Encefalopatia Wernickego: ostry niedobór tiaminy (B1), porażenie oka, ataksja i pułapka glukozowa¶

Encefalopatia Wernickego to zagrażający życiu, krytyczny stan neurologiczny spowodowany ciężkim, ostrym wyczerpaniem tiaminy (witaminy B1) w pniu mózgu, wzgórzu, ciałkach sutkowych i móżdżku. Ponieważ organizm ludzki może przechowywać w wątrobie tylko tyle tiaminy, aby wystarczyło na 14 do 18 dni i wymaga pirofosforanu tiaminy jako obowiązkowego koenzymu metabolizmu glukozy w mózgu, każdy stan, który blokuje przyjmowanie składników odżywczych lub przyspiesza wymioty przez okres dłuższy niż dwa do trzech tygodni, może gwałtownie wyczerpać rezerwy energii mózgu. Chociaż historycznie wiąże się to z przewlekłym zaburzeniem związanym z używaniem alkoholu, prawie 50 procent współczesnych przypadków encefalopatii Wernickego występuje u pacjentów niealkoholowych, w tym u kobiet w ciąży z ciężkimi porannymi nudnościami (niedokrwistość ciężarnej), pacjentów po bariatrycznej operacji odchudzającej (rękaw żołądkowy lub bajpas Roux-en-Y), osób poddawanych długotrwałemu postowi, strajkom głodowym lub ekstremalnym modnym dietom, pacjentom chorym na nowotwór lub chemioterapię oraz pacjentom hospitalizowanym. płyny dożylne bez witamin. Nieleczona ostra encefalopatia Wernickego powoduje punktowe krwotoki i martwicę komórek w głębokiej pamięci i autonomicznych ośrodkach mózgu, szybko prowadząc do śpiączki, zapaści sercowo-naczyniowej, śmierci (nawet w 20 procentach przypadków) lub trwałej, nieodwracalnej amnezji i konfabulacji znanych jako zespół Korsakowa (u 80 procent osób, które przeżyły). Jeśli u osoby zagrożonej niedożywieniem lub długotrwałymi wymiotami wystąpi nagłe splątanie lub apatia, niepewny chód o szerokiej podstawie (ataksja) lub szarpanie/zeza i podwójne widzenie (oczopląs lub oftalmoplegia nerwu szóstego), zadzwoń do lokalnego lekarza numery alarmowe natychmiast. Oczekując na ratowników medycznych, przejrzyj powiązane przewodniki nt zatrucie alkoholowe, kac i bezpieczny transport, stany nagłe związane z cukrzycą i hipoglikemią, i rozpoznawanie udaru i pierwsza pomoc.

