Хитни случајеви денталног апсцеса дисајних путева, Лудвигова ангина и субмандибуларни оток¶

Лудвигова ангина је брзо прогресивни, по живот опасан полимикробни целулитис дна уста и билатералних субмандибуларних врата, узрокован у преко 80 до 90 процената случајева нелеченом денталном инфекцијом доњег молара (посебно доњег другог или трећег молара). Пошто коштана доња вилица (мандибула) спречава да се оток прошири ка споља или према доле, брзо настајући едем гура дно уста и дно језика право нагоре према крову уста и назад у грло, претећи потпуном механичком гушењем у року од неколико сати. Ако неко ко има зубобољу или вађење зуба развије чврст оток са обе стране испод браде („биковски врат“), уздигнут језик, слињење, пригушен глас „врућег кромпира“ или немогућност да отвори уста (тризам), позовите локалног бројеви за хитне случајеве одмах. Док чекате хитну помоћ, прегледајте одговарајуће смернице за дисајне путеве перитонзиларни апсцес и дубоке инфекције врата, епиглотитис, сапи и стридор горњих дисајних путева, и стоматолошки хитни случајеви и избијени зуби.

Пошто је гравитација једина сила која помаже пацијенту да држи свој натечени језик мало напред од задњег дела грла, ваша једина најважнија одговорност прве помоћи је да држите пацијента да седи усправно и благо нагнут напред, никада га из било ког разлога не присиљавајући да лежи равно на леђима.

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите локални број за хитне случајеве и прогласите хитну помоћ ваздушним путевима високог ризика. Позовите 911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству, 000 у Аустралији или проверите нашу листу бројеви за хитне случајеве. Јасно наведите: "Сумња на Лудвигову ангину / хитан случај зубних дисајних путева: билатерални оток испод вилице, уздигнут језик, слињење, пригушен глас и ризик од изненадне опструкције дисајних путева."
2. Држите пацијента да седи усправно и благо нагнут напред (положај „Трипод“ или „Њушкање“) све време. Никада не полажете пацијента са Лудвиговом ангином или тешким субмандибуларним зубним отоком равно на леђа на кревет, софу, носила хитне помоћи или болнички сто за ЦТ скенер. Равно лежање узрокује да тешки, едематозни језик и натечено ткиво ждрела гравитацијом падају право уназад на задњи зид ждрела, затварајући дисајне путеве за неколико секунди и изазивајући тренутни хипоксични застој срца.
3. Дозволите пацијенту да пљуне у шољу или пешкир, и НИКАДА не стављајте прсте, депресаторе за језик или кашике у уста. Зато што је дно усне шупљине натечено као дрво и мишићи вилице су закључани у грчу (тризам), покушавајући да отворите зубе или притиснете окидач на језичак. ларингоспазам или крварење које може изазвати потпуну оклузију дисајних путева.
4. Примените строге НПО (ништа на уста: без воде, без течних лекова против болова, без таблета антибиотика). Прво, гутање је механички блокирано уздигнутим језиком, тако да ће се вода или пилула излити право у душник (душник) и изазвати гушење. Друго, пацијенту ће бити потребна хитна будна фибероптичка интубација или будна хируршка трахеостомија/крикотиротомија у операционој сали по доласку у болницу.
5. Држите пацијента мирним, хладним и непомичним и олабавите све крагне кошуље, кравате и огрлице. Узнемиреност, плач или физички напор убрзавају брзину дисања, претварајући глатки (ламинарни) проток ваздуха кроз сужено грло у турбулентан ток ваздуха који усисава отечени зид дисајних путева** (ефекат отеченог дисајног пута**).
6. НЕ стављајте грејне јастучиће или боце са топлом водом на спољашњи део отеченог врата или вилице. Примена спољашње топлоте на дубоку инфекцију лица или врата значајно повећава локалну вазодилатацију и едем ткива, убрзава затварање дисајних путева и повлачи инфекцију ка кожи или дубље низ врат у некрозу грудног коша (спуштање медијастин у грудни кош).

