Ropień zęba, stany nagłe w drogach oddechowych, dławica piersiowa Ludwiga i obrzęk podżuchwowy¶

Dławica Ludwiga to szybko postępujące, zagrażające życiu wielobakteryjne zapalenie tkanki łącznej dna jamy ustnej i obustronnych przestrzeni podżuchwowych szyi, spowodowane w ponad 80 do 90 procentach przypadków nieleczoną infekcją zęba dolnego zęba trzonowego (w szczególności drugiego lub trzeciego dolnego zęba trzonowego). Ponieważ koścista dolna szczęka (żuchwa) zapobiega rozszerzaniu się obrzęku na zewnątrz lub w dół, szybko narastający obrzęk wypycha dno jamy ustnej i podstawę języka prosto w górę do podniebienia i z powrotem do gardła, grożąc całkowitym mechanicznym uduszeniem w ciągu kilku godzin. Jeżeli u osoby cierpiącej na ból zęba lub po ekstrakcji zęba wystąpi mocny obrzęk po obu stronach pod brodą („byczy kark”), uniesiony język, ślinienie się, stłumiony głos „gorącego ziemniaka” lub niemożność otwarcia ust (szczękowca), zadzwoń do lokalnego specjalisty. numery alarmowe natychmiast. Oczekując na ratowników medycznych, zapoznaj się z wytycznymi dotyczącymi dróg oddechowych dot ropień okołomigdałkowy i infekcje głębokiej szyi, zapalenie nagłośni, zad i stridor górnych dróg oddechowych, i awarie stomatologiczne i wybite zęby.

Ponieważ grawitacja jest jedyną siłą pomagającą pacjentowi utrzymać spuchnięty język nieco do przodu od tylnej części gardła, najważniejszym obowiązkiem udzielania pierwszej pomocy jest utrzymanie pacjenta w pozycji siedzącej wyprostowanej i lekko pochylonej do przodu, nigdy nie zmuszając go do leżenia płasko na plecach z jakiegokolwiek powodu.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy i zgłoś sytuację awaryjną w drogach oddechowych wysokiego ryzyka. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź naszą listę numery alarmowe. Określ wyraźnie: „Podejrzewa się dławicę Ludwiga / stan zapalny dróg oddechowych u stomatologa: obustronny obrzęk pod szczęką, uniesiony język, ślinienie, stłumiony głos i ryzyko nagłej niedrożności dróg oddechowych.”
2. Przez cały czas trzymaj pacjenta w pozycji wyprostowanej i lekko pochylonej do przodu (pozycja „statywu” lub „wąchania”). Nigdy nie kładź pacjenta z dławicą piersiową Ludwiga lub ciężkim obrzękiem zębów podżuchwowych płasko na plecach na łóżku, sofie, noszach ambulansu lub szpitalnym stole tomografu komputerowego. Leżenie na płasko powoduje, że ciężki, obrzęknięty język i opuchnięte tkanki gardła opadają prosto do tyłu na tylną ścianę gardła pod wpływem grawitacji, zamykając drogi oddechowe w ciągu kilku sekund i powodując natychmiastowe zatrzymanie krążenia w wyniku niedotlenienia.
3. Pozwól pacjentowi wypluć ślinę do filiżanki lub ręcznika i NIGDY nie wkładaj do ust palców, szpatułek do języka ani łyżek. Ponieważ dno jamy ustnej jest spuchnięte i twarde jak drewno, a mięśnie szczęki są zablokowane w skurczu (szczękościsk), próba podważenia zębów lub dociśnięcia języka łyżką powoduje gwałtowne odruch wymiotny, skurcz krtani lub krwawienie, które może spowodować całkowite zamknięcie dróg oddechowych.
4. Egzekwuj ścisłe NPO (nic doustnego: żadnej wody, żadnych płynnych środków przeciwbólowych, żadnych antybiotyków). Po pierwsze, uniesiony język mechanicznie blokuje połykanie, więc woda lub pigułka przedostanie się bezpośrednio do tchawicy i spowoduje zadławienie. Po drugie, po przybyciu do szpitala pacjent będzie wymagał natychmiastowej intubacji światłowodowej lub chirurgicznej tracheostomii/krkotyrotomii w przytomności na sali operacyjnej.
5. Utrzymaj pacjenta w spokoju, chłodzie i bezruchu oraz poluzuj wszystkie kołnierzyki, krawaty i naszyjniki koszuli. Niepokój, płacz lub wysiłek fizyczny przyspieszają prędkość oddychania, zamieniając gładki (laminarny) przepływ powietrza przez zwężone gardło w turbulentny, który zasysa spuchnięte ściany dróg oddechowych (efekt Bernoulliego/Venturiego).
6. NIE przykładaj okładek grzewczych ani termoforów z gorącą wodą na zewnętrzną stronę opuchniętej szyi lub szczęki. Zastosowanie zewnętrznego ciepła w przypadku głębokiej infekcji twarzy lub szyi znacznie zwiększa miejscowe rozszerzenie naczyń i obrzęk tkanek, przyspieszając zamykanie się dróg oddechowych i przenosząc infekcję w stronę skóry lub w głąb szyi do klatki piersiowej (zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia).

