Сынған немесе шығарылған орталық сызық, PICC немесе Хикман катетері: өлімге әкелетін веноздық ауа эмболиясының алдын алу¶

Жарылған, кесілген, қақпағы жоқ немесе тартылған орталық веноздық катетер (оның ішінде шеткері енгізілген орталық катетер [PICC], туннельді Хикман немесе Бровиак сызығы, ішкі мойын немесе субклавиандық катетер, гемодиализ Пермкат немесе орнынан қозғалған имплантацияланған Порт-а-Кат) екінші жедел жәрдем картасы болып табылады. Әрбір орталық веноздық катетердің ұшы төмен қысымды жоғарғы қуыс венаның ішінде тікелей жүректің оң жақ атриумының үстінде орналасқандықтан, ашық люмен немесе жаңа шығу жолы пациент дем алған сайын бөлме ауасын тікелей қан ағымына сорып алады. Егер катетер жарылып қалса, қақпағын жоғалтса немесе теріден шығып кетсе, жергілікті жердегілерге хабарласыңыз шұғыл нөмірлер дереу. Қатысты қан тамырлары мен кеуде қуысының төтенше жағдайлары үшін кеңес алыңыз диализге қол жеткізу және AV фистуладан қан кету, өкпе эмболиясы және терең тамыр тромбозы, және шиеленіс пневмоторакс және кеуде қуысының соратын жарасына алғашқы көмек көрсету.

Қолдағы немесе білектегі перифериялық көктамырішілік (IV) сызықтан айырмашылығы, ашылған кезде қолдың тамырлары оң қысымға ие болғандықтан, сыртқа қарай қан кетеді, кеудедегі орталық веналар тыныс алу кезінде диафрагма жиырылған сайын субатмосфералық (теріс) қысымды сезінеді. Орталық катетердің қақпағы ашылған немесе бөлінген кезде бір рет терең ентігу, жөтел немесе тік тыныс алу оң жақ қарыншаға 50-ден 300 миллилитрге дейін (1,7-ден 10 сұйық унцияға дейін) атмосфералық ауаны сорып, өкпедегі қан ағымын блоктайтын қысылатын көбік «ауа құлпын» жасайды.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Сынық пен емделушінің терісінің арасына катетерді дереу қысыңыз немесе қысыңыз. PICC, Хикман, Бровиак немесе гемодиализ катетерінің сыртқы түтігі жарылған, кесілген немесе оның қосқыш қақпағы жоқ болса, жұмсақ түтікшені саусақтарыңызбен мықтап пациенттің денесіне үзілістен гөрі жақынырақ қысыңыз. Кірістірілген пластмасса қысқышты терінің жанындағы бүтін бөлігінің үстіне сырғытыңыз немесе түтікшені екіге қатты бүктеп («бүктеңіз») және оны су өткізбейтін таспамен немесе резеңке таспамен мықтап ораңыз.
2. Егер катетер денеден толығымен шығарылған болса, тесікке ауа өткізбейтін (окклюзиялық) жақпа таңғышты мықтап басыңыз. Құрғақ құрғақ дәкені ғана пайдаланбаңыз**, өйткені ауа құрғақ мақта мата арқылы теріні мойын немесе бұғана асты венасымен байланыстыратын жер асты талшықты туннельге тікелей ысқырады. Залалсыздандырылған дәке жастықшасын стерильді май желеімен (вазелин) немесе антибиотикалық жақпамен жақсылап жағыңыз, үстіне полиэтиленді ораманы немесе фольганы салыңыз және барлық төрт шетін ауа өткізбейтін таспамен бекітіп, шығатын жерді 5-10 минут бойы мықтап басыңыз.
3. Науқасты дереу Дюрант күйіне жатқызыңыз (басы мен кеудесін ТӨМЕН ҚАЙТА ТӨМЕН ҚАЙТА СОЛ жағымен жазық). Ешқашан орталық сызығы ашық, жарылған немесе жаңадан тартылған емделушіге тік отыруға немесе тұруға рұқсат бермеңіз. Оларды сол жағына айналдырыңыз (left lateral decubitus) және кереуеттің аяғын көтеріңіз немесе аяқтары мен жамбастарын жастықтарға бекітіңіз (Trendelenburg tilt) сондықтан оң жүрекше мен оң қарынша өкпе артериясының шығу жолынан жоғары орналасады, өкпеден алыс оң жүректің жоғарғы жағындағы кез келген жұтылған ауа көпіршігін ұстайды.
4. Сызықты немесе таңғышты жапқан кезде науқасқа дем шығаруды немесе ақырын гуілдеуді тапсырыңыз. Адамға айтыңыз: "Мен осы тесікті жауып тұрғанда, дем алыңыз немесе гуілдеңіз; терең дем алмаңыз." Дем шығару немесе ызылдау кеуде ішілік қысымды бөлме қысымынан жоғары көтеріп, ауаның ішке сорылуын тоқтатады.
5. Жергілікті жедел қызмет нөміріне дереу қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999, Австралияда 000 нөмірін теріңіз немесе біздің тізімді тексеріңіз. шұғыл нөмірлер. Диспетчерге мынаны айтыңыз: "Орталық веноздық катетер төтенше жағдай: веноздық ауа эмболиясы қаупі бар орталық сызық жарылған немесе шығарылған".
6. Шығарылған катетерді аурухана дәрігерлері оның ұшын тексере алатындай етіп сақтаңыз. Жедел жәрдем дәрігерлері дистальды ұшын тексеріп, бүкіл сызықтың бүтін шыққанын немесе кесілген пластик фрагменттің жүрекке эмболизацияланғанын растауы үшін катетерді таза пластик пакетке салыңыз.

