Стевенс-Јохнсонов синдром (СЈС), токсична епидермална некролиза (ТЕН) и тешки осип од лекова¶

Болни црвени или љубичасти осип праћен грозницом, појавом пликова на устима или уснама, пескавим црвеним очима или кожом која се љушти када се трља је хитна медицинска помоћ која је опасна по живот познат као Тешка кожна нежељена реакција (СЦАР). За разлику од обичног антибиотског осипа који сврби, Стивенс-Џонсонов синдром (СЈС) и токсична епидермална некролиза (ТЕН) изазивају сопствене имунолошке Т-ћелије тела да изврше масовну ћелијску смрт преко епидермиса и слузокоже, уклањајући кожу изнутра као топлотну опекотину другог степена. Уско повезан одложени хитан случај, Реакција на лек са еозинофилијом и системским симптомима (ДРЕСС), изазива отицање лица, распрострањени осип, високу температуру и фулминантну упалу јетре, бубрега или срца 2 до 8 недеља након почетка узимања новог лека. Ако ви или неко у вашој близини добије болан осип са ранама у устима, црвенилом очију, пликовима или високом температуром након узимања лека, одмах позовите локални број хитне помоћи путем бројеви за хитне случајеве. Прегледајте сродну хитну помоћ у тешке опекотине и хемијско испирање, алергијске реакције и анафилаксија, и сепса и септички шок.

Уради ово сада¶

1. Одмах ПРЕСТАНИТЕ да узимате лек за који се сумња да је крив. Немојте узимати још једну пилулу, капсулу или дозу било ког недавно започетог антибиотика, лека против нападаја, лека за гихт или лека за ублажавање болова (укључујући ибупрофен или напроксен који се издају без рецепта, који могу бити окидач или погоршати повреду бубрега). Заустављање лека кривца у прва 24 сата од појаве блистера смањује ризик од смрти за више од 30 процената.
2. Позовите свој локални број за хитне случајеве или одмах идите директно у хитну помоћ велике болнице (911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству) ако је осип праћен било којим од ових Шест СЦАР црвених заставица:
3. Болна или печећа кожа (кожа боли када се додирне или протрља одећом, а не само сврби).
4. Захваћеност слузокоже на два или више места: скоре, усне које крваре; болни пликови у устима или грлу; црвене, пескасте, лепљиве или осетљиве на светлост; или болне ране при мокрењу.
5. Тамнољубичасте или тамноцрвене равне мете које не постају беле (бледе) када се притисну.
6. Пликови (буле) или кожа која се љушти која клизи као влажна марамица када се нежно трља (позитиван знак Николског).
7. Висока температура изнад 38,5 степени Целзијуса (101,3 степена Фаренхајта) или болови у телу налик грипу који претходе или прате осип.
8. Оток лица (нарочито око очију и образа) и осетљиви отечени лимфни чворови на врату, пазуху или препонама.
9. Прикупите све лекове који сте узимали у протеклих 8 недеља (укључујући таблете без рецепта, биљне суплементе и завршене курсеве антибиотика) и запишите тачан датум почетка сваког од њих. Зато што СЈС/ТЕН обично почиње 4 до 28 дана након почетка узимања лека, а ДРЕСС почиње **2 до 8 недеља, ** доводећи време до почетка лека је тачно време од почетка лека најбржи начин да се идентификује окидач.
10. Заштитите кожу која се љушти или има пликове попут тешке отворене опекотине и никада не пуцајте пликове или лепите траку. Олабавите, чисте стерилне завоје који се не лепе или чисту суву памучну постељину лабаво омотајте око пацијента. Упутите болничаре и медицинске сестре НИКАД да не стављају лепљиве ЕКГ налепнице, лепљиву траку за интравенозну инфузију или чврсте манжетне за крвни притисак на захваћену кожу, јер ће одлепљивање налепнице са њом откинути цео епидермис.
11. Одмах подмажите црвене или пескаве очи стерилним физиолошким раствором без конзерванса или вештачким сузама без конзерванса ако су доступни. Никада немојте стављати капи за очи или контактна сочива за ублажавање црвенила или контактна сочива у очи захваћене СЈС/ТЕН, јер агресивно љуштење слузокоже унутар очних капака може довести до спајања капака и трајне очне јабучице (очне јабучице) 24 до 48 сати без хитне консултације офталмолога.
12. Одржавајте собу и амбулантна кола топлим (28 до 32 степена Целзијуса, или 82 до 90 степени Фаренхајта). Баш као и жртве термалних опекотина, пацијенти чији се епидермис одваја губе огромне количине телесне топлоте и воде која испарава кроз сирови дермис, брзо развијајући хипотермију опасну по живот и хиповолемијски шок.