Стабло одлуке: зубобоља, отицање лица и тријажа дисајних путева Лудвигове ангине¶

flowchart TD
    Start["Зубобоља у доњем делу, сломљен кутњак или недавно вађење зуба са отицањем лица, вилице или испод браде"] --> AirwayScreen{"Корак 1: Проверите дисајне путеве и црвене заставице Лудвигове ангине: оток испод ОБЕ стране браде, језик гурнут нагоре, слињење, пригушен глас врућег кромпира, трзмус или усправно држање статива?"}

    AirwayScreen -->|"ДА БИЛО КОЈОЈ Црвеној застави"| LudwigEmergency["НЕПОСРЕДНА ПО ЖИВОТ ОПАСНА ХИТНА СИТУАЦИЈА НА ДИШНИМ ПУТЕВИМА (ЛУДВИГ АНГИНА): Одмах позовите Хитну помоћ (911 / 112 / 999)"]

    AirwayScreen -->|"НЕ: Оток ограничен стриктно на десни или један образ, нормално гутање и глас, пуно отварање уста"| LocalDental["Некомпликовани локализовани зубни апсцес: Организујте хитну процену код стоматолога истог дана; нежно исперите топлом сланом водом, НИКАДА не стављајте топлоту на образ и идите на ЕД ако почне отицање испод браде или трзмус"]

    LudwigEmergency --> UprightRule["1. СТРОГО УСПРАВНО ПОЛОЖАЈ (Положај статива / њушкања): НИКАДА не положите пацијента равно на носила или сто за ЦТ; дозволите да се слина исцеди напред у шољу или пешкир"]

    UprightRule --> HandsOff["2. ЗАШТИТИТЕ ДИШНЕ ПУТЕВЕ: Строги НПО (без воде или оралних пилула), НИКАДА не стављајте депресоре за језик или отварајте вилицу, без спољних грејних јастучића и олабавите крагну"]

    HandsOff --> HospitalOR["3. Болничка дупла поставка дисајних путева и хируршко управљање: флексибилна фибероптичка назотрахеална интубација у будном положају седећи усправно са симултаном припремом за будну трахеостомију, ИВ дексаметазон, антибиотике широког спектра ИВ и хируршку декомпресију"]

Анатомија и патофизиологија: правило "милохиоидне линије" и зашто доњи кутњаци изазивају Лудвигову ангину¶

Први пут описан 1836. године од стране немачког лекара Вилхелма Фридриха фон Лудвига (који ју је назвао ангина од латинског ангере, што значи „задавити или угушити“, а не бол у срцу), Лудвигова ангина је анатомски дефинисана посебним правилом: то је брзо ширење, налик на табасто-ћелијску гангуренову ћелију. сва три простора субмандибуларног троугла билатерално:

1. Подјезични простор (на дну уста, директно изнад милохиоидног мишића).
2. Субмилохиоидни / субмаксиларни простор (директно испод милохиоидног мишића са леве и десне стране).
3. Субментални простор (испод центра браде).

Зашто су кривци други и трећи доњи кутњаци (умњаци).¶

Зашто обична шупљина или апсцес у предњем зубу или првом премолару обично само изазивају локализовано врело десни у устима, док инфицирани доњи други молар или трећи молар (умњак) изазива Лудвигову ангину опасну по живот? Одговор лежи у једном делу мишића који се зове милохиоидни мишић, који се протеже попут висеће мреже преко унутрашње стране кости доње вилице да би формирао мишићни дно уста:

• Зуби испред другог кутњака (секутићи, очњаци, преткутњаци, а често и први кутњак): Врхови (врхови) корена ових предњих зуба се налазе изнад (изнад) причврсног гребена милохиоидног мишића на унутрашњој површини виличне кости. Када се на врху корена ових зуба формира апсцес, гној перфорира кост изнад мишићног ремена и остаје у устима (подјезични или букални простор).
• Доњи други и трећи кутњаци (70% до 90% случајева Лудвигове ангине): Дубоки врхови корена доњег другог и трећег молара сежу испод (инфериорно од) линије везивања милохиоидног мишића, где је унутрашња кортикална кост мандибуле танка као папир. Када апсцес корена у доњем другом или трећем молару пробије ту танку унутрашњу кост, бактерије и токсини се бацају директно испод милохиоидног мишића у субмандибуларни простор.
• Потковица се обавија око задњег дела мишића: Пошто задња ивица милохиоидног мишића виси слободно као завеса без фасцијалне баријере која одваја субмандибуларни простор испод од сублингвалног простора изнад, инфекција се одмах обавија око задње границе милохиоидног мишића у подјезични простор и прелази на подјезични простор и прелази преко подјезичног дела цео под уста у потковичастом шкрипцу.

