Повреде убризгавањем под високим притиском од фарбе, масти и хидрауличних водова¶

Повреда убризгавањем под високим притиском (често називана "тројанским коњем хирургије шаке") је једна од најзаварљивијих и најразорнијих хируршких хитних случајева у медицини рада и побољшању дома. Када радник или власник куће случајно удари врхом прста или дланом о млазницу безваздушног распршивача боје, пнеуматског пиштоља за маст, цурења рупице у цреву за хидрауличну течност, ињектора за дизел гориво или комерцијалног уређаја за прање под притиском, течности која ради при млазу од 0 микроскопских 0 бара** од 0 бара** (2.000 до 10.000+ фунти по квадратном инчу / ПСИ)** експлодира право кроз нетакнуту људску кожу брзином скоро надзвучном, чак и без потребе за иглом.

Пошто је улазна рупа типично малена тачка од 1 до 2 милиметра (величине убода игле) која једва крвари и осећа се као благи убод пчеле или шамар током првих 1 до 3 сата, жртве, надзорници, па чак и неискусно особље клинике често стављају љепљиви завој на прст и шаљу пацијента кући. То кашњење је катастрофално: испод тог безопасног убода игле, боја под високим притиском, растварач, маст или хидраулично уље је пуцало скроз низ омотач тетива флексора у дубоке преграде длана и ручног зглоба, изазивајући тренутно механичко дробљење крвних судова живог ткива, убрзано насилно хемијско деловање крвних судова. Ако се хируршка декомпресија одложи преко 6 сати, стопа ампутације прста вртоглаво расте са 15 до 30 процената до 50 до 80 процената. Знајући како да препознате сваку повреду млазнице или црева под високим притиском као хитну хируршку интервенцију 1. нивоа, зашто никада не смете да стављате лед на убризгани прст и зашто никада не смете да стиснете рупу за убод, спасава руку пацијента.

Уради ово сада¶

1. Одмах идите у болничко одељење хитне помоћи са ручним хирургом или позовите свој локални број хитне помоћи (911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству), у тренутку када БИЛО КОЈИ млазница под високим притиском или црево које цури удари у кожу, чак и ако рупа изгледа сићушна и још не боли директора. бројеви за хитне случајеве ако путују у иностранство. Одмах реците медицинској сестри тријаже: "Ово је повреда убризгавањем под високим притиском на [Кс] ПСИ са [бојом/машћу/хидрауличном течношћу]; потребна нам је хитна консултација хирурга шаке у року од 6 сати."
2. Уклоните СВЕ прстење, сатове, наруквице и чврсте рукавице са повређене шаке и ручног зглоба у првих 60 секунди. У року од 2 до 4 сата, хемијска упала и притисак у одељку ће надути прст до двоструке његове нормалне величине, претварајући сваки прстен у метални подвез који ампутира прст.
3. НИКАД не стављајте лед, хладне облоге или хладну воду на повреду убризгавањем под високим притиском. Убризгана течност већ дроби микроскопске дигиталне артерије затворене унутар чврстог одељка за прсте; примена леда изазива озбиљну артеријску вазоконстрикцију која прекида последњи цурење крви и одржава прст у животу.
4. НИКАД не покушавајте да стиснете, помужете, сишете или исечете рану од убода да бисте „изгурали боју или маст назад напоље. Течност је издувана у омотач тетива на хиљаде фунти по квадратном инчу; стискање прста не може да га избаци и уместо тога тера отровни растварач или уље дубље дуж равни тетива у длан и подлактицу.
5. Покријте лабаво место убода сувим стерилним завојем од газе и нежно увуците руку у неутралном положају у нивоу срца. Немојте омотати чврсте еластичне компресионе завоје око прста или шаке.
6. Пацијент строго држите НПО (ништа на уста: без воде, хране или оралних пилула) и понесите у болницу безбедносни лист (СДС) или фотографију са паметног телефона на којој се налази тачна етикета лименке боје, растварача, хидрауличке течности или масти. Пацијенту ће бити потребна хитна општа или регионална анестезија у року од неколико сати, а лекарска амбуланта мора знати тачну општу или регионалну анестезију. база растварача и пХ убризганог материјала.

