Uderzenie głową seniora po lekach rozrzedzających krew: opóźniony przewlekły krwiak podtwardówkowy kilka tygodni po niewielkim upadku¶

Miliony osób starszych codziennie przyjmuje na receptę doustne leki przeciwzakrzepowe lub leki przeciwpłytkowe, aby zapobiec udarom migotania przedsionków, zatorowości płucnej lub zakrzepom w stencie wieńcowym, w tym apiksaban (Eliquis), rywaroksaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), edoksaban (Savaysa), warfaryna (Coumadin), klopidogrel (Plavix), tikagrelor (Brilinta) i codziennie aspiryna. Kiedy starsza osoba zażywająca którykolwiek z tych leków poślizgnie się na dywaniku, upadnie i złamie biodro lub po prostu uderzy głową o otwarte drzwi szafki kuchennej lub framugę samochodu, rodzina często oddycha z ulgą, jeśli senior nie straci przytomności, nie ma krwawiącej skóry głowy i przez resztę wieczoru zachowuje się zupełnie normalnie. To fałszywe poczucie bezpieczeństwa jest jedną z najbardziej śmiercionośnych pułapek geriatrycznej medycyny ratunkowej.

U osób starszych przyjmujących leki rozrzedzające krew krwawienie śródczaszkowe występuje w dwóch różnych, zagrażających życiu momentach: ostry lub opóźniony urazowy krwotok śródczaszkowy w ciągu pierwszych 6 do 48 godzin LUB powolnie sączący się przewlekły krwiak podtwardówkowy (cSDH), który cicho rozszerza się wewnątrz czaszki przez 2 do 6 tygodni po zapomnianym niewielkim uderzeniu głową lub upadku z poziomu gruntu, aż do ucisku mózgu i naśladowania udar lub szybka demencja. Jeśli starsza osoba dorosła przyjmująca leki rozrzedzające krew dozna urazu głowy lub upadku, lub pojawi się nowe splątanie, senność, ból głowy, niewyraźna mowa lub jednostronne dryfowanie nogi w kilka dni lub tygodni po upadku, zadzwoń pod lokalny numer alarmowy (911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii; zobacz numery alarmowe) natychmiast. Informacje na temat powiązanych nagłych przypadków geriatrycznych można znaleźć w artykule osoby starsze odzyskują siły po upadku, gdy nie mogą stać, urazy głowy, i polipragmazja, przedawkowanie leków, pominięcie dawek i błędy w organizatorze pigułek.

Zrób to teraz¶

1. Udaj się na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy w celu natychmiastowego wykonania tomografii komputerowej głowy bez kontrastu za każdym razem, gdy starsza osoba dorosła przyjmująca leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe uderzy się w głowę, nawet jeśli nigdy nie straciła przytomności i czuje się w 100% normalnie. Wytyczne dotyczące urazów klinicznych (ACEP, NICE NG232 i ACS TQIP) nakazują pilne wykonanie tomografii komputerowej głowy u każdego pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo po urazie głowy, niezależnie od tego, jak niewielki guz się pojawił i jak normalny jest ich śpiączka Glasgow Wynik w skali wynosi.
2. Następną zaplanowaną dawkę leków Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfaryna lub Plavix należy wstrzymać do czasu, aż lekarz oddziału ratunkowego sprawdzi tomografię komputerową głowy. Nigdy nie należy podawać wieczornej lub porannej pigułki rozrzedzającej krew zaraz po upadku lub uderzeniu w głowę, zanim badanie CT nie wykluczy krwawienia do mózgu. Przynieś dokładnie butelki z pigułkami na oddział ratunkowy i powiedz pielęgniarce zajmującej się segregacją, o której dokładnej godzinie została połknięta ostatnia dawka.
3. Nigdy nie podawaj aspiryny, ibuprofenu (Advil/Motrin), naproksenu (Aleve) ani proszku Goody's/BC w przypadku bólu głowy lub bioder po upadku. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i aspiryna powodują unieruchomienie płytek krwi i zwielokrotnienie szybkości śmiertelnego krwawienia śródczaszkowego u seniora stosującego antykoagulację.
4. Podejrzewaj „opóźniony przewlekły krwiak podtwardówkowy”, jeśli u seniora wystąpią nowe niestabilne chodzenie, subtelne osłabienie nóg, senność w ciągu dnia, zmiany osobowości lub tępy ból głowy w ciągu 1 do 6 tygodni po KAŻDYM upadku. Nawet jeśli początkowa tomografia komputerowa głowy na ostrym dyżurze w dniu upadku była w 100% jasna (lub jeśli senior nigdy nie uderzył się bezpośrednio w głowę, ale doznał nagłego urazu kręgosłupa szyjnego w wyniku lądowania na biodrze lub pośladkach), krew sączy się do Ucisk mózgu w przestrzeni podtwardówkowej może zająć od 14 do 42 dni. Zażądaj natychmiastowego powtórzenia tomografii komputerowej głowy bez kontrastu.
5. Jeśli senior upadł i nie może utrzymać ciężaru na jednej nodze lub jedna stopa jest zwrócona na zewnątrz (zewnętrznie obrócona) i wydaje się krótsza od drugiej, trzymaj go nieruchomo na podłodze i wezwij 911 (112 Lub 999) w przypadku podejrzenia złamania biodra. Nigdy nie należy podnosić leczonego przeciwzakrzepowo seniora ze złamanym biodrem na krzesło lub fotelik samochodowy: postrzępiona szyjka kości udowej lub fragmenty kości międzykrętarzowej mogą uszkodzić otaczające naczynia krwionośne i spowodować wykrwawienie się od 1 do 1,5 litra krwi do wnętrza uda, jeśli zostaną nieprawidłowo poruszone.
6. Natychmiast poinformuj personel segregacyjny oddziału ratunkowego, że pacjent przyjmuje antykoagulant, aby uruchomić protokół „Uraz z kodem / antykoagulowane uderzenie w głowę”. Podaj dokładną nazwę leku, aby apteka szpitalna mogła przygotować konkretny dożylny środek odwracający (taki jak Andexxa / 4-Factor PCC dla Eliquis/Xarelto, Praxbind dla Pradaxa lub Witamina K + Kcentra dla warfaryny), jeśli tomografia komputerowa wykazuje aktywne krwawienie do mózgu.

