Zerwana lub wyciągnięta linia centralna, cewnik PICC lub cewnik Hickmana: zapobieganie śmiertelnej zatorowości żylnej¶

Pęknięty, przecięty, pozbawiony zatyczki lub wyciągnięty cewnik do żyły centralnej (w tym cewnik centralny wprowadzony obwodowo [PICC], tunelowana linia Hickmana lub Broviaca, cewnik szyjny wewnętrzny lub podobojczykowy, cewnik do hemodializy Permcath lub wszczepiony cewnik Port-a-Cath z przemieszczoną igłą Hubera) to nagły przypadek sercowo-naczyniowy, który pojawia się sekunda po sekundzie. Ponieważ końcówka każdego cewnika do żyły centralnej znajduje się bezpośrednio w niskociśnieniowej żyle głównej górnej, tuż nad prawym przedsionkiem serca, otwarte światło lub świeża droga wylotowa mogą zasysać powietrze z pomieszczenia bezpośrednio do krwioobiegu przy każdym wdechu pacjenta. Jeśli cewnik pęknie, straci nasadkę lub wyciągnie się ze skóry, zadzwoń do lokalnego lekarza numery alarmowe natychmiast. W przypadku powiązanych nagłych przypadków naczyniowych i klatki piersiowej należy skonsultować się dostęp do dializy i krwawienie z przetoki AV, zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich, i odma prężna i ssanie rany klatki piersiowej. Pierwsza pomoc.

W przeciwieństwie do obwodowej linii dożylnej (IV) znajdującej się w dłoni lub przedramieniu, która po otwarciu krwawi na zewnątrz, ponieważ w żyłach ramion panuje dodatnie ciśnienie, w żyłach centralnych w klatce piersiowej panuje ciśnienie podciśnieniowe (ujemne) za każdym razem, gdy przepona kurczy się podczas wdechu. Pojedyncze głębokie westchnienie, kaszel lub pionowy oddech, gdy centralna nasadka cewnika jest otwarta lub rozdzielona, ​​może wciągnąć od 50 do 300 mililitrów (1,7 do 10 uncji płynu) powietrza atmosferycznego do prawej komory, tworząc „śluzę powietrzną” ze ściśliwej pianki, która blokuje przepływ krwi do płuc i powoduje zatrzymanie akcji serca w ciągu kilku sekund.

Zrób to teraz¶

1. Zaciśnij lub ściśnij cewnik bezpośrednio pomiędzy pęknięciem a skórą pacjenta. Jeśli zewnętrzna rurka cewnika PICC, Hickman, Broviac lub cewnika do hemodializy jest pęknięta, przecięta lub brakuje jej nasadki łącznika, należy mocno ścisnąć miękki dren palcami bliżej ciała pacjenta niż przerwa. Nasuń wbudowany plastikowy zacisk na nienaruszoną część blisko skóry lub złóż rurkę ostro na pół („zagnij”) i owiń ją szczelnie wodoodporną taśmą lub gumką recepturką.
2. Jeśli cewnik został całkowicie wyciągnięty z ciała, nałóż mocno szczelny (okluzyjny) opatrunek z maścią na otwór. Nie nie używaj samej zwykłej suchej gazy, ponieważ powietrze przedostaje się bezpośrednio przez suchą bawełnę do podziemnego włóknistego tunelu łączącego skórę z żyłą szyjną lub podobojczykową. Posmaruj sterylny gazik obficie sterylną wazeliną (wazeliną) lub maścią antybiotykową, przykryj go plastikowym opakowaniem lub folią i mocno dociśnij miejsce wyjścia przez 5 do 10 minut, przyklejając szczelnie wszystkie cztery krawędzie.
3. Natychmiast połóż pacjenta w pozycji Duranta (płasko na LEWYM boku, z głową i klatką piersiową pochyloną W DÓŁ). Nigdy nie pozwalaj pacjentowi z otwartą, pękniętą lub świeżo wyciągniętą linią centralną siedzieć w pozycji pionowej lub wstawać. Przełóż je na lewą stronę (left lateral decubitus) i unieś nogę łóżka lub oprzyj nogi i biodra na poduszkach (Trendelenburg tilt), tak więc prawy przedsionek i prawa komora znajdują się wyżej niż droga odpływu tętnicy płucnej, zatrzymując wszelkie połknięte pęcherzyki powietrza w górnej części prawego serca, z dala od płuc.
4. Poinstruuj pacjenta, aby podczas zamykania przewodu lub opatrunku robił wydech lub delikatnie nucił. Powiedz tej osobie: „Wydech lub nucenie, podczas gdy zakrywam ten otwór; nie bierz głębokiego wdechu”. Wydech lub nucenie podnosi ciśnienie w klatce piersiowej powyżej ciśnienia pokojowej i zatrzymuje zasysanie powietrza do wewnątrz.
5. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź naszą listę numery alarmowe. Powiedz dyspozytorowi: „Nagły przypadek założenia cewnika do żyły centralnej: pęknięta lub wyciągnięta cewnik centralny z ryzykiem zatorowości żylnej powietrznej.”
6. Zachowaj wyciągnięty cewnik w stanie nienaruszonym, aby lekarze szpitalni mogli sprawdzić jego końcówkę. Umieść cewnik w czystej plastikowej torbie, aby lekarze pogotowia ratunkowego mogli sprawdzić dystalną końcówkę i potwierdzić, czy cała linia wyszła nienaruszona, czy też odcięty plastikowy fragment nie spowodował zatoru w sercu.