Ponieważ podawanie węglowodanów, słodkich napojów lub dożylnego podawania dekstrozy (glukozy) mózgowi zubożonemu w tiaminę zużywa ostatnie cząsteczki witaminy B1 i powoduje nagłą martwicę pnia mózgu i kwasicę mleczanową, najważniejszą zasadą pierwszej pomocy jest Zasada „Tiamina przed podaniem glukozy”: jeśli dana osoba nie znajduje się w śpiączce hipoglikemicznej potwierdzonej na glukometrze, NIGDY nie podawaj słodkiego soku, napoju gazowanego, cukierki lub produkty bogate w skrobię, zanim lekarze szpitalni podają dożylnie duże dawki tiaminy.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy i zgłoś podejrzenie ostrej encefalopatii Wernickego. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź naszą listę numery alarmowe. Określ wyraźnie: „Podejrzewa się ostrą encefalopatię Wernickego / ciężki niedobór tiaminy: ostre splątanie, niepewny, chwiejny chód i nieprawidłowe ruchy oczu po długotrwałych wymiotach / operacji bariatrycznej / spożywaniu alkoholu.”
2. Natychmiast ZATRZYMAJ wszystkie słodkie napoje, soki owocowe, zwykłe napoje gazowane, napoje dla sportowców, słodycze, krakersy lub ponowne karmienie wysokowęglowodanowe (Pułapka Glukozy). Kiedy członek rodziny jest osłabiony, ma zawroty głowy lub jest zdezorientowany po dniach wymiotów (np. w przypadku biegunki w ciąży lub po spożyciu alkoholu), opiekunowie w naturalny sposób wręczają mu szklankę soku pomarańczowego, piwo imbirowe, słodką herbatę lub tost, aby „podnieść poziom cukru we krwi”. W przypadku ciężkiego niedoboru tiaminy zalanie krwiobiegu glukozą bez witaminy B1 przytłacza sparaliżowany cykl Krebsa w mózgu, powodując wybuchową wewnątrzkomórkową kwasicę mleczanową, obrzęk mózgu i nieodwracalne uszkodzenie mózgu Korsakowa w ciągu kilku godzin.
3. Sprawdź poziom glukozy we krwi z palca, jeśli dostępny jest glukometr (i powiedz ratownikom medycznym, że pacjent potrzebuje dożylnej tiaminy obok lub przed podaniem dożylnej dekstrozy). Jedynym wyjątkiem, gdy glukoza nie może czekać, jest prawdziwa, zagrażająca życiu hipoglikemia (cukier we krwi poniżej 3.0 to 3.9 mmol/L [54 to 70 mg/dL]). Nawet wtedy ratownicy medyczni i lekarze szpitalni podają dożylną tiaminę (200 do 500 mg dożylnie) jednocześnie z bolusem dekstrozy lub bezpośrednio po nim, aby mózg miał koenzym niezbędny do bezpiecznego spalenia cukru.
4. Pomóż natychmiast usiąść lub położyć się, aby zapobiec katastrofalnemu urazowi głowy w wyniku ataksji pnia móżdżku. W encefalopatii Wernickego selektywne głodzenie robaka móżdżku górnego niszczy żyroskop równowagi organizmu (ataksja przedsionkowo-móżdżkowa); pacjenci często przewracają się do tyłu lub na boki niczym ścięte drzewo, nie wyciągając rąk, cierpiąc na śmiertelne krwiaki podtwardówkowe.
5. NIE należy polegać na dostępnych bez recepty doustnych tabletkach witaminy B1 w leczeniu ostrej encefalopatii Wernickego. Ludzkie jelito cienkie wchłania doustną tiaminę poprzez transporter o ograniczonej szybkości, który wyłącza się podczas niedożywienia, zapalenia alkoholowego lub wymiotów, ograniczając wchłanianie jedynie do 4,5 miligrama, nawet jeśli pacjent połknie 100-miligramową tabletkę. Ratowanie mózgu wymaga wysokich dawek tiaminy podawanej pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo) (200 do 500 mg dożylnie trzy razy dziennie), więc wysokie stężenie we krwi może biernie zmuszać tiaminę do przekraczania bariery krew-mózg.
6. Sprawdź temperaturę ciała i przykryj osobę suchym kocem. Uszkodzenie tylnego podwzgórza w encefalopatii Wernickego często niszczy wewnętrzny termostat organizmu, powodując ośrodkową hipotermię (spadek podstawowej temperatury ciała poniżej 35.0 C [95.0 F]) i niskie ciśnienie krwi (mokra beri-beri / dysautonomia) nawet w ciepłym pomieszczeniu.

Drzewo decyzyjne: ostre splątanie, niepewny chód, nieprawidłowe ruchy oczu i segregacja tiaminy¶

flowchart TD
    Start["Ostre splątanie, utrata pamięci, zataczający się chód (ataksja), podwójne widzenie lub drganie oczu (oczopląs)"] --> CheckRisk{"Krok 1: Czy u pacjenta występuje JAKIEKOLWIEK czynnik ryzyka niedoboru tiaminy (wymagane jest jedynie 14 do 18 dni słabego spożycia/wymiotów)?"}

    CheckRisk -->|"Ciąża Niepowściągliwe wymioty Gravidarum, Chirurgia bariatryczna (pomostowanie żołądka/rękaw), Długotrwałe wymioty/poszczenie/strajk głodowy, Zaburzenia związane z używaniem alkoholu, Zaburzenia odżywiania, Nowotwór/Chemia lub Dializa"| CheckCaine{"Krok 2: Zastosuj kryteria operacyjne Caine'a dla encefalopatii Wernickego (wymagane są DOWOLNE 2 z 4 objawów): 1. Niedobór diety, 2. Objawy okoruchowe (oczopląs / porażenie oka), 3. Ataksja móżdżkowa, 4. Zmieniony stan psychiczny / łagodne upośledzenie pamięci"}

    CheckCaine -->|"Spełnia 2 lub więcej kryteriów Caine (LUB dowolny 1 znak neurologiczny u pacjenta wysokiego ryzyka)"| Wernicke["PODEJRZEWANY OSTRA ENCEFALOPATIA WERNICKEGO: Natychmiast zadzwoń po pogotowie ratunkowe (911 / 112 / 999); Nagły wypadek medyczny w celu zapobiegania śpiączce i nieodwracalnej amnezji Korsakowa"]

    CheckRisk -->|"BRAK żywieniowych czynników ryzyka; Nagłe, trwające 1 minutę wystąpienie jednostronnego opadnięcia twarzy, osłabienia ramion lub niewyraźnej mowy"| StrokeCheck["PODEJRZEWANY Ostry Udar Krążenia Tylnego: Natychmiast wezwij pogotowie (patrz Poradnik dotyczący udaru)"]

    Wernicke --> CheckSugar{"Krok 3: Przed podaniem czegokolwiek sprawdź poziom glukozy we krwi z palca (jeśli dostępny jest glukometr)."}

