustuleCheck -->|"EI: ainult sügelevad roosad pleegivad makulopapulaarsed laigud, normaalsed elutähtsad näitajad, null suu-/silmahaavandid, null nahavalu"| SimpleExanthem["Kahtlustatav TASUTA MORBILLIFORMI RAVIMI PURETUS: 1. Võtke täna enne järgmist annust ühendust ravimi väljakirjutanud arstiga. 2. Jälgige tähelepanelikult iga 4 tunni järel: kui tekib palavik, nahavalu, näoturse või MÕISTLIK suu-/silmavalu, minge kohe kiirabisse."]

Patofüsioloogia: kuidas T-rakud eemaldavad epidermise SJS/TEN-i vs elundirünnak DRESS-is¶

SJS-i ja TEN-i immuunmehhanism (IVc tüüpi tsütotoksiline apoptoos)¶

Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS) ja toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN) ei ole kaks eraldi haigust; need on raskusastmed ühes pidevas haigusspektris, mis on määratletud keha kogupindala (TBSA) protsendina, kui epidermis on eraldunud või on eemaldatav: - Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS): epidermise irdumine, mis hõlmab vähem kui 10 protsenti kogu kehapinnast (\(<10\%\text{ TBSA}\)). Suremus on ligikaudu 5 kuni 10 protsenti. - SJS / TEN kattumine: epidermise irdumine, mis hõlmab 10 kuni 30 protsenti kogu kehapinnast (\(10\%\text{ kuni }30\%\text{ TBSA}\)). Suremus on ligikaudu 20 kuni 25 protsenti. - Toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN, nimetatakse ka Lyelli sündroomiks): epidermise irdumine, mis hõlmab üle 30 protsendi kogu kehapinnast (\(>30\%\text{ TBSA}\)). Suremus ulatub 30 kuni 50 protsendini.

SJS/TEN-i korral interakteerub väikesemolekuliline ravim või selle reaktiivne metaboliit keratinotsüütide (naha- ja limaskestarakkude) ja T-raku retseptorite pinnal otseselt spetsiifilise Inimese leukotsüütide antigeeni (HLA) I klassi valguga. Kui ravimispetsiifilised CD8+ tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ja looduslikud tapjad (NK) rakud hakkavad klooniliselt laienema (see võtab esmakordsel kokkupuutel aega 4 kuni 28 päeva), imbuvad need tapja-immuunrakud epidermise basaalkihti ja vabastavad kolm surmavat molekulaarset relva: 1. Granulysin (domineeriv timukavalk, mida leidub tohututes kontsentratsioonides SJS/TEN blistervedelikus). 2. Perforiin ja Gransüüm B (mis teevad augud keratinotsüütide membraanidesse ja aktiveerivad rakusiseseid kaspaasi ensüüme). 3. Fas ligand (FasL / CD95L) seondub keratinotsüütide surmaretseptoritega.

Mõne tunni jooksul läbivad miljonid epidermise keratinotsüüdid sünkroniseeritud apoptoosi (programmeeritud rakusurma) ja nekroptoosi. Kuna kogu epidermise basaalkiht sureb üheaegselt, eraldub naha pealmine kiht (epidermis) täielikult dermise ja epidermise ristmikul olevast dermisest. Seerum lekib sellesse surnud ruumi, moodustades lõdvad villid ja vähimgi külgsuunaline nihkejõud põhjustab tervete nekrootilise epidermise lehtede mahalibisemise, jättes toores, nutva ja veritseva pärisnaha õhu kätte.