Drzewo decyzyjne: segregacja pacjentów z cewnikiem do żyły centralnej¶

flowchart TD
    A["Central Line, PICC, Hickman, Permcath lub Port Emergency"] --> B{"Co się stało z cewnikiem?"}
    B -->|"Rurka pękła, przecięta lub odpadła nasadka"| C["Natychmiast ściśnij rurkę pomiędzy pęknięciem a skórą"]
    C --> D["Zamknąć wbudowany zacisk proksymalnie, aby przerwać lub złożyć rurkę na pół i szczelnie owinąć taśmą"]
    D --> E["Ułóż pacjenta na LEWYM boku z uniesionymi biodrami/nogami (pozycja Duranta)"]
    B -->|"Cewnik całkowicie wyciągnięty ze skóry"| F["Poproś pacjenta o wydech lub nucenie w pozycji leżącej"]
    F --> G["Nałóż wazelinę + folię i mocno dociśnij otwór wylotowy"]
    G --> H["Przyklej szczelnie taśmą wszystkie 4 strony i sprawdź, czy wyjęta końcówka cewnika jest kompletna"]
    H --> E
    B -->|"Cewnik wysunął się częściowo lub uniemożliwia wypłukiwanie"| I["NIE wpychaj rurki z powrotem do środka i NIE przepłucz na siłę małą strzykawką"]
    I --> J["Zabezpieczyć pozostałą linię zewnętrzną sterylnym opatrunkiem i kanałem zacisku"]
    E --> K{"Duszność, ból w klatce piersiowej, sapanie, sinica lub nagła zapaść?"}
    K -->|"Tak: Podejrzewa się żylną zatorowość powietrzną"| L["Przechowywać w lewostronnej pozycji Trendelenburga, podać 100% tlenu, jeśli to możliwe, natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe"]
    K -->|"Nie ma jeszcze żadnych objawów"| M["Trzymaj płasko/lewostronnie i pilnie transportuj w celu naprawy linii szpitalnej lub prześwietlenia klatki piersiowej"]

Jak zabija żylna zatorowość powietrzna: fizyka „śluzy powietrznej” prawej komory¶

Zrozumienie dynamiki ciśnienia w ośrodkowym układzie żylnym wyjaśnia, dlaczego niezatkany lub pęknięty cewnik do żyły centralnej leczy się z taką samą pilnością, jak ranę klatki piersiowej z zasysaniem.

Dlaczego żyły centralne zasysają powietrze do wewnątrz, podczas gdy żyły ramion krwawią na zewnątrz¶

Kiedy pielęgniarka umieszcza krótką kaniulę dożylną w tylnej części dłoni lub przedramieniu, ciśnienie krwi w tej żyle obwodowej wynosi od +8 do +15 milimetrów słupa rtęci (mmHg) powyżej atmosferycznego ciśnienia w pomieszczeniu. Jeżeli nasadka odpadnie z ramienia obwodowego IV, krew kapie na zewnątrz i powietrze nie może przedostać się do środka.

Centralny cewnik żylny kończy się wewnątrz żyły głównej górnej (SVC) lub połączenia naczyniowo-przedsionkowego tuż przy wejściu do prawego przedsionka. Wewnątrz klatki piersiowej centralne ciśnienie żylne (CVP) w spoczynku waha się w pobliżu 0 do +5 mmHg i spada do -3 do -8 mmHg poniżej ciśnienia atmosferycznego, ilekroć przepona kurczy się podczas normalnego wdechu. Jeśli pacjent jest odwodniony, siedzi prosto lub bierze głęboki oddech z powodu bólu lub lęku, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej spada poniżej -15 do -20 mmHg.

Zgodnie z prawem przepływu płynu Poiseuille’a, otwarte światło cewnika centralnego o średnicy 14 lub 16 G wystawione na gradient ciśnienia 5 mmHg na odcinku o długości 20 cm (8 cali) pozwala 100 mililitrom (3,4 uncji płynu) powietrza z pomieszczenia na sekundę przedostać się bezpośrednio do żyły głównej górnej. Podczas dwóch do trzech oddechów śmiertelna objętość powietrza (200 do 300 mililitrów u dorosłych lub 3 do 5 mililitrów na kilogram masy ciała; i znacznie mniej, jeśli pacjent ma drożny otwór owalny) dostaje się do serca.

