Крварење у трећем триместру, абрупција плаценте и пролапс пупчане врпце¶

Вагинално крварење, изненадни непрекидни бол у стомаку, налет амнионске течности праћен петљом пупчане врпце, или јака главобоља са визуелним бљесковима након 20 недеља трудноће (и током трећег тромесечја, од 28 недеље до порођаја) су временски критични акушерски случајеви који угрожавају живот мајке и фетуса у року од неколико минута. За разлику од грчева у раној трудноћи или нормалних порођајних контракција у првом стадијуму које долазе и пролазе са безболним интервалима одмора, кризе у трећем тромесечју као што су арупција плаценте, превијање плаценте, васа превија, руптура материце, пролапс пупчане врпце и еклампсија, брза фетуса фиксија кисеоника, могу изазвати интерну еклампсију хеморагични шок пре него што спољашњи знаци изгледају озбиљно.

Ваше непосредне обавезе током било каквог хитног случаја у касној трудноћи су да позовете напредни акушерски транспорт, никада не обављате вагинални преглед или стављате прсте или тампоне у вагину, поставите мајку на њену леву страну (да бисте подигли тешку трудну материцу са њене главне трбушне трбушне вене или - ако се крв врати у колено** у колену**) пупчана врпца исклизнула), одржавајте је топлом и потпуно НПО (ништа на уста) у припреми за хитан порођај царским резом и пратите губитак крви и пулс и дисање мајке док не преузму болничари.

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите хитну медицинску помоћ: Позовите свој локални број за хитне случајеве (911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству, 000 у Аустралији) или проверите наш именик бројеви за хитне случајеве. Наведите тачне недеље трудноће мајке и наведите да ли постоји вагинално крварење, стални бол у стомаку, видљива пупчана врпца или напад.
2. Ако видите или осетите пупчану врпцу на вагиналном отвору, одмах употребите положај колена и грудног коша: Ако вода пукне и пупчана врпца налик конопцу се види изван вулве или се осети како пулсира на отвору, нека мајка клекне на руке и колена и спусти груди и лице равно на под и високо подигните колена на под или кревет.** позиција**). Гравитација извлачи бебину тешку главу уназад из карлице тако да престаје да дроби бебин довод кисеоника.
3. За сва друга крварења или болове у трећем тромесечју, окрените мајку на леву страну: Нека мајка легне на леву страну (или подложите чврсти јастук или умотан пешкир 15 до 30 степени испод десног кука ако мора да лежи на леђима). Никада не дозволите жени у касном другом или трећем тромесечју да лежи равно на леђима, јер тежина трудничке материце гњечи доњу шупљу вену и смањује проток крви до плаценте и мајчиног срца за до 30 процената.
4. Никада не стављајте прсте, тампоне или крпе у вагину: Ако је присутно вагинално крварење, ставите чисту, дебелу уложак за труднице или савијени пешкир лабаво уз спољашњост вулве и сачувајте све крвљу натопљене јастучиће или пешкире у пластичну кесу како би болничко особље могло да их измери да измери тачан губитак крви. Један прст убачен у вагину жене са превијањем постељице може да пробуши плаценту и изазове фатално крварење за неколико секунди.
5. Спроведите строге НПО (ништа на уста): Немојте давати мајци воду, сок, храну или оралне пилуле. Већина хитних случајева хеморагије у трећем триместру захтева хитан хитни царски рез под општом анестезијом по доласку у болницу.
6. Заштитите мајку током напада еклампсије и пратите да ли нема шока: Ако мајка развије генерализовани напад (еклампсију), ставите јој јастук на главу, држите је преврнутом на леву страну и склоните намештај. Загрејте је сувим ћебадима и припремите се за наступ лево нагнута ЦПР код мајке ако она не реагује и престане да дише.