Miks SJS/TEN hävitab silmi, hingamisteid, seedetrakti ja suguelundeid¶

Kuna kihistunud lamerakujuline epiteel ei voo ainult naha välispinda, vaid ka keha niiskeid limaskestapindu, ründavad tsütotoksilised CD8+ T-rakud üle 90 protsendil SJS/TEN patsientidest samaaegselt sisemisi ja väliseid limaskestasid: - Silma limaskest (80 protsenti patsientidest): Sidekesta ja sarvkesta epiteeli lõhenemine hävitab pokaalrakud ja limbaalsed tüvirakud. Fibriinmembraanid liimivad silmalau toore sisepinna otse toore silmamuna külge (symblepharon), pööravad ripsmed sissepoole, et sarvkesta kriimustada (trihhiaas) ja hävitavad pisarakanalid, põhjustades eluaegse sarvkesta pimedaksjäämise, kui seda ei ravita esimese 24-48 tunni jooksul. - Suu-, neelu- ja söögitoru limaskest (90+ protsenti): Huuli katavad hemorraagilised paksud mustad koorikud (vermilionääris), samas kui valulikud erosioonid suus, keelel ja söögitorus muudavad vee neelamise võimatuks. - Trahheobronhiaalne puu (hingamisteed, 25 protsenti): Bronhide limaskesta lõhenemine põhjustab köha, õhupuudust, surnud bronhide kudede kihistumist ja ägedat hingamispuudulikkust, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni. - ** Urogenitaaltrakt (60-70 protsenti):** kusiti, peenisepea, häbeme ja tupe valulikud erosioonid põhjustavad ägedat uriinipeetust ja püsivaid kusiti või tupe ahenemisi (adhesioone), kui neid ei määrita ega eraldata iga päev.

DRESS-i sündroomi (tüüp IVb eosinofiilne multiorgani ülitundlikkus) immuunmehhanism¶

Eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega ravimireaktsioon (DRESS), mida nimetatakse ka ravimitest põhjustatud ülitundlikkussündroomiks (DIHS), võtab hilinenud T-rakulise reaktsiooni arenemiseks kauem aega (2 kuni 8 nädalat pärast ravimi alustamist) ja aktiveerib Th2 abistaja T-rakud, mis vabastavad **5.-5 massilist kogust. - IL-5 kutsub esile eosinofiilide plahvatuse luuüdis ja vereringes, millega kaasneb inimese varjatud herpesviiruste, täpsemalt inimese herpesviirus-6 (HHV-6), HHV-7, Epstein-Barri viirus (EBV) ja tsütomegaloviirus (CMV) taasaktiveerimine. - Selle asemel, et epidermist lehtedena eemaldada, imbuvad need aktiveeritud eosinofiilid ja T-rakud siseorganitesse: - Maks (mõjutatud 70-80 protsendil DRESSi juhtudest): Põhjustab ägedat tsütolüütilist või kolestaatilist hepatiiti, mis võib areneda fulminantseks maksapuudulikkuseks, mis nõuab erakorralist maksasiirdamist. - Neerud (mõjutatud 15-30 protsendil): Põhjustab ägedat interstitsiaalset nefriiti ja neerupuudulikkust. - Kopsud (mõjutatud 15 protsendil): Põhjustab ägedat eosinofiilset pneumoniiti. - Süda (kõige ohtlikum vaikne tapja kleidis): Põhjustab ägeda eosinofiilse või hiidrakulise nekrotiseeriva müokardiidi, mis võib nädalaid pärast lööbe tekkimist põhjustada ootamatuid surmavaid arütmiaid või kardiogeenset šokki.

Pealik kliiniline võrdlus 4 raske ravimireaktsiooni ja healoomulise ravimilööbe vahel¶

Kõrge riskiga süüdlased ravimid ja farmakogenoomiline HLA sõeluuring¶

Üle 80 protsendi SJS/TEN ja DRESSi juhtudest käivitab väike rühm äratuntavaid kõrge riskiga ravimeid. Kui hindate patsienti, kellel on valulik lööve või palavik + lööve, kontrollige viivitamatult järgmisi konkreetseid ravimikategooriaid:

1. Aromaatsed krambivastased ained (krambivastased ja meeleolu stabiliseerivad ravimid)¶

• Lamotrigiin (Lamictal): üks levinumaid SJS/TEN põhjuseid noortel täiskasvanutel ja psühhiaatrilistel/epilepsiahaigetel kogu maailmas. SJS/TEN-i risk lamotrigiini kasutamisel suureneb järsult, kui:
• Algannust suurendatakse liiga kiiresti (ületades range aeglase kahenädalase tiitrimisskeemi).
• Lamotrigiini kombineeritakse valproehappe/divalproaadiga (Depakote), mis pärsib glükuronisatsiooni ja kahekordistab lamotrigiini poolväärtusaega veres.
• Patsient katkestab lamotrigiini võtmise kauemaks kui 5 päevaks ja alustab seejärel uuesti oma eelmise täieliku säilitusannusega, selle asemel, et tiitrida algusest peale.
• Karbamasepiin (Tegretol) ja okskarbasepiin (Trileptal): on tugevalt seotud SJS/TEN-iga patsientidel, kes kannavad HLA-B*15:02 alleeli (sagedane Han-hiina, Tai, Filipiinide, Malaisia, Vietnami ja Lõuna-Aasia populatsioonides) ning seotud nii SJS/TEN-i kui ka DRESSS/TEN-i kandvate patsientidega. HLA-A*31:01 alleel (leitud Euroopa, Jaapani ja maailma populatsioonides).
• Fenütoiin (dilantiin), fosfenütoiin ja fenobarbitaal: kõrge riskiga aromaatsed krambivastased ained, millel on karbamasepiiniga ristreaktsioon. (Kliiniline reegel: kui patsiendil tekib karbamasepiinist, fenütoiinist või fenobarbitaalist SJS/TEN või DRESS, peab ta vältima kõiki aromaatseid krambivastaseid aineid, kuna ristreaktiivsus ületab 40-60 protsenti; neuroloogid kasutavad selle asemel mittearomaatseid alternatiive, nagu levetiratsetaam või valproaat).