Drzewo decyzyjne: ból zęba, obrzęk twarzy i segregacja dróg oddechowych z powodu dławicy piersiowej Ludwiga¶

flowchart TD
    Start["Ból dolnego zęba, złamany ząb trzonowy lub niedawna ekstrakcja zęba z obrzękiem twarzy, szczęki lub podbródka"] --> AirwayScreen{"Krok 1: Sprawdź drogi oddechowe i dławicę Ludwiga Czerwone flagi: obrzęk pod OBU stronami podbródka, język wypchnięty do góry, ślinienie się, stłumiony głos gorącego ziemniaka, szczękościsk lub wyprostowana postawa na trójnogu?"}

    AirwayScreen -->|"TAK dla KAŻDEJ czerwonej flagi"| LudwigEmergency["NATYCHMIASTOWY ZAGROŻENIE ŻYCIA W DRÓG LOTNICZYCH (LUDWIG ANGINA): Natychmiast wezwać służby ratunkowe (911 / 112 / 999)."]

    AirwayScreen -->|"NIE: Obrzęk ograniczony wyłącznie do dziąseł lub jednego policzka, normalne połykanie i głos, pełne otwarcie ust"| LocalDental["Nieskomplikowany zlokalizowany ropień zęba: Umów się na pilną wizytę u dentysty tego samego dnia; delikatnie spłucz ciepłą słoną wodą, NIGDY nie podgrzewaj policzka i udaj się na SOR, jeśli pojawi się obrzęk pod brodą lub szczękościsk"]

    LudwigEmergency --> UprightRule["1. ŚCISŁA POZYCJA PIONOWA (statyw / pozycja wąchania): NIGDY nie kładź pacjenta płasko na noszach lub stole do tomografii komputerowej; pozwolić ślinie spłynąć do kubka lub ręcznika"]

    UprightRule --> HandsOff["2. CHROŃ DROGI ODDECHOWE: Ścisłe NPO (bez wody i tabletek doustnych), NIGDY nie wkładaj szpatułek do języka ani nie podważaj otwartej szczęki, żadnych zewnętrznych poduszek grzewczych i poluzuj kołnierz"]

    HandsOff --> HospitalOR["3. Podwójna konfiguracja dróg oddechowych w szpitalu i leczenie chirurgiczne: Intubacja nosowo-tchawicza z elastyczną światłowodową intubacją w pozycji siedzącej z jednoczesnym przygotowaniem do wybudzenia tracheostomii, deksametazonu dożylnego, antybiotyków o szerokim spektrum działania dożylnego i dekompresji chirurgicznej"]

Anatomia i patofizjologia: zasada „linii mylohyoidalnej” i dlaczego dolne zęby trzonowe powodują dławicę Ludwiga¶