Дрво одлука у хитним случајевима за повреде убризгавањем под високим притиском¶

flowchart TD
    Start["Skin Contact with Pressurized Jet or Pinhole Leak<br/>(Airless Paint Sprayer, Grease Gun, Hydraulic Hose, Diesel Injector,<br/>Pressure Washer, Cement Grout Pump, or Compressed Air Nozzle)"]
    Appearance["DO NOT BE FOOLED BY A TINY 1-2 mm PINPRICK WOUND<br/>(Initial pain is often mild or painless for the first 1 to 4 hours)"]
    RemoveRings["IMMEDIATE FIRST AID STEPS AT THE SCENE (FIRST 60 SECONDS)<br/>1. Shut off equipment and move away from pressurized line<br/>2. Strip off all rings, watches, bracelets, and contaminated gloves immediately<br/>3. Gently blot surface paint/oil off intact skin without squeezing the puncture<br/>4. Cover pinprick loosely with sterile gauze"]
    CriticalDonts["STRICT CONTRAINDICATIONS (WHAT NEVER TO DO)<br/>- NEVER apply ice or cold packs (causes fatal digital artery vasospasm)<br/>- NEVER squeeze, milk, or incise the finger<br/>- NEVER wrap a tight compression bandage<br/>- NEVER let a clinic numb the finger with a 'Digital Ring Block' injection"]
    InfoPrep["PREPARE FOR IMMEDIATE OPERATING ROOM SURGERY<br/>1. Keep patient strictly NPO (nothing by mouth: no water, food, or pills)<br/>2. Photograph or bring the Paint / Hydraulic / Grease container & SDS<br/>3. Note the exact Operating Pressure (PSI / bar) and Time of Injection"]
    TriageED["TRANSPORT IMMEDIATELY TO TRAUMA CENTER WITH HAND SURGERY<br/>(Target: Surgical Wide Decompression & Debridement in < 6 Hours)<br/>Hospital starts IV Broad-Spectrum Antibiotics, Tetanus Prophylaxis,<br/>Plain X-rays (shows radiopaque lead/titanium paint or subcutaneous air),<br/>and Emergent Open Palmar-Digital Fasciotomy & Synovectomy"]

    Start --> Appearance
    Appearance --> RemoveRings
    RemoveRings --> CriticalDonts
    CriticalDonts --> InfoPrep
    InfoPrep --> TriageED

Поређење убризганих супстанци: Зашто боја на бази уља и терпентин носе 80% ризика од ампутације, док су вода или ваздух много мањи¶

Најважнији предиктор да ли пацијент изгуби прст након повреде ињекцијом под високим притиском (поред 6-сатног временског оквира до операције) је хемијска природа убризгане супстанце. Ручни хирурзи стратифицирају убризгане супстанце у четири различита нивоа токсичности:

Анатомија и физика: Како убод игле од 1 милиметра стиже до зглоба за милисекунду¶

1. „Праг продирања у кожу од 7 бара (100 ПСИ)“¶

У значајним биомеханичким експериментима, истраживачи су доказали да људску кожу пробија млаз течности чим притисак млазнице пређе само 7 бара (100 фунти по квадратном инчу / ПСИ). * Сада упоредите тај праг од 100 ПСИ са свакодневном радионичком и кућном опремом: * Кућни/комерцијални распршивач боје без ваздуха: 2.000 до 5.000 ПСИ (140 до 350 бара), 30 до 50 пута већи притисак потребан за пробијање коже. * Хидраулично црево за тешку опрему (багер, трактор, виљушкар, цепач трупаца): 2.500 до 6.000 ПСИ (170 до 410 бара). * Пнеуматски/батеријски пиштољ за подмазивање: 3.000 до 10.000+ ПСИ (200 до 700+ бара). * Цоммон-Раил ињектор за дизел гориво: 4.000 до 30.000+ ПСИ (275 до 2.000+ бара). * Када млаз који излази брзином 150 до 300 метара у секунди (335 до 670 миља на сат) удари у јастучић кажипрста (једино место које је најчешће повређено, обично на недоминантној руци), пробија микроскопску рупу од 1 милиметара кроз тврду кожу и избацује **5 до 30 милилитара течности у унутрашњости течности од **5 до 30 секунди.