Шешім ағашы: орталық веноздық катетерді шұғыл триаж¶

flowchart TD
    A["Орталық желі, PICC, Хикман, Пермкат немесе порттың төтенше жағдайы"] --> B{"Катетерге не болды?"}
    B -->|"Түтік жарылған, кесілген немесе қақпақ түсіп кеткен"| C["Түтікшені сынық пен терінің арасына бірден қысыңыз"]
    C --> D["Түтікшені сындыру немесе екіге бүктеу үшін проксималды бекітілген қысқышты жабыңыз және мықтап жабыстырыңыз"]
    D --> E["Науқасты СОЛ жағына жамбас/аяқтарын көтеріп жатқызу (Дюрант жағдайы)"]
    B -->|"Катетер теріден толығымен шығарылды"| F["Тегіс жатқанда науқастың дем шығаруын немесе ызылдасын"]
    F --> G["Майлы желе дәке + полиэтиленді ораманы жағып, шығатын тесікке мықтап басыңыз"]
    G --> H["Барлық 4 жағын ауа өткізбейтін таспамен жабыстырыңыз және алынған катетердің ұшының толықтығын тексеріңіз"]
    H --> E
    B -->|"Катетер жартылай сырғып кетті немесе қызаруға қарсы тұрады"| I["Түтікшені ішке итермеңіз және кішкене шприцпен күштеп шаймаңыз"]
    I --> J["Қалған сыртқы сызықты стерильді таңғышпен және қысқыш люменмен бекітіңіз"]
    E --> K{"Ентігу, кеудедегі ауырсыну, ентігу, цианоз немесе кенет коллапс?"}
    K -->|"Иә: көктамырлық ауа эмболиясына күдік"| L["Сол жақ Тренделенбургте сақтаңыз, егер бар болса, 100% оттегі беріңіз, дереу EMS шақырыңыз"]
    K -->|"Әлі белгілері жоқ"| M["Тегіс/сол жақты ұстаңыз және аурухана желісін жөндеу немесе кеуде қуысының рентгенографиясы үшін шұғыл тасымалдаңыз"]

Веноздық ауа эмболиясы қалай өлтіреді: оң қарыншаның физикасы «ауа құлпы»¶

Орталық веноздық жүйенің қысым динамикасын түсіну қақпағы жоқ немесе жарылған орталық веноздық катетердің кеуде қуысының жарақаты сияқты жедел емделетінін түсіндіреді.

Неліктен орталық тамырлар ауаны ішке сорып, қол тамырлары сыртқа қарай қан кетеді¶

Медбике қолыңыздың немесе білектің артына қысқа IV канюляны қойғанда, сол шеткергі көктамырдағы қан қысымы бөлмедегі атмосфералық қысымнан +8-ден +15 миллиметр сынап (мм.сын.бағ.) жоғары болады. Егер қақпақ IV шеткергі қолға түсіп кетсе, қан сыртқа қарай тамшылайды және ауа кіре алмайды.

Орталық веноздық катетер жоғарғы қуыс венаның (SVC) немесе кавоатриальды қосылыс ішінде оң жақ жүрекшеге кіре берісте аяқталады. Қабырғаның ішінде орталық веналық қысым (CVP) тыныштықта 0-ден +5 мм-ге дейін өзгереді және қалыпты ингаляция кезінде диафрагма жиырылған сайын, атмосфералық қысымнан -3-тен -8 мм-ге дейін төмендейді. Науқас сусызданса, тік отырса немесе ауырсынудан немесе мазасыздықтан терең тыныс алса, кеуде ішілік теріс қысым -15-тен -20 мм сын.бағ. төмен түседі.