2. Podagra ravimid: allopurinool¶

• Allopurinool (Zyloprim): SJS/TEN ja DRESSi kõige levinum põhjus vanematel täiskasvanutel kogu maailmas ning kogu Euroopas ja Aasias.
• Tugevalt seotud HLA-B*58:01 alleeliga (eriti levinud han-hiina, korea, tai ja afroameeriklaste populatsioonides) ja seda süvendab krooniline neeruhaigus, mis põhjustab allopurinooli aktiivse metaboliidi oksüpurinooli kuhjumist.

3. Sulfoonamiidantibiootikumid ja infektsioonivastased ained¶

• Sulfametoksasool-trimetoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): SJS/TENi antibiootikumi käivitaja nr 1 kogu maailmas.
• Sulfasalasiin (kasutatakse reumatoidartriidi ja haavandilise koliidi korral) ja Dapsoon (mis põhjustab klassikalist DRESS-i varianti, mida nimetatakse Dapsone ülitundlikkussündroomiks, mis on seotud HLA-B*13:01-ga). (Märkus: mittearüülamiinsulfoonamiidid, nagu furosemiid või tiasiiddiureetikumid, reageerivad harva, põhjustades SJS/TEN-i).
• Nevirapiin (retroviirusevastane ravim), Abakavir (põhjustab rasket ülitundlikkussündroomi, mida ennetab kohustuslik HLA-B*57:01 geneetiline sõeluuring enne retsepti väljakirjutamist), vankomütsiin (DRESSi sündroomi ja lineaarne IgA **bulloosne DRESSo-triggeri **minoosne trigger) vallandaja. teismelised ja noored täiskasvanud, keda ravitakse akne vastu).

4. Oksikaami mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja mitteravimiga nakatumise vallandajad (mükoplasma)¶

• Oksikaami MSPVA-d (piroksikaam, meloksikaam, tenoksikaam) omavad valuvaigistite seas suurimat SJS/TEN riski. Olulise põhjusliku seose lõks (näidustuste tõttu segane): Kuna SJS/TEN algab alati 1-3-päevase viirusetaolise palaviku, kurguvalu ja kipitavate silmadega prodroomiga enne lööbe tekkimist, võtavad paljud patsiendid käsimüügis ibuprofeeni või paratsetamoolse prodromaalset ravi. Kui villid puhkevad 24 tundi hiljem, süüdistatakse sageli ekslikult eile võetud ibuprofeeni või atsetaminofeeni, kui tegelik süüdlane oli 18 päeva varem alustatud lamotrigiin, allopurinool või sulfa antibiootikum.
• Mycoplasma pneumoniae ja Herpes Simplex viirus (HSV): eriti lastel ja noorukitel võib Mycoplasma pneumoniae põhjustatud atüüpiline kopsupõletik põhjustada suu-, silma- ja suguelundite limaskestade tõsist hõrenemist koos hõredate nahakahjustustega (**Mycoplasma-induced Rash and Herpes Simplex Virus (HSV)).EE-majjuvorm või mukosiit (MI)

Füüsiline läbivaatus: kuidas eristada SJS/TEN-i multiformsest erüteemist ja stafülokoki põhjustatud põletatud nahast¶

1. Klassikalised 3 rõngaga sihtmärgi kahjustused vs. ebatüüpilised kahe rõngaga tumemärgised¶

Healoomulise Multiformse erüteemi (EM Minor/Major) korral (tavaliselt vallandub huulevill/herpes simplex viirus, mitte ravim) on kahjustused tõstetud, palpeeritavad, ümmargused 3-tsoonilised "bullseye"-sihtkahjustused (tume keskne koorik, kahvaturoosa ja rõngakujuline edeemne keskmine rõngas). käed, peopesad, käsivarred ja jalad (akraalne jaotus).