2. "Супермагистрални омотач тетива флексора" до длана и подлактице¶

Шта се дешава са тим млазом боје, масти или хидрауличног уља када прође кроз кожу прста или длана? 1. Ако млаз удари у меснати јастучић врха прста или поред кости, он погађа непопустљиву кост фаланге, скреће се у страну и потпуно се обавија око дигиталних неуроваскуларних снопова (две мале артерије и нерва који држе прст у животу). 2. Ако млаз удари преко прегиба прста где је омот тетиве флексора танак (за разлику од дебелих влакнастих колотура између набора), млаз високог притиска удара право у шупљи синовијални тунел овојнице тетиве флексора. 3. Када се нађе у том глатком синовијалном тунелу, течност под притиском наилази на нулти отпор и пуца право увис прстом у дубоке палмарне просторе (средњи палмарни и тенарни простор), у карпални тунел ручног зглоба и Паронин простор у доњем делу подлактице. * Још опасније: код већине људи, овојнице тетива флексора палца (радијална бурза) и малог прста (улнарна бурза) повезују се директно са зглобом и често комуницирају једни са другима у "потковичастим апсцесом/путем ињекције", што значи да боја убризгана у врх малог прста ручног зглоба може да путује надоле у ​​други палац у други.

3. Четвороструки механизам уништавања ткива¶

Зашто убризгани прст тако брзо умире ако се хируршки не отвори у року од 6 сати? 1. Непосредна механичка баротраума и тампонада преграда: Људски прст је чврст, непопустљив цилиндар ојачан влакнастим септама (Клеландови и Грејсонови лигаменти). Форсирање чак 2 до 5 милилитара вискозне боје или масти у прст подиже интракомпартментални притисак знатно изнад систолног капиларног перфузионог притиска (акутни дигитални компартмент синдром), штипање дигиталних вена и артерија равних. 2. Интензиван артеријски вазоспазам и тромбоза: Ударни талас велике брзине и хемијска иритација изазивају насилни спазам и згрушавање крви унутар обе правилне палмарне дигиталне артерије. 3. Хемијска течна некроза: Угљоводоници, ксилен, толуен, минерални алкохоли и алкидне смоле хемијски растварају липидне ћелијске мембране и коагулирају протеине при контакту, претварајући живу маст, тетиве и нервне овојнице у некротичан муљ. 4. Секундарна полимикробна бактеријска инфекција: Пошто је ткиво унутар прста сада мртво, исхемијско и лишено кисеоника или белих крвних зрнаца, бактерије унесене млазницом се брзо размножавају у некротичном ткиву.

Обмањујућа клиничка временска линија у три фазе: Зашто чекање на бол кошта прст¶

Сваки радник, „уради сам“ молер, механичар и тријажна сестра морају запамтити три клиничка стадијума повреде убризгавањем под високим притиском како никада не би упали у замку безболне фазе 1:

Фаза 1: Обмањујућа фаза „тихи/убода“ (од 0 минута до 2 до 4 часа)¶

• Како изгледа: Сићушна тачка од 1 до 2 милиметра на кажипрсту, палцу или длану, понекад са малом капљицом боје или масти на отвору. Често нема крварења.
• Какав је осећај: Кратак осећај пецкања или шамарања у тренутку ударца, праћен благом тупом пуноћом, благом укоченошћу/пецкањем или нема бола. Пацијент и даље може да помера прст и често се враћа одмах на фарбање или поправку трактора.
• Зашто је ово Златни прозор: Током 1. фазе, ткива још нису претрпела неповратну хемијску некрозу. Одлазак у хитну помоћ током прве фазе, док се прст још увек осећа „добро“, је оно што спасава прст.