Пуазейльдің сұйықтық ағыны заңына сәйкес, ұзындығы 20 сантиметр (8 дюйм) бойымен 5 мм Hg қысым градиентіне ұшыраған ашық 14 немесе 16 калибрлі орталық катетер люмені секундына 100 миллилитр (3,4 сұйық унция) бөлме ауасының венаға тік түсуіне мүмкіндік береді. Екі-үш тыныс алу кезінде өлімге әкелетін ауа көлемі (ересектерде 200-ден 300 миллилитрге дейін немесе дене салмағының әр килограммына 3-5 миллилитр; ал егер пациентте ашық сопақша тесік болса, әлдеқайда аз) жүрекке түседі.

қысылатын көбік «ауа құлпы» және өткір cor pulmonale¶

Қан - сығылмайтын сұйықтық. Атмосфералық ауаның көп мөлшері оң жақ атриумға және оң қарыншаға түскенде бір уақытта үш механикалық құбылыс орын алады:

1. Оң жақ қарыншаның шығу жолының (RVOT) ауа құлпы: Өкпе артериясы оң жақ қарыншаның ең жоғарғы алдыңғы қисығынан шығатындықтан (адам отырғанда немесе шалқасынан жатқанда) қалтқы ауа көпіршігі тікелей өкпе конусы мен негізгі өкпе артериясының өзегіне қалқып шығады. Оң жақ қарынша жиырылғанда, ол қанды алға шығарудың орнына, губка тәрізді газ көпіршігін қысып, босатады, сол жақ қарыншаның алдын ала жүктемесін және жүректің шығуын нөлге дейін азайтады.
2. Қанның фибрин-ауа көбікке механикалық шайқауы: Үш жармалы қақпақша парақшалары веноздық қанды және азотқа бай бөлме ауасын тромбоциттер мен фибринмен қапталған микрокөпіршіктердің қалың көбікке айналдырып, кеудеде «диірмен дөңгелегі шу» деп аталатын шуылдаған дыбысты тудырады (bruit de moulin).
3. Өкпе тамырларының тарылуы және парадоксальды инсульт: Өкпе артериолаларына түсетін микрокөпіршіктер ауыр өкпе гипертензиясын тудырады. Анатомиялық патенттік сопақша тесік (PFO) (оң және сол жақ жүрекшелер арасындағы кішкене саңылау) бар ересектердің 25 пайызында оң жүрек қысымының жоғарылауы қақпақты ашады, сол жақ жүрекке, коронарлық артерияларға және миға ауа көпіршіктерін шунттайды (**парадоксальды артериялық ауа эмболиясы **иммедиа немесе жүрек соғысы).

Жедел веналық ауа эмболиясының классикалық белгілері¶

Оянған науқаста ауа орталық сызыққа немесе ашық көктамыр жолына түскенде, симптомдар бірден пайда болады:

• Кенеттен, рефлексивті терең ентігу немесе жөтелдің ұстамасы лезде ауа өкпе капилляр төсегіне түседі (ол желі әлі ашық болса, ауаны одан да көп сорып алады)
• Кеудедегі ретростернальды ауырсыну және жақындап келе жатқан өлім сезімі
• Кенеттен ауыр ентігу (тахипноэ) және ерін мен беттің көкшіл түсінің өзгеруі (цианоз)
• Бас айналу, көрудің сұрлануы, сананың шатасуы, ошақты инсульт тәрізді паралич немесе кенеттен естен тануы (синкоп)
• Қан қысымының күрт төмендеуі (обструктивті шок), мойын веналарының созылуы және импульстік электрлік белсенділік (ПЭА) жүрек тоқтауы

Орталық веноздық катетердің бес негізгі түрін анықтау¶

Әртүрлі орталық веноздық құрылғылар үйде әртүрлі механикалық қауіптерге ие. Пациентте қандай желі бар екенін білу дұрыс алғашқы көмек маневрін қолдануға және нақты мәліметтерді диспетчерлерге хабарлауға мүмкіндік береді.

Сәтсіздік сценарийі бойынша қадамдық төтенше жағдай процедуралары¶

1-сценарий: Сыртқы катетер түтігі жарылған, бөлінген немесе кесілген¶

Жұмсақ силикон катетерлері (Hickman, Broviac және диализ желілері) және полиуретанды PICC желілері Luer-lock концентраторының жанында қайталанатын иілу, алкоголь тампонының деградациясы немесе таңғышты өзгерту кезінде кездейсоқ қайшымен кесу салдарынан шаршау сызаттарын тудыруы мүмкін. Сіз ингаляция кезінде мөлдір сұйықтықты немесе қою веноздық қанның ағып жатқанын көре аласыз немесе сорып жатқан ысқырықты естисіз.