Ściśliwa pianka „śluza powietrzna” i ostre serce płucne¶

Krew jest nieściśliwą cieczą. Kiedy duży bolus powietrza atmosferycznego dostaje się do prawego przedsionka i prawej komory, zachodzą jednocześnie trzy zdarzenia mechaniczne:

1. Śluza powietrzna drogi odpływu prawej komory (RVOT): Ponieważ tętnica płucna wychodzi z najwyższego przedniego łuku prawej komory (kiedy osoba siedzi lub leży płasko na plecach), pływający pęcherzyk powietrza unosi się bezpośrednio do stożka płucnego i głównego pnia tętnicy płucnej. Kiedy prawa komora kurczy się, jedynie ściska i dekompresuje gąbczasty pęcherzyk gazu, zamiast wyrzucać krew do przodu, zmniejszając obciążenie wstępne lewej komory i rzut serca do zera.
2. Mechaniczne ubijanie krwi w piankę fibrynowo-powietrzną: Płatki zastawki trójdzielnej ubijają krew żylną i bogate w azot powietrze w pomieszczeniu w gęstą pianę mikropęcherzyków pokrytych płytkami krwi i fibryną, tworząc w klatce piersiowej wirujący dźwięk zwany „szmerem koła młyńskiego” (bruit de moulin).
3. Zwężenie naczyń płucnych i udar paradoksalny: Mikropęcherzyki przedostające się do tętniczek płucnych powodują ciężkie nadciśnienie płucne. U 25 procent dorosłych z anatomicznym drożnym otworem owalnym (PFO) (mały płatek otwierający się między prawym a lewym przedsionkiem) skok ciśnienia w prawym sercu powoduje rozwarcie płata, przetaczając pęcherzyki powietrza bezpośrednio do lewego serca, tętnic wieńcowych i mózgu (paradoksalny tętniczy zator powietrzny), powodując natychmiastowy udar lub zawał serca.

Klasyczne objawy ostrej żylnej zatorowości powietrznej¶

Kiedy powietrze przedostaje się do przewodu centralnego lub otwartego przewodu żylnego u nieprzytomnego pacjenta, objawy pojawiają się natychmiast:

• Nagłe, odruchowe głębokie westchnienie lub napad kaszlu natychmiastowe uderzenie powietrza w łożysko naczyń włosowatych płuc (które zasysa jeszcze więcej powietrza do wewnątrz, jeśli przewód jest nadal otwarty)
• Miażdżący ból zamostkowy w klatce piersiowej i poczucie zbliżającej się zagłady
• Nagła, silna duszność (tachypnea) i niebieskawe zabarwienie warg i twarzy (sinica)
• Zawroty głowy, zaburzenia widzenia, dezorientacja, ogniskowy paraliż przypominający udar lub nagła utrata przytomności (omdlenie)
• Gwałtowny spadek ciśnienia krwi (wstrząs obturacyjny), rozszerzone żyły szyi i zatrzymanie krążenia na skutek aktywności elektrycznej bez tętna (PEA)

Identyfikacja pięciu głównych typów cewników do żyły centralnej¶

Różne centralne urządzenia żylne niosą ze sobą różne zagrożenia mechaniczne w domu. Wiedza o tym, jaką linię ma pacjent, pozwala zastosować właściwy manewr pierwszej pomocy i przekazać dyspozytorom dokładne szczegóły.

Procedury awaryjne krok po kroku według scenariusza awarii¶

Scenariusz 1: Pęknięty, rozcięty lub przecięty przewód cewnika zewnętrznego¶

Cewniki z miękkiego silikonu (Hickman, Broviac i linie do dializy) oraz poliuretanowe linie PICC mogą powodować pęknięcia zmęczeniowe w pobliżu złącza Luer-lock w wyniku powtarzającego się zginania, degradacji wacika nasączonego alkoholem lub przypadkowych przecięć nożyczkami podczas zmiany opatrunku. Podczas inhalacji możesz zobaczyć wyciek przezroczystego płynu lub ciemnej krwi żylnej lub usłyszeć syk ssania.