Фаза 2: Фаза инфламаторног и компартмент синдрома (час од 2 до 4 до 12 до 24 сата)¶

• Како изгледа: Прст или длан набубри у напет, тврд, вретенаст („кобасичасти“) цилиндар. Кожа постаје бледа, воштано бела или ишарана, а затим црвена и врућа на задњој страни шаке и зглоба (хемијски лимфангитис и теносиновитис).
• Какав је то осећај: Изненадни почетак неуморног, немилосрдног, пулсирајућег бола који потпуно не реагује на оралне лекове против болова или чак интравенски морфијум. Покушај благог исправљања савијеног прста изазива мучан бол (Канавелови знаци теносиновитиса флексора).
• Системски знаци: ниска температура, висок број белих крвних зрнаца, убрзан рад срца и хладан, укочен врх прста.

Фаза 3: Исхемијска некроза и фаза гангрене (преко 24 сата)¶

• Како изгледа: Кожа преко прста ствара пликове, пуца и цури некротична течност непријатног мириса помешана са бојом или машћу. Врх прста и дистална фаланга постају љубичастољубичасте, затим црне као угаљ и мумифициране (сува или влажна гангрена).
• Исход: Неизбежна хируршка ампутација прста, зрачна ресекција длана или вишеструке реконструктивне операције остављајући укочену, безосећајну руку.

Критична правила прве помоћи и болничке контраиндикације¶

1. Зашто је лед строго забрањен¶

Када прст почне да пулсира и отиче у фази 2, природни људски инстинкт је да омота ледени пакет око руке или га урони у ледену воду. * Никада не стављајте лед или хладну воду на повреду убризгавањем под високим притиском. * Зашто? Преживљавање прста виси о концу на било којој млазници крви која још увек може да се провуче кроз компримоване дигиталне артерије. Примена хладноће покреће тренутну симпатичку вазоконстрикцију, потпуно затвара те сужене дигиталне артерије и убрзава гангрену. Држите руку на собној температури и нежно је подуприте у нивоу срца.

2. Зашто лекари на клиници НИКАД не смеју да изврше „дигитални блок нервног прстена“ на прсту¶

Ако пратите пацијента у клинику за хитну негу или хитну помоћ, знајте ово важно медицинско правило: * Никада не дозволите никоме да убризга локални анестетик (лидокаин/бупивакаин) у базу повређеног прста („дигитални прстенасти блок“). * Основа прста је већ натечена убризганом бојом или машћу под високим притиском у одељку; убризгавање 3 до 5 милилитара више течног локалног анестетика у базу тог чврстог цилиндра делује као течни подвез који завршава дигитално снабдевање крвљу. Контрола бола и хируршка анестезија морају да се дају путем интравенске аналгезије, проксималног брахијалног плексуса/блока нервног зглоба или опште анестезије.

3. Зашто хирурзи НИКАД не смеју да користе "Есмарцхов завој" пре операције¶

Током хитне операције шаке, хирурзи обично омотавају чврсту гумену траку (Есмархов завој) од врхова прстију до руке како би истиснули крв из шаке пре надувавања пнеуматског подвеза за надлактицу. * Код повреде убризгавањем под високим притиском, превијање Есмарховог завоја од прстију нагоре је строго контраиндиковано, јер стискање шаке музе убризгану боју, растварач или хидраулично уље уназад дуж омотача тетива дубоко у подлактицу. Уместо тога, хирурзи једноставно подижу руку на 2 минута и надувају манжетну за надлактицу без стискања руке.

4. Шта се дешава у операционој сали (и зашто су потребне вишеструке дебридације)¶