Po raz pierwszy opisana w 1836 roku przez niemieckiego lekarza Wilhelma Friedricha von Ludwiga (który nazwał ją dławica piersiowa od łacińskiego angere, co oznacza „dusić lub dławić”, a nie ból serca), dławicę Ludwiga definiuje się anatomicznie według określonej zasady: jest to szybko rozprzestrzeniające się, przypominające deskę, zgorzelinowo-surowiczo-krwawione zapalenie tkanki łącznej obejmujące wszystkie trzy przestrzenie trójkąta podżuchwowego, obustronnie:

1. Przestrzeń podjęzykowa (na dnie jamy ustnej, bezpośrednio nad mięśniem żuchwowo-gnykowym).
2. Przestrzeń podmięśniowo-gnykowa / przestrzeń podszczękowa (bezpośrednio pod mięśniem mięśniowo-gnykowym po lewej i prawej stronie).
3. Przestrzeń podbródkowa (pod środkiem podbródka).

Dlaczego drugim i trzecim dolnym trzonowcem (zębami mądrości) są winowajcy¶

Dlaczego zwykła ubytek lub ropień przedniego zęba lub pierwszego zęba przedtrzonowego zwykle powoduje jedynie miejscowe wrzenie dziąseł w jamie ustnej, podczas gdy zakażony drugi dolny ząb trzonowy lub trzeci ząb trzonowy (ząb mądrości) powoduje zagrażającą życiu dławicę piersiową Ludwiga? Odpowiedź leży w pojedynczym płacie mięśnia zwanym mięśniem mięśniowo-gnykowym, który rozciąga się jak hamak po wewnętrznej stronie dolnej szczęki, tworząc muskularne dno jamy ustnej:

• Zęby przed drugimi zębami trzonowymi (siekacze, kły, przedtrzonowce i często pierwszy trzonowiec): Końcówki (wierzchołki) korzeni tych przednich zębów znajdują się nad (nad) grzbietem przyczepowym mięśnia gnykowo-gnykowego na wewnętrznej powierzchni kości szczęki. Kiedy na końcu korzenia tych zębów tworzy się ropień, ropa przebija kość nad temblakiem mięśniowym i pozostaje w jamie ustnej (przestrzeń podjęzykowa lub policzkowa).
• Dolne drugie i trzecie zęby trzonowe (70% do 90% przypadków dławicy Ludwiga): Głębokie wierzchołki korzeni drugich i trzecich dolnych zębów trzonowych sięgają w dół poniżej (pod) linii przyczepu mięśnia gnykowego, gdzie wewnętrzna kość korowa żuchwy jest cienka jak papier. Kiedy ropień korzenia drugiego lub trzeciego dolnego zęba trzonowego przedostaje się przez cienką wewnętrzną kość, bakterie i toksyny przedostają się bezpośrednio pod mięśniem gnykowym do przestrzeni podżuchwowej.
• Podkowa owija się wokół tylnej części mięśnia: Ponieważ tylna krawędź mięśnia żuchwowo-gnykowego zwisa swobodnie jak kurtyna bez bariery powięziowej oddzielającej przestrzeń podżuchwową poniżej od przestrzeni podjęzykowej powyżej, infekcja natychmiast otacza tylną granicę mięśnia żuchwowo-gnykowego do przestrzeni podjęzykowej i przekracza linię środkową do przeciwnej strony szyi, zatrzymując całe dno jamy ustnej w imadło w kształcie podkowy.

[Sagittal / Cross-Section Anatomy of Ludwig's Angina]

     ROOF OF MOUTH (HARD & SOFT PALATE)
              |   |   |
   (Tongue is pushed UP and BACK into airway)
   [====== SWOLLEN TONGUE ======]
   [Sublingual Space (Above Mylohyoid)]  <-- Wraps around free posterior edge
   ------------------------------------  <-- MYLOHYOID MUSCLE SLING
   [Submandibular Space (Below Mylohyoid)] <-- Root of Lower 2nd/3rd Molar dumps here
   ====================================  <-- Unyielding Deep Cervical Fascia & Mandible

Dlaczego dławica Ludwiga to „drewniane zapalenie tkanki łącznej”, a nie zwykła kieszeń ropna na początku?¶

W odróżnieniu od miejscowego czyraka dziąseł, który przez kilka dni tworzy miękki, lepki worek ropy, wczesna dławica Ludwiga jest szybko rozprzestrzeniającym się martwiczym zapaleniem tkanki łącznej wywołanym synergiczną mieszanką paciorkowców jamy ustnej** (Streptococcus viridans, grupa Streptococcus anginosus/milleri) i zjadliwych beztlenowców jamy ustnej (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus).