1. Natychmiast uszczypnij: Chwyć mocno rurkę cewnika między kciukiem a palcem wskazującym pomiędzy pęknięciem a miejscem wyjścia skóry.
2. Ułóż pacjenta w pozycji Duranta: Natychmiast połóż pacjenta płasko na lewym boku z uniesionymi nogami.
3. Zastosuj opaskę atraumatyczną lub uszczelkę składaną i taśmą:
4. Jeżeli wbudowany plastikowy zacisk suwakowy może przesunąć się bliżej skóry niż rozdarcie, przesuń go poza przerwę i zatrzaśnij.
5. Jeśli pęknięcie znajduje się bliżej skóry niż wbudowany zacisk, złóż nienaruszoną rurkę pomiędzy pęknięciem a skórą ostro na pół (180 stopni) niczym załamanie węża ogrodowego i owiń ciasno wodoodporną taśmę medyczną lub gumkę wokół zagiętej kostki.
6. W przypadku stosowania hemostatu o gładkich szczękach owinąć rurkę pomiędzy pęknięciem a skórą dwiema warstwami sterylnej gazy i zacisnąć ją na gazie. Nigdy nie zaciskaj gołych metalowych zębów bezpośrednio na silikonie.
7. Transport do szpitala po sterylny zestaw do naprawy cewnika: Specjaliści zajmujący się dostępem naczyniowym często mogą uratować tunelowaną linię Hickmana lub PICC za pomocą sterylnego zestawu do naprawy splotu, odcinając uszkodzony segment zewnętrzny i cementując nową piastę bez operacji.

Scenariusz 2: Brakująca lub luźna nasadka złącza bezigłowego (piasta Clave / MicroClave)¶

Nowoczesne linie centralne mają nakręcaną bezigłową nasadkę zaworu (MicroClave, MaxPlus lub Bionector) przymocowaną do każdego pigtaila. Jeśli nasadka odkręci się, gdy zacisk suwakowy jest otwarty, światło będzie otwarte na powietrze z pomieszczenia.

1. Natychmiast zatrzaśnij wbudowany zacisk suwakowy (lub zagnij rurkę na pół palcami).
2. Ułóż pacjenta w pozycji Duranta na lewym boku, głową w dół, jeśli w chwili zdjęcia nasadki siedział w pozycji siedzącej.
3. Pocieraj nici energicznie przez 15 sekund świeżym wacikiem z 70% alkoholem izopropylowym lub chlorheksydyną i pozostaw do całkowitego wyschnięcia. Nigdy nie dmuchaj na piastę.
4. Nakręć zupełnie nową sterylną nasadkę bezigłową, jeśli jest dostępna, lub trzymaj linię mocno zaciśniętą i złożoną, owiń nasadkę sterylną gazą i udaj się na oddział ratunkowy.

Scenariusz 3: Całkowite wyciągnięcie cewnika z klatki piersiowej, szyi lub ramienia¶

Po wyciągnięciu wkłucia centralnego z organizmu występują dwa zagrożenia życia: zewnętrzne krwawienie żylne i zassanie powietrza przez podziemny tunel fibrynowy.

1. Dlaczego wyciągnięta linia centralna opuszcza otwarty tunel powietrzny: Kiedy cewnik centralny pozostaje w szyi lub klatce piersiowej przez ponad 48 do 72 godzin, organizm tworzy wokół rurki gładki kolagenowo-fibrynowy rękaw prowadzący od skóry prosto do żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej. Po wyciągnięciu ten sztywny tunel nie zapada się natychmiast; działa jak pusta w środku słomka łącząca powietrze w pomieszczeniu z żyłą główną.
2. Natychmiast połóż pacjenta na płasko i poinstruuj go, aby nucił lub oddychał: Siedzenie w pozycji wyprostowanej i przyciśnięcie suchego gazika do centralnego otworu wylotowego przewodu powodowało śmiertelne zatory powietrzne.
3. Zastosuj hermetyczny (okluzyjny) opatrunek maściowy:
4. Posmaruj obficie sterylny gazik sterylną wazeliną (wazeliną) lub maścią antybiotykową (lub użyj dostępnej w handlu wazeliny wazeliny).
5. Dociśnij mocno gazik pokryty maścią do miejsca wyjścia skóry i nieco nad nim, gdy pacjent wydycha powietrze.
6. Przytrzymaj mocno palec przez co najmniej 5 do 10 minut (15 do 20 minut w przypadku cewnika do hemodializy o szerokim otworze lub pacjenta leczonego antykoagulantem).
7. Całkowicie przykryj wazelinę hermetycznym, przezroczystym opatrunkiem z folii poliuretanowej (Tegaderm lub Opsite) lub owiń taśmą plastikową taśmę wokół wszystkich czterech boków (four-sided occlusive seal). Trzymaj hermetyczny opatrunek z maścią na miejscu przez 24 do 72 godzin, do czasu zamknięcia blizn w drogach fibrynowych.
8. Sprawdź usuniętą końcówkę cewnika: Nienaruszona linia centralna lub PICC ma gładką, fabrycznie uformowaną, oznaczoną kontrastem czarną lub niebieską końcówkę. Jeśli koniec wygląda na postrzępiony lub krótszy niż zarejestrowana długość wprowadzenia, oznacza to, że fragment odciął się wewnątrz żyły i wymaga natychmiastowego wyciągnięcia pułapki fluoroskopowej.