[Sagittal / Cross-Section Anatomy of Ludwig's Angina]

     ROOF OF MOUTH (HARD & SOFT PALATE)
              |   |   |
   (Tongue is pushed UP and BACK into airway)
   [====== SWOLLEN TONGUE ======]
   [Sublingual Space (Above Mylohyoid)]  <-- Wraps around free posterior edge
   ------------------------------------  <-- MYLOHYOID MUSCLE SLING
   [Submandibular Space (Below Mylohyoid)] <-- Root of Lower 2nd/3rd Molar dumps here
   ====================================  <-- Unyielding Deep Cervical Fascia & Mandible

Зашто је Лудвигова ангина "дрвени целулитис" а не обичан гнојни џеп у раној фази¶

За разлику од локализованог чира на зубној десни који формира меки, мекани џеп гноја током неколико дана, рана Лудвигова ангина је целулитис у стилу некротизације који се брзо шири** изазван синергистичком мешавином оралних стрептокока (Стрептоцоццус Стрептоцоцци* и цусллеранг виридансц и цусллеранг виридансц, вирулентни орални анаероби (Превотелла, Порпхиромонас, Фусобацтериум, Пептострептоцоццус).

Ове бактерије производе ензиме који уништавају ткиво, ендотоксин и гас који се инфилтрирају у равни везивног ткива брже него што их тело може преградити у апсцес. Као резултат тога, када додирнете доњу страну пацијентове браде и горњи део врата, не се осећа мекано или мекано; осећа се тврдо као камен, напето и непопустљиво као блок дрвета („микаста или дрвенаста индурација“), повремено са слабим пуцкетавим мехурицима гаса (поткожни крепитус) испод коже.

Препознавање 6 класичних клиничких обележја Лудвигове ангине¶

Сваки пацијент са нижим зубобољом, сломљеним кутњаком, перикоронитисом (инфицираним поклопцем десни преко умњака који избија), недавним вађењем зуба или фрактуром вилице који развије следеће знакове је у непосредној опасности од губитка дисајних путева:

Како разликовати локализовани зубни апсцес, Лудвигову ангину, перитонзиларни апсцес и ретрофарингеални апсцес¶

Инфекције зуба и дубоког врата имају преклапајуће симптоме као што су бол у грлу, отицање врата и грозница, али свака заузима посебан анатомски простор и носи специфичне ризике:

Ширење надоле у груди: „Опасни простор“ и силазни некротизирајући медијастинитис¶

Ако се Лудвигова ангина не декомпресује брзо и не лечи високим дозама интравенских антибиотика, други смртоносни убица након гушења горњих дисајних путева се шири надоле у грудну шупљину.

Унутар врата, дубока цервикална фасција је распоређена у вертикалне цеви. Ретрофарингеални простор и прикладно назван "Алар / Опасни простор" (простор 4) тече попут отвореног лифта без трења директно од основе лобање, иза грла и једњака, право надоле кроз грудни отвор у **задњи медијастинум, велики срчани суд, који садржи ** трахеја и једњак).

Гравитација, у комбинацији са негативним вакуумским притиском који се ствара унутар грудног коша сваки пут када пацијент удахне, усисава полимикробни гној и некротизирајуће бактерије низ врат у груди, изазивајући Десцендентни некротизирајући медијастинитис (ДНМ), који носи 20 до 40 посто стопе смртности чак и уз модерну негу.

Црвене заставице да се инфекција зуба или врата спушта у груди¶

• Црвенило, топлина и мишићав оток који се спушта низ предњи део врата ка супрастерналном зарезу (удубина између кључних костију) и на горњи зид грудног коша.
• Нови ретростернални (иза грудне кости) бол у грудима или плеуритични бол при дисању.
• Пуцкетање мехурића гаса испод коже доњег дела врата или зида грудног коша (поткожни црепитус) или крцкање које се чује преко откуцаја срца (Хамманов знак).
• Висока грозница, дрхтавица, убрзан рад срца преко 120 откуцаја у минути, конфузија и пад крвног притиска (септички шок).