Bakterie te wytwarzają enzymy niszczące tkanki, endotoksyny i gazy, które przenikają do płaszczyzn tkanki łącznej szybciej, niż organizm jest w stanie zamurować je w ropień. W rezultacie dotknięcie dolnej części podbródka i górnej części szyi pacjenta nie sprawia wrażenie miękkości ani sprężystości; wydaje się twardy jak skała, napięty i nieustępliwy jak kloc drewna („krzepkie lub zdrewniałe stwardnienie”), czasami z lekkimi trzaskającymi pęcherzykami gazu (trzeszczenie podskórne) pod skórą.

Rozpoznanie 6 klasycznych cech klinicznych dławicy piersiowej Ludwiga¶

Każdy pacjent z bólem dolnego zęba, złamanym trzonowcem, zapaleniem okołokoronowym (zainfekowany płat dziąsła nad wyrzynającym się zębem mądrości), niedawną ekstrakcją zęba lub złamaniem szczęki, u którego występują następujące objawy, jest bezpośrednio narażony na utratę drożności dróg oddechowych:

Jak odróżnić zlokalizowany ropień zęba, dławicę Ludwiga, ropień okołomigdałkowy i ropień zagardłowy¶

Infekcje zębów i głębokiej szyi mają nakładające się objawy, takie jak ból gardła, obrzęk szyi i gorączka, ale każda z nich zajmuje odrębną przestrzeń anatomiczną i niesie ze sobą określone ryzyko:

Rozprzestrzeniające się w dół do klatki piersiowej: „Przestrzeń zagrożenia” i zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia¶

Jeśli dławica Ludwiga nie zostanie szybko zdekompresowana i nie zostanie wyleczona dożylnymi antybiotykami w dużych dawkach, drugim śmiertelnym zabójcą po uduszeniu górnych dróg oddechowych jest rozprzestrzenienie się w dół do jamy klatki piersiowej.

Wewnątrz szyi głęboka powięź szyjna ułożona jest w pionowe rurki. Przestrzeń zagardłowa i trafnie nazwana „Przestrzeń Alar / Niebezpieczna” (Przestrzeń 4) biegną jak otwarty, pozbawiony tarcia szyb windy bezpośrednio od podstawy czaszki, za gardłem i przełykiem, prosto w dół przez wejście klatki piersiowej do tylnego śródpiersia (centralna jama klatki piersiowej zawierająca serce, duże naczynia, tchawicę i przełyk).

Grawitacja w połączeniu z podciśnieniem wytwarzanym w klatce piersiowej przy każdym wdechu pacjenta zasysa wielobakteryjną ropę i bakterie martwicze z szyi do klatki piersiowej, powodując zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia (DNM), które powoduje śmiertelność od 20 do 40% nawet w przypadku nowoczesnej intensywnej terapii.

Sygnały ostrzegawcze wskazujące, że infekcja zębów lub szyi przenosi się do klatki piersiowej¶

• Zaczerwienienie, ciepło i muskularny obrzęk spływający w dół z przodu szyi w kierunku wcięcia nadmostkowego (wgłębienie między obojczykami) i na górną ścianę klatki piersiowej.
• Nowy zamostkowy (za mostkiem) ból w klatce piersiowej lub ból opłucnowy podczas oddychania.
• Trzaskające pęcherzyki gazu pod skórą dolnej części szyi lub ściany klatki piersiowej (trzeszczenie podskórne) lub trzeszczący dźwięk słyszalny w rytmie bicia serca (objaw Hammana).
• Wysoka gorączka, dreszcze, szybkie tętno powyżej 120 uderzeń na minutę, dezorientacja i spadek ciśnienia krwi (wstrząs septyczny).