Drzewo decyzyjne: Selekcja seniora przyjmującego leki przeciwzakrzepowe po upadku lub uderzeniu głową¶

flowchart TD
    A["Starsza osoba dorosła przyjmująca leki rozrzedzające krew (Eliquis, Xarelto, warfaryna, Plavix) upadła lub uderzyła się w głowę"] --> B{"Czy upadek miał miejsce DZIŚ (faza ostra) czy DNI/TYGODNIE temu (faza opóźniona)?"}
    B -->|"Wydarzyło się dzisiaj / w ciągu 48 godzin"| C{"Jakieś objawy czerwonej flagi: utrata przytomności, wymioty, silny ból głowy, dezorientacja, nierówne źrenice lub deformacja bioder?"}
    C -->|"Tak: obecne są czerwone flagi"| D["Zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 Natychmiast: Zachowaj spokój, przytrzymaj następną dawkę środka rozrzedzającego krew, przygotuj się na tomografię komputerową głowy oddziału ratunkowego + środek odwracający"]
    C -->|"Nie: Wygląda w 100% normalnie, zero objawów"| E["JUŻ DZIŚ UDAJ SIĘ NA SOR SZPITALA na obowiązkową podstawową tomografię komputerową głowy bez kontrastu"]
    E --> F{"Co pokazuje początkowa tomografia komputerowa głowy ER?"}
    F -->|"Pozytywny, jeśli chodzi o ostre krwawienie"| G["Natychmiastowa konsultacja neurochirurgiczna na OIT + odwrócenie leczenia przeciwzakrzepowego dożylnego (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Ujemny (czysty początkowy CT)"| H["Monitoruj 6-tygodniowe opóźnione przewlekłe okienko podtwardówkowe: Uważaj na dryf chodu, senność lub nowe splątanie"]
    B -->|"Zdarzyło się to od 3 dni do 6 tygodni temu"| I{"Czy senior wykazuje NOWĄ subtelną niestabilność chodu, senność, zmienne splątanie, niewyraźną mowę lub ból głowy?"}
    I -->|"Tak: Nawet jeśli wstępne badanie CT kilka tygodni temu było jasne"| J["Natychmiast udaj się na oddział ratunkowy szpitala i zażądaj powtórzenia tomografii komputerowej głowy bez kontrastu, aby wykluczyć przewlekły krwiak podtwardówkowy"]
    I -->|"Żadnych objawów"| K["Kontynuuj rutynowe zapobieganie upadkom i cotygodniowe kontrole neurologiczne do 6. tygodnia"]

Faza 1 (godziny 0 do 48): Ryzyko ostrego krwawienia do mózgu i awaryjne odwrócenie leczenia przeciwzakrzepowego¶

Kiedy dzisiaj uderza w głowę starsza osoba dorosła zażywająca leki rozrzedzające krew, lekarze pogotowia ratunkowego martwią się najpierw ostrym krwiakiem podtwardówkowym, krwotokiem podpajęczynówkowym lub stłuczeniem śródmiąższowym. W badaniach klinicznych pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, którzy zgłaszali się na oddział ratunkowy całkowicie przytomni z doskonałym wynikiem 15 w skali Glasgow w skali śpiączki (normalne mówienie, zerowe osłabienie ogniskowe, zero amnezji) po upadku z poziomu gruntu, u 6 do 10 procent pacjentów występuje już aktywny krwotok śródczaszkowy widoczny w tomografii komputerowej głowy, a u kolejnych 0,6 do 2,5 procent występuje opóźnione ostre krwawienie w ciągu 6-24 godzin.