Стабло одлучивања: Хитна тријажа тешких осипа због лекова (СЈС, ТЕН, ДРЕСС и АГЕП)¶

flowchart TD
    Start["Нови осип након узимања лека (пре 1 дан до 8 недеља)"] --> PainMucosalCheck{"Проверите тренутне црвене заставице: Да ли је кожа БОЛНА/пече, тамнољубичаста, има пликове, љушти се, ИЛИ су усне, уста, очи или гениталије болне/покрућене?"}

    PainMucosalCheck -->|"ДА: Ране на слузокожи, пликови, тамне мете или љуштење коже (Николски +)"| SJSTENPath["ОСУМЊИЧЕНИ СЈС / ДЕСЕТ СПЕКТРА: 1. Смјеста ЗАУСТАВИТЕ дрогу кривца. 2. Позовите 911 / 112 / 999 ради трансфера одељења за хитне случајеве и центра за опекотине. 3. НУЛА лепљиве траке на кожи; топлој соби до 30 Ц (86 Ф). 4. Хитна консултација офталмолога у року од 24 сата."]

    PainMucosalCheck -->|"БЕЗ пликова или љуштења слузокоже"| FacialOrganCheck{"Проверите системске / ХАЉИНЕ Црвене заставице: едем лица, висока температура (>38,5 Ц / 101,3 Ф), отечени лимфни чворови, тамна мокраћа, жутица или почетак 2 до 8 недеља након лека?"}

    FacialOrganCheck -->|"ДА: Оток лица + грозница + лимфни чворови (2 до 8 недеља на леку)"| DRESSPath["СИНДРОМ СУМЊЕ ДРЕСС (ДИХС): 1. Смјеста престаните са узимањем дроге. 2. Идите у одељење хитне помоћи ради статистичке КБЦ са диференцијалом (еозинофили / атипични лимфоцити), ензими јетре (АСТ/АЛТ), креатинин и тропонин. 3. Захтева високе дозе системских кортикостероида."]

    FacialOrganCheck -->|"НЕМА отока лица или знакова органа"| PustuleCheck{"Да ли постоје стотине ситних нефоликуларних стерилних белих пустула на црвеној кожи које се појављују у року од 24 до 72 сата од антибиотика?"}

    PustuleCheck -->|"ДА: Пустуле на глави и грозница (<3 дана након лека)"| AGEPPath["СУМЊА НА АКУТНУ ГЕНЕРАЛИЗОВАНУ ЕКЗАНТЕМАТОЗНУ ПУТУЛОЗУ (АГЕП): 1. Прекините узимање антибиотика/дилтиазема/хидроксихлорокина. 2. Хитна процена хитне помоћи да се искључи пустуларна сепса и провери калцијум/неутрофили."]

    PustuleCheck -->|"НЕ: само макулопапулозне мрље које сврбе, ружичасте, бледеће, нормални витални подаци, нула чирева у устима/очима, нула бола на кожи"| SimpleExanthem["СУМЊА НА НЕКОМПЛИКОВАНУ МОРБИЛИФОРНУ ЕРУПЦИЈУ ЛЕКОВА: 1. Контактирајте лекара који је преписао лек данас пре следеће дозе. 2. Пажљиво пратите свака 4 сата: ако се јаве грозница, бол у кожи, оток лица или БИЛО КАКВА раница у устима/оку, одмах идите у хитну помоћ."]

Патофизиологија: Како Т-ћелије уклањају епидермис у СЈС/ТЕН наспрам напада органа у ДРЕСС-у¶

Имуни механизам СЈС и ТЕН (цитотоксична апоптоза типа ИВц)¶

Стевенс-Јохнсонов синдром (СЈС) и токсична епидермална некролиза (ТЕН) нису две одвојене болести; они су стадијуми озбиљности дуж једног, континуираног спектра болести дефинисаног процентом укупне површине тела (ТБСА) где се епидермис одвојио или може да се одвоји: - Стивенс-Јохнсонов синдром (СЈС): Одвајање епидермиса које обухвата мање од 10 процената укупне површине тела (\(<10\%\тект{ ТБСА}\)). Стопа морталитета је отприлике 5 до 10 процената. - СЈС / ТЕН преклапање: Одвајање епидермиса које обухвата 10 до 30 процената укупне површине тела (\(10\%\тект{ до }30\%\тект{ ТБСА}\)). Стопа морталитета је отприлике 20 до 25 процената. - Токсична епидермална некролиза (ТЕН, такође названа Лајелов синдром): Одвајање епидерме које обухвата више од 30 процената укупне површине тела (\(>30\%\тект{ ТБСА}\)). Стопа морталитета достиже 30 до 50 процената.