Pierwsza pomoc przedszpitalna i domowa: co robić (i czego nigdy nie robić) podczas oczekiwania na pogotowie ratunkowe¶

1. Bez wyjątku utrzymuj wyprostowaną postawę statywu: Pozwól pacjentowi usiąść na krawędzi krzesła lub łóżka ambulansu, pochylając się do przodu pod kątem 15 do 30 stopni, z głową utrzymywaną w „pozycji wąchania” (szyja lekko wygięta do przodu, głowa lekko wyciągnięta na szyi). Jeśli ratownicy medyczni transportują pacjenta, oparcie noszy należy obrócić o 75 do 90 stopni.
2. Zapewnij miskę lub ręcznik do ślinienia się i delikatnego odsysania, jeśli zostanie przeszkolony: Nigdy nie proś pacjenta, aby odchylił głowę do tyłu, aby przełknąć ślinę. Jeśli przybędzie pogotowie ratunkowe ze sztywnym cewnikiem do odsysania Yankauera, ratownicy medyczni będą jedynie delikatnie odsysać ślinę z przednich warg, bez szturchania tylnej części języka lub gardła (co powoduje skurcz krtani).
3. Delikatnie podaj nawilżony tlen (wdmuchnij, jeśli maska ​​nie jest tolerowana): Przestraszony pacjent walczący o powietrze często wpada w panikę, jeśli na twarz zostanie założona ciasna plastikowa maska ​​tlenowa i ma wrażenie, że się dusi. Trzymanie nawilżonego tlenu o wysokim przepływie w pobliżu ust i nosa (przedmuch) poprawia rezerwy tlenu we krwi przed szpitalną interwencją w zakresie dróg oddechowych, nie powodując paniki.
4. Dlaczego nigdy nie wolno brać domowych antybiotyków, aby opóźnić pójście do szpitala: Pacjenci z silnym bólem zęba często połykają dwie kapsułki amoksycyliny pozostałe z apteczki i czekają przez noc, aby zobaczyć, czy obrzęk pod brodą ustąpi. Tabletki doustne nie są w stanie wystarczająco szybko przeniknąć przez wysokociśnieniową, wielobakteryjną infekcję podżuchwową, a przeczekanie 8 godzin w łóżku to dokładnie okno, w którym następuje śmiertelne zamknięcie dróg oddechowych podczas snu.

Szpitalne udrożnienie dróg oddechowych („Double Setup”) i dekompresja chirurgiczna¶

Przed wynalezieniem penicyliny i nowoczesnych technik światłowodowych dróg oddechowych, dławica Ludwiga zabijała ponad 50 procent pacjentów (głównie w wyniku uduszenia). Po natychmiastowej kontroli dróg oddechowych w szpitalu, dożylnym podaniu antybiotyków i chirurgicznej dekompresji śmiertelność spada do mniej niż 5 do 8 procent.

1. Dlaczego standardowa „szybka intubacja (RSI)” jest zabroniona w przypadku dławicy Ludwiga¶

W większości przypadków nagłych przypadków szpitalnych lekarze uśpią pacjenta dożylnym środkiem uspokajającym i paraliżują jego mięśnie blokerem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (sukcynylocholiną lub rokuronium), a następnie wsuwają rurkę oddechową przez usta (Intubacja w szybkiej sekwencji).

W dusznicy Ludwiga paraliż mięśni pacjenta, zanim rurka oddechowa bezpiecznie znajdzie się w tchawicy, jest dobrze znaną katastrofą („Nie można intubować, nie można wentylować”**): - W chwili, gdy lek paraliżujący zaczyna działać, pacjent traci napięcie mięśniowe, utrzymując spuchnięty język w przód, a drogi oddechowe zapadają się w 100% (więc maska z zaworem workowym nie jest w stanie wtłoczyć tlenu). - Jednocześnie z powodu ciężkiego szczękowca (zablokowana szczęka) i twardego jak skała uniesionego dna jamy ustnej lekarz nie może otworzyć ust ani ucisnąć języka w dół za pomocą ostrza laryngoskopu, aby zobaczyć struny głosowe, a nagłośnia jest opuchnięta i zniekształcona.