flowchart TD
    Start["Хитан случај касне трудноће (преко 20 недеља гестације): крварење, јак бол, цурење течности или напад"] --> Call["1. Позовите хитну помоћ (911 / 112 / 999) и наведите тачне недеље трудноће"]
    Call --> CheckCord{"2. Да ли је пупчана врпца пукла или се осетила на вагиналном отвору?"}
    CheckCord -->|Yes: Umbilical Cord Prolapse| KneeChest["Поставите мајку у положај колена-груди (лицем/груди доле, задњице високо у ваздуху), покријте кабл топлом мокром крпом, никада га не гурајте назад"]
    CheckCord -->|No Cord Visible| CheckSeizure{"3. Да ли мајка има напад или јаку главобољу/губитак вида (еклампсију)?"}
    CheckSeizure -->|Yes: Eclampsia| LeftSideSeizure["Окрените се на леву страну, јастук за главу, прочистите намештај, никада не стављајте ништа у уста, задржите НПО"]
    CheckSeizure -->|No Seizure: Bleeding or Severe Belly Pain| LeftTilt["Окрените мајку на леву страну (лево бочно нагнуто) да бисте ублажили компресију вене каве"]
    LeftTilt --> BleedRule["4. Никада немојте обављати вагинални преглед или уметати тампоне; Поставите чисту подлогу само споља и сачувајте натопљене јастучиће"]
    KneeChest --> NPO["5. Угрејајте мајку ћебадима и строго забранити употребу (без воде или хране) за хитни царски рез"]
    LeftSideSeizure --> NPO
    BleedRule --> NPO

Разликовање четири узрока крварења у трећем тромесечју (Антепартум хеморагија)¶

Акушери дефинишу антепартално крварење (АПХ) као свако крварење из гениталног тракта након 20 недеља гестације (или 24 недеље у Уједињеном Краљевству) и пре рођења бебе. Док је мала пруга ружичасте или браон слузи („крвави вид“) док грлић материце омекшава током термина безопасна, свако крварење које изгледа као менструација, садржи угрушке или је праћено болом захтева хитну диференцијацију између четири стања која угрожавају живот.

Скривена абрупција плаценте и траума у трудноћи (удеси и падови)¶

Једна од најопаснијих замки у акушерској првој помоћи је скривена абрупција плаценте, која чини 20 одсто свих абрупција. Када се центар постељице одвоји од зида материце, а спољне ивице постељице остану залепљене, 1,5 до 2,5 литара (3 до 5 пинти) мајчине крви може да се улије у простор иза плаценте (ретроплацентарни хематом) без иједне капи крви која исцури кроз грлић материце.

Зашто сваки мањи пад или саобраћајна несрећа у трудноћи захтева хитан болнички надзор¶

Током трећег тромесечја, мишићна материца је еластична и растеже се када се трза, док је плацента сунђераста и нееластична. Када је трудница укључена чак и у судар моторног возила при малој брзини (где јој трбушни појас или волан стисну стомак), оклизне се на степеницама и слети на задњицу или бок, или претрпи ударац у стомак, сила смицања између еластичног зида материце и нееластичне постељице може да огули постељицу.

• Одложена абрупција након трауме: Арупција плаценте након саобраћајне несреће или пада може да се деси одмах или да се развије током 4 до 24 сата након удара.
• Правило за позиционирање сигурносног појаса: Труднице увек треба да носе сигурносни појас у три тачке, са крилним појасом постављеним ниско и равно преко костију кука и карличног обода потпуно испод кривине трудничког стомака (никада преко куполе стомака) и нараменог појаса постављеног уско и уз бок груди.
• Обавезно праћење фетуса: Амерички колеџ акушера и гинеколога (АЦОГ) и Краљевски колеџ акушера и гинеколога (РЦОГ) налажу да свака трудница старија од 20 недеља која доживи било какву абдоминалну трауму, саобраћајну несрећу или пад мора да се подвргне најмање 4 до 24 сата откуцаја срца, чак и ако је у болници под сталним електронским надзором срца добро и нема вагинално крварење.
• Рх-негативна сензибилизација крвне групе (фетоматернално крварење): Ако мајка има Рх-негативну крвну групу (А-негативну, Б-негативну, АБ-негативну или О-негативну), чак и мало микроскопско крварење између плаценте и материце током трауме или абрупције доводи до мешања феталне Рх-крв у њену циркулацију и поновну циркулацију анти-Д имуноглобулин (РхоГАМ) у року од 72 сата у болници ради заштите фетуса и будућих трудноћа.