Porównanie leków rozrzedzających krew, ryzyka krwawienia i odtrutek szpitalnych¶

Zawsze przynoś na oddział ratunkowy listę leków seniora lub butelki z tabletkami. Dokładna klasa leków rozrzedzających krew określa, w jaki sposób szpital zatrzymuje zagrażające życiu krwawienie do mózgu lub przygotowuje pacjenta do pilnej operacji złamania biodra lub zadziora:

Faza 2 (dni 3 do tygodnia 6): Rozpoznanie opóźnionego przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (cSDH)¶

Nawet jeśli starsza osoba dorosła udaje się na ostry dyżur w dniu upadku, robi tomografię komputerową głowy bez kontrastu i dowiaduje się, że: „Dobra wiadomość, tomografia komputerowa jest w pełni normalna, możesz wrócić do domu”* niebezpieczeństwo NIE minęło.

W rzeczywistości aż 25 do 35 procent seniorów, u których zdiagnozowano duży, przewlekły krwiak podtwardówkowy albo miało normalną wstępną tomografię komputerową głowy w dniu upadku, albo nawet nie pamięta uderzenia w głowę, ponieważ początkowe uderzenie (lub nagłe uderzenie kręgosłupa szyjnego w wyniku potknięcia) było tak niewielkie.

1. Trójstopniowa patofizjologia 4-tygodniowego opóźnionego krwawienia do mózgu¶

W jaki sposób krwawienie do mózgu może pojawić się od 3 do 5 tygodni po normalnej tomografii komputerowej?

flowchart TD
    A["Dzień 1: Niewielkie uderzenie głową lub upadek na biodro/pośladki (przyspieszenie urazu kręgosłupa szyjnego)"] --> B["Mikropęknięcie w napiętej żyłce mostkowej przecinającej zanikową przestrzeń podtwardówkową"]
    B --> C["Dni 1 do 5: Mały śluz żylny (zbyt rzadki, aby można go było zobaczyć w tomografii komputerowej w dniu 1 lub zatrzymuje się na krótko)"]
    C --> D["Dni 7 do 21: Skrzep fibrynowy rozpada się na skoncentrowane płynne białko + wokół pobrania tworzy się zapalna neomembrana"]
    D --> E["Tygodnie 2-6: Delikatne, nieszczelne naczynia włosowate w neomembranie, ciągłe mikrokrwawienia (napędzane antykoagulantami i przyciąganiem płynu osmotycznego)"]
    E --> F["Osiągnięto masę krytyczną (80 do 150 ml): przesunięcia linii środkowej mózgu -> nagłe dryfowanie chodu, senność, dezorientacja lub osłabienie przypominające udar"]

1. Etap 1 - Ciche mikrouszkodzenie (dni 1 do 5): Drobne uderzenie lub nagłe szarpnięcie głową powoduje rozerwanie maleńkiej żyły mostkowej. W starszym mózgu z dużą przestrzenią podtwardówkową wzdłuż wypukłości mózgu sączy się cienka warstwa krwi żylnej.
2. Etap 2 - Enkapsulacja i upłynnienie błony (dni 7 do 21): W drugim i trzecim tygodniu organizm próbuje odgrodzić starą krew, wyhodowując wokół niej cienką torebkę naczyniową (neomembranę), podczas gdy enzymy upłynniają ciemną, skrzepłą krew w gęsty płyn przypominający olej silnikowy (higrom / przewlekły krwiak).
3. Etap 3 - Ciągłe ponowne krwawienie włośniczkowe (tygodnie 2-6): Nowo utworzona neomembrana jest wypełniona ultradelikatnymi, nieszczelnymi mikroskopijnymi kapilarami. Ponieważ senior zażywa Eliquis, Xarelto, warfarynę lub Plavix, z nieszczelnych naczyń włosowatych membrana dzień po dniu stale ponownie krwawi do jamy ustnej, świeża czerwona krew. Przez pierwsze 3 tygodnie skurczony mózg bez bólu mieści rosnący worek. Następnie, w dniu 21 lub 35, worek osiąga 80 do 150 mililitrów, wyczerpuje całą pozostałą przestrzeń w czaszce i wypycha mózg na boki (przesunięcie linii środkowej).