Scenariusz 4: Częściowe wyciągnięcie cewnika (migracja / częściowe przemieszczenie)¶

Jeżeli opatrunek odklei się i dodatkowe centymetry cewnika zwisają poza ramieniem lub klatką piersiową:

1. NIGDY nie wpychaj odsłoniętej rurki cewnika z powrotem w skórę. Rurka zewnętrzna jest skolonizowana przez bakterie skórne; wepchnięcie go do wewnątrz powoduje posocznicę krwi (CLABSI) i ryzyko perforacji żył.
2. Natychmiast przerwać wszystkie infuzje. Kiedy wkłucie centralne cofnie się o 5 do 10 centymetrów (2 do 4 cali), jego końcówka wysuwa się z szerokiej żyły głównej górnej do wąskiej żyły podobojczykowej lub pachowej, gdzie hiperosmolarne całkowite żywienie pozajelitowe (TPN), potas lub chemioterapia powoduje ciężkie zapalenie żył, zakrzepicę lub martwicę tkanek.
3. Zwiń dodatkowy dren zewnętrzny na sterylną gazę, przyklej przezroczysty opatrunek do miejsca wkłucia i udaj się do szpitala na prześwietlenie klatki piersiowej w celu sprawdzenia lokalizacji końcówki.

Scenariusz 5: Przemieszczenie wszczepionej igły Port-a-Cath i wynaczynienie po chemioterapii¶

Wszczepiony port podskórny (Port-a-Cath lub PowerPort) ma tytanowy zbiornik pod skórą klatki piersiowej, do którego można uzyskać dostęp za pomocą wygiętej pod kątem 90 stopni igły Hubera. Po usunięciu dostępu skóra i silikonowa przegroda całkowicie uszczelniają zbiornik, bez ryzyka zatoru powietrznego. Podczas domowych wlewów chemioterapii za pomocą pompy ambulatoryjnej zdarzają się dwie sytuacje awaryjne:

1. Igła Hubera całkowicie wysuwa się ze skóry klatki piersiowej: Silikonowa przegroda uszczelnia się natychmiast po opuszczeniu portu przez igłę. Zamknąć zacisk na rurce igły, przed dotknięciem rozlanej chemioterapii założyć rękawiczki nitrylowe, przykryć ukłucie bandażem i wezwać onkolog.
2. Igła Hubera cofa się częściowo z przegrody do tkanki tłuszczowej podskórnej (wynaczynienie): Jeśli końcówka igły wysunie się z gumowej przegrody o 3 milimetry (0,12 cala), pozostając pod skórą, toksyczny lek zostanie przepompowany bezpośrednio do tkanki tłuszczowej ściany klatki piersiowej.
3. Sygnały ostrzegawcze: Pieczenie, kłucie, bolesny ból, zaczerwienienie lub obrzęk kieszeni portu podczas infuzji lub brak powrotu krwi.
4. Natychmiastowe działanie: Zatrzymaj pompę i natychmiast zaciśnij linkę. NIE jeszcze nie wyciągaj igły Hubera; pielęgniarki szpitalne za pomocą igły odsysają uwięziony płyn chemioterapeutyczny i wstrzykują specyficzne antidota (deksrazoksan w przypadku antracyklin, hialuronidaza w przypadku alkaloidów barwinka lub tiosiarczan sodu w przypadku cisplatyny). Idź prosto na oddział ratunkowy.

Jak działa manewr Duranta i jak go wykonać krok po kroku¶

W 1947 roku kardiolog Thomas M. Durant wykazał, dlaczego pozycja ciała decyduje o przeżyciu lub śmierci w ciągu kilku sekund od zatoru żylnego.

Mechanika pływalności w prawym sercu¶

Kiedy pacjent leży płasko na plecach (supine) lub w pozycji wyprostowanej, droga odpływu prawej komory (RVOT) i zastawka tętnicy płucnej znajdują się w najwyższym przednim punkcie prawej komory serca. Ponieważ powietrze jest lżejsze od płynnej krwi, każdy pęcherzyk powietrza przedostający się do żyły głównej górnej unosi się jak pęcherzyk na poziomie stolarskim prosto do ujścia tętnicy płucnej, całkowicie je zatykając.

Kiedy przewrócisz pacjenta na lewy bok (left lateral decubitus) i przechyl głowę i klatkę piersiową w dół o 15 do 30 stopni (Trendelenburg position) wierzchołek i ściana boczna prawego przedsionka i prawej komory stają się najwyższym punktem serca, natomiast droga odpływu tętnicy płucnej obraca się w dół. Pływający pęcherzyk powietrza unosi się w górę od zastawki płucnej i gromadzi się w górnej kopule prawego serca, umożliwiając przepływ płynnej krwi pod pęcherzykiem do płuc.