Физиолошка камуфлажа мајке: зашто труднице изгледају стабилно док се не сруше¶

Током трудноће, укупан волумен крви жене се повећава за 40 до 50 процената (додавањем 1,5 до 2,0 литара додатне крви), а њен број откуцаја срца у мировању се повећава за 10 до 15 откуцаја у минути. Због ове огромне физиолошке резерве, када трудница крвари изнутра или споља од абрупције плаценте или руптуре материце, њено тело аутоматски одбацује крв удаље од трудне материце и плаценте да би свој мозак и срце одржало перфузирано.

Као резултат тога, беба улази у тешку, животну опасност много пре него што мајчин крвни притисак падне. Трудница може изгубити 30 до 35 процената укупне запремине крви (1.500 до 2.000 милилитара) док њен крвни притисак и даље изгледа нормално; када јој крвни притисак коначно опадне и постане хладна, лепљива и збуњена, она је већ у декомпензованом хеморагичном шоку класе ИИИ или ИВ и у екстремном ризику од дисеминиране интраваскуларне коагулације (ДИЦ) (где ткивни тромбопластин ослобођен из поцепане плаценте троши све њене факторе згрушавања, изазивајући све неспособне површине).

Пролапс пупчане врпце: тренутни маневри декомпресије гравитације¶

Пролапс пупчане врпце се јавља код отприлике 1 од 300 до 500 порођаја када амнионска кеса пукне (пукне вода) и омча пупчане врпце се испере кроз грлић материце испред или поред бебиног презентованог дела (глава, рамена или испред). Најчешћи је случај када беба још није дубоко пала у карлицу у тренутку када се водењак ломи, као на пример у презентацијама карлице, попречним (бочним) лежањем, превременим порођајима, близанаца или полихидрамнионом (вишак плодове воде која избија снажно попут ватре).

Зашто пролапс пупчаника убија бебу у року од 5 до 10 минута, осим ако не реагујете¶

Када амнионска течност исцури, гравитација и контракције материце гурају бебину тврду лобању или задњицу надоле директно на кости мајчине карлице, гњечећи меку пупчану врпцу као да стане на баштенско црево. Поред тога, када влажна пупчана врпца изађе из топле вагине од 37,5 степени Целзијуса (99,5 степени Фаренхајта) у хладан ваздух у просторији од 20 степени Целзијуса (68 степени Фаренхајта), или ако неко рукује и стисне мускуларну врпцу две мускуларне артерије. пупчана вена прелази у насилни вазоспазам, потпуно се затвара.