Пацијенти и породице треба да разумеју шта подразумева хитна операција руке како би били спремни за болнички курс: * Широко отворени Бруннер (цик-цак) резови: Под општом анестезијом или анестезијом брахијалног плексуса, хирург шаке прави широке, цик-цак резове од врха прста па све до низа длана и карпалног тунела (дигитална-палмарна фасциотомија и флексорна теносиновектомија) како би одмах ослободио притисак у компликацији. * Микрохируршко уклањање боје или масти: Користећи оперативне лупе или хируршки микроскоп, хирург мукотрпно сецира куглице стврднуте боје, смоле или хидрауличке масти са деликатних дигиталних артерија и нерава, након чега следи обилна топлота под ниским притиском (топла стерилна хемијска боја која се испушта изнутра невер ирриг). руке, пошто растварачи убијају преостала ткива). * Отворена рана и планирана операција „другог прегледа“ од 24 до 48 сати: Пошто се микроскопске капљице масти или боје крију у масним лобулима, хирурзи често остављају резове лабаво отвореним или преко стерилних дренажа и враћају се у операциону салу 24 до 48 сати касније ради трајне физикалне терапије како би се спречила трајна физикална терапија. ожиљци тетива.

5. Шта понети у Хитну помоћ (СДС & Контролна листа за притисак)¶

Док се једна особа припрема за транспорт пацијента (задржавајући пацијента строго НПО без ништа за јело или пиће), нека колега или члан породице окупи или фотографише ових пет предмета на телефону: * [ ] Тачан назив хемијског производа и безбедносни лист (СДС): Да ли је у питању алкидна боја на бази уља, латекс акрилна боја, ксилен/толуен разређивач, литијумова маст, минерално хидраулично уље или биоразградива естарска хидраулична течност? * [ ] Притисак млазнице (ПСИ или бар) и величина отвора прскалице, пиштоља за маст или хидрауличног система. * [ ] Тачно време на сату када је дошло до ињекције и анатомско улазно место (на пример, јастучић левог кажипрста). * [ ] Било да пацијент има системске симптоме: Прајмери ​​на бази олова, органофосфатни адитиви или велике ињекције растварача угљоводоника могу изазвати системско тровање, главобољу, повреду бубрега или метхемоглобинемију. * [ ] Да ли је имунизација пацијента против тетануса ажурна (у последњих 5 година за прљаве/дубоке ране).

Посебни сценарији опреме под високим притиском и ризици системске токсичности¶

1. Ињектор за дизел гориво и Цоммон-Раил убризгавање у аутомобилски мотор¶

Модерни електронски цоммон-раил дизел мотори раде на изванредним притисцима горива између 1.500 и 3.000 бара (22.000 до 44.000 ПСИ), што је скоро десет пута већи од притиска распршивача боје без ваздуха. * Када механичар тестира млазницу дизел ињектора изван главе цилиндра или олабави матицу разводника горива високог притиска док је вод још увек под притиском, атомизовани млаз дизела продире дубоко у шаку, подлактицу, или чак око и лице. * Дизел гориво и керозин су агресивни алифатични и ароматични угљоводоници који при контакту растварају поткожну масноћу и мишићну фасцију, изазивајући фулминантни хемијски целулитис, тешку системску грозницу, леукоцитозу и брзу некрозу ткива у року од 2 до 4 сата. Убризгавање дизел горива има једну од највећих стопа ампутације од било које повреде високог притиска и захтева хитно истраживање операционе сале у року од 3 до 6 сати.

2. Ветеринарска и пољопривредна вакцина са самоубризгавањем под високим притиском („уљно-адјувантна вакцина прст“)¶

Пољопривредници, радници у живинарству, техничари у фармама и ветеринари често пате од случајних ињекција вакцина за животиње под високим притиском без игле или убодом игле у своје прсте или дланове када се животиња нагло тргне. * Зашто су животињске вакцине са уљним адјувансом хитан случај: За разлику од људских вакцина на бази воде, многе вакцине за стоку, свиње, говеда и лососа су суспендоване у минералном уљу или Фројндовој адјувантној емулзији дизајниране да изазову продужену, интензивну имунолошку реакцију животиња. * Када се убризгавају под притиском у омотач тетиве људског прста, адјуванси вакцине са минералним уљем понашају се тачно као индустријска маст или растварач боје: изазивају интензивну стерилну грануломатозну упалу, синдром акутног дигиталног компартмента и тешку некрозу. Одмах однесите тачну боцу ветеринарске вакцине у болничко одељење хитне помоћи како би ручни хирурзи могли да провере да ли садржи помоћно средство уљне емулзије који захтева хитно хируршко испирање.