1. Бірден шымшу: Катетер түтігін бас бармақ пен сұқ саусақтың арасына жарық пен тері шығатын жердің арасына мықтап ұстаңыз.
2. Науқасты Дюрант жағдайына қойыңыз: Науқасты бірден аяқтарын жоғары көтеріп, сол жағына жалпақ жатқызыңыз.
3. Атравматикалық қысқышты немесе бүктелген және таспалы тығыздағышты қолданыңыз:
4. Егер кіріктірілген пластмасса сырғымалы қысқыш жыртылғаннан гөрі теріге жақынырақ сырғып кетсе, оны үзілген жерден сырғытып, жабыңыз.
5. Егер жарықшақ кіріктірілген қысқышқа қарағанда теріге жақынырақ болса, **жарық пен тері арасындағы бүтін түтікті екіге (180 градус) күрт бүктеп, бау-бақша шлангісін майыстырыңыз және су өткізбейтін медициналық таспаны немесе резеңке таспаны бүктелген түйінге мықтап ораңыз.
6. Тегіс жақ гемостатқышты пайдалансаңыз, саңылау мен тері арасындағы түтікке стерильді дәкенің екі қабатын орап, дәке үстіне қысыңыз. Жалаңаш металл тістерді ешқашан тікелей силиконға қыспаңыз.
7. Стерильді катетерді жөндеу жинағы үшін ауруханаға тасымалдау: Қан тамырларына кіру мамандары көбінесе туннельденген Хикман немесе PICC желісін зарарсыздандырылған қосқыштарды жөндеу жинағын пайдаланып, зақымдалған сыртқы сегментті кесіп алып, операциясыз жаңа түйінді цементтей алады.

2-сценарий: жоқ немесе бос инесіз қосқыш қақпағы (Clave / MicroClave хабы)¶

Заманауи орталық желілерде әрбір шұңқырға бекітілген бұрандалы инелерсіз клапан қақпағы (MicroClave, MaxPlus немесе Bionector) бар. Егер бұл қақпақ сырғымалы қысқыш ашық тұрғанда бұрап алынса, люмен бөлме ауасына ашық болады.

1. Кіріктірілген сырғымалы қысқышты дереу жабыңыз (немесе түтікшені саусақтарыңызбен екіге бүгіңіз).
2. **Егер науқас қалпақ шешілген кезде отырып қалса, Дюранттың басын төмен қаратып, сол жақ бүйіріне жатқызыңыз.
3. Жіптерді 15 секунд бойы қатты сүртіңіз жаңа 70% изопропил спирті немесе хлоргексидин тампонымен және оны толығымен ауада құрғатыңыз. Концентраторға ешқашан үрлемеңіз.
4. Бар болса, жап-жаңа стерильді инесіз қалпақшаны бұраңыз немесе желіні мықтап қысып, бүктеп ұстаңыз, түйінді стерильді дәкеге орап, жедел жәрдем бөліміне барыңыз.

Сценарий 3: Катетер кеудеден, мойыннан немесе қолдан толығымен шығарылды¶

Орталық сызықты денеден шығарған кезде өмірге қауіп төндіретін екі қауіп туындайды: сыртқы веналық қан кету және жер асты фибриндік туннель арқылы ауаның аспирациясы.

1. Неліктен жұлынған орталық сызық ашық ауа туннельінен шығады: Орталық катетер мойын немесе кеудеде 48-72 сағаттан артық тұрғанда, дене түтіктің айналасында теріден тікелей ішкі мойын немесе субклавиандық венаға тегіс коллаген мен фибринді жең түзеді. Шығарылған кезде бұл қатты туннель бірден құлап кетпейді; ол бөлме ауасын қуыс венамен байланыстыратын қуыс сабан сияқты әрекет етеді.
2. Науқасты дереу тегіс жатқызып, оларға ызылдағанын немесе дем шығаруын бұйырыңыз: Құрғақ дәкені орталық жолдың шығатын тесігінен басып тұрып, тік отыру өлімге әкелетін ауа эмболиясын тудырды.
3. ** Ауа өткізбейтін (окклюзивті) жақпа таңғышты жағыңыз:**
4. Стерильді дәке жастықшасын стерильді май желеімен (вазелин) немесе антибиотикалық жақпа жағыңыз (немесе коммерциялық вазелинді вазелин дәкесін пайдаланыңыз).
5. Маймен қапталған дәкені терінің шығатын жеріне мықтап басыңыз және емделуші дем шығарған кезде сәл жоғары басыңыз.
6. Саусақпен қатты қысымды кемінде 5-10 минут ұстаңыз (кең тесікті гемодиализ катетері немесе антикоагулянтталған пациент үшін 15-20 минут).
7. Мұнай дәкесін ауа өткізбейтін мөлдір полиуретанды пленкамен толығымен жабыңыз (Tegaderm немесе Opsite) немесе барлық төрт жағын (four-sided occlusive seal). Ауа өткізбейтін жақпа таңғышты 24-тен 72 сағатқа дейін ұстаңыз, ал фибриндік жол тыртықтары жабылады.
8. Алынған катетердің ұшын тексеріңіз: Бұзылған орталық сызық немесе PICC тегіс, зауытта жасалған, контрастпен белгіленген қара немесе көк ұшы бар. Егер ұшы кесілген немесе жазылған енгізу ұзындығынан қысқа болып көрінсе, фрагмент тамырдың ішінде үзіліп кеткен және шұғыл флюроскопиялық тұзақ алуды қажет етеді.