Прва помоћ за пролапс пупчане врпце корак по корак¶

1. Одмах позовите 911 / 112 / 999 на спикерфон и најавите: „Хитни случај у акушерству: пролапс пупчане врпце. Болничари ће обавестити болницу која прима операцију да операциона сала буде отворена за „сретан“ царски рез.
2. Одмах ставите мајку у положај колена-грудни кош (први избор код куће):
3. Нека мајка клечи на кревету или подстављеном поду на рукама и коленима.
4. Нека спусти главу, рамена и горњи део груди равно на душек или под док јој колена буду подвучена испод кукова тако да јој задњице упућују што је више могуће у ваздух.
5. Зашто функционише: Нагињање мајчиног торза стрмо надоле користи гравитацију да клизне бебино тело и главу из карличне посуде ка њеној дијафрагми, моментално скидајући тежину са пупчане врпце.
6. Алтернативни Екаггератед Симс / Тренделенбург позиција (ако је мајка исцрпљена или у колима хитне помоћи):
7. Ако мајка не може да задржи колено-грудни кош 15 до 20 минута, окрените је на леву страну са горњим (десним) коленом привученим према грудима и закуцајте три или четири дебела чврста јастука или пресавијена ћебад испод њених кукова и задњице да бисте подигли 30 центиметар14 до подизања30 центиметар14 инча)** више од њених рамена и главе.
8. Заштитите спољашњи изложен кабл без стискања:
9. Никада не покушавајте да гурнете или угурате пролапсирану пупчану врпцу назад у вагину. Гурање пупчане врпце савија судове и изазива јак вазоспазам, уништавајући преостали проток крви бебе.
10. Ако омча пупчане врпце виси изван вулве, намочите чисту, меку памучну крпу или стерилну газу у топлу чисту воду из славине или стерилни физиолошки раствор (телесне температуре, никада вруће и никада хладне) и превуците је лабаво преко изложене пупчане врпце да би била топла и влажна, а да притом спречите да ваздух из просторије продре.
11. Унутрашња елевација обученог реагатора (Само ако је наложено од стране хитне медицинске помоћи): Ако бебина глава и даље снажно притиска пупчану врпцу упркос положају колена и грудног коша, а обучени клиничар, бабица или болничар је присутан (или хитна медицинска контрола експлицитно даје инструкције неговатељу током транспорта глодала), старатељ ставља на продужени стерилитет убацује два прста у вагину уз тврду коштану лобању бебе (пажљиво избегавајући додиривање или стискање самог пупчаника) и гура бебину главу навише од пупчане врпце, држећи тај благи притисак нагоре све до операционе сале све док хирург не подигне бебу преко царског реза.

Хипотензивни синдром на леђима (аортокавална компресија) и леви бочни нагиб¶

Током касног другог и трећег триместра (од 20. недеље надаље), комбинована тежина фетуса, плаценте, плодове воде и увећане материце достиже 6 до 10 килограма (13 до 22 фунте).

Када жена у касној трудноћи лежи равно на леђима (на леђима) на кревету, поду или носилима хитне помоћи, тешка материца се спушта право уназад на њену кичму и гњечи два главна крвна суда која пролазе дуж десне стране лумбалног пршљена:

1. Доња шупља вена: Велика вена танких зидова која враћа сву деоксигенисану крв из ногу и карлице назад у десну страну мајчиног срца.
2. Аорта абдомена: главна артерија која преноси крв засићену кисеоником до утералних артерија и плаценте.

У року од 2 до 5 минута од лежања на леђима, венски повратак у срце мајке опада за 25 до 30 процената. Мајка изненада осећа мучнину, знојење, вртоглавицу, кратак дах и бледа, њен крвни притисак нагло пада, а проток крви до бебине плаценте нагло опада (спинални хипотензивни синдром).

Како позиционирати сваку трудницу након 20 недеља¶

• Пацијент при свести (опоравак / лева бочна позиција): Окрените мајку у потпуности на њену леву страну (јер доња шупља вена иде тачно десно од кичме, превртање на леву страну потпуно помера тешку материцу из вене). Ставите јастук између њених савијених колена и други испод њеног стомака за удобност.
• Повреда кичме или имобилизација: Ако је мајка пала са висине или је била у саобраћајној несрећи у којој је повреда кичме сумња се и мора да се држи равно у реду, умотаним пешкирима, ћебадима или јастуком испод десне стране карлице и доњег дела леђа (или нагнути целу кичмену даску) под углом од 15 до 30 степени улево.
• Несвесно/застој срца у трудноћи (ручно померање леве материце): Ако видљиво трудна жена колабира у срчани застој и захтева ЦПР, полагање нагнуте на јастуке чини компресије грудног коша слабим и неефикасним. Уместо тога, држите је леђа равна на тврдом поду за јаке компресије грудног коша (центар грудне кости, 100 до 120 у минути, 5 до 6 цм / 2 до 2,4 инча дубоко), док други спасилац клечи поред ње, обије руке око десне стране њеног трудничког стомака и гура у тешку страну стомака (4) 6 центиметара (1,5 до 2,5 инча) према њеном левом боку непрекидно током реанимације (ручно померање улево материце).