2. „Wielki naśladowca neurologiczny”: 6 subtelnych oznak przewlekłego krwiaka podtwardówkowego¶

Neurolodzy nazywają przewlekły krwiak podtwardówkowy „wielkim naśladowcą”, ponieważ rzadko powoduje on początkowo dramatyczny upadek Hollywood. Zamiast tego członkowie rodziny i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej często błędnie diagnozują tę chorobę jako „pogorszenie choroby Alzheimera”, „depresję”, „starość” lub „mini-udar”.

Zwróć uwagę na te 6 klasycznych znaków ostrzegawczych w okresie od 3 dni do 6 tygodni po upadku lub uderzeniu:

1. Nowy „zmienny chód” lub niewyjaśnione potknięcia (często najwcześniejszy objaw nr 1):
2. Senior zaczyna skręcać lekko w jedną stronę korytarza, szurać nogami, chwytać się za palec u nogi lub musi trzymać się ścian, aby przejść do łazienki. Ponieważ krwiak podtwardówkowy znajduje się nad górnym pasmem ruchowym mózgu (który kontroluje nogę i tułów), subtelna apraksja nóg i utrata równowagi często pojawiają się na kilka dni przed osłabieniem ramion lub zmianami w mowie.
3. Zmienna senność w ciągu dnia i letarg „dobra/zła godzina”:
4. O 09:00 senior wydaje się bystry i gadatliwy, ale o 13:00 podczas rozmowy zasypia na krześle, ciężko jest mu nie zasnąć lub patrzy tępo. Wahająca się czujność jest cechą charakterystyczną rosnącego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku gromadzenia się płynu podtwardówkowego.
5. Podostra zmiana osobowości, apatia lub „szybka demencja”:
6. Prawdziwa choroba Alzheimera postępuje przez lat, nigdy przez 2 tygodnie. Jeśli senior, który 3 tygodnie temu potrafił się samodzielnie ubrać, używać pilota od telewizora i prowadzić normalną rozmowę, nagle w tym tygodniu nagle czuje się zdezorientowany, drażliwy, apatyczny lub nie trzyma moczu, podejrzewa się przewlekły krwiak podtwardówkowy (lub cichą infekcję; patrz nagłe splątanie u seniorów: nieme ZUM, urosepsa vs. udar).
7. Łagodny, tępy, uporczywy ból głowy (lub stukanie/pocieranie czoła u osób starszych niewerbalnych):
8. Około 50 procent starszych osób dorosłych z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym skarży się na tępy, bolesny ból głowy, który nasila się podczas leżenia na płasko lub kaszlu, podczas gdy pozostałe 50 procent nie ma zero bólu głowy, ponieważ zanik mózgu osłabia receptory rozciągania opony twardej.
9. Subtelna jednostronna słabość (niedowład połowiczy) lub dryft pronatorów:
10. Poproś seniora, aby trzymał obie ręce prosto przed sobą z dłońmi skierowanymi do góry przez 10 sekund, z zamkniętymi oczami: jeśli jedna ręka powoli zwróci się do wewnątrz i opadnie w dół (dryft pronatorowy) lub jeśli zacznie upuszczać filiżankę z kawą lub ciągnąć jeden pantofelek, należy natychmiast udać się na ostry dyżur.
11. Przerwy w szukaniu słów, niewyraźna mowa lub ogniskowe drgawki:
12. Jeśli krwiak uciska korę językową lewej półkuli, senior może mieć trudności ze znalezieniem wspólnych słów, bełkotać sylaby lub doświadczać krótkiego, rytmicznego drgania jednej ręki lub kącika ust.

Scenariusz 2: Złamanie biodra stosowane przy leczeniu przeciwzakrzepowym a złamanie miednicy po upadku osoby starszej¶

Kiedy u starszej osoby przyjmującej leki rozrzedzające krew upadnie, głowa nie jest jedynym miejscem krwawienia zagrażającym życiu. Złamanie biodra (złamanie bliższej części kości udowej) lub złamanie pierścienia miednicy u starszej osoby stosującej leczenie przeciwzakrzepowe jest stanem nagłym ze względów ortopedycznych i hemodynamicznych:

1. Rozpoznaj klasyczne objawy złamania biodra na podłodze:
2. Noga skrócona i zrotowana na zewnątrz: Spójrz na obie stopy seniora, gdy leżą na plecach: jeśli jedna stopa jest odchylona na zewnątrz w kierunku podłogi pod kątem 45 do 90 stopni, a noga ta wygląda na 2 do 5 centymetrów (1 do 2 cali) krótsza niż druga noga, oznacza to złamanie szyjki kości udowej lub kości międzykrętarzowej biodrowej.
3. Ból pachwiny lub przedniej części uda przy każdym rotacji stawu biodrowego: Nawet w przypadku „uderzenia” lub złamania biodra typu włoskowatego, w którym stopa wygląda prosto, senior będzie odczuwał ostry ból głęboko w zgięciu pachwiny podczas próby uniesienia pięty z podłogi lub uniesienia ciężaru.
4. Ukryte złamanie kości biodrowej lub kości łonowej (kiedy początkowe zdjęcie rentgenowskie jest prawidłowe): U aż do 5 do 10 procent seniorów z osteoporozą, którzy upadają i nie mogą utrzymać ciężaru na nodze bez bólu pachwiny, początkowe prześwietlenie płaskiego stawu biodrowego na ostrym dyżurze wygląda normalnie, ponieważ linia złamania nie jest przemieszczona (utajone złamanie szyjki kości udowej). Jeśli senior nie może chodzić po upadku pomimo negatywnego wyniku prześwietlenia stawu biodrowego, wytyczne kliniczne wymagają w nagłym przypadku rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej stawu biodrowego przed podjęciem próby obciążania.
5. Ukryte ryzyko krwawienia wewnętrznego w przypadku leków rozrzedzających krew:
6. Kość udowa i miednica mają ogromne ukrwienie naczyń. Złamanie międzykrętarzowe biodra, gałąź łonowa lub złamanie miednicy krzyżowej u pacjenta przyjmującego Eliquis, Xarelto lub warfarynę mogą spowodować krwawienie 1000 do 2000 mililitrów (2 do 4 pint) krwi bezgłośnie do głębokich przedziałów uda lub przestrzeni zaotrzewnowej bez widocznej ani jednej kropli krwi na skórze, co prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego (blada skóra, szybki, słaby puls, zawroty głowy, spadek ciśnienia krwi).
7. Dlaczego wczesna naprawa chirurgiczna w ciągu 24-48 godzin ratuje życie:
8. Kliniczne wytyczne ortopedyczne (AAOS i NICE CG124) dowodzą, że naprawa złamania biodra u osób starszych w ciągu 24 do 48 godzin od przybycia do szpitala zmniejsza o połowę śmiertelność w ciągu 30 dni, śmiertelny zatorowość płucną, zapalenie płuc i delirium.
9. Udając się natychmiast na oddział ratunkowy i trzymając kolejną dawkę leku rozrzedzającego krew, zespoły anestezjologiczne i urazowe ortopedyczne mogą zmierzyć poziom leku, podać ukierunkowane odwrócenie działania lub określić czas 24-godzinnego okna wymywania DOAC i bezpiecznie przeprowadzić operację bez opóźnień.

Co robić, czekając na podłodze na karetkę (911 / 112 / 999)¶

Jeśli senior, któremu podano antykoagulant, upadł na twardą podłogę wyłożoną kafelkami lub drewnem i podejrzewasz, że doznał urazu głowy lub złamania biodra:

• Trzymaj seniora w pozycji leżącej lub dokładnie w znalezionej pozycji: Nigdy nie ciągnij go za ramiona i nigdy nie pozwalaj mu „przenosić się” do sypialni. Podciągnięcie pacjenta do pozycji pionowej po upadku może spowodować przemieszczenie zatrzymanego złamania szyjki kości udowej (zamieniając prostą naprawę za pomocą 3 śrub w całkowitą wymianę stawu biodrowego) lub wywołać utratę przytomności, jeśli krwawienie wewnętrzne obniżyło ciśnienie krwi.
• Zapanuj nad widocznymi uszkodzeniami skóry głowy za pomocą bezpośredniego, mocnego nacisku: Skóra głowy jest jedną z najbardziej unaczynionych tkanek w ludzkim organizmie, a 3-centymetrowe (1,2-calowe) rozcięcie skóry głowy za pomocą leku Eliquis lub warfaryna może spowodować wykrwawienie 500 mililitrów krwi na podłogę w ciągu 15 minut. Złóż czysty ręcznik kąpielowy lub sterylny gazik w gruby kwadrat i dociśnij go mocno i nieprzerwanie prosto do krwawiącej rany skóry głowy (chyba że czujesz pod spodem miękkie, gąbczaste, wgłębione pęknięcie czaszki, w takim przypadku zastosuj delikatny ucisk pierścienia wokół krawędzi).
• Zapobieganie hipotermii podłogi (rabdomioliza i ochrona przed koagulopatią): Zimna temperatura ciała (hipotermia poniżej 35 stopni Celsjusza) paraliżuje ludzkie enzymy krzepnięcia krwi (śmiertelna triada koagulopatii urazowej), czyniąc leki rozrzedzające krew jeszcze bardziej niebezpiecznymi. Załóż ciepłe koce wokół i pod ramionami i tułowiem seniora, tak aby nie zwijać złamanego biodra, a także podkręć termostat w pomieszczeniu, gdy ratownicy medyczni są w drodze.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Skorzystaj z poniższych numerów alarmowych i krajowych protokołów dotyczących urazów klinicznych, gdy starsza osoba dorosła przyjmująca leki rozrzedzające krew ulegnie upadkowi lub uderzeniu w głowę:

• Stany Zjednoczone i Kanada:
• Pogotowie ratunkowe i segregacja urazowa: Zadzwoń 911. Zgodnie z Wytycznymi CDC dotyczącymi segregacji pacjentów po urazach, starsze osoby dorosłe (65 lat) przyjmujące leki przeciwzakrzepowe po uderzeniu głowy lub podejrzeniu złamania biodra spełniają kryteria selekcji urazowej wysokiego ryzyka w celu transportu do szpitala z 24-godzinnym obrazowaniem CT i możliwością neurochirurgii/ortopedii.
• Wytyczne dotyczące odwrócenia leczenia przeciwzakrzepowego: Oddziały ratunkowe przestrzegają Zasady klinicznej American College of Emergency Physicians (ACEP) dotyczącej łagodnych urazów mózgu oraz Wytycznych American Heart Association (AHA) / Towarzystwa Opieki Neurokrytycznej dotyczących odwracania leczenia przeciwzakrzepowego w krwotoku śródczaszkowym.
• Wielka Brytania:
• Nagły wypadek: Zadzwoń 999 (lub 111 tylko w przypadku całkowitej pewności co do bardzo drobnego zadrapania poza głową; wszelkie urazy głowy spowodowane lekami rozrzedzającymi krew wymagają oceny na oddziale ratunkowym).
• ** Mandat kliniczny NICE (NG232):** Zgodnie z Wytycznymi NG232 Narodowego Instytutu Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) (Uraz głowy: ocena i wczesne leczenie) każdy pacjent otrzymujący leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryną lub DOAC) lub leczenie przeciwpłytkowe (z wyjątkiem monoterapii aspiryną), który doznał urazu głowy musi przejść tomografię komputerową głowy w ciągu 8 godzin od urazu (lub w ciągu 1 godziny jeśli występują jakiekolwiek objawy neurologiczne), nawet przy zerowej utracie przytomności i zerowej amnezji.
• Unia Europejska:
• Nagły wypadek: Zadzwoń 112. Europejskie ośrodki urazowe postępują zgodnie z wytycznymi Skandynawskiego Komitetu Neurotraumy (SNC) i Europejskiej Organizacji Udarowej (ESO) nakazujących natychmiastowe wykonanie tomografii komputerowej głowy i odwrócenie leczenia PCC/Andexanet/Idarucyzumabem w przypadku urazu głowy poddanego leczeniu przeciwzakrzepowemu.
• Australia i Nowa Zelandia:
• Nagły wypadek: Zadzwoń 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Zgodnie z Australijskimi i nowozelandzkimi wytycznymi dotyczącymi łagodnych do umiarkowanych urazów głowy (PREDICT) oraz Wytycznymi dotyczącymi urazów dorosłych w stanie Nowa Południowa Walia / Queensland Health wszystkie osoby starsze przyjmujące leki przeciwzakrzepowe lub klopidogrel/ticagrelor wymagają obowiązkowej obserwacji na SOR i tomografii komputerowej głowy po każdym uderzeniu w głowę.
• Indie i region Azji i Pacyfiku:
• Nagły wypadek: Zadzwoń 112 (lub 108 karetka pogotowia) w Indiach; transport bezpośrednio do szpitala trzeciego stopnia wyposażonego w całodobową tomografię komputerową i oddział neurochirurgii.