Код СЈС/ТЕН, лек са малим молекулима или његов реактивни метаболит ступа у директну интеракцију са специфичним протеином Хуман Леукоците Антиген (ХЛА) класе И на површини кератиноцита (ћелије коже и слузокоже) и Т-ћелијских рецептора. Једном када дође до клоналне експанзије ЦД8+ цитотоксичних Т-лимфоцита и природних ћелија убице (НК) (што траје 4 до 28 дана при првом излагању), ове имуне ћелије убице инфилтрирају базални слој епидермиса и ослобађају три смртоносна молекуларна оружја: 1. Гранулизин (доминантни џелатски протеин који се налази у огромним концентрацијама унутар течности СЈС/ТЕН блистера). 2. Перфорин и Гранзим Б (који пробијају рупе у мембранама кератиноцита и активирају интрацелуларне ензиме каспазе). 3. Фас лиганд (ФасЛ / ЦД95Л) који се везује за рецепторе смрти на кератиноцитима.

У року од неколико сати, милиони епидермалних кератиноцита пролазе кроз синхронизовану апоптозу (програмирана ћелијска смрт) и некроптозу. Пошто цео базални слој епидермиса умире истовремено, горњи слој коже (епидермис) се потпуно одваја од доњег дермиса на дермално-епидермалном споју. Серум цури у овај мртви простор стварајући млохаве пликове, а најмања сила бочног смицања узрокује да читави листови некротичне епидерме склизну, остављајући сирови, уплакани, крварећи дермис изложен ваздуху.

Зашто СЈС/ТЕН уништава очи, дисајне путеве, гастроинтестинални тракт и гениталије¶

Пошто слојевити сквамозни епител облаже не само спољашњу кожу већ и влажне површине слузокоже тела, цитотоксичне ЦД8+ Т-ћелије истовремено нападају унутрашње и спољашње слузокоже код преко 90 процената пацијената са СЈС/ТЕН: - Очна слузокожа (80 процената пацијената): Ољуштење епитела коњуктиве и рожњаче уништава пехарасте ћелије и матичне ћелије лимба. Фибринске мембране лепе сирову унутрашњу површину капка директно на сирову очну јабучицу (симблепхарон), окрећу трепавице ка унутра да изгребу рожњачу (трихијаза) и уклањају сузне канале, узрокујући доживотно слепило рожњаче ако се не лече у првих 24 до 48 сати. - Слузокожа усне шупљине, ждрела и једњака (90+ процената): Хеморагичне, дебеле црне коре покривају усне (циноцрвена ивица), док болне ерозије унутар уста, језика и једњака онемогућавају гутање воде. - Трахеобронхијално дрво (респираторни тракт, 25 процената): Одвајање бронхијалне слузнице изазива кашаљ, кратак дах, стварање мртвог бронхијалног ткива и акутну респираторну инсуфицијенцију која захтева механичку вентилацију. - Урогенитални тракт (60 до 70 процената): Болне ерозије уретре, главића пениса, вулве и вагине изазивају акутно задржавање мокраће и трајне уретралне или вагиналне стриктуре (адхезије) ако се не подмазују и одвајају свакодневно.