Тешка прееклампсија, ХЕЛЛП синдром и напади еклампсије¶

Не укључују све хитне ситуације у трећем триместру вагинално крварење. Прееклампсија је мултисистемски поремећај трудноће који се карактерише опасним сужавањем (вазоспазмом) крвних судова мајке и високим крвним притиском (140/90 ммХг или више, или 160/110 ммХг или више у тешкој прееклампсији) који се јавља након 20 недеља гестације и до преецла постпартум недеља (преецла постпартум).**

Када нелечена прееклампсија напредује у ХЕЛЛП синдром (Хемолиза црвених крвних зрнаца, Еповишени Лензими јетре и Ллов Плателети) или еклампсија (велики генерализовани тоничко-клонички напади код труднице), или недавно порођајни епилептични напади абрупција плаценте и смрт фетуса може доћи брзо.

Црвене заставице тешке прееклампсије и предстојеће еклампсије (одмах позовите 911 / 112 / 999)¶

Никада не одбацујте ове симптоме у другој половини трудноће или првих 6 недеља након рођења као "нормалне трудничке болове" или пробавне сметње:

• 1. Неумољива, ударајућа главобоља: Тешка фронтална или пулсирајућа главобоља која не нестаје у року од 30 до 60 минута од одмора у мрачној просторији или узимања стандардног ацетаминофена безбедног за трудноћу.
• 2. Поремећаји вида (оток потиљачног режња мозга): Видети трепћуће светла (фотопсија), светлуцаве тачке (скотоме), таласасте линије, замагљен вид, двоструки вид или изненадно делимично слепило.
• 3. Тешки бол у горњем десном квадранту или епигастричном делу („Тхе ХЕЛЛП Бол“): Оштар, затегнут, стискајући или пекући бол директно испод грудне кости или испод десног ребарног коша (често се погрешно схвата са јаком жгаравицом, болом у жучној кеси или стомачним грипом). Овај бол је узрокован мајчиним отицањем и крварењем јетре испод њене чврсте спољашње Глисонове капсуле, претече фаталне руптуре јетре. Никада не масирајте или снажно притискајте горњи десни абдомен труднице са овим болом.
• 4. Брзо, изненадно отицање (едем) лица, очних капака и шака: Док је благи оток глежња на крају дана уобичајен у трудноћи, буђење са скоро затвореним очима, натеченим лицем или прстима, тако да натечени прстенови морају бити одсечени, сигнализира озбиљно цурење капилара.
• 5. Краткоћа даха у мировању или искашљавање пенастог ружичастог спутума: Указује на цурење течности у плућа мајке (плућни едем).
• 6. Хиперрефлексија и клонус: Трзање мишића или поскочни глежњеви непосредно пре него што наступи екламптични напад.