    CheckSugar -->|"Poziom glukozy we krwi prawidłowy lub wysoki (70 mg/dl / 3,9 mmol/l lub wyższy) LUB nieznany i pacjent przytomny"| NoSugar["ZASADA PUŁAPKI GLUKOZOWEJ: ZERO słodkich napojów, ZERO węglowodanów i ZERO dekstrozy dożylnie przed podaniem dużej dawki tiaminy dożylnie"]

    CheckSugar -->|"Prawdziwy stan nagły w hipoglikemii (poniżej 70 mg/dl / 3,9 mmol/l z otępieniem/napadem padaczkowym)"| DualTreat["Natychmiast leczyć hipoglikemię, podając jednocześnie duże dawki tiaminy podawanej pozajelitowo (200 do 500 mg dożylnie/im.)"]

    NoSugar --> HospitalBundle["Zestaw do natychmiastowej resuscytacji szpitalnej (wytyczne EFNS / Royal College of Physicians): 200 do 500 mg tiaminy podawanej dożylnie przez 30 minut 3 razy dziennie (600 do 1500 mg/dzień) + dożylny siarczan magnezu (niezbędny kofaktor tiaminy) + monitorowanie ponownego uzupełniania elektrolitów"]
    DualTreat --> HospitalBundle

Patofizjologia: dlaczego zapasy ludzkiej tiaminy wyczerpują się w ciągu zaledwie 14 do 18 dni¶

W przeciwieństwie do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (takich jak witaminy A i D) lub witaminy B12, które wątroba przechowuje w dużych ilościach, które mogą wystarczyć na lata, tiamina (witamina B1) jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, której całkowita ilość magazynowana w organizmie wynosi zaledwie 25 do 30 miligramów i biologiczny okres półtrwania wynoszący zaledwie 9 do 18 dni. Ponieważ komórki ludzkie nie są w stanie syntetyzować tiaminy i codziennie tracą niewykorzystany nadmiar witaminy B1 z moczem, osoba dorosła wymaga ciągłego dziennego spożycia 1,1 do 1,5 miligramów dziennie (zwiększenie dawki w czasie ciąży, karmienia piersią, gorączki, nadczynności tarczycy i wysokiego spożycia węglowodanów).

Kiedy spożycie tiaminy ustanie lub wymioty uniemożliwiają wchłanianie przez zaledwie 2 do 3 tygodni, trzy kluczowe enzymy zależne od tiaminy w neuronach mózgu i komórkach glejowych zatrzymują się:

1. Kompleks dehydrogenazy pirogronianowej (PDH): łączy glikolizę z cyklem Krebsa (kwas cytrynowy); jego awaria odcina tlenową produkcję energii ATP i zalewa neurony kwasem mlekowym, powodując cytotoksyczny obrzęk mózgu i uszkodzenie bariery krew-mózg.
2. Dehydrogenaza alfa-ketoglutaranu (KGDH): Enzym ograniczający szybkość działania w cyklu Krebsa, który reguluje również poziom neuroprzekaźnika glutaminianu; jego awaria powoduje masową zewnątrzkomórkową akumulację glutaminianu, wywołując ekscytotoksyczną śmierć komórek (neurony dosłownie wystrzeliwują się na śmierć w wyniku przeciążenia wapniem).
3. Transketolaza: Kluczowy enzym szlaku pentozofosforanowego, który syntetyzuje osłonki mielinowe izolujące włókna nerwowe i wytwarza NADPH chroniący komórki mózgowe przed oksydacyjnym uszkodzeniem przez wolne rodniki.

Dlaczego określone obszary mózgu są selektywnie niszczone (symetryczne zmiany okołokomorowe w linii środkowej)¶

Encefalopatia Wernickego nie uszkadza równomiernie całego mózgu. Zamiast tego powoduje symetryczną, punktową martwicę krwotoczną w czterech dokładnych strukturach pośrodkowych graniczących z wypełnioną płynem komorą trzecią i czwartą oraz wodociągiem mózgu (okołokomorowa istota szara), które charakteryzują się najwyższym metabolizmem glukozy i najwyższym zapotrzebowaniem na tiaminę w układzie nerwowym:

• Ciała sutkowe i jądra grzbietowo-przyśrodkowe wzgórza: Główne węzły przekaźników obwodu pamięci Papeza; uszkodzenie w tym miejscu powoduje ostre splątanie, dezorientację i, jeśli nie zostanie cofnięte w ciągu kilku godzin lub dni, trwałą niezdolność do tworzenia nowych wspomnień (zespół amnestyczny Korsakowa).
• Jądra okoruchowe (CN III), krętkowe (CN IV) i odwodzące (CN VI) w śródmózgowiu i moście: Jądra pnia mózgu kontrolujące skoordynowany ruch gałek ocznych; uszkodzenie powoduje poziome i pionowe oczopląs, obustronne porażenie nerwu szóstego (niezdolność do skierowania oczu na zewnątrz) i porażenie spojrzenia sprzężonego.
• Większy robak móżdżku i jąder przedsionkowych: Ośrodek koordynacji postawy, równowagi tułowia i chodzenia; uszkodzenie w tym miejscu powoduje ciężką ataksję tułowia i chodu o szerokiej podstawie.
• Tylny podwzgórze i grzbietowe jądro motoryczne nerwu błędnego: Autonomiczny ośrodek kontroli; uszkodzenie w tym miejscu powoduje ośrodkową hipotermię, niedociśnienie ortostatyczne, tachykardię spoczynkową (wysokowydajną mokrą niewydolność serca beri-beri) i nagłą zapaść autonomicznego krążenia.