3. Пумпе за фугирање цемента, прскалице за гипс и екструдери растопљене пластике¶

• Цементна и малтерна маса под притиском: Поред механичке баротрауме, мокри портланд цемент има јак алкални пХ од 12 до 13 (калцијум хидроксид), додајући дубоко, прогресивно алкално хемијско опекотину у течном стању унутар преграда за руке.
• Индустријски екструдери загрејани под високим притиском (лепкови за топљење, битумен и растопљена пластика): Комбинујте убризгавање у одељак високог притиска са дубоким унутрашњим термичким опекотинама док се растопљени полимер учвршћује око дигиталних артерија и нерава. Никада не покушавајте да скинете очврснулу пластику или катран са коже на месту догађаја; накратко охладите површину стерилним физиолошким раствором на собној температури само ако активно гори, а затим зауставите хлађење да бисте сачували дигитални проток крви и одмах транспортовали.

4. Системско тровање од убризганих прајмера за боје, растварача и хидрауличних адитива¶

Док је локално преживљавање руку први приоритет, клиничари такође прате системску апсорпцију токсичних хемикалија из дубоких палмарних преграда у крвоток: * Индустријски поморски и антикорозивни прајмери на бази олова: Задржане куглице оловног хромата или црвено-оловне боје унутар шаке могу изазвати субакутно системско тровање оловом (плумбизам) ако се не одстране темељно. * Халогенизовани угљоводоници (метилен хлорид / средства за скидање боје): Апсорбовани метилен хлорид се метаболише у јетри у угљенмоноксид, изазивајући одложену карбоксихемоглобинемију и исхемију срца. * Системски кортикостероиди у болници: Поред интравенских антибиотика широког спектра (обично цефалоспорина треће генерације или инхибитора бета-лактама/бета-лактамазе) и профилаксе тетануса, ручни хирурзи често дају високе дозе интравенозног дексалометана и последично сургисонетилха дебридман да би се ублажила насилна олуја хемијских цитокина изазвана убризганим растварачима и мастима.

Третирање сваке млазнице високог притиска или контакта црева са рупама као хитног хируршког случаја у трајању од шест сати, чак и када се на кожи види само безболни убод игле, најважнији је корак у спасавању руке радника и средстава за живот. Размислите о похађању сертификованог курса прве помоћи на радном месту и заштите на раду преко вашег националног друштва Црвеног крста или Црвеног полумесеца, Хитне помоћи Светог Јована или националног тела за безбедност на раду.

Често постављана питања¶

Извори проверени¶

• Америчко друштво за хирургију шаке (АССХ, Сједињене Државе): Смернице за клиничку праксу: Повреде шаке и горњих екстремитета убризгавањем под високим притиском (6-часовни прозор за хируршку декомпресију).
• Извршни директор за здравље и безбедност (ХСЕ, Уједињено Краљевство) и Британско удружење за хирургију шаке (БССХ): Безбедносно упозорење и хируршки стандарди: повреде хидрауличке течности, пиштоља за маст и убризгавања боје без ваздуха.
• Управа за безбедност и здравље на раду (ОСХА) и Национални институт за безбедност и здравље на раду (НИОСХ, Сједињене Америчке Државе): Препознавање опасности и хитна тријажа за убризгавање течности под високим притиском и хидрауличко цурење из отвора.
• Европска федерација друштава за хирургију шаке (ФЕССХ, Европа): Менаџмент трауме ињекције под високим притиском: прогностички утицај убризгане супстанце и време до дебридмана.
• Амерички колеџ хирурга (АЦС, Сједињене Државе): Напредна подршка за живот током трауме (АТЛС): синдром екстремитета и повреде удова који продиру под високим притиском.

Повезани водичи¶

• Повреда при згњечењу и препознавање компартмент синдрома
• Прва помоћ трауматске ампутације и очување одсеченог дела
• Тешке опекотине и хемијско испирање
• Отворени (сложени) преломи и удлага
• Нега посекотина, огреботина и убодних рана
• Бројеви за хитне случајеве и међународна депеша