2. Protokół szpitalny o złotym standardzie: Intubacja światłowodowa z wybudzeniem w „podwójnej konfiguracji”¶

Zamiast tego lekarz pogotowia ratunkowego, anestezjolog i laryngolog / chirurg szczękowo-twarzowy zabierają pacjenta (wciąż siedzącego w pozycji pionowej) bezpośrednio na salę operacyjną lub stanowisko resuscytacyjne w celu Podwójnej konfiguracji wybudzania:

1. Miejscowe drętwienie dróg oddechowych + deksametazon dożylnie: Podczas gdy pacjent pozostaje całkowicie przytomny i oddycha samodzielnie, siedząc w pozycji wyprostowanej, zespół wstrzyknął lidokainę w nebulizację do nosa i gardła, aby uśmierzyć odruchy oddechowe, a następnie podał dożylny deksametazon (8 do 10 mg dożylnie) i anebulizowaną racemiczną epinefrynę w celu zmniejszenia obrzęku błon śluzowych.
2. Konfiguracja A (intubacja nosowo-tchawicza za pomocą elastycznego światłowodu): Anestezjolog delikatnie wprowadza cienką, elastyczną kamerę światłowodową z fabrycznie załadowaną rurką do oddychania przez zdrętwiałe nozdrze (całkowicie omijając zablokowane zęby i spuchnięty język), steruje wzrokowo wokół obrzękniętej nagłośni przez struny głosowe do tchawicy i przesuwa rurkę oddechową nad lunetą kamery przed podaniem leku uspokajającego.
3. Konfiguracja B (gotowość do jednoczesnego wybudzenia chirurgicznego dróg oddechowych): Dokładnie w tym samym momencie laryngolog lub chirurg urazowy stoi przy łóżku z przodem szyi pacjenta wyszorowanym środkiem antyseptycznym, znieczulonym miejscowo lidokainą i oznakowanym pisakiem chirurgicznym, trzymającym otwarty skalpel i rurkę tracheostomijną. Jeśli kamera światłowodowa nie może przejść przez spuchnięte gardło lub jeśli wystąpi skurcz krtani, chirurg wykonuje natychmiastową chirurgiczną tracheostomię lub konikotomię w ciągu 60 sekund.
4. Dlaczego kontrola dróg oddechowych ma miejsce PRZED tomografią komputerową: Pacjenta, u którego występuje ślinienie się, stridor lub niemożność położenia się płasko przez 60 sekund, nie wolno nigdy wysyłać na oddział radiologii w celu wykonania tomografii komputerowej szyi, dopóki rurka oddechowa nie zostanie zamocowana na miejscu.

3. Dożylne antybiotyki oraz nacięcie i drenaż chirurgiczny¶

Po zabezpieczeniu rurki oddechowej: - Antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania: Podawane natychmiast w celu pokrycia paciorkowców tlenowych, beztlenowców jamy ustnej wytwarzających beta-laktamazę i MRSA (u pacjentów wysokiego ryzyka): zazwyczaj ampicylina-sulbaktam dożylnie (Unasyn) lub ceftriakson dożylnie + metronidazol w dużych dawkach (lub piperacylina-tazobaktam / klindamycyna) plus wankomycyna dożylnie, jeśli występuje ryzyko MRSA. - Dekompresja chirurgiczna i ekstrakcja zęba: Jeśli obrazowanie CT wykazuje nagromadzenie płynu, gaz lub brak szybkiej poprawy, chirurdzy jamy ustnej i szczękowo-twarzowej lub laryngolodzy wykonują zewnętrzne nacięcia poprzeczne pod brodą i szczęką (nacięcia podżuchwowe i podbródkowe), na tępo otwierając przestrzenie powięziowe przez mięsień żuchwowo-gnykowy, aby uwolnić ciśnienie i założyć dreny chirurgiczne, jednocześnie usuwając zakażone dolne zęby trzonowe, które rozpoczęły kryzys.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911. Poproś o natychmiastowy transport na szpitalny oddział ratunkowy z całodobową anestezjologią i opieką laryngologiczną / chirurgią jamy ustnej i szczękowo-twarzowej (OMFS). Nie należy zgłaszać się do gabinetu dentystycznego ani do przychodni pilnej, jeśli występuje ślinienie się, zmiana głosu, szczękościsk lub obustronny obrzęk pod brodą.
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999, aby natychmiast wezwać karetkę kategorii ½ lub udaj się bezpośrednio do głównego szpitala Oddział ratunkowy (A&E) z chirurgią szczękowo-twarzową i laryngologią na miejscu. Nie czekaj na pilną wizytę u dentysty w ramach NHS 111, jeśli występują objawy ostrzegawcze w drogach oddechowych.
• Unia Europejska: Wybierz numer 112 we wszystkich krajach członkowskich UE i zgłoś ostrą, zębopochodną sytuację w drogach oddechowych (angine de Ludwig po francusku, Angina Ludovici / Mundbodenphlegmone po niemiecku, angina de Ludwig po hiszpańsku).
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii.
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 (lub 108 w Indiach), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu. Należy udać się bezpośrednio do szpitala trzeciego stopnia, w którym dostępna jest całodobowa pomoc w zakresie leczenia dróg oddechowych i chirurgii szczękowo-twarzowej.