Jak ułożyć pacjenta w domu¶

1. Wymieć wszystkie poduszki spod głowy i ramion pacjenta, tak aby górna część ciała leżała płasko na materacu lub podłodze.
2. Przewróć pacjenta prosto na lewy bok (lewe ramię i lewe biodro spoczywają na powierzchni, prawe ramię zwrócone w stronę sufitu).
3. Wsuń dwie lub trzy grube poduszki lub złożony koc pod biodra, uda i podudzia pacjenta, tak aby miednica i nogi znajdowały się od 15 do 30 centymetrów (6 do 12 cali) wyżej niż serce i głowa.
4. Trzymaj pacjenta ściśle w tej pozycji, dopóki ratownicy medyczni nie załadują go na nosze ambulansu w tej samej orientacji.

Zakrzepłe światła, fizyka strzykawki i zespół zaciskania cewnika¶

Opiekunowie domowi często płuczą linie PICC i cewniki centralne sterylnym 0,9% chlorkiem sodu (normalną solą fizjologiczną). Zrozumienie mechaniki ciśnienia strzykawki zapobiega przypadkowemu pęknięciu cewnika pod wysokim ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej.

Dlaczego NIGDY nie wolno używać strzykawki o pojemności mniejszej niż 10 ml na wkłuciu centralnym¶

W mechanice płynów ciśnienie hydrauliczne wytwarzane wewnątrz cylindra strzykawki jest równe sile kciuka przyłożonej do tłoka podzielonej przez pole powierzchni przekroju poprzecznego tłoka (Pressure = Force / Area).

• 10-mililitrowa (10 ml) standardowa strzykawka z lufą ma szeroką powierzchnię tłoka i generuje w przybliżeniu 15 do 25 funtów na cal kwadratowy (psi) podczas zdecydowanego przepłukiwania dłoni, co mieści się w granicach pęknięć cewnika.
• Strzykawka o pojemności 3 mililitrów (3 ml) lub 1 mililitra (1 ml tuberkuliny) ma tłok o małej średnicy. Naciskanie z taką samą siłą kciuka strzykawki o pojemności 3 ml lub 1 ml generuje ciśnienie hydrauliczne od 90 do ponad 180 psi, które może rozerwać cienką ściankę cewnika wewnątrz żyły i wbić plastikowy fragment do serca.

Do przepłukiwania lub pobierania z dowolnej linii centralnej, PICC lub portu należy zawsze używać strzykawek o średnicy cylindra 10 ml i nigdy nie wymuszać płukania w obliczu oporu. Sprawdź, czy zaciski zewnętrzne są otwarte, poproś pacjenta o podniesienie ramienia lub obrócenie głowy, a jeśli opór nadal się utrzymuje, zaciśnij linię i wezwij pielęgniarkę zajmującą się dostępem naczyniowym, aby zaszczepiła alteplazę (Cathflo Activase).

Cewnik „zespół zaciskania” w liniach i portach podobojczykowych¶

Kiedy cewnik portowy lub rurka tunelowa wchodzi do żyły podobojczykowej zbyt przyśrodkowo (w miejscu, w którym obojczyk przecina pierwsze żebro), kości ściskają plastikowy cewnik za każdym razem, gdy pacjent opuszcza ramię. Zaczerwienienie pozycyjne (przepłukiwanie tylko przy cofniętym ramieniu), świszczące dźwięki lub ból podobojczykowy podczas płukania ostrzegają przed zbliżającym się przecięciem cewnika (zaciśnięcie 3. stopnia) i odłamkową embolizacją do serca. Natychmiast zaprzestań korzystania z portu i wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej.

Inne krytyczne czerwone flagi w linii centralnej: posocznica, zakrzepica i zespół żyły głównej górnej¶

Nawet jeśli cewnik centralny jest fizycznie nienaruszony, trzy powikłania wewnętrzne wymagają pilnej oceny w trybie nagłym:

1. Zakażenie krwiobiegu związane z wkłuciem centralnym (CLABSI): Nagłe dreszcze i gwałtowny wzrost gorączki w ciągu 15 do 60 minut po przepłukaniu cewnika, ropa lub czerwone smugi wzdłuż podskórnego tunelu klatki piersiowej lub jakakolwiek gorączka powyżej 38,0 stopni Celsjusza (100,4 stopnia Fahrenheita) (patrz gorączka neutropeniczna i zakażenia chemioterapeutyczne i sepsa i wstrząs septyczny).
2. Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych związana z cewnikiem (DVT): Jednostronny obrzęk ramienia, barku lub szyi, uczucie ciężkości, widoczne żyły w klatce piersiowej i ciemne przebarwienie dłoni. Nie masuj spuchniętego ramienia; zgłosić się na pilną ocenę USG.
3. Zespół żyły głównej górnej wywołany cewnikiem (SVC): Całkowita zakrzepica wokół końcówki cewnika w żyle głównej górnej powoduje obrzęk, czerwono-fioletowy obrzęk twarzy i szyi, obrzęk powiek, ochrypły głos i duszność. Skonsultuj się zespół żyły głównej górnej i stany nagłe onkologiczne.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Wzywając karetkę pogotowia ratunkowego w przypadku pękniętego, otwartego lub wyciągniętego cewnika do żyły centralnej, należy poprosić o załogę ratownika medycznego Advanced Life Support (ALS) i poinformować go natychmiast, jeśli u pacjenta wystąpi duszność, ból w klatce piersiowej lub zaburzenia świadomości.

• Stany Zjednoczone i Kanada: Zadzwoń pod numer 911. Towarzystwo Pielęgniarek Infuzyjnych (INS) Standardy praktyki terapii infuzyjnej oraz Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zalecają natychmiastowe zaciśnięcie proksymalnego obszaru, ułożenie lewostronnego Trendelenburga (Durant) w przypadku podejrzenia żylnej zatorowości powietrznej oraz trzymanie hermetycznych opatrunków z wazeliny przez 24 do 72 godzin po usunięciu wkłucia centralnego.
• Wielka Brytania: Zadzwoń pod numer 999, aby wezwać karetkę pogotowia ratunkowego (lub 111 w celu przeprowadzenia segregacji przez pielęgniarki rejonowe, które nie są w nagłych przypadkach, jeśli linia jest bezpiecznie zaciśnięta przy zerowej ekspozycji na powietrze). NHS England i NICE klasyfikują żylną zatorowość powietrzną spowodowaną urządzeniami centralnego dostępu żylnego jako zdarzenie nigdy nie wymagające natychmiastowego uszczelnienia okluzyjnego, ułożenia Duranta i 100% tlenu o wysokim przepływie.
• Unia Europejska: Zadzwoń pod numer 112. Wytyczne ESPEN i Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) zalecają natychmiastowe zaciśnięcie cewnika, ułożenie lewego boku głową w dół, wysoki przepływ tlenu w celu przyspieszenia wymywania azotu oraz pilny transport.
• Australia i Nowa Zelandia: Zadzwoń pod numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Wytyczne Australijskiej Komisji ds. Bezpieczeństwa i Jakości w Opiece Zdrowotnej oraz ANZCOR zalecają natychmiastowe założenie zacisku w pobliżu ubytku i hermetyczny opatrunek okluzyjny na przemieszczeniu przewodu centralnego.
• Indie i region Azji i Pacyfiku: zadzwoń pod numer 112 w Indiach, 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu. W przypadku innych krajów zapoznaj się z naszym katalogiem międzynarodowe numery alarmowe.

Często zadawane pytania¶

Dlaczego nie możesz po prostu przyłożyć do otworu zwykłego suchego gazika lub opatrunku, gdy linia środkowa szyi lub klatki piersiowej się wysunie?¶

Kiedy cewnik do żyły centralnej znajduje się w żyle szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej przez ponad 48 godzin, w organizmie człowieka tworzy się pusty włóknisty tunel prowadzący ze skóry prosto do dużej żyły centralnej. Ponieważ centralne żyły klatki piersiowej wytwarzają ujemne ssanie przy każdym wdechu, powietrze w pomieszczeniu przenika przez porowaty bawełniany splot suchego gazika w dół tunelu do serca. Należy pokryć gazik sterylną wazeliną (wazeliną) lub maścią antybiotykową i uszczelnić wszystkie cztery krawędzie hermetyczną folią lub taśmą z tworzywa sztucznego, aby powietrze nie mogło przedostać się do środka.

Czy maleńki pęcherzyk powietrza wielkości bańki szampana w rurce dożylnej powoduje śmiertelną zatorowość powietrzną?¶

U większości dorosłych bez dziury pomiędzy komorami serca maleńkie mikropęcherzyki o wielkości ułamka mililitra, które przylegają do boku standardowej rurki infuzyjnej dożylnej, są nieszkodliwie filtrowane przez mikroskopijne naczynia włosowate płuc i wydychane. Jeśli jednak u pacjenta stwierdzono przetrwały otwór owalny (PFO) lub wrodzony przeciek prawo-lewy, nawet małe pęcherzyki mogą przedostać się do mózgu, a niezatkana lub pęknięta piasta przewodu centralnego wciąga setki mililitrów powietrza w ciągu sekund, co dla każdego szybko kończy się śmiercią. Zawsze natychmiast zaciskaj pękniętą lub otwartą linię centralną.