Имуни механизам ДРЕСС синдрома (еозинофилна мултиорганска преосетљивост типа ИВб)¶

У Реакција на лекове са еозинофилијом и системским симптомима (ДРЕСС), такође названа Другом изазван синдром преосетљивости (ДИХС), одложеној Т-ћелијској реакцији је потребно дуже да се развије (2 до 8 недеља након почетка узимања лека) и активира Тх2 помоћне Т-ћелије које ослобађају масовне количине 5-терукина** (ИЛ-5)**. - ИЛ-5 изазива експлозију еозинофила у коштаној сржи и крвотоку, праћену реактивацијом латентних хуманих херпесвируса, посебно Хуман Херпесвирус-6 (ХХВ-6), ХХВ-7, Епстеин-Барр вирус (ЕБВ) (ЦМВ) и Цитомегаловирус). - Уместо да скидају епидермис у листовима, ови активирани еозинофили и Т-ћелије инфилтрирају унутрашње органе: - Јетра (погођена у 70 до 80 процената случајева ДРЕСС): Изазива акутни цитолитички или холестатски хепатитис који може напредовати до фулминантне инсуфицијенције јетре која захтева хитну трансплантацију јетре. - Бубрези (погођени у 15 до 30 процената): Изазивају акутни интерстицијски нефритис и бубрежну инсуфицијенцију. - Плућа (захваћена у 15 процената): Изазива акутни еозинофилни пнеумонитис. - Срце (најопаснији тихи убица у ДРЕСС-у): Изазива акутни еозинофилни или некротизирајући миокардитис гигантских ћелија, који може изазвати изненадне фаталне аритмије или кардиогени шок недељама након што осип почне.

Главно клиничко поређење 4 тешке реакције на лекове у односу на бенигни осип на лек¶

Лекови високог ризика и фармакогеномски ХЛА скрининг¶

Преко 80 процената случајева СЈС/ТЕН и ДРЕСС изазива мала група препознатљивих високоризичних лекова. Кад год процењујете пацијента са болним осипом или грозницом + осип, одмах проверите ове специфичне категорије лекова:

1. Ароматични антиконвулзиви (лекови против нападаја и стабилизатори расположења)¶

• Ламотригин (Ламицтал): Један од најчешћих узрока СЈС/ТЕН код младих одраслих и психијатријских/епилепсијских пацијената широм света. Ризик од СЈС/ТЕН са ламотригином драматично скаче ако:
• Почетна доза се пребрзо повећава (премашује строги распоред споре двонедељне титрације).
• Ламотригин се комбинује са валпроичном киселином/дивалпроексом (Депакоте), који инхибира глукуронидацију и удвостручује полувреме ламотригина у крви.
• Пацијент престаје са ламотригином дуже од 5 дана, а затим поново почиње са претходном пуном дозом одржавања уместо да поново титрира од почетка.
• Карбамазепин (Тегретол) и Окскарбазепин (Трилептал): Снажно повезан са СЈС/ТЕН код пацијената који носе алел ХЛА-Б*15:02 (уобичајено код Хан Кинеза, Тајланђана, Филипинаца, Малезија, Вијетнамаца и Јужноазијске популације) и код пацијената који носе и СДРЕСС. ХЛА-А*31:01 алел (пронађен у европским, јапанским и глобалним популацијама).
• Фенитоин (Дилантин), фосфенитоин и фенобарбитал: Високоризични ароматични антиконвулзанти који деле унакрсну реактивност са карбамазепином. (Клиничко правило: Ако пацијент развије СЈС/ТЕН или ДРЕСС од карбамазепина, фенитоина или фенобарбитала, мора избегавати све ароматичне антиконвулзанте јер унакрсна реактивност прелази 40 до 60 процената; уместо њих користе неароматичне алтернативе као што су леветирацетам или валлогпроат).

2. Лекови против гихта: алопуринол¶

• Алопуринол (зилоприм): Појединачни узрок СЈС/ДЕСЕТ и ОДЛАЋИВАЊА број 1 код старијих особа широм света и широм Европе и Азије.
• Снажно повезан са алелом ХЛА-Б*58:01 (нарочито преовлађујући у популацији Хан Кинеза, Корејаца, Тајланђана и Афроамериканаца) и погоршан основном хроничном болешћу бубрега, која изазива акумулацију активног метаболита алопуринола, оксипуринола.

3. Сулфонамидни антибиотици и антиинфективи¶

• Сулфаметоксазол-Триметоприм (ТМП-СМКС / Бацтрим / Септра): Антибиотски покретач број 1 СЈС/ТЕН широм света.
• Сулфасалазин (користи се за реуматоидни артритис и улцерозни колитис) и Дапсон (који изазива класичну ДРЕСС варијанту под називом Синдром преосетљивости на Дапсон, повезану са ХЛА-Б*13:01). (Напомена: неариламин сулфонамиди као што су фуросемид или тиазидни диуретици ретко унакрсне реакције изазивају СЈС/ТЕН).
• Невирапин (антиретровирусни лек), Абакавир (изазива синдром тешке преосетљивости који се спречава обавезним ХЛА-Б*57:01 генетским скринингом пре преписивања), Ванкомицин (водећи болнички покретач ДРЕСС синдрома Ми Буллоинеа и Линеар Д**ер). (класични покретач ДРЕСС-а код тинејџера и младих одраслих који се лече од акни).