4-сценарий: катетер жартылай шығарылды (миграция / ішінара ығысу)¶

Егер таңғыштың қабығы босап кетсе және катетердің артық сантиметрі қолдың немесе кеуденің сыртында ілініп тұрса:

1. Ашық тұрған катетер түтігін ЕШҚАШАН теріге кері итермеңіз. Сыртқы түтікте тері бактериялары бар; оны ішке қарай итеру қан ағымының сепсисін (CLABSI) тудырады және венаның перфорациясына қауіп төндіреді.
2. Барлық инфузияларды дереу тоқтатыңыз. Орталық сызық 5-10 сантиметрге (2-4 дюймге) артқа тартылған кезде оның ұшы кең жоғарғы қуыс венадан тар субклавианға немесе қолтық асты венасына жылжиды, бұл жерде гиперосмолярлы Жалпы парентеральды тамақтану (TPN), калий немесе ауыр тіндік тромбоз, нефроз немесе химиотерапия.
3. Қосымша сыртқы түтікті зарарсыздандырылған дәкеге орап алыңыз, мөлдір таңғышты сол жерге мықтап жабыстырыңыз және ұштың орналасуын тексеру үшін кеуде қуысының рентгенографиясына барыңыз.

5-сценарий: Имплантацияланған Порт-а-Кат инені шығару және химиотерапия экстравазациясы¶

Имплантацияланған тері астындағы порт (Port-a-Cath немесе PowerPort) 90 градусқа бүгілген Хубер инесі арқылы қол жеткізілетін кеуде терісінің астында титан резервуары бар. Тері мен силикон септумына қол жеткізген кезде, ауа эмболиясының нөлдік қаупімен резервуар толығымен тығыздалады. Амбулаторлық сорғы арқылы үйдегі химиотерапия инфузиясы кезінде екі төтенше жағдай орын алады:

1. Губер инесі кеуде терісінен толығымен шығады: Ине порттан шыққанда силикон септум өзін жабады. Ине түтігіндегі қысқышты жабыңыз, төгілген химиотерапияны ұстамас бұрын нитрилді қолғап киіңіз, тері тесігін бинтпен жабыңыз және онкологияны шақырыңыз.
2. Губер инесі пердеден жартылай шығып, тері астындағы майға түседі (Экстравасация): Егер иненің ұшы тері астында қалып, резеңке қалқадан 3 миллиметрге (0,12 дюймге) сырғып кетсе, улы дәрі кеуде қабырғасының майына тікелей сорылады.
3. Қызыл жалаулар: Инфузия кезінде жану, шағу, ауыру ауруы, қызару немесе порт қалтасының ісінуі немесе қанның қайтарылмауы.
4. Шұғыл әрекет: сорғыны тоқтатыңыз және желіні дереу қысыңыз. Хубер инесін əлі ЖАМАЙДЫ; Аурухана медбикелері инені қамалып қалған химиотерапия сұйықтығын сорып алу және арнайы антидоттарды енгізу үшін пайдаланады (антрациклиндер үшін декразоксан, винка алкалоидтары үшін гиалуронидаза немесе цисплатин үшін натрий тиосульфаты). Тікелей жедел жәрдем бөліміне барыңыз.

Дюранттың маневрі қалай жұмыс істейді және оны кезең-кезеңімен қалай орындау керек¶

1947 жылы кардиолог Томас М.Дюрант веноздық ауа эмболиясының секундтары ішінде дене қалпы өмір сүру немесе өлімді неге анықтайтынын көрсетті.

Оң жүректің ішіндегі қалтқы механикасы¶

Науқас шалқасынан жатқанда (supine) немесе тік отырғанда оң қарыншаның шығу жолы (RVOT) және өкпе артериясының клапаны оң жақ жүрек камерасының ең жоғары алдыңғы нүктесінде орналасады. Ауа сұйық қаннан жеңіл болғандықтан, жоғарғы қуыс венаға енетін кез келген ауа көпіршігі ұста деңгейіндегі көпіршік сияқты өкпе артериясының саңылауына көтеріліп, оны толығымен бітеп тастайды.

Науқасты сол жағына айналдырған кезде (left lateral decubitus) және бас пен кеудені 15-30 градусқа төмен еңкейтіңіз (Trendelenburg position), оң жүрекше мен оң қарыншаның ұшы мен бүйір қабырғасы жүректің ең биік нүктесіне айналады, ал өкпе артериясының шығу жолы төмен қарай айналады. Қалқымалы ауа көпіршігі өкпе клапанынан жоғары қарай жүзеді және оң жақ жүректің жоғарғы күмбезінің ішіне жиналып, сұйық қанның көпіршік астынан өкпеге ағуына мүмкіндік береді.