Jaka jest różnica pomiędzy cewnikiem Groshonga a standardową linią Hickmana lub PICC w przypadku odpadnięcia nasadki?¶

Cewnik centralny Groshong ma zamkniętą, zaokrągloną końcówkę i czułą na nacisk trójdrożną zastawkę szczelinową w pobliżu jego dystalnego końca wewnątrz żyły głównej; szczelina pozostaje zamknięta przy ciśnieniu neutralnym, otwiera się na zewnątrz podczas płukania pod dodatnim ciśnieniem i otwiera się do wewnątrz podczas aspiracji strzykawką pod podciśnieniem. Chociaż ten wewnętrzny zawór zmniejsza ryzyko samoistnego przedostania się powietrza w przypadku odpadnięcia zewnętrznej nasadki, zawór może nadal zostać zassany i otwarty w wyniku głębokiego wdechu lub z czasem ulegnie awarii. Nadal musisz natychmiast ścisnąć i zacisnąć każdą pękniętą lub niezakończoną żyłkę Groshong.

W jaki sposób oddychanie 100% tlenem pomaga rozpuścić pęcherzyk powietrza w krwiobiegu?¶

Atmosferyczne powietrze w pomieszczeniu składa się z około 78 procent azotu i 21 procent tlenu. Ponieważ azot bardzo słabo rozpuszcza się we krwi, pęcherzyk azotu wewnątrz serca lub tętnicy płucnej samoistnie kurczy się bardzo powoli. Kiedy ratownicy medyczni lub lekarze pogotowia ratunkowego podają 100-procentowy czysty tlen przez maskę inną niż rebreather, poziom azotu w płucach pacjenta i otaczającej krwi spada do zera, tworząc stromy gradient dyfuzji, który szybko wyciąga azot z wewnątrznaczyniowego pęcherzyka powietrza, dzięki czemu kurczy się i rozpuszcza nawet czterokrotnie szybciej.

Czy pękniętą linię PICC lub cewnik Hickmana można naprawić bez operacji?¶

Tak, pod warunkiem, że poza miejscem wyjścia ze skóry pozostaje co najmniej 4 do 5 centymetrów (1,5 do 2 cali) nieuszkodzonej rurki cewnika zewnętrznego i natychmiast zaciśnięto linię, aby zapobiec zanieczyszczeniu lub skrzepnięciu. Szpitalni specjaliści zajmujący się dostępem naczyniowym i radiolodzy interwencyjni noszą sterylne, dopasowane pod względem rozmiaru zestawy naprawcze producenta, które pozwalają im odciąć pęknięty ogon zewnętrzny w sterylnych warunkach i połączyć zupełnie nowy zewnętrzny pigtail i końcówkę typu Luer-lock z istniejącym cewnikiem w ciągu 15 minut.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Infusion Nurses Society (INS, Stany Zjednoczone): Standardy praktyki terapii infuzyjnej, wydanie 9 (2024) (Zarządzanie powikłaniami związanymi z urządzeniem do centralnego dostępu żylnego, dopuszczalne ciśnienie w strzykawce, naprawa cewnika i zapobieganie zatorowości powietrznej).
• Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Stany Zjednoczone): Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom wewnątrznaczyniowym związanym z cewnikiem oraz Lista kontrolna zapobiegania zakażeniom krwiobiegu związanym z wkłuciem centralnym (CLABSI).
• Krajowa służba zdrowia (NHS England) i Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE, Wielka Brytania): Zasady i ramy dotyczące zdarzeń nigdy: Wewnątrznaczyniowa zatorowość powietrzna oraz Bezpieczne zakładanie i usuwanie cewników do żyły centralnej.
• Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologiczne (AHA): Wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i opieki kardiologicznej w nagłych przypadkach: Zatrzymanie krążenia w szczególnych okolicznościach (zator powietrzny naczyń, ułożenie Duranta i tlenoterapia hiperbaryczna).
• McCarthy CJ i in. (Journal of Clinical Medicine / New England Journal of Medicine): Zator powietrzny: praktyczne wskazówki dotyczące zapobiegania i leczenia (protokoły podatmosferycznego centralnego ciśnienia żylnego, śluzy powietrznej w drodze odpływu prawej komory i czterostronnego okluzyjnego opatrunku naftowego).

Powiązane przewodniki¶

• Dostęp dializacyjny i przetoka AV zagrażające życiu krwawienia i hiperkaliemia pominięcia dializy
• Gorączka neutropeniczna, infekcja chemioterapeutyczna i nagłe przypadki onkologiczne
• Zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich (DVT)
• Odma prężna i ssąca rana klatki piersiowej. Pierwsza pomoc
• Stosowanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i AED u dorosłych