Stevens-Johnsoni sündroomi ja TEN puhul on kahjustused lamedad (makulaarsed), ebaregulaarsed, halvasti määratletud "ebatüüpilised sihtmärgid", millel on ainult 2 tsooni: tumelilla, tumehall või nekrootiline villiline keskus, mida ümbritseb kollatähni punane ääris. Need algavad näost, kaelast, rinnast ja kehatüve keskosast, tunduvad puudutamisel tugevalt valusad ja sulanduvad kiiresti hiiglaslikeks tuhmelillaks nahakihtideks.

2. Nikolski märgi ja Asboe-Hanseni märgi ohutu testimine¶

• Otsene Nikolski märk: kui arst avaldab kinnastatud pöidlaga õrna külgsuunalist (külgsuunalist) libisevat survet villi kõrval olevale erütematoossele nahale, kortsub epidermise ülemine kiht ja nihkub kohe alusnahast maha nagu märg pehme paber.
• Asboe-Hanseni märk (kaudne Nikolsky / Bulla-Spread märk): Terve mulli ülaosa õrnalt vertikaalselt vajutades sunnib sees olev vedelik külgmiselt lahti eralduma, laiendades mulli perimeetrit väljapoole külgnevasse nahka, kuna ümbritsevad epidermise kinnitused on juba surnud.
• (Esmaabi reegel: kui märkate spontaanset koorumist või üksikut positiivset piirkonda, lõpetage naha hõõrumine, kuna mittevajalikud testimisribad eemaldavad kaitsva epidermise).

3. SJS/TEN eristamine stafülokoki põhjustatud põletatud naha sündroomist (SSSS) lastel¶

Imikutel ja väikelastel, kellel on palavik, hajus nahapunetus ja kooruvad nahakihid, millel on positiivne Nikolski tunnus, peavad arstid eristama SJS/TEN ja stafülokoki põletatud nahasündroomi (SSSS) (põhjustatud Staphylococcus aureuse eksfoliatiivsetest toksiinidest A ja B): - Limaskesta reegel: Stafülokoki põletatud naha sündroomi (SSSS) korral lõhustab toksiin pindmise desmogleiin-1 kõrgel naha granulaarses kihis, mida limaskestas ei esine; seetõttu on suu sisemus, silmad ja suguelundite limaskestad SSSS-is 100% SÄÄSTUD (kuigi esineb perioraalset nahakoorikut). SJS/TEN puhul toimub lõhenemine sügaval basaalkihis, põhjustades tõsiseid hemorraagilisi ville suus, silmades ja suguelundites.

Prognostiline hindamine erakorralise meditsiini osakonnas: SCORTENi skaala¶

Haiglasse saabumisel (1. päev) ja uuesti 3. päeval arvutavad põletus- ja intensiivraviarstid SCORTEN (toksilise epidermaalse nekrolüüsi skoori), et ennustada suremust ja suunata viivitamatut üleviimist spetsiaalsesse põletuskeskusesse. Üks punkt määratakse iga 7 sõltumatu riskiteguri eest:

SCORTENi suremuse tõlgendamise ja triaaži mandaat: - 0 kuni 1 punkti: ligikaudu 3,2 protsenti ennustatud suremust. - 2 punkti: ligikaudu 12,1 protsenti ennustatud suremust (Ülekandmine põletusosakonda/intensiivraviosakonda, mis on kohustuslik \(\ge 2\) või mis tahes eraldumise eest \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 punkti: ligikaudu 35,3 protsenti ennustatud suremust. - 4 punkti: umbes 58,3 protsenti ennustas suremust. - \(\ge 5\) punkti: \(> 90\text{ protsenti}\) ennustatud suremus.