6 populacji niealkoholowych o wysokim ryzyku („ukryta encefalopatia Wernickego”)¶

Ponieważ podręczniki medyczne przez dziesięciolecia skupiały się głównie na zaburzeniach związanych z chronicznym używaniem alkoholu, lekarze pogotowia ratunkowego i rodziny rutynowo pomijają niealkoholową encefalopatię Wernickego do czasu sekcji zwłok lub trwałego uszkodzenia mózgu. Zachowaj szczególną czujność w którejkolwiek z tych sześciu grup po zaledwie 2 tygodniach wymiotów lub złego odżywiania:

1. Ciąża z ciężkimi porannymi mdłościami (Hyperemesis Gravidarum)¶

Kobiety w ciąży mają o 40% wyższe dzienne zapotrzebowanie na tiaminę, która napędza rosnący płód i łożysko. Kiedy kobieta w ciąży cierpi na niepożądane wymioty ciężarnych (nieustanne nudności i wymioty w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, utrata masy ciała przekraczająca 5 procent masy ciała przed ciążą i ketonuria), rezerwy tiaminy w jej wątrobie mogą spaść do zera w ciągu 10 do 14 dni. - Tragiczna pułapka w szpitalu: Kobieta w ciąży z niepożądanymi wymiotami trafia do poradni pilnej opieki lub do segregacji porodowej odwodniona i ketotyczna. Jeśli otrzyma torebki dożylnej dekstrozy 5% w postaci roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu lub soli fizjologicznej (D5LR/D5NS) wraz z lekiem przeciw nudnościom (ondansetron) bez wcześniejszej dożylnej tiaminy, może obudzić się następnego ranka z podwójnym widzeniem, niezdolnością do chodzenia, dezorientacją i utratą płodu.

2. Pobariatryczna operacja odchudzająca („bariatryczna beri-beri”)¶

Pacjenci, którzy przeszli pomostowanie żołądka metodą Roux-en-Y, rękawową resekcję żołądka lub odprowadzenie przewodu żółciowo-trzustkowego są narażeni na skrajne ryzyko w okresie od od 2. do 16. tygodnia po operacji (oraz po latach, jeśli przestaną przyjmować witaminy bariatryczne lub rozwinie się zwężenie żołądka z częstymi wymiotami). Ominięcie dwunastnicy i bliższego odcinka jelita czczego usuwa główne miejsce anatomiczne, w którym wchłaniana jest witamina B1, podczas gdy szybka utrata masy ciała i drobne wymioty szybko wyczerpują zapasy organizmu.

3. Długotrwały post, ekstremalne modne diety, strajki głodowe i jadłowstręt psychiczny¶

Osoby stosujące długotrwałe posty na bazie samej wody, ekstremalne diety ketogeniczne/głodowe bez suplementacji mikroelementami, strajki głodowe na tle religijnym lub politycznym lub osoby stosujące restrykcyjne zaburzenia odżywiania wyczerpują swój 18-dniowy zbiornik tiaminy. Największe niebezpieczeństwo pojawia się pierwszego dnia „przerwania postu”, kiedy dana osoba zje posiłek bogaty w węglowodany (zespół ponownego odżywienia + opady Wernickego).

4. Pacjenci z onkologią, chemioterapią i przeszczepem szpiku kostnego¶

Szybko dzielące się komórki nowotworowe (szczególnie w nowotworach hematologicznych, takich jak białaczka i chłoniak) zużywają ogromne ilości krążącej tiaminy, podczas gdy wywołane chemioterapią nudności, zapalenie błon śluzowych i anoreksja uniemożliwiają przyjmowanie pokarmu.

5. Pacjenci hospitalizowani poddawani żywieniu pozajelitowemu (TPN), przewlekłej dializie lub wysokimi dawkami diuretyków pętlowych¶

• Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) lub przedłużone podtrzymanie płynów dożylnych w przypadku niedoborów witamin lub pominięcia recepty.
• Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) / hemodializa: Rozpuszczalna w wodzie tiamina jest szybko filtrowana z krwi przez membranę dializacyjną.
• Wysokodawkowe dożylne leki moczopędne pętlowe (furosemid): powodują poważne straty w moczu zarówno tiaminy, jak i magnezu.