6-tygodniowa lista kontrolna monitorowania domu po upadku dla opiekunów¶

Jeśli Twój rodzic zażywający leki rozrzedzające krew został dopuszczony do oddziału ratunkowego z ujemnym wynikiem tomografii komputerowej głowy w pierwszym dniu i odesłany do domu, wydrukuj lub zapisz tę 6-tygodniową opóźnioną listę kontrolną obserwacji podtwardówkowej:

• 1. Zapisz dokładną datę upadku w kalendarzu lodówki i zaznacz „Tydzień 2, Tydzień 4 i Tydzień 6”: Większość rodzin zapomina o niewielkim upadku po 3 dniach. Zaznaczenie w kalendarzu 6-tygodniowego okna daje pewność, że jeśli za miesiąc Twój rodzic zacznie zachowywać się sennie lub niepewnie, natychmiast powiążesz objaw z upadkiem i poinformujesz o tym lekarza na ostrym dyżurze.
• 2. Codziennie wykonuj „30-sekundowy poranny spacer i kontrolę dryfu rąk”: Obserwuj, jak Twój rodzic podchodzi każdego ranka do stołu śniadaniowego (sprawdzając, czy nie pojawiło się nowe skręcanie na boki lub przeciąganie stóp) i obserwuj, czy używa obu rąk symetrycznie.
• 3. Przed ponownym włączeniem leków rozrzedzających krew po krwawieniu należy zapytać kardiologa przepisującego lek lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: W przypadku zaobserwowania niewielkiego krwawienia podtwardówkowego nigdy nie należy ponownie wznawiać podawania leków Eliquis, Xarelto, warfaryny ani aspiryny do czasu ustalenia przez neurochirurgię i kardiologię dokładnej daty ponownego włączenia w oparciu o stabilność powtarzanej tomografii komputerowej.
• 4. Sprawdź wszystkie dostępne bez recepty leki przeciwbólowe i suplementy: Usuń z pojemnika na pigułki wszystkie kapsułki ibuprofenu, naproksenu, aspiryny, miłorzębu japońskiego, dużych dawek oleju rybnego i witaminy E, ponieważ wraz z antykoagulantami na receptę zwiększają one ryzyko krwawienia. Stosuj acetaminofen / paracetamol (tylenol) w granicach bezpiecznej dawki dla wątroby (zwykle od 2000 do 3000 mg/dzień u osób starszych), jeśli lekarz zatwierdził to w leczeniu siniaków po upadku.
• 5. Już dziś wyeliminuj ryzyko upadku ze środowiska: Zbierz luźne dywaniki, zwiń przewody elektryczne, zainstaluj lampki nocne wzdłuż ścieżki z sypialni do łazienki i sprawdź, czy ciśnienie krwi seniora nie spada podczas wstawania (niedociśnienie ortostatyczne).

Często zadawane pytania¶

Czy mój rodzic naprawdę musi jechać na izbę przyjęć w celu wykonania tomografii komputerowej głowy, jeśli wpadł na Eliquis lub warfarynę, ale czuje się zupełnie dobrze?¶

Tak, za każdym razem. Wytyczne kliniczne dotyczące medycyny ratunkowej w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii (NICE NG232), Kanadzie i Australii nakazują wykonanie tomografii komputerowej głowy bez kontrastu u każdej starszej osoby dorosłej przyjmującej leki przeciwzakrzepowe (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfaryna) lub silne leki przeciwpłytkowe (Plavix, Brilinta), która uderzy się w głowę, nawet jeśli nigdy nie straciła przytomności i nie ma żadnych objawów. Badania pokazują, że u 6 do 10 procent seniorów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, którzy po niewielkim uderzeniu w głowę wyglądają i mówią zupełnie normalnie, ma już aktywne krwawienie do mózgu widoczne w tomografii komputerowej.

Jak krwawienie do mózgu może ujawnić się 4 tygodnie po upadku, jeśli tomografia komputerowa głowy oddziału ratunkowego w dniu upadku była całkowicie normalna?¶

Tomografia komputerowa głowy pierwszego dnia wyklucza jedynie szybkie, ostre krwawienie pod wysokim ciśnieniem w dniu urazu. U osób starszych naturalny skurcz mózgu powoduje rozciąganie delikatnych żył łączących przechodzących przez przestrzeń podtwardówkową. Niewielkie uderzenie lub upadek może spowodować mikroskopijne rozdarcie jednej z żył niskociśnieniowych; przez 2 do 6 tygodni organizm tworzy cienką błonę naczyniową wokół niewielkiego zbiornika płynu, a nieszczelne naczynia włosowate wewnątrz tej błony stale ponownie krwawią pod wpływem leków rozrzedzających krew, aż do momentu, gdy przewlekły krwiak podtwardówkowy urosnie na tyle, że będzie uciskał mózg.

Czy u seniora może rozwinąć się krwiak podtwardówkowy w wyniku upadku na pośladek lub biodro, bez uderzenia głową o podłogę?¶

Tak. Neurochirurdzy często leczą przewlekłe krwiaki podtwardówkowe u starszych osób dorosłych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, których głowa w ogóle nie dotykała ziemi. Kiedy senior poślizgnie się i uderzy mocno w kość ogonową, biodro lub plecy, nagłe, gwałtowne spowolnienie powoduje, że mózg pozostaje w tyle za czaszką na ułamek sekundy (bezwładna siła ścinająca kręgosłupa szyjnego), co jest więcej niż wystarczające, aby złamać napiętą, rozciągniętą ze względu na wiek żyłę pomostową w przestrzeni podtwardówkowej.