Haigla ja põletuskeskuse hädaolukorra lahendamise protokollid¶

1. Vedelikuga elustamine (modifitseeritud põletusvalem, MITTE Parklandi täisvalem)¶

Kriitiline füsioloogiline erinevus eraldab SJS/TEN-i kolmanda astme termilise põletuse põletusest: kuna SJS/TEN hävitab ainult õhukese epidermise, ilma sügavaid nahakapillaare koaguleerimata, on sügav kolmanda vahega turse madalam kui leegipõletuse korral ning liigne taaselustamine Parklandi täistermilise valemiga ($4\text{ mL TB. - UK BAD ja Burn Centeri juhised: manustage soojendatud intravenoosset isotoonilist kristalloidi (Ringeri laktaadi või plasmalüüt), kasutades madalamat modifitseeritud SJS/TEN-i elustamisvalemit \(2\text{ ml/kg/\%TBSA}\) eraldunud nahast esimese 24 tunni jooksul. kuni }1,0\tekst{ ml/kg/tunnis}$.

2. Haavahooldus: bioloogilised sidemed vs. nihkevastane konservatiivne ravi¶

• Jäta eraldunud epidermis paigale bioloogiliseks sidemeks: Erinevalt termilistest põletustest, mille puhul söestunud kivi eemaldatakse kirurgiliselt, on SJS/TEN-i puhul mullide katus steriilne inimese epidermis. Briti dermatoloogide assotsiatsiooni (BAD) konservatiivsete juhiste kohaselt võib terved villid nende põhjas steriilselt aspireerida, samal ajal jättes epidermise katuse pärisnaha kohale, et toimida loomuliku bioloogilise kilbina, mis vähendab valu, hoiab ära vedelikukadu ja soodustab uuesti epiteliseerumist.
• Kandke rikkalikult 50:50 valget pehmet parafiini/vedelat parafiini salvi kogu töötlemata nahale ja huultele iga 2-4 ​​tunni järel, mis on kaetud mittekleepuvate silikoonvõrksidemetega (nt Mepitel) või hõbedaga immutatud nanokristalliliste sidemetega (Acticoat), mis püsivad päevi paigal ilma igapäevase sidemeta.
• Zero Prophylactic Systemic Antibiotics: Ärge kunagi andke rutiinseid profülaktilisi intravenoosseid antibiootikume SJS/TEN-i korral; antibiootikumid võivad vallandada teise ravimireaktsiooni ja valida multiresistentse Pseudomonas või Staphylococcus aureus sepsise (sepsis on TEN-is 1. surmapõhjus). Eemaldage nahakahjustused iga 48 tunni järel ja alustage sihipäraste IV antibiootikumidega ainult kliinilise infektsiooni tunnuste ilmnemisel (kehatemperatuuri järsk langus, CRP/prokaltsitoniini tõus või positiivsed verekultuurid).

3. 24-tunnine oftalmoloogia aken püsiva pimeduse vältimiseks¶

Silmaarst peab iga SJS/TEN-i patsiendi voodi kõrval läbi vaatama 24 tunni jooksul pärast vastuvõtmist: - Tilgutage iga 1-2 tunni järel säilitusainetevaba määrdesalvi ja säilitusaineteta lokaalseid kortikosteroiditilku, et pärssida konjunktiivi T-rakkude hävimist. - Tehke igapäevast õrna soolalahusega niisutamist ja klaaspulga lüüsi (või parem, varajane külmsäilitatud amniootilise membraani siirdamise [AMT] / Prokera rõnga paigaldamine esimese 72 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist). Kliinilised uuringud näitavad, et amnionimembraani rakendamine silma pinnale ja silmalaugudele ägeda faasi ajal hoiab ära sümblefaroni armistumise ja säilitab 20/20 nägemise.