6. Przewlekłe zaburzenie związane z używaniem alkoholu¶

Alkohol uszkadza metabolizm tiaminy poprzez cztery jednoczesne mechanizmy: (1) kalorie zawarte w alkoholu zastępują pokarm bogaty w witaminy, (2) etanol bezpośrednio paraliżuje aktywne białka transportu jelitowego (ThTr-1 i ThTr-2) w dwunastnicy, tak że podana doustnie tiamina przechodzi bezpośrednio do kału, (3) wywołane alkoholem stłuszczenie i marskość wątroby zmniejszają zdolność magazynowania wątroby o 70% oraz (4) przewlekły alkohol powoduje poważne magnez wyczerpanie, co zapobiega przekształcaniu przez komórki surowej tiaminy w aktywny pirofosforan tiaminy (TPP).

Rozpoznanie klasycznej triady kontra kryteria operacyjne Caine'a (dlaczego czekanie na wszystkie 3 znaki jest śmiertelne)¶

Każdy student medycyny poznaje klasyczną triadę encefalopatii Wernickego: (1) encefalopatia (splątanie), (2) dysfunkcja okoruchowa (zaburzenia ruchu gałek ocznych) i (3) ataksja chodu (niepewny chód). Jednakże duże, przełomowe badania zwłok (Harper i wsp.) wykazały szokujący fakt kliniczny: wszystkie trzy elementy klasycznej triady występują razem jedynie u 16 do 33 procent pacjentów w momencie postawienia diagnozy, a 19 procent pacjentów nie ma ŻADNEGO z klasycznych objawów triady przed zapadnięciem w osłupienie lub śpiączkę.

Aby zapobiec czekaniu lekarzy i rodzin na wszystkie trzy objawy, międzynarodowe wytyczne (Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych [EFNS] i Royal College of Physicians) zalecają stosowanie Kryteriów Operacyjnych Caine’a, które zapewniają czułość od 85 do 97% przy diagnozowaniu encefalopatii Wernickego zawsze, gdy u pacjenta występują DWOLNE 2 z 4 następujących 4 domen:

Jak przeprowadzić 30-sekundową kontrolę wzroku i równowagi przy łóżku pacjenta¶

Jeśli podejrzewasz niedobór tiaminy u osoby, która wymiotowała, pościła, przeszła operację bariatryczną lub piła alkohol: 1. Badanie wzroku metodą śledzenia palca (sprawdzanie oczopląsu i porażenia CN VI): Poproś osobę, aby usiadła i trzymała głowę całkowicie nieruchomo. Przytrzymaj palec wskazujący około 30 centymetrów (12 cali) przed nosem dziecka i powoli przesuń palec daleko w prawo, przytrzymaj przez 3 sekundy, następnie daleko w lewo, a następnie w górę i w dół. - Obserwuj uważnie gałki oczne: czy podskakują lub podskakują rytmicznie w tę i z powrotem na krawędziach wzroku (oczopląs poziomy wywołany spojrzeniem)? - Czy jedno oko zatrzymuje się w linii środkowej i nie zwraca się całkowicie na zewnątrz w kierunku skroni, podczas gdy pacjent skarży się na widzenie dwóch palców (porażenie szóstego nerwu czaszkowego [odwodzącego])? - Cudowna odpowiedź diagnostyczna: Po podaniu w szpitalu dużych dawek dożylnej tiaminy, porażenie nerwu szóstego oka i oczopląs często zaczynają zauważalnie ustępować w ciągu 2 do 6 godzin, potwierdzając diagnozę na miejscu. 2. ** Orientacja i sprawdzenie pamięci 3 słów:** Zapytaj osobę, jaki jest miesiąc i rok, gdzie się znajduje, i poproś ją, aby zapamiętała trzy proste przedmioty („Jabłko, Stół, Grosz”*). Poproś ich, aby powtórzyli te trzy słowa 3 minuty później. 3. Badanie równowagi w pozycji siedzącej i stojącej: Gdy dwie osoby stoją po obu stronach, aby je złapać, obserwuj, czy osoba nie odchyla się w pasie, siedząc na krawędzi łóżka, lub czy potrzebuje szerokiej postawy ze stopami szeroko rozstawionymi, aby uniknąć upadku do tyłu.