Często zadawane pytania¶

W jaki sposób nieleczony ból zęba może przerodzić się w zagrażającą życiu niewydolność oddechową?¶

Korzenie dolnych drugich i trzecich zębów trzonowych (zębów mądrości) sięgają głęboko w dolną szczękę, poniżej linii przyczepu mięśnia żuchwowo-gnykowego, który tworzy dno jamy ustnej. Kiedy nieleczona jama lub ropień jednego z dolnych zębów trzonowych przedostaje się przez cienką wewnętrzną ścianę kości szczęki, agresywne bakterie jamy ustnej przedostają się bezpośrednio do przestrzeni podżuchwowej pod brodą i owijają się po obu stronach w przestrzeni podjęzykowej pod językiem. Ponieważ sztywna kość szczęki i głęboka powięź szyi zapobiegają rozszerzaniu się obrzęku na zewnątrz, obrzęk wypycha dno jamy ustnej i język prosto w górę i do tyłu, aż do zamknięcia gardła.

Dlaczego osoba cierpiąca na dławicę Ludwiga nigdy nie może leżeć płasko na plecach?¶

W dławicy Ludwiga język i dno jamy ustnej są spuchnięte do dwu- lub trzykrotnej grubości w stosunku do normalnej i dociskane do podniebienia. Kiedy osoba siedzi wyprostowana i pochylona lekko do przodu, grawitacja pomaga utrzymać ciężką podstawę języka lekko odciągniętą do przodu od tylnej ściany gardła, pozostawiając wąską szczelinę, przez którą może przepływać powietrze. W momencie, gdy osoba leży płasko na plecach, grawitacja wciąga spuchniętą podstawę języka do tyłu do gardła dolnego, powodując natychmiastową, cichą, całkowitą niedrożność dróg oddechowych i zatrzymanie akcji serca w ciągu kilku minut.

Jakie są najwcześniejsze sygnały ostrzegawcze, że infekcja zębów rozprzestrzenia się do głębokich przestrzeni szyi?¶

Kluczowymi sygnałami ostrzegawczymi, że zwykły ból zęba przerodził się w stan nagły w głębokiej szyi, są obrzęk rozprzestrzeniający się poniżej dolnej granicy kości szczęki po obu stronach pod brodą (drzewny obrzęk podżuchwowy), szczękościsk (trudności z otwarciem ust szerzej niż dwa palce), obrzęk lub uniesienie tkanek miękkich pod językiem, ból lub trudności w połykaniu śliny (ślinienie) i stłumiony głos „gorącego ziemniaka”. Każdy z tych objawów wymaga natychmiastowej wizyty na szpitalnym oddziale ratunkowym, a nie do zwykłej kliniki dentystycznej.