Науқасты үйде қалай орналастыру керек¶

1. Науқастың басы мен иығының астынан барлық жастықтарды сыпырып алыңыз, сонда олардың үстіңгі денесі матрацқа немесе еденге тегіс болады.
2. Науқасты сол жағына төртбұрышты етіп айналдырыңыз (сол иық пен сол жамбас беткейде, оң иық төбеге қарап).
3. Науқастың жамбас, жамбас және төменгі аяқтарының астына екі немесе үш қалың жастықты немесе бүктелген көрпені сырғытыңыз, осылайша олардың жамбас сүйегі мен аяқтары жүрегі мен басынан 15-30 сантиметр (6-12 дюйм) жоғары орналасады.
4. Фельдшерлер оларды жедел жәрдем зембіліне бірдей бағытта жүктегенше науқасты қатаң түрде осы күйде ұстаңыз.

Ұйыған люмендер, шприцтер физикасы және катетерді қысу синдромы¶

Үйдегі күтім көрсетушілер PICC желілерін және орталық катетерді стерильді 0,9% натрий хлоридімен (қалыпты тұзды ерітіндімен) жиі жуады. Шприцтің қысымының механикасын түсіну кеуде қуысында жоғары қысымды катетердің кездейсоқ жарылуын болдырмайды.

Неліктен орталық желіде ЕШҚАШАН 10 мл-ден аз шприцті қолданбау керек¶

Сұйықтық механикасында шприц бөшкесінің ішінде пайда болатын гидравликалық қысым поршеньге түсірілген бас бармақ күшін плунжердің көлденең қимасының ауданына бөлгенге тең (Pressure = Force / Area).

• 10 миллилитрлік (10 мл) стандартты бөшкелік шприц кең поршеньді беті бар және катетердің жарылу шегінде қолды қатты жуу кезінде шамамен 15-тен 25 фунт/шаршы дюймге (psi) шығарады.
• 3 миллилитр (3 мл) немесе 1 миллилитрлік (1 мл туберкулин) шприц кішкентай поршень диаметріне ие. 3 мл немесе 1 мл шприцті бірдей бас бармақ күшімен итеру 90-нан 180 psi жоғары гидравликалық қысымды тудырады, бұл венаның ішіндегі жұқа катетердің қабырғасын жарып, жүрекке пластикалық фрагментті кесіп тастауы мүмкін.

Кез келген орталық сызықтан, PICC немесе порттан шаю немесе тарту үшін әрқашан диаметрі 10 мл баррель шприцтерді пайдаланыңыз және қарсылыққа қарсы шаюды ешқашан мәжбүрлемеңіз. Сыртқы қысқыштардың ашық екенін тексеріңіз, емделушіден қолын көтеруін немесе басын бұруын сұраңыз, егер қарсылық сақталса, желіні қысыңыз және alteplase (Cathflo Activase) тамызу үшін тамырға кіру медбикесін шақырыңыз.

Субклавиандық сызықтар мен порттардағы катетердің «шымшу синдромы».¶

Порттық катетер немесе туннельді сызық субклавиандық венаға тым медиальді түрде енсе (мұнда сүйек бірінші қабырғаны кесіп өтеді), пациент иығын түсірген сайын сүйектер пластикалық катетерді қысады. Позициялық қызару (иық артқа оралған кезде ғана қызару), ысқыру дыбыстары немесе қызару кезінде инфраклавикулярлы ауырсыну келе жатқан катетердің трансекциясы (3 дәрежелі шымшу) және жүрекке фрагмент эмболизациясы туралы ескертеді. Портты пайдалануды дереу тоқтатып, кеуде рентгенін алыңыз.

Орталық сызықтың басқа да маңызды қызыл белгілері: сепсис, тромбоз және жоғарғы вена кава синдромы¶

Орталық катетер физикалық тұрғыдан бұзылмаған болса да, үш ішкі асқыну шұғыл шұғыл бағалауды қажет етеді:

1. Орталық желімен байланысты қан ағыны инфекциясы (CLABSI): кенеттен қалтырау (қатты) және сызығын жуғаннан кейін 15-60 минуттан кейін көтерілген қызба, кеуде қуысының тері астындағы туннель бойында ірің немесе қызыл жолақ немесе кез келген қызбаның 38,0 градус Цельсийден (104 с) жоғары көтерілуі. нейтропениялық қызба және химиотерапиялық инфекциялар және сепсис және септикалық шок).
2. Катетерге байланысты жоғарғы аяқтың терең вена тромбозы (DVT): Қолдың, иықтың немесе мойынның бір жақты ісінуі, ауыру сезімі, кеуде қуысының кеңеюі және қолдың күңгірт түсінің өзгеруі. Ісінген қолды уқалауға болмайды; шұғыл ультрадыбыстық бағалауды іздеңіз.
3. Катетермен индукцияланған жоғары вена кава синдромы: Жоғарғы қуыс венадағы катетер ұшының айналасындағы толық тромбоз бет пен мойынның ісінген, қызыл-күлгін ісінуін, қабақтың ісінуін, дауыстың қарлығуын және ентігуді тудырады. Кеңес алыңыз жоғарғы қуыс вена синдромы және онкологиялық төтенше жағдайлар.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