Różnicowanie encefalopatii Wernickego, zespołu Korsakowa, mokrego/suchego beri-beri i zatrucia alkoholem¶

Ponieważ ostry niedobór tiaminy może wpływać jednocześnie na mózg, nerwy obwodowe i układ sercowo-naczyniowy, a encefalopatia Wernickego jest często lekceważona jako „po prostu pijaństwo” lub „po prostu odstawienie alkoholu”, skorzystaj z poniższej tabeli porównawczej klinicznej:

Ostateczne leczenie szpitalne: schematy podawania dużych dawek tiaminy dożylnie, wyniki rezonansu magnetycznego i zapobieganie zespołowi ponownego odżywienia¶

Kiedy na oddział ratunkowy trafia pacjent z podejrzeniem encefalopatii Wernickego, leczenie rozpoczyna się natychmiast na podstawie podejrzenia klinicznego (klinicyści nigdy nie czekają na oznaczenie poziomu witaminy B1 we krwi lub badanie MRI przed powieszeniem pierwszego worka tiaminy podawanej dożylnie):

1. Dlaczego duże dawki dożylne tiaminy (200 do 500 mg IV TID) są obowiązkowe zamiast standardowych dawek 100 mg¶

Przez dziesięciolecia przestarzałe zestawy zamówień szpitalnych przepisywały „100 mg tiaminy dziennie”. Współczesne badania farmakokinetyczne i międzynarodowe wytyczne (EFNS, Royal College of Physicians, ASAM i NICE) wykazały, że 100 mg na dobę często nie jest wystarczające, aby zapobiec psychozie Korsakowa, ponieważ: - Okres półtrwania tiaminy w osoczu wynosi zaledwie 96 minut; pojedyncza dawka dobowa jest wydalana z moczem w ciągu 3 godzin. - Normalny transport przez barierę krew-mózg wykorzystuje nasycalne białko nośnikowe, które ulega uszkodzeniu w wyniku niedożywienia i alkoholizmu. Tylko wlewy dożylne w dużych dawkach podawane trzy razy dziennie generują wystarczająco duży gradient stężeń we krwi, aby przepchnąć tiaminę przez barierę krew-mózg w drodze biernej dyfuzji. - Oficjalne wytyczne dotyczące schematów dawkowania: - Wytyczne Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS): 200 mg dożylnej tiaminy rozcieńczonej w 100 ml roztworu soli fizjologicznej (NIGDY dekstrozy), podawane we wlewie przez 30 minut, trzy razy dziennie (w sumie 600 mg/dzień) do czasu ustania poprawy objawów. - UK Royal College of Physicians (RCP) / NICE / Protokół BNF (Pabrinex IV): 2 pary dożylnych witamin B i C o dużej mocy (zawierających 500 mg tiaminy na dawkę) rozcieńczonych w 100 ml soli fizjologicznej podawanej we wlewie przez 30 minut, trzy razy dziennie (łącznie 1500 mg/dzień) przez 3 do 5 dni, a następnie 250 do 250 mg/dzień 500 mg dożylnie/im. dziennie przez kolejne 3 do 5 dni. - Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Uzależnień (ASAM) i Konsensus Medycyny Ratunkowej: 500 mg dożylnie podawane przez 30 minut trzy razy dziennie (1500 mg/dzień) przez 3 do 5 dni, następnie 250 mg dożylnie/im. dziennie przez 3 do 5 dni, następnie długotrwała doustna tiamina (100 mg trzy razy dziennie) plus codzienna suplementacja magnezu i multiwitamin.

2. Potwierdzenie MRI mózgu i zapobieganie zespołowi ponownego odżywienia¶

Podczas gdy normalna tomografia komputerowa nie pozwala wykryć encefalopatii Wernickego, MRI mózgu (sekwencje FLAIR i DWI) ma 93% swoistości (chociaż tylko 53% czułości, więc prawidłowy MRI nigdy nie wyklucza choroby), ujawniając symetryczny jasny, hiperintensywny sygnał w ciałkach sutkowych, wzgórzu przyśrodkowym, blasze nakrywkowej i istocie szarej okołoprzewodowej. Jednocześnie, gdy pacjent, który wymiotuje lub pości przez ponad 7 do 14 dni, otrzymuje płyny i odżywia się po rozpoczęciu podawania tiaminy, rosnący poziom insuliny powoduje napędzanie fosforu, potasu i magnezu do komórek (zespół ponownego odżywienia); szpitale monitorują i uzupełniają te elektrolity co 6 do 12 godzin, aby zapobiec arytmiom serca i niewydolności oddechowej.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Podejrzenie encefalopatii Wernickego wymaga natychmiastowego transportu ambulansem do szpitala. Oddział ratunkowy może podać dożylne podawanie tiaminy w dużych dawkach, dożylne podawanie magnezu i monitorowanie elektrolitów:

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911. Poproś o transport na szpitalny oddział ratunkowy (samodzielne przychodnie pilnej opieki rzadko dysponują ampułkami z dużą dawką dożylnej tiaminy). Zarządzane zgodnie z wytycznymi American Society of Addiction Medicine (ASAM), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice Bulletin nr 189 na temat Hyperemesis Gravidarum) oraz American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS).
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999 lub natychmiast udaj się do najbliższego szpitala Pogotowie ratunkowe (A&E). Zarządzane zgodnie z protokołami National Institute for Health and Care Excellence (NICE CG100 / NG241) i Royal College of Physicians (RCP) w przypadku stosowania dużych dawek Pabrinex IV.
• Unia Europejska: Wybierz 112. Zarządzane zgodnie z Wytycznymi Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS) dotyczącymi diagnostyki, terapii i zapobiegania encefalopatii Wernickego.
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Zarządzane zgodnie z Królewskim Australijskim i Nowozelandzkim Kolegium Położników i Ginekologów (RANZCOG) oraz krajowymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi alkoholu i żywienia.
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 (lub 108 w Indiach), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu.