4. Окицам НСАИДс и инфективни покретачи који нису повезани са лековима (микоплазма)¶

• Окицам НСАИЛ (пироксикам, мелоксикам, теноксикам) носе највећи ризик од СЈС/ТЕН међу лековима за ублажавање болова. Важна узрочна замка (збуњујуће по индикацијама): Пошто СЈС/ТЕН увек почиње са продромом грознице, упале грла и пецкања очију који траје 1 до 3 дана пре него избије осип, многи пацијенти узимају без рецепта ибупрофен или иницијални фетрацетамофен (парацетаминофен) без рецепта. Када пликови избију 24 сата касније, ибупрофен или ацетаминофен који су узети јуче се често лажно окривљују када је прави кривац био ламотригин, алопуринол или сулфа антибиотик који је почео 18 дана раније.
• Мицопласма пнеумониае и Херпес Симплек Вирус (ХСВ): Нарочито код деце и адолесцената, атипична пнеумонија изазвана Мицопласма пнеумониае може да изазове озбиљно љуштење оралне, очне и гениталне слузокоже са ретким лезијама мукозних органа и Индукозних лезија коже. [МИРМ]) или класични Еритхема Мултиформе Мајор.

Физички преглед: Како разликовати СЈС/ТЕН од мултиформног еритема и стафилококне опечене коже¶

1. Класичне лезије мете са 3 прстена наспрам атипичних сумрачних мета са 2 прстена¶

Код бенигног мултиформног еритема (ЕМ Минор/Мајор) (обично изазваног херпесом/херпес Симплек вирусом, а не леком), лезије су подигнуте, опипљиве, округле циљне лезије са 3 зоне (тамна централна кора, бледоружичасти едемат на средини и јарко црвени едематозни прстен) шаке, дланови, подлактице и стопала (акрална дистрибуција).

Код Стивенс-Џонсоновог синдрома и ТЕН, лезије су равне (макуларне), неправилне, лоше дефинисане „атипичне мете“ са само 2 зоне: тамнољубичаста, тамно сива или некротична пликова центар окружена макуларном црвеном ивицом. Почињу на лицу, врату, грудима и централном трупу, осећају се интензивно на додир и брзо се стапају у огромне листове тамнољубичасте коже.

2. Безбедно тестирање знака Николски и Асбое-Хансен знака¶

• Директни знак Николског: Када лекар примењује нежни бочни (бочни) клизни притисак палцем у рукавици на еритематозну кожу поред пликова, горњи слој епидермиса се набора и скида са дермиса који лежи испод, попут влажног папира.
• Асбое-Хансенов знак (Индиректни Николски / Булла-Спреад Сигн): Лагани притисак вертикално на врх неоштећеног пликова присиљава течност изнутра да се бочно сецира, ширећи периметар пликова ка споља у суседну кожу јер су околни епидермални спојеви већ мртви.
• (Правило прве помоћи: Када приметите спонтано љуштење или једно позитивно подручје, престаните да трљате кожу, јер непотребно тестирање уклања заштитну епидерму).

3. Разликовање СЈС/ТЕН од Стафилококног синдрома опечене коже (СССС) код деце¶

Код одојчади и мале деце која имају грозницу, дифузно црвенило коже и љуштење коже са позитивним Николским знаком, лекари морају да разликују СЈС/ТЕН од Синдрома опечене коже од стафилокока (СССС) (узрокованог ексфолијативним токсинима А и Б од Стапхилоцоц): - Правило о слузокожи: Код Синдрома опечене коже од стафилокока (СССС), токсин цепа површински дезмоглеин-1 високо у грануларном слоју коже, који није присутан у слузокожи; стога, унутрашњост уста, очију и слузокоже гениталија су 100 посто ПОШТЕЂЕНИ у СССС (иако се појављују периоралне крусте коже). У СЈС/ТЕН, цепање се дешава дубоко у базалном слоју, изазивајући тешке хеморагичне пликове у устима, очима и гениталијама.