Хитна прва помоћ за екламптични напад¶

1. Одмах позовите хитну помоћ и пријавите "Трудници у [Кс] недељама која има екламптични напад, потребна је интравенска примена магнезијум сулфата."
2. Спречите падове и откотрљајте се на леву страну: Спустите мајку на под, одмакните тврди намештај, ставите јој пресавијену јакну или јастук испод главе и држите је преврнуту на леву страну тако да јој пљувачка, крв (са угризеног језика) или повраћање исцури из уста, а да материца не буде ван материце.
3. Никада јој ништа не стављајте у уста и никада је не држите: Не покушавајте да јој гурнете кашику, новчаник или прсте између зуба.
4. Останите опрезни након што трзај престане: Већина екламптичних напада траје 60 до 90 секунди, након чега следи дубока несвесност или конфузија (постиктална фаза) током које бебин пулс често привремено опада због апнеје код мајке. Држите њене дисајне путеве отворене у положају за опоравак са леве стране и непрекидно надгледајте њено дисање док не стигну хитни лекари са интравенским или интрамускуларним магнезијум сулфатом (дефинитивним антиконвулзивом за еклампсију) и лековима за крвни притисак.

Смањени покрети фетуса: када ићи право на тријажу породиља¶

Почевши од 24. до 28. недеље трудноће, здрав фетус успоставља редован дневни образац удараца, котрљања, љуљања и лепршања. Међународне смернице за превенцију мртворођености Светске здравствене организације (СЗО), Националне здравствене службе УК (НХС Спашавање живота беба) и АЦОГ наглашавају критична правила у вези са смањеним покретима фетуса (РФМ):

• Мит који треба одбацити: Бебе НЕ "успоравају" или се мање крећу на крају трудноће јер им понестаје места. Карактер покрета се може променити од оштрих удараца до чврстих превртања и истезања, али учесталост и снага покрета треба да остану конзистентне све до порођаја.
• Правило од 28 недеља („Изброј до 10“): У трећем тромесечју, лежање на левој страни током уобичајеног активног времена бебе требало би да донесе најмање 10 различитих покрета у року од 2 сата (већина здравих беба направи 10 покрета за 15 до 45 минута).
• Никад не чекајте до сутра и никада не верујте кућном доплеру: Ако приметите јасно смањење или одсуство нормалних покрета ваше бебе, немојте да спавате чекајући да видите да ли се беба креће ујутру и никада не користите кућни доплер откуцаја срца фетуса или апликацију за паметни телефон да бисте се уверили. Кућни доплер често грешком ухвати мајчин пулс карличне артерије, па чак и ако је откуцај срца фетуса и даље присутан, беба у хроничном плацентном гладовању престаје да се креће да би сачувала кисеоник сати пре него што откуцаји срца коначно престану. Одмах идите у болничку тријажну јединицу за професионалну кардиотокографију (ЦТГ / тест без стреса).

Често постављана питања¶

Извори проверени¶

• Амерички колеџ акушера и гинеколога (АЦОГ, Сједињене Државе): Билтени праксе о гестационој хипертензији и прееклампсији (бр. 222), акушерско крварење и Менаџмент трудних пацијената са траумом.
• Краљевски колеџ акушера и гинеколога (РЦОГ, Уједињено Краљевство): Смернице са зеленим врхом о крварењу пре порођаја (бр. 63), пролапс пупчане врпце (бр. 50) и смањење покрета фетуса (бр. 57).
• Светска здравствена организација (СЗО, међународна): Препоруке СЗО за превенцију и лечење прееклампсије и еклампсије и Управљање компликацијама у трудноћи и порођају (МЦПЦ).
• Америчка асоцијација за срце (АХА, Сједињене Државе) и Европски савет за реанимацију (ЕРЦ): Смернице за кардиопулмоналну реанимацију и срчани застој у трудноћи (ручни протоколи за померање леве материце).
• Друштво акушера и гинеколога Канаде (СОГЦ) и Краљевски колеџ акушера и гинеколога Аустралије и Новог Зеланда (РАНЗЦОГ): * Стандарди акушерске хитне тријаже курса АЛАРМ*.

Повезани водичи¶

• Хитан порођај и брзи порођај
• Пукнута ванматерична трудноћа и крварење у првом тромесечју
• Прва помоћ за нападе и конвулзије
• Прва помоћ за шок и циркулаторни колапс
• ЦПР одраслих и спасоносно дисање
• Бројеви за хитне случајеве по земљама