Często zadawane pytania¶

Dlaczego podawanie glukozy, słodkich napojów lub dożylnej dekstrozy przed tiaminą pogarsza encefalopatię Wernickego?¶

Komórki mózgowe wymagają witaminy B1 (w jej aktywnej postaci, pirofosforanu tiaminy) jako świecy zapłonowej wymaganej dla enzymu dehydrogenazy pirogronianowej do spalania glukozy w mitochondriach. Kiedy zapasy tiaminy u danej osoby zostaną całkowicie wyczerpane i podano jej nagły zastrzyk glukozy (albo poprzez wypicie w domu słodkiego soku, napoju gazowanego lub napoju sportowego, albo poprzez dożylną torebkę z dekstrozą w szpitalu), neurony mózgu pobierają cukier i przekształcają go w pirogronian, który uderza w mur metaboliczny. Uwięziony pirogronian zamienia się w toksyczny kwas mlekowy w delikatnych neuronach wzgórza, ciał sutkowych i pnia mózgu, pochłaniając ostatnie ślady witaminy B1 i powodując ostry obrzęk mózgu, punktowe krwotoki i trwałą utratę pamięci Korsakowa.

Co się stanie, jeśli osoba, u której podejrzewa się niedobór tiaminy, ma RÓWNIEŻ niebezpiecznie niski poziom cukru we krwi (hipoglikemia)?¶

To prawda, że ​​ciężka hipoglikemia (glikemia z palca poniżej 54 do 70 mg/dl [3,0 do 3,9 mmol/l] powodująca osłupienie, śpiączkę lub drgawki) w ciągu kilku minut bezpośrednio zagraża życiu, podczas gdy niedobór tiaminy uszkadza mózg w ciągu godzin. Dlatego też współczesne wytyczne medycyny ratunkowej stanowią, że NIGDY nie należy wstrzymywać ani opóźniać podawania glukozy ratującej życie u pacjenta, u którego udowodniono ciężką hipoglikemię; zamiast tego ratownicy medyczni i lekarze medycyny ratunkowej natychmiast podają dożylnie dekstrozę, aby uchronić mózg przed śmiercią spowodowaną hipoglikemią, jednocześnie wstrzykując dożylnie duże dawki tiaminy (200 do 500 mg dożylnie) dokładnie w tym samym czasie (lub bezpośrednio potem), aby mózg miał witaminę B1 potrzebną do bezpiecznego metabolizowania glukozy.

Jak szybko u kobiety w ciąży cierpiącej na poranne mdłości (nadmierne wymioty ciężarnych) lub u pacjenta po operacji bariatrycznej może rozwinąć się encefalopatia Wernickego?¶

Ponieważ ludzka wątroba przechowuje jedynie 25 do 30 miligramów rozpuszczalnej w wodzie witaminy B1, cała jej rezerwa u zdrowej osoby dorosłej wystarcza jedynie na 14 do 18 dni bez jej spożycia. U kobiety w ciąży z ciężkimi niepowściągliwymi wymiotami ciężarnej (gdzie rosnący płód zwiększa zapotrzebowanie na tiaminę o 40 procent, a nieustanne wymioty uniemożliwiają przyjmowanie pokarmu) lub u pacjenta po rekonwalescencji po zabiegu rękawa żołądkowego lub bajpasie Roux-en-Y, ciężka encefalopatia Wernickego może ujawnić się już po 10-21 dniach uporczywych wymiotów. Każda pacjentka w ciąży lub po leczeniu bariatrycznym, która wymiotuje dłużej niż tydzień, musi otrzymać pozajelitową suplementację tiaminą przed podaniem jakichkolwiek płynów dożylnych zawierających dekstrozę.

Dlaczego nie można leczyć ostrej encefalopatii Wernickego w domu za pomocą dostępnych bez recepty tabletek z witaminą B1?¶

Ludzki przewód pokarmowy wchłania doustną tiaminę poprzez wyspecjalizowane białka nośnikowe w dwunastnicy, których prędkość jest ściśle ograniczona: nawet u całkowicie zdrowej osoby połknięcie dużej tabletki witaminy B1 o zawartości 100 lub 500 miligramów powoduje, że do krwiobiegu dostaje się jedynie około 4,5 miligrama. U osób wymiotujących, niedożywionych, po operacji bariatrycznej lub pijących alkohol wchłanianie jelitowe spada jeszcze niżej (do mniej niż 1 miligrama). Ratowanie głodujących komórek mózgowych w ostrej encefalopatii Wernickego wymaga dożylnego (lub domięśniowego) podawania dużych dawek tiaminy (200 do 500 mg podawane 3 razy dziennie), aby podnieść poziom we krwi na tyle wysoko, aby wymusić przejście witaminy B1 bezpośrednio przez barierę krew-mózg w drodze biernej dyfuzji.