Прогностичко бодовање у Хитној помоћи: СЦОРТЕН скала¶

По доласку у болницу (1. дан) и поново 3. дана, лекари за опекотине и интензивну негу израчунавају СЦОРТЕН (оцена токсичне епидермалне некролизе) да би предвидели смртност и усмерили тренутни трансфер у специјализовани центар за опекотине интензивне неге. По један бод се додељује за сваки од 7 независних фактора ризика:

СЦОРТЕН тумачење морталитета и мандат тријаже: - 0 до 1 поен: приближно 3,2 одсто је предвидело смртност. - 2 бода: приближно 12,1 процената предвиђеног морталитета (Пренос у јединицу за опекотине/интензивну негу је обавезан за било који резултат \(\ге 2\) или било коју одредбу \(\ге 10\%\тект{ ТБСА}\)). - 3 бода: приближно 35,3 одсто је предвидело смртност. - 4 бода: приближно 58,3 одсто је предвидело смртност. - \(\ге 5\) поена: \(> 90\тект{ перцент}\) предвиђена смртност.

Протоколи за управљање хитним случајевима болнице и центра за опекотине¶

1. Реанимација течности (Модификована формула за опекотине, А НЕ пуна Паркланд формула)¶

Критична физиолошка разлика одваја СЈС/ТЕН од топлотног опекотина трећег степена: пошто СЈС/ТЕН уништава само танку епидерму без коагулације дубоких дермалних капилара, дубоки едем у трећем размаку је мањи него код опекотина пламеном и прекомерно оживљавање са пуном термалном Паркланд формулом ($4\тект\% мЛ/кг масноће/масти). - Упутство за БАД и центар за опекотине у Великој Британији: Дајте загрејане интравенске изотоничне кристалоиде (лактирани Рингеров или плазмалит) користећи нижу Модификовану СЈС/ТЕН формулу за реанимацију од \(2\тект{ мЛ/кг/\%ТБСА}\) одвојене коже током првих 24 сата, одржавајте ** до ** строгог излаза \(0,5\тект{ до }1,0\тект{ мЛ/кг/сат}\)**.

2. Нега рана: биолошки завоји против конзервативног лечења против смицања¶

• Оставите одвојену епидерму ин ситу као биолошки завој: За разлику од термичких опекотина где се угљенисана стругавица хируршки изрезује, код СЈС/ТЕН одвојени кров пликова је стерилна људска епидерма. Према конзервативним смерницама Британског удружења дерматолога (БАД), нетакнути пликови могу бити стерилно аспирирани у њиховој основи, док остављају епидермални кров равним преко дермиса да би деловали као природни биолошки штит који смањује бол, спречава губитак течности и подстиче поновну епителизацију.
• Нанесите обилно 50:50 белу меку парафинску/течну парафинску маст на сву сирову кожу и усне свака 2 до 4 сата, прекривене нелепљивим силиконским мрежастим завојима (као што је Мепител) или сребром импрегнисаним нанокристалним завојима (Ацтицоат) који остају на месту током дана.
• Непрофилактички системски антибиотици: Никада немојте давати рутинске профилактичке интравенске антибиотике у СЈС/ТЕН; антибиотици могу да изазову другу реакцију на лек и изаберу сепсу Псеудомонас или Стапхилоцоццус ауреус отпорну на више лекова (сепса је узрок смрти број 1 у ТЕН). Узмите брис коже сваких 48 сати и почните да дајете циљану интравенску терапију само након знакова клиничке инфекције (нагли пад телесне температуре, пораст ЦРП/прокалцитонина или позитивне хемокултуре).

3. 24-часовни офталмолошки прозор за спречавање трајног слепила¶

Сваки СЈС/ТЕН пацијент мора бити прегледан поред кревета од стране офталмолога у року од 24 сата од пријема: - Укапајте маст за подмазивање без конзерванса и топикалне кортикостероидне капи без конзерванса сваких 1 до 2 сата да бисте сузбили уништавање Т-ћелија коњунктиве. - Извршите свакодневно нежно наводњавање физиолошким раствором и лизу стаклених штапића (или боље, рано постављање криоконзервиране трансплантације амнионске мембране [АМТ] / Прокера прстена у прва 72 сата од појаве симптома**). Клиничка испитивања показују да наношење амнионске мембране преко очне површине и унутрашњих капака током акутне фазе спречава стварање ожиљака симблефарона и чува 20/20 вид.