Dlaczego nie powinienem przykładać podkładki rozgrzewającej lub ciepłego kompresu na zewnętrzną część opuchniętej szczęki lub szyi spowodowanej ropniem zęba?¶

Przyłożenie poduszki grzewczej lub butelki z gorącą wodą na zewnętrzną skórę policzka, szczęki lub szyi powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i wciągnięcie dodatkowego płynu zapalnego do głębokich przestrzeni powięziowych, co przyspiesza obrzęk dróg oddechowych i zachęca infekcję do skierowania się na zewnątrz przez skórę twarzy (tworząc zniekształcający zatoki skórne) lub rozprzestrzenienia się głębiej w szyję do klatki piersiowej. Utrzymuj zewnętrzną część szyi w chłodzie lub w normalnej temperaturze pokojowej.

Dlaczego uśpienie pacjenta z dławicą Ludwiga przed założeniem rurki do oddychania jest niebezpieczne dla lekarzy?¶

Podanie dożylnych środków uspokajających i leków paraliżujących mięśnie przed zabezpieczeniem rurki oddechowej rozluźnia mięśnie gardła i języka, których przytomny pacjent używał do utrzymywania drożności dróg oddechowych, powodując całkowite zapadnięcie się dróg oddechowych, przez co maska ​​nie może wtłaczać tlenu. Jednocześnie silna szczękościsk (szczękościsk) i twardy jak skała uniesiony język uniemożliwiają otwarcie ust i zobaczenie strun głosowych standardowym ostrzem. Dlatego anestezjolodzy utrzymują pacjenta w pozycji siedzącej i przytomności, znieczulając nos lidokainą w sprayu, aby wprowadzić elastyczną kamerę światłowodową przez nozdrze do tchawicy, podczas gdy chirurg stoi w gotowości przy szyi.

Czy dławica Ludwiga może wystąpić u zdrowych młodych dorosłych?¶

Tak. Chociaż cukrzyca, immunosupresja, zła higiena jamy ustnej i brak dostępu do opieki stomatologicznej zwiększają ryzyko, ponad połowa wszystkich przypadków dławicy piersiowej Ludwiga dotyka wcześniej zdrowych młodych dorosłych i dorosłych w średnim wieku w wieku od 20 do 50 lat, najczęściej wywoływana przez zakażony lub zatrzymany dolny ząb mądrości (trzeci ząb trzonowy) lub niedawną ekstrakcję dolnego zęba trzonowego.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Towarzystwo Trudnych dróg oddechowych (DAS, Wielka Brytania) i Royal College of Anesthetists (NAP4): Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku trudnych i niedrożnych dróg oddechowych głowy i szyi (intubacja nosowo-tchawicza w przytomności za pomocą światłowodu, unikanie pozycji na plecach i tracheostomia chirurgiczna z podwójną konfiguracją).
• Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA, Stany Zjednoczone): Wytyczne ASA na rok 2022 dotyczące postępowania w trudnych drogach oddechowych (ścieżki intubacji w stanie czuwania w przypadku infekcji przestrzeni głębokiej szyi i szczękościska).
• Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące zakażeń zębopochodnych i infekcji głębokiej szyi (pokrycie wielobakteryjne dla Streptococcus anginosus/viridans i beztlenowców jamy ustnej, plus pokrycie MRSA).
• Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej (AAOMS) oraz Brytyjskie Stowarzyszenie Chirurgów Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej (BAOMS): Triage w nagłych przypadkach i chirurgiczna dekompresja infekcji przestrzeni podżuchwowej, podjęzykowej i podbródkowej (dławica Ludwiga).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i NHS (Wielka Brytania): Ropień zęba i zakażenie głębokiej szyi Sygnały ostrzegawcze wymagające natychmiastowego skierowania na oddział ratunkowy.

Powiązane przewodniki¶

• Ropień okołomigdałkowy, dławica piersiowa Ludwiga i infekcje głębokiej szyi
• Zapalenie nagłośni, zad, stridor i ostra niedrożność górnych dróg oddechowych
• Nagłe problemy stomatologiczne, wybity ząb i ból zęba
• Zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zakrzepica zatok jamistych i infekcje trójkąta niebezpiecznego twarzy
• Rozpoznawanie sepsy i wstrząsu septycznego oraz segregacja w nagłych przypadkach