Jaka jest różnica między encefalopatią Wernickego a zespołem Korsakowa?¶

Encefalopatia Wernickego to ostry, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej stan ciężkiego niedoboru tiaminy w mózgu, charakteryzujący się splątaniem, szarpaniem lub paraliżem ruchów gałek ocznych (oczopląs i podwójne widzenie) oraz zataczającym się, niepewnym chodem (ataksja). W przypadku szybkiego leczenia dużymi dawkami dożylnej tiaminy i magnezu encefalopatia Wernickego jest całkowicie odwracalna. Zespół Korsakowa (psychoza Korsakowa) to przewlekłe, trwałe stadium strukturalnej tkanki bliznowatej mózgu, które rozwija się nawet u 80 procent pacjentów, gdy encefalopatia Wernickego jest nierozpoznana lub leczona zbyt późno; Pacjenci z zespołem Korsakowa tracą z chwili na chwilę zdolność tworzenia nowych, krótkotrwałych wspomnień i nieświadomie wymyślają historie (konfabulacje), aby wypełnić luki.

Dlaczego lekarze podają dożylnie magnez razem z dożylną tiaminą?¶

Surowa witamina B1 wstrzyknięta do żyły jest biologicznie nieaktywna, dopóki enzym wewnątrz komórki nie przyłączy dwóch cząsteczek fosforanu, aby przekształcić ją w pirofosforan tiaminy (TPP), a każdy enzym zależny od tiaminy w mózgu potrzebuje jonów magnezu do funkcjonowania. Ponieważ prawie każdy stan powodujący niedobór tiaminy (przedłużające się wymioty, wymioty ciężarnych, chirurgia bariatryczna, głód, leki moczopędne i używanie alkoholu) pozbawia organizm magnezu, podawanie dużych dawek tiaminy dożylnie pacjentowi z niskim poziomem magnezu jest jak wlewanie benzyny do samochodu bez świecy zapłonowej: pacjent nie wyzdrowieje, dopóki wraz z tiaminą nie zostanie podany dożylny siarczan magnezu (1 do 2 gramów iv).

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (EFNS, Europa): Wytyczne EFNS dotyczące diagnostyki, terapii i zapobiegania encefalopatii Wernickego (Galvin i wsp., European Journal of Neurology, Operacyjne kryteria diagnostyczne Caine, częstość występowania etiologii niealkoholowej, fizjologia wytrącania glukozy i schemat tiaminy w dawce 200 mg dożylnie TID).
• Royal College of Physicians (RCP) i National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania): Zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu: diagnostyka i zarządzanie powikłaniami fizycznymi (NICE Clinical Guideline CG100) oraz Raport RCP on Wernicke-Korsakoff Syndrome in the Acute Medical Setting (wysoka dawka tiaminy podawanej pozajelitowo 500 mg dożylnie przez 3 do 3 do 5 dni i obowiązkowe jednoczesne podawanie magnezu).
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Stany Zjednoczone): Biuletyn praktyczny ACOG nr 189: Nudności i wymioty w ciąży (obowiązkowe dożylne podawanie tiaminy w dawce 100-500 mg przed jakimkolwiek wlewem dekstrozy u kobiet w ciąży z przedłużającymi się wymiotami lub niepohamowanymi wymiotami ciężarnych w celu zapobiegania encefalopatii Wernickego).
• Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS, Stany Zjednoczone): Zintegrowane wytyczne żywieniowe ASMBS dla pacjentów z chirurgiczną utratą masy ciała (zapobieganie, wczesne rozpoznawanie i protokół ratunkowy po podaniu dożylnym dużych dawek tiaminy w leczeniu pobariatrycznej encefalopatii Wernickego i beri-beri bariatrycznej).
• Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Uzależnień (ASAM, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej ASAM dotyczące postępowania w przypadku odstawienia alkoholu (protokoły dawkowania pozajelitowej tiaminy i suplementacji magnezu).

Powiązane przewodniki¶

• Zatrucie alkoholowe, kac i bezpieczny transport
• Stany nagłe związane z cukrzycą i niski poziom cukru we krwi (hipoglikemia)
• Rozpoznawanie udaru (FAST) i pierwsza pomoc w nagłych wypadkach
• Zatrucie pokarmowe, ostre zapalenie żołądka i jelit oraz odwodnienie
• Pierwsza pomoc w przypadku drgawek i drgawek