Прехоспитална и кућна прва помоћ: шта радити (а никако) док чекате хитну помоћ¶

1. Одржавајте усправан положај статива без изузетка: Нека пацијент седи на ивици столице или кревета хитне помоћи нагнут напред за 15 до 30 степени са главом у „положају за њушкање“ (врат благо савијен напред, глава благо испружена на врату). Ако болничари превозе пацијента, наслон носила мора бити закривљен до 75 до 90 степени.
2. Обезбедите умиваоник или пешкир за слињење и нежно усисавање ако сте обучени: Никада не тражите од пацијента да нагне главу уназад да би прогутао пљувачку. Ако хитна медицинска помоћ стигне са чврстим Ианкауер катетером за усисавање, болничари ће само нежно усисати пљувачку са самих предњих усана без гурања задњег дела језика или ждрела (што изазива ларингоспазам).
3. Нежно дајте влажни кисеоник (оддувајте ако се маска не толерише): Уплашени пацијент који се бори за ваздух често паничи ако му је чврста пластична маска са кисеоником причвршћена преко лица, осећајући се као да се гуши. Држање влажног кисеоника великог протока у близини уста и носа (издувавање) побољшава резерве кисеоника у крви пре болничке интервенције дисајних путева без изазивања панике.
4. Зашто никада не смете да узимате преостале кућне антибиотике да бисте одложили одлазак у болницу: Пацијенти са јаком зубобољом често прогутају две преостале капсуле амоксицилина из ормарића за лекове и чекају преко ноћи да виде да ли ће се оток испод браде смањити. Оралне таблете не могу довољно брзо да продру у полимикробну субмандибуларну инфекцију високог притиска, а чекање 8 сати преко ноћи у кревету је тачан прозор у којем долази до фаталног затварања дисајних путева у сну.

Управљање дисајним путевима у болници („Доубле Сетуп“) и хируршка декомпресија¶

Пре проналаска пеницилина и модерних фибероптичких техника дисајних путева, Лудвигова ангина је убила више од 50 одсто пацијената (првенствено гушењем). Уз хитну болничку контролу дисајних путева, интравенске антибиотике и хируршку декомпресију, смртност пада на мање од 5 до 8 процената.

1. Зашто је стандардна „Интубација брзе секвенце (РСИ)“ забрањена код Лудвигове ангине¶

У већини хитних случајева у болници, лекари успављују пацијента интравенским седативом и паралишу му мишиће неуромускуларним блокатором (сукцинилхолин или рокуронијум) пре него што провуку цев за дисање кроз уста (Рапид Секуенце Интубатион).

Код Лудвигове ангине, парализа пацијентових мишића пре него што се цев за дисање безбедно нађе у трахеји је добро позната катастрофа („Цан’т Интубате, Цан’т Вентилате“): - У тренутку када парализујући лек ступи на снагу, пацијент губи тонус мишића држећи свој отечени језик напред, а дисајни пут се 100% затвара (тако да маска-вентил-маска не може да угура кисеоник). - Истовремено, због јаког тризма (зачепљене вилице) и уздигнутог дна усне дупље, лекар не може да отвори уста нити да притисне језик надоле сечивом ларингоскопа да види гласне жице, а епиглотис је отечен и изобличен.

2. Болнички протокол Голд-Стандард: будна фибероптичка интубација са „двоструким подешавање쓶

Уместо тога, лекар хитне помоћи, анестезиолог и ОРЛ/орално-максилофацијални хирург одводе пацијента (још увек седи усправно) директно у операциону салу или одељење за реанимацију на Будну „двоструку поставку“:

1. Топикално утрнуће дисајних путева + ИВ дексаметазон: Док пацијент остаје потпуно будан и дише усправно седећи, тим распршује распршени лидокаин у нос и грло да би утрнуо рефлексе дисајних путева и даје **интравенски дексаметазон (8 до 10 мг небулизованог ** и **небулизованог небурина) едем слузокоже.
2. Подешавање А (будна флексибилна фибероптичка назотрахеална интубација): Анестезиолог нежно провлачи танку, флексибилну фибероптичку камеру са претходно напуњеном цевчицом за дисање кроз утрнулу ноздрву (потпуно заобилазећи закључане зубе и отечени језик), анестезиолог провлачи кроз глатку главу визуелно трахеја, и клизи цев за дисање преко нишана камере пре него што даш било какав лек за смирење.
3. Подешавање Б (Спреман за симултано буђење хируршких дисајних путева): У истом тренутку, ОРЛ или хирург за трауматологију стоји поред кревета са предњим делом пацијентовог врата који је већ изрибан антисептиком, укочен локалним лидокаином и обележен хируршком оловком, држећи отворени скалпел и трахеост. Ако фибероптичка камера не може да прође кроз отечено грло или ако дође до ларингоспазма, хирург одмах изводи будну хируршку трахеостомију или крикотиротомију у року од 60 секунди.
4. Зашто контрола дисајних путева долази ПРЕ ЦТ скенирања: Пацијент са слињењем, стридором или немогућношћу да лежи равно 60 секунди не сме никада бити послат на одељење радиологије на ЦТ скенирање врата док му цев за дисање не буде причвршћена на месту.