4. Системска имуномодулација код СЈС/ТЕН у односу на ДРЕСС¶

• У СЈС/ТЕН: Док су високе дозе интравенозног имуноглобулина (ИВИГ) саме показале ограничену корист за преживљавање у савременим мета-анализама, специјализовани центри користе рани кратки курс циклоспорина (\(3\тект{ до }5\тект{ мг/кг/дан}\)) (који директно инхибира ослобађање Т-уцеллин-медијина гранулиса или калција) Инхибитори ТНФ-алфа (Етанерцепт \(50\тект{ мг}\) субкутана ињекција), за које рандомизоване студије показују да убрзавају зарастање коже и смањују смртност када се дају у року од неколико дана од појаве пликова.
• Код ДРЕСС синдрома: За разлику од СЈС/ТЕН, системски кортикостероиди су обавезни златни стандард за спасавање живота за ДРЕСС синдром (\(1\тект{ до }2\тект{ мг/кг/дан}\) оралног преднизона или ИВ метилпреднизолона). Критично ДРЕСС правило: Стероиди у ДРЕСС-у се морају сужавати екстремно споро током 8 до 12+ недеља; престанак узимања стероида након стандардног 5- или 10-дневног рафала изазива експлозивну, често фаталну повратну појаву хепатитиса, миокардитиса или реактивације вируса ЦМВ/ХХВ-6.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

• Сједињене Државе и Канада: Позовите 911. Према критеријумима за упућивање Америчке асоцијације за опекотине (АБА), пацијенти са СЈС/ТЕН који укључује \(>10\%\тект{ ТБСА}\) или значајно љуштење слузокоже/дисајних путева испуњавају обавезне критеријуме за тренутни трансфер у АБА-верификовани регионални центар за опекотине. Пријавите тешке реакције на лекове Програму америчке ФДА МедВатцх или Програму будности у Канади.
• Уједињено Краљевство: Позовите 999 (или 112). Пратите смернице Британског удружења дерматолога (БАД) и НИЦЕ за СЈС/ТЕН код одраслих и деце, које налажу хитну мултидисциплинарну негу ИЦУ/центра за опекотине, израчунавање СЦОРТЕН-а и извештавање путем МХРА шеме жутих картона.
• Европска унија: Позовите 112. Центри Европске референтне мреже за ретке кожне поремећаје (ЕРН-Скин) и РегиСЦАР координирају специјализовану негу одељења за опекотине и дерматологију у свим државама чланицама ЕУ.
• Аустралија и Нови Зеланд: Бирајте 000 у Аустралији или 111 на Новом Зеланду. Пренесите тешке случајеве на државну Одрасли или педијатријску службу за опекотине и документујте трајна упозорења о лековима у националном електронском здравственом картону.
• Индија и Азијско-пацифички регион: Позовите 112 у Индији, 119 у Јапану и Јужној Кореји или 995 у Сингапуру. С обзиром на високу преваленцију алела ХЛА-Б*15:02 (карбамазепин/фенитоин) и ХЛА-Б*58:01 (алопуринол) широм јужне и источне Азије, одмах обавестите лекаре хитне помоћи о било ком антиконвулзиву или леку против гихта који сте узимали у последњих 60 дана.

Видите бројеви за хитне случајеве за све међународне бројеве за хитне случајеве.

Често постављана питања¶

Како могу да разликујем безопасну сврбеж антибиотског осипа и раног Стевенс-Јохнсоновог синдрома?¶

Безопасни макулопапуларни осип се састоји од ружичастих тачака које постају беле када се притисну, благо сврбе, никада не боли на додир и никада не утичу на уста, очи или гениталије. Рани Стевенс-Јохнсонов синдром узрокује кожу која је болно нежна или пецкање када се додирне, тамнољубичасте тачке или мрље у облику мете које не бледе када се притисну, високу температуру и сирове ране са корицама на уснама, устима, очима или гениталијама; било који од ових знакова захтева хитну посету хитној помоћи.

Зашто се мој осип на ламотригину, алопуринолу или Бацтриму појавио три недеље након што сам почео да узимам пилуле?¶

Стевенс-Јохнсонов синдром, токсична епидермална некролиза и ДРЕСС синдром су одложене реакције преосетљивости Т-ћелија типа ИВ, а не тренутне алергије на антитела. Након првог излагања, вашем имунолошком систему је потребно 7 до 28 дана (и до 8 недеља у ДРЕСС-у) да умножи довољно цитотоксичних Т-ћелија специфичних за лек да покрене видљив напад на вашу кожу и органе.