Жарылған, ашық немесе шығарылған орталық веноздық катетерге жедел жәрдем шақырған кезде, Жетілдірілген өмірді қолдау (ALS) фельдшер бригадасын сұраңыз және пациентте ентігу, кеуде қуысының ауыруы немесе сананың өзгеруі болса, дереу хабарлаңыз.

• Америка Құрама Штаттары және Канада: 911 нөміріне қоңырау шалыңыз. Инфузиялық медбикелер қоғамы (INS) Инфузиялық терапия тәжірибесінің стандарттары және Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC) веноздық ауа эмболиясына күдіктілер үшін дереу проксимальды қысу, сол жақ бүйірлік Тренделенбург (Дюрант) позициясын орнатуды және орталықтан 27 сағат бойы газ-желкеннен кейін ауа өткізбейтін заттарды ұстауды міндеттейді. сызықты жою.
• Біріккен Корольдік: Жедел жәрдемді шақыру үшін 999 нөміріне қоңырау шалыңыз (немесе шұғыл емес учаскелік медбике үшін 111, егер желі нөлдік ауа әсерімен қауіпсіз түрде бекітілген болса). NHS England және NICE орталық веноздық кіру құрылғыларынан болатын веноздық ауа эмболиясын дереу окклюзиялық тығыздауды, Дюрант позициясын және 100% жоғары ағынды оттегін қажет ететін ешқашан болмайтын оқиға ретінде жіктейді.
• Еуропа Одағы: 112 нөміріне қоңырау шалыңыз. ESPEN және Еуропалық реанимация кеңесінің (ERC) нұсқаулары катетерді дереу қысуға, басын сол жаққа төмен түсіруге, азотты жууды жеделдету үшін жоғары ағынды оттегіге және шұғыл тасымалдауға тікелей бағытталған.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 нөміріне қоңырау шалыңыз. Денсаулық сақтаудағы қауіпсіздік пен сапа бойынша Австралия комиссиясы және ANZCOR нұсқаулары ақауға жақын жерде дереу қысуды және кез келген орнынан қозғалған орталық жолдың үстіне ауа өткізбейтін окклюзиялық таңуды бағыттайды.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үндістанда 112, Сингапурда 995, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Малайзия мен Гонконгта 999 нөміріне қоңырау шалыңыз. Басқа елдер үшін біздің анықтамалығымызды қараңыз халықаралық жедел жәрдем нөмірлері.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен мойынның немесе кеуденің орталық сызығы шығып кеткенде, тесікке кәдімгі құрғақ дәке жастықшасын немесе таңғышты қоюға болмайды?¶

Орталық веноздық катетер ішкі мойын, субклавиан немесе феморальды венада 48 сағаттан астам отырғанда, дене теріден тікелей үлкен орталық венаға қуыс талшықты туннель түзеді. Орталық кеуде веналары адам дем алған сайын теріс сору туғызатындықтан, бөлме ауасы құрғақ дәке жастықшасының кеуекті мақтасы арқылы сол туннельден төмен қарай жүрекке ысқырады. Сіз дәкені зарарсыздандырылған май желеімен (вазелин) немесе антибиотикалық жақпамен жабуыңыз керек және барлық төрт шетін ауа өткізбейтін пластикалық пленкамен немесе таспамен тығыздауыңыз керек, сонда нөлдік ауа еніп кетуі мүмкін.

Менің IV түтігімдегі шампан көпіршігі сияқты кішкентай ауа көпіршігі өлімге әкелетін ауа эмболиясын тудыруы мүмкін бе?¶

Жүрек камераларының арасында тесік жоқ ересектердің көпшілігінде стандартты IV инфузиялық түтіктің бүйіріне жабысатын миллилитрдің бір бөлігін өлшейтін кішкентай микрокөпіршіктер өкпенің микроскопиялық капиллярлары арқылы зиянсыз сүзіледі және дем шығарады. Дегенмен, егер пациентте белгілі патенттелген сопақша тесік (PFO) немесе туа біткен оңнан солға жүрек шунты болса, тіпті кішкентай көпіршіктер миға өтуі мүмкін, ал қақпағы жоқ немесе жарылған орталық желілік түйін секундтарда жүздеген миллилитр ауаны тартады, бұл кез келген адам үшін тез өлімге әкеледі. Жарылған немесе ашық орталық сызықты дереу қысыңыз.