4. Süsteemne immunomodulatsioon SJS/TEN vs DRESS¶

• SJS/TEN puhul: Kuigi ainuüksi suurtes annustes intravenoosne immunoglobuliini (IVIG) kasutamine on tänapäeva metaanalüüsides näidanud piiratud ellujäämise kasu, kasutavad spetsialiseerunud keskused varajase lühikursuse tsüklosporiini (\(3\text{ kuni }5\text{ mg/kg/päevas}\)) (mis pärsib otseselt T-raku granuliseerivat NF-fa-kaltsiini)-** inhibiitorid (Etanercept \(50\text{ mg}\) subkutaanne süst)**, mis randomiseeritud uuringute kohaselt kiirendab naha paranemist ja vähendab suremust, kui seda manustatakse päevade jooksul pärast mullide tekkimist.
• DRESS-i sündroomi korral: Erinevalt SJS/TEN-st on süsteemsed kortikosteroidid kohustuslikud elupäästvad kuldstandardid DRESS-i sündroomi puhul (\(1\text{ kuni }2\text{ mg/kg/päevas}\) suukaudset prednisooni või IV metüülprednisolooni). Kriitiline kleidi reegel: KLEITIS olevad steroidid peavad olema kitsendatud äärmiselt aeglaselt 8 kuni 12+ nädala jooksul; steroidide kasutamise lõpetamine pärast tavalist 5- või 10-päevast puhangut põhjustab plahvatusliku, sageli surmaga lõppeva hepatiidi, müokardiidi või CMV/HHV-6 viiruse reaktivatsiooni.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Vali 911. American Burn Association (ABA) suunamiskriteeriumide kohaselt vastavad patsiendid, kellel on SJS/TEN, millega kaasneb \(>10\%\text{ TBSA}\) või limaskestade/hingamisteede märkimisväärne lõhenemine, kohustuslikele kriteeriumidele, et viia need kohe üle ABA kontrollitud piirkondlikku põletuskeskusesse. Teatage tõsistest ravimireaktsioonidest USA FDA MedWatch programmi või Health Canada Vigilance Program.
• Ühendkuningriik: Vali 999 (või 112). Järgige Briti dermatoloogide assotsiatsiooni (BAD) ja NICE juhiseid SJS/TEN kohta täiskasvanutel ja lastel, mis nõuavad kohest multidistsiplinaarset ICU/põletuskeskuse hooldust, SCORTENi arvutamist ja MHRA kollase kaardi skeemi kaudu aruandlust.
• Euroopa Liit: Vali 112. Haruldaste nahahäirete Euroopa tugivõrgustikud (ERN-Skin) ja RegiSCAR keskused koordineerivad põletus-dermatoloogia intensiivravi spetsialiseeritud hooldust ELi liikmesriikides.
• Austraalia ja Uus-Meremaa: Austraalias vali 000 või Uus-Meremaal 111. Viige rasked juhtumid üle osariigi täiskasvanute või laste põletushaavade teenistusse ja dokumenteerige püsivad ravimihoiatused riiklikus elektroonilises tervisekaardis.
• India ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: Indias vali 112, Jaapanis ja Lõuna-Koreas 119 või Singapuris 995. Arvestades HLA-B*15:02 (karbamasepiin/fenütoiin) ja HLA-B*58:01 (allopurinool) alleelide suurt levimust Lõuna- ja Ida-Aasias, teavitage viivitamatult kiirabiarste kõigist viimase 60 päeva jooksul võetud krambivastastest või podagraravimitest.

Vaata hädaabinumbrid kõikide rahvusvaheliste hädaabinumbrite jaoks.

Korduma kippuvad küsimused¶

Kuidas teha vahet kahjutul sügeleva antibiootikumi lööbe ja varase Stevensi-Johnsoni sündroomi vahel?¶

Kahjutu makulopapulaarne ravimilööve koosneb roosadest laikudest, mis muutuvad vajutamisel valgeks, sügelevad kergelt, ei tee puudutamisel kunagi haiget ega mõjuta suud, silmi ega suguelundeid. Varajane Stevensi-Johnsoni sündroom põhjustab naha, mis tundub puudutamisel valusalt hell või põletav, tuhmelillad või märklauakujulised laigud, mis vajutamisel ei pleegi, kõrge palaviku ja toored, koorikuga haavandid huultel, suus, silmades või suguelunditel; mõni neist märkidest nõuab viivitamatut kiirabi külastamist.

Miks tekkis mul lamotrigiini, allopurinooli või Bactrimi lööve kolm nädalat pärast pillide võtmise algust?¶

Stevensi-Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs ja DRESSi sündroom on pigem IV tüüpi hilinenud T-rakkude ülitundlikkusreaktsioonid kui vahetu antikehaallergia. Esimesel kokkupuutel kulub teie immuunsüsteemil 7-28 päeva (ja DRESS-i puhul kuni 8 nädalat), et paljundada piisavalt ravimispetsiifilisi tsütotoksilisi T-rakke, et alustada nähtavat rünnakut teie nahale ja organitele.

Miks on ohtlik panna SJS-i või TEN-iga inimesele kleepuvaid sidemeid, meditsiinilist teipi või EKG-kleebiseid?¶

SJS-i ja TEN-i korral on mikroskoopiline kinnituskiht, mis hoiab ülemist epidermist alusnaha küljes, surnud isegi punase nahaga piirkondades, mis pole veel villide tekkeks (positiivne Nikolski märk). Kleepsideme, IV lindi või südamemonitori kleebise sellele nahale vajutamine ja hiljem selle maha tõmbamine rebib kehalt terve epidermise kihi, luues lahtise põletushaava, mis võib põhjustada surmavat sepsist.