Зашто је опасно стављати љепљиве завоје, медицинску траку или ЕКГ наљепнице на некога са СЈС или ТЕН?¶

Код СЈС и ТЕН, микроскопски слој везивања који држи горњи епидермис за дермис испод је мртав чак и на деловима црвене коже који још нису имали пликове (позитиван знак Николског). Притиском на ту кожу љепљивог завоја, траке за интравенску инфузију или наљепнице за срчани монитор, а касније и повлачењем, цео слој епидерме се кида са тела, стварајући отворену рану од опекотина склону фаталној сепси.

Може ли узимање ибупрофена или ацетаминофена за повишену температуру изазвати Стевенс-Јохнсонов синдром?¶

Док се ретко јавља СЈС изазван НСАИД (посебно са оксикамом НСАИЛ), већина случајева када се ибупрофен или ацетаминофен узимају 1 или 2 дана пре појаве пликова представљају збуњујуће по индикацији. Пошто СЈС/ТЕН почиње са 1 до 3 дана грознице, упале грла и болова у телу пре избијања пликова, пацијенти узимају лекове за смањење температуре за те ране симптоме СЈС; лекари морају да погледају уназад 1 до 4 недеље да би пронашли прави лек.

Зашто пацијенти са СЈС и ТЕН морају бити лечени у болничкој јединици за опекотине ако нису изгорели у пожару?¶

Када се 10 до 90 процената пацијентовог спољашњег епидермиса одвоји у СЈС/ТЕН, пацијент губи исте функције кожне баријере као жртва масивних опекотина: губе литре течности богате протеинима кроз сирови дермис, не могу да регулишу температуру језгра, трпе екстремне болове током промене облачења и суочавају се са високим ризиком од његе крвотока од масних наслага.

Ако преживим СЈС/ТЕН од карбамазепина или фенитоина, који други лекови за нападе су опасни за мене?¶

Карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фосфенитоин, фенобарбитал и примидон деле структуру ароматичног бензенског прстена, а ламотригин дели функционалне ризике реактивности Т-ћелија. До половине пацијената који пате од СЈС/ТЕН или ДРЕСС од једног ароматичног антиконвулзанта ће доживети озбиљан рецидив ако им се да други лек у тој групи, тако да морате трајно избегавати целу ароматичну класу.

Повезани водичи¶

• Тешке опекотине и хемијско испирање
• Алергијске реакције и анафилаксија
• Сепса и септички шок
• Повреде ока и хитна помоћ

Извори и службена упутства¶

• Британско удружење дерматолога (БАД, Уједињено Краљевство) и Национални институт за изврсност у здравству и нези (НИЦЕ): Смернице Уједињеног Краљевства за управљање Стевенс-Јохнсоновим синдромом / токсичном епидермалном некролизом код одраслих и деце (Цреамер ет ал. / МцПхерсон и др. / МцПхерсон и др. * оснивају часопис Д. \(2\тект{ мЛ/кг/\%ТБСА}\) реанимација течности, конзервативна биолошка нега и 24-часовни офталмолошки протоколи).
• Америчка асоцијација за опекотине (АБА, Сједињене Државе): Критеријуми за упућивање у центар за опекотине и смернице за клиничку праксу за нетермичке ексфолиативне кожне болести (СЈС/ТЕН).
• Европски регистар тешких нежељених реакција на кожи (Конзорцијум РегиСЦАР) и Европска академија за дерматологију и венерологију (ЕАДВ): Дијагностички критеријуми и смернице за управљање СЈС/ТЕН, ДРЕСС синдром (Кардаун РегиСЦАР резултат) и АГЕП.
• Управа за храну и лекове Сједињених Држава (ФДА) и Конзорцијум за имплементацију клиничке фармакогенетике (ЦПИЦ): *Фармакогеномска упозорења и смернице за ХЛА-Б*15:02, ХЛА-А*31:01 (карбамазепин/фенитоин) и скрининг 5 ХЛА8-1.
• Америчка академија за офталмологију (ААО, Сједињене Државе): Акутни третман ока и трансплантација амнионске мембране код Стевенс-Јохнсоновог синдрома и токсичне епидермалне некролизе.