3. Интравенски антибиотици и хируршки рез и дренажа¶

Када је цев за дисање причвршћена: - Интравенски антибиотици широког спектра: Примјењују се одмах да покрију аеробне стрептококе, оралне анаеробе који производе бета-лактамазу и МРСА (код пацијената са високим ризиком): типично ИВ ампицилин-сулбактам (Унасин) или ИВ ампицилин-сулбактам (Унасин) или **ИВ високо-дриозексон (метрозозексон) Пиперацилин-Тазобактам / Клиндамицин), плус ИВ Ванкомицин ако постоји ризик од МРСА. - Хируршка декомпресија и вађење зуба: Ако ЦТ снимци показују накупљање течности, гасове или неуспех да се брзо побољшају, орално-максилофацијални или ОРЛ хирурзи праве спољашње попречне резове испод браде и вилице (субмандибуларни и субментални резови), тупо отварају мишиће фасцилохидра и мишиће под притиском да би отворили просторе за мишиће и мишиће под притиском. вађење инфицираних доњих моларних зуба који су започели кризу.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

• Сједињене Државе и Канада: Позовите 911. Захтевајте хитан транспорт у болничко одељење хитне помоћи са 24-часовном анестезиологијом и покривеношћу ОРЛ / оралне и максилофацијалне хирургије (ОМФС). Не идите у стоматолошку ординацију или у клинику за хитну негу ако постоји слињење, промена гласа, трзмус или билатерални оток испод браде.
• Уједињено Краљевство: Позовите 999 за хитну хитну помоћ категорије ½ или идите право у велику акутну болницу Хитна помоћ (А&Е) са максилофацијалном и ОРЛ хирургијом на лицу места. Не чекајте хитан преглед код зубара НХС 111 ако су присутни симптоми дисајних путева са црвеним знаком.
• Европска унија: Позовите 112 у свим државама чланицама ЕУ и пријавите хитан случај акутног одонтогеног дисања (ангине де Лудвиг на француском, ангина Лудовици / Мундбоденпхлегмоне на немачком, ангина де Лудвиг на шпанском).
• Аустралија и Нови Зеланд: Бирајте 000 у Аустралији или 111 на Новом Зеланду.
• Индија и Азијско-пацифички регион: Позовите 112 (или 108 у Индији), 995 у Сингапуру, 119 у Јапану и Јужној Кореји или 999 у Малезији и Хонг Конгу. Наставите директно у терцијарну болницу са 24-часовним хитним тимовима за дисајне путеве и максилофацијалну хирургију.

Често постављана питања¶

Како се нелечена зубобоља може претворити у хитан случај дисајних путева који угрожава живот?¶

Корени доњег другог и трећег кутњака (умњака) протежу се дубоко у доњу кост вилице испод линије везивања милохиоидног мишића, који формира дно уста. Када нетретирана шупљина или апсцес у једном од ових доњих кутњака еродира кроз танки унутрашњи зид виличне кости, агресивне оралне бактерије се изливају директно у субмандибуларни простор испод браде и омотавају се у сублингвални простор испод језика са обе стране. Пошто крута вилична кост и дубока вратна фасција спречавају ширење отока ка споља, оток гура дно уста и језик право нагоре и назад све док не затвори грло.

Зашто особа са Лудвиговом ангином никада не сме да лежи равно на леђима?¶

Код Лудвигове ангине, језик и дно уста су отечени до два или три пута више од нормалне дебљине и гурнути су према крову уста. Док особа седи усправно и благо се нагиње напред, гравитација помаже да се тешка основа језика мало повуче напред од задњег зида грла, остављајући уски прорез за пролаз ваздуха. У тренутку када особа лежи равно на леђима, гравитација повлачи натечену базу језика уназад у хипофаринкс, изазивајући тренутну, тиху, потпуну опструкцију дисајних путева и срчани застој у року од неколико минута.