Қақпақ құлаған кезде Groshong катетері мен стандартты Хикман немесе PICC сызығының айырмашылығы неде?¶

Groshong орталық катетері жабық, дөңгелек ұшымен және қуыс венаның ішіндегі дистальды ұшына жақын қысымға сезімтал үш жақты саңылау клапанымен жасалған; саңылау бейтарап қысымда жабық күйде қалады, оң қысыммен шаю кезінде сыртқа ашылады және теріс қысымды шприцті аспирациялау кезінде ішке ашылады. Бұл ішкі клапан сыртқы қақпақ құлап қалса, ауаның өздігінен ену қаупін азайтса да, клапан әлі де терең тыныс алу арқылы ашылуы немесе уақыт өте істен шығуы мүмкін. Сіз әлі де кез келген жарылған немесе жабылмаған Groshong сызығын дереу қысып, қысуыңыз керек.

100% оттегімен тыныс алу қандағы ауа көпіршігін ерітуге қалай көмектеседі?¶

Атмосфералық бөлменің ауасы шамамен 78 пайыз азот пен 21 пайыз оттегіден тұрады. Азот қанда өте нашар еритіндіктен, жүректің немесе өкпе артериясының ішіндегі азот көпіршігі өздігінен өте баяу жиырылады. Фельдшерлер немесе жедел жәрдем дәрігерлері 100 пайыз таза оттегіні тыныс алуды қамтамасыз етпейтін маска арқылы енгізгенде, науқастың өкпесі мен оның айналасындағы қандағы азот деңгейі нөлге дейін төмендейді, бұл азотты тамырішілік ауа көпіршігінен тез шығарып, төрт есе тез ерітетін тік диффузиялық градиент жасайды.

Жарылған PICC сызығын немесе Хикман катетерін операциясыз түзетуге бола ма?¶

Иә, тері шығатын жердің сыртында кем дегенде 4-5 сантиметр (1,5-2 дюйм) зақымданбаған сыртқы катетер түтігі болса және сіз ластануды немесе ұюды болдырмау үшін желіні дереу қыссаңыз. Аурухананың қан тамырларына қол жеткізу жөніндегі мамандары мен интервенциялық радиологтар зарарсыздандырылған жағдайларда жарылған сыртқы құйрықты кесуге және 15 минут ішінде жаңа сыртқы пигтейл мен Люер-құлақ түйінін қолданыстағы катетерге қосуға мүмкіндік беретін стерильді, өлшемдері сәйкес келетін өндіруші жөндеу жинақтарын алып жүреді.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Инфузиялық медбикелер қоғамы (INS, Америка Құрама Штаттары): Инфузиялық терапия практикасының стандарттары, 9-шы басылым (2024) (Орталық веноздық қол жеткізу құрылғысының асқынуын басқару, шприц өлшемі қысымының шектеулері, катетерді жөндеу және ауа эмболиясының алдын алу).
• Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC, Америка Құрама Штаттары): Тамырішілік катетермен байланысты инфекциялардың алдын алу бойынша нұсқаулық және Орталық желімен байланысты қан ағымының инфекцияларының (CLABSI) алдын алуға арналған бақылау тізімі.
• Ұлттық денсаулық сақтау қызметі (NHS Англия) және Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Біріккен Корольдік): Ешқашан оқиғаларға жол бермеу саясаты және құрылымы: тамырішілік ауа эмболиясы және Орталық веноздық катетерді қауіпсіз енгізу және алып тастау.
• Еуропалық реанимация кеңесі (ERC) және Америка жүрек қауымдастығы (AHA): Жүрек-өкпе реанимациясы және шұғыл жүрек-қантамырлық көмек көрсету бойынша нұсқаулық: ерекше жағдайларда жүрек тоқтауы (тамырлық ауа эмболиясы, Дюрант позициясы және гипербариялық оттегі терапиясы).
• ** McCarthy CJ және т.б. (Клиникалық медицина журналы / Жаңа Англия медицина журналы):** Ауа эмболиясы: алдын алу және емдеу бойынша практикалық кеңестер (субатмосфералық орталық веналық қысым градиенттері, оң жақ қарыншаның шығу жолының ауа құлпы және төрт жақты окклюзиялық протеинді таңғыштар).

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Диализге қол жеткізу және өмірге қауіп төндіретін AV фистуласы және өткізіп алған диализдік гиперкалиемия
• Нейтропениялық қызба, химиотерапия инфекциясы және онкологиялық медициналық шұғыл жағдайлар
• Өкпе эмболиясы және терең вена тромбозы (DVT)
• Кернеу пневмоторакс және кеуде қуысының сорғыш жарақатына алғашқы көмек көрсету
• Ересектерге арналған CPR және AED қолдану