Czy powinienem podać rodzicowi wieczorną dawkę Eliquisu, Xarelto lub warfaryny zaraz po tym, jak upadnie i uderzy się w głowę?¶

Nie. Jeśli starsza osoba dorosła przyjmująca leki rozrzedzające krew dozna urazu głowy lub znacznego upadku, należy wstrzymać kolejną zaplanowaną dawkę leku przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego do czasu, aż zostanie zbadana na oddziale ratunkowym, a tomografia komputerowa głowy wykluczy krwawienie wewnątrzczaszkowe. Połknięcie kolejnej dawki leku rozrzedzającego krew, podczas gdy żyła łącząca aktywnie sączy się w czaszce, przyspieszy krwotok i znacznie utrudni powrót do szpitala.

Jak odróżnić przewlekły krwiak podtwardówkowy od normalnego postępu demencji?¶

Otępienia neurodegeneracyjne, takie jak choroba Alzheimera, postępują stopniowo przez miesiące i lata, podczas gdy przewlekły krwiak podtwardówkowy powoduje podostre pogorszenie funkcji w ciągu dni do kilku tygodni. Jeśli u seniora w okresie od 1 do 6 tygodni wystąpią nowe niepewne chodzenie, dryfowanie na boki, zmienna senność w ciągu dnia (przysypianie w połowie zdania), nowe nietrzymanie moczu lub subtelne jednostronne osłabienie ręki lub nogi w okresie od 1 do 6 tygodni, nigdy nie należy winić za to początkowej demencji, dopóki tomografia komputerowa głowy bez kontrastu nie wykluczy uleczalnego krwiaka podtwardówkowego.

Jaki lek przeciwbólowy można bezpiecznie podać starszej osobie dorosłej przyjmującej leki rozrzedzające krew, która odczuwa ból po niewielkim upadku (po wykluczeniu krwawienia do mózgu)?¶

Gdy lekarz oczyści seniora z krwawienia lub złamania mózgu, zwykły acetaminofen (paracetamol / tylenol) jest na ogół najbezpieczniejszym dostępnym bez recepty lekiem przeciwbólowym dla pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (w dawce poniżej 2000 do 3000 miligramów na 24 godziny u osób starszych z prawidłową czynnością wątroby). Nigdy nie podawaj aspiryny, ibuprofenu (Advil, Motrin), naproksenu (Aleve), meloksykamu, diklofenaku lub subsalicylanu bizmutu (Pepto-Bismol), ponieważ leki te zaburzają krzepnięcie płytek krwi i powodują ciężkie krwawienie z przewodu pokarmowego i wewnątrzczaszkowe w połączeniu z lekami rozrzedzającymi krew.

Powiązane przewodniki¶

• Osoby w podeszłym wieku odzyskują siły, gdy nie mogą stać
• Urazy głowy i wstrząśnienie mózgu - pierwsza pomoc
• Nagłe splątanie u seniorów: nieme ZUM, urosepsa vs. udar
• Polipragmazja, przedawkowanie leków, pominięcie dawek i błędy organizatora pigułek

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• American College of Emergency Physicians (ACEP): Polityka kliniczna: Krytyczne zagadnienia w postępowaniu z dorosłymi pacjentami zgłaszającymi się na oddział ratunkowy z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu (kryteria tomografii komputerowej dotyczące stosowania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych).
• Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE, Wielka Brytania): Wytyczne NG232: Urazy głowy: ocena i wczesne leczenie (Harmonogram tomografii komputerowej głowy antykoagulantowej i przeciwpłytkowej).
• Program poprawy jakości urazów (TQIP) American College of Surgeons (ACS): Wytyczne dotyczące najlepszych praktyk w leczeniu urazów geriatrycznych i odwracaniu leczenia przeciwzakrzepowego.
• Towarzystwo Opieki Neurokrytycznej i Towarzystwo Medycyny Intensywnej Opieki (SCCM): Wytyczne dotyczące odwracania działania leków przeciwzakrzepowych w krwotoku wewnątrzczaszkowym (protokoły Andexanet Alfa, Idarucyzumab i 4-czynnikowy PCC).
• Narodowy Instytut ds. Starzenia się (NIA) oraz Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC): STEADI (Zapobieganie wypadkom, zgonom i urazom osób starszych) Upadkom i urazom mózgu osób starszych.