Који су најранији знаци упозорења да се зубна инфекција шири у дубоке просторе врата?¶

Кључни знаци упозорења да је обична зубобоља прешла у хитан случај са дубоким вратом су оток који се шири испод доње ивице виличне кости на обе стране испод браде (дрвенаст субмандибуларни оток), трзмус (отежано отварање уста шире од два прста), оток или отежано подизање меког ткива испод пљувачка (балавила), и пригушен глас „врућег кромпира”. Било који од ових знакова захтева хитан одлазак у болничко одељење хитне помоћи, а не у рутинску стоматолошку клинику.

Зашто не бих ставио јастучић за грејање или топли облог на спољашњу страну отечене вилице или врата од апсцеса зуба?¶

Наношење грејног јастучића или боце са топлом водом на спољашњу кожу образа, вилице или врата шири крвне судове и увлачи додатну инфламаторну течност у дубоке фасцијалне просторе, што убрзава отицање дисајних путева и подстиче инфекцију да се усмери ка споља кроз кожу лица (стварајући деформишући кожни синусни тракт) или се шири дубље у врат. Држите спољашњи део врата на хладном или на нормалној собној температури.

Зашто је опасно да лекари успавају пацијента са Лудвиговом ангином пре постављања цеви за дисање?¶

Давање интравенских седатива и лекова за парализу мишића пре причвршћивања цеви за дисање опушта мишиће грла и језика које је будан пацијент користио да би држао дисајне путеве отвореним, што доводи до потпуног колапса дисајних путева тако да маска не може да гурне кисеоник унутра. гласне жице са стандардном оштрицом. Због тога анестезиолози држе пацијента усправно и будним, утрнувши нос спрејом са лидокаином како би флексибилну фибероптичку камеру водили кроз ноздрву у душник, док хирург стоји спреман на врату.

Може ли се Лудвигова ангина јавити код здравих младих одраслих особа?¶

Да. Док дијабетес, супресија имунитета, лоша хигијена зуба и недостатак приступа стоматолошкој нези повећавају ризик, више од половине свих случајева Лудвигове ангине погађа раније здраве младе и средовечне одрасле између 20 и 50 година, најчешће изазване инфицираним или импактираним доњим умњаком) или скорашњим екстракцијом доњег молара.

Извори и службена упутства¶

• Друштво за отежане дисајне путеве (ДАС, Уједињено Краљевство) и Краљевски колеџ анестезиолога (НАП4): Смернице за управљање тешким и опструираним дисајним путевима главе и врата (будна фибероптичка назотрахеална интубација, избегавање лежећег положаја и хируршки трахеостом са двоструком поставком).
• Америчко друштво анестезиолога (АСА, Сједињене Државе): Смернице АСА за праксу из 2022. за управљање тешким дисајним путевима (путеви интубације у будном стању за инфекције дубоког простора врата и трзмус).
• Америчко друштво за инфективне болести (ИДСА, Сједињене Државе): Смернице за клиничку праксу за одонтогене инфекције и инфекције дубоког врата (полимикробна покривеност за Стрептоцоццус ангиносус/вириданс и оралне анаеробе, плус покривеност МРСА).
• Америчко удружење оралних и максилофацијалних хирурга (АОМС) и Британско удружење оралних и максилофацијалних хирурга (БАОМС): Хитна тријажа и хируршка декомпресија инфекција субмандибуларног, сублингвалног и субменталног простора (Лудвигова ангина).
• Национални институт за изврсност у здравству и нези (НИЦЕ) и НХС (Уједињено Краљевство): Дентални апсцес и инфекција дубоког простора на врату црвене заставице за хитно упућивање у хитну помоћ.

Повезани водичи¶

• Перитонзиларни апсцес, Лудвигова ангина и дубоке инфекције врата
• Епиглотитис, сапи, стридор и акутна опструкција горњих дисајних путева
• Хитни стоматолошки случајеви, избијени избијени зуб и зубобоља
• Орбитални целулитис, тромбоза кавернозног синуса и инфекције троугла опасности лица
• Препознавање сепсе и септичког шока и хитна тријажа