Kas ibuprofeeni või atsetaminofeeni võtmine palaviku korral võib põhjustada Stevensi-Johnsoni sündroomi?¶

Kuigi harvaesinev MSPVA-de põhjustatud SJS esineb (eriti oksikaami MSPVA-de puhul), on enamik juhtumeid, kus ibuprofeeni või atsetaminofeeni võetakse 1 või 2 päeva enne villide tekkimist, näidustuste tõttu segadust tekitavad. Kuna SJS/TEN algab 1-3-päevase palaviku, kurgu- ja kehavaludega enne villide puhkemist, võtavad patsiendid nende varajaste SJS-i sümptomite leevendamiseks palavikualandajaid; arstid peavad tõelise süüdlase ravimi leidmiseks vaatama 1-4 nädalat tagasi.

Miks tuleb SJS-i ja TEN-i patsiente ravida haigla põletusosakonnas, kui nad ei põlenud tulekahjus?¶

Kui SJS/TEN-is irdub 10-90 protsenti patsiendi välisepidermist, kaotab patsient samasugused nahabarjääri funktsioonid nagu ulatusliku põletuspõletuse ohver: ta kaotab toore dermise kaudu liitreid valgurikast vedelikku, ei suuda reguleerida keha sisetemperatuuri, kannatab sideme vahetamisel tugevat valu ja on suur risk surmaga lõppeva veresoonkonna sepsise, sepsise vajaduse korral.

Kui ma karbamasepiinist või fenütoiinist SJS/TEN-i üle elan, siis millised muud krambiravimid on mulle ohtlikud?¶

Karbamasepiinil, okskarbasepiinil, fenütoiinil, fosfenütoiinil, fenobarbitaalil ja primidoonil on aromaatne benseenitsükli struktuur ning lamotrigiinil on T-rakkude funktsionaalse reaktiivsuse risk. Kuni pooled patsientidest, kes põevad SJS/TEN või DRESSi ühe aromaatse krambivastase ravimi tõttu, korduvad tõsiselt, kui neile manustatakse mõnda muud sellesse rühma kuuluvat ravimit, seega peate püsivalt vältima kogu aromaatsete ravimite rühma.

Seotud juhendid¶

• Rasked põletused ja keemiline loputus
• Allergilised reaktsioonid ja anafülaksia
• Sepsis ja septiline šokk
• Silmavigastused ja kiirabi

Allikad ja ametlikud juhised¶

• Briti Dermatoloogide Assotsiatsioon (BAD, Ühendkuningriik) ja Riiklik Tervise- ja Hooldusinstituut (NICE): Ühendkuningriigi juhised Stevens-Johnsoni sündroomi / toksilise epidermaalse nekrolüüsi raviks täiskasvanutel ja lastel (Creamer et al. / McPherson et al., *\(British Journal of Dermatology, Modifikatsioon\SCOR2; ml/kg/\%TBSA}\) vedeliku elustamist, konservatiivset bioloogilist sidemehooldust ja 24-tunniseid oftalmoloogiaprotokolle).
• American Burn Association (ABA, Ameerika Ühendriigid): Põletuskeskuse soovituskriteeriumid ja kliinilise praktika juhised mittetermiliselt koorivate nahahaiguste jaoks (SJS/TEN).
• Euroopa raskete naha kõrvalreaktsioonide register (RegiSCAR konsortsium) ja Euroopa Dermatoloogia ja Venereoloogia Akadeemia (EADV): SJS/TEN, DRESSi sündroomi (Kardauni RegiSCAR skoor) ja AGEP diagnostilised kriteeriumid ja juhtimisjuhised.
• Ameerika Ühendriikide Toidu- ja Ravimiamet (FDA) ja Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC): HLA-B15:02, HLA-A*31:01 (karbamasepiin/fenütoiin)1 (*5Allopurinol-0)1 (*5-8.8.0)B-farmakogenoomilised karbis hoiatused ja juhised
• American Academy of Ophthalmology (AAO, Ameerika Ühendriigid): Akuutne silmaravi ja amniootilise membraani siirdamine Stevens-Johnsoni sündroomi ja toksilise epidermaalse nekrolüüsi korral.