Шығарылған жақ, жабық ауыз және ауыр жақ-бет сынуы кезінде тыныс алу жолдарының күтімі¶

Адамның үлкен есінегеннен немесе тіс дәрігеріне барғаннан кейін астыңғы жақ қатты ашылып қалуы (Жедел төменгі жақ буынының [ТМЖ] дислокациясы) немесе оның төменгі жақ және ортаңғы бетінің көлік соқтығысуы, шабуыл немесе құлау (Екі жақтық төменгі жақ «жақсүйек жақ» сынуы немесе ІІІ жақсүйек сынуы**, **жақ сүйек сынуы) Өмірге №1 тікелей қауіп жоғарғы тыныс жолдарының жедел обструкциясы болып табылады. Адамның тілі төменгі жақ сүйегінің алдыңғы ішкі доғасына (төменгі жақ симфизі) тікелей бекітілгендіктен, иектің екі жағындағы сынық, зардап шегушіні шалқасынан жатқызған кезде бүкіл жылқы доғасы мен тілдің жұтқыншақтың артқы жағына тура артқа қарай түсуіне мүмкіндік береді (глоссоптоз). Одан да сорақысы, сынған жоғарғы жақ сүйектері (Ле Форт сынықтары) ішкі жақ артериясының тармақтарын жыртып, қан, ұйыған қан және трахеяға құлаған тістер, егер пациент арқасына арқасына байланған болса. Бет немесе жақ жарақаты бар кез келген адам шулы ырылдаса немесе тыныс алса, аузынан және мұрнынан қатты қан кетсе немесе жақ ашылған болса, дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз: шұғыл нөмірлер. Қатысты жарақат күтімін қарастырыңыз стоматологиялық төтенше жағдайлар және қағылған тістер, бас жарақаттары және мидың шайқалуы, және омыртқа жарақаттары және иммобилизация.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Төменгі жақ сүйегі немесе ортаңғы беті қатты сынған есін жиған науқасты ЕШҚАШАН шалқасынан (жатып жатқызуға) мәжбүрлемеңіз. Егер ояу жақ сүйегі сынған немесе беті қансырап тұрған науқас отыруға және алға еңкейуге тырысса, оларды алға еңкейтіп тік отыруға рұқсат етіңіз, сондықтан ауырлық күші олардың тілін алға тартып, тістері мен ауыз қуысына қан кетеді. өкпелерін суға батырудан гөрі.
2. Егер емделуші есінен танып қалса немесе омыртқаның иммобилизациясын қажет етсе, оны бүйірлік жарақаттан кейін қалпына келтіру позициясына қойыңыз (мойынды қолмен тұрақтандыру арқылы бүйір жағына оралған) немесе тілін және төменгі иегін дереу алға қарай тартыңыз. Екі жақты төменгі жақ сүйегінің немесе Ле-Форт III сынығы бар ес-түссіз жәбірленушіні жатқызу олардың бетінің ортаңғы сүйегінің жалпақ сынуына немесе арқа сүйегінің сынуына әкеледі. секунд ішінде тыныс алу жолын жабу үшін.
3. Жергілікті жедел жәрдем нөміріне дереу қоңырау шалыңыз (АҚШ пен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Біріккен Корольдікте 999) кез келген жоғары қуатты бет жарақаты, жақ сынуы немесе жабылмайтын жақтың шығып кетуі үшін.
4. Ауыздың ішіне дереу қарап, бос қан ұйығыштарын, сынған тістерді, сынған протездерді немесе қолғапты саусақпен немесе сору арқылы құсуды сыпырыңыз. Ауыз қуысындағы қан бассейнінде тұрған сынған тістер мен сынған акрил протездерінің сынықтары жиі тыныс алу жолына (келесі терең тыныс алу ретінде) енеді. Бұзылған тұрақты тістерді салқын сүтте немесе тұзда сақтаңыз (қараңыз стоматологиялық төтенше жағдайлар).
5. Егер жақ сүйегі сыммен жабылған (жақ жақ сүйегінің фиксациясы [MMF]) немесе жақ сүйегіне операциядан кейін тығыз эластиктермен байланған пациент құсу немесе тұншығуды бастаса:
6. Оларды тік отырғызып, басын бірден алға еңкейтіңіз сұйық құсу артқы азу тістерінің артындағы саңылаулар мен мұрындары арқылы шығуы үшін.
7. Тек тыныс алу жолдарын тазарта алмаса, көгеріп кетсе немесе есін жоғалтса: төтенше сым кескіштерді немесе ауыр жарақат қайшыларын (олар науқастың аурухана төсегіне жабыстырылуы немесе әрқашан көйлегінің қалтасында жүруі керек) **тік жақ аралық сымдарды немесе доғалар арасындағы резеңке таспаларды (ЖӘНЕ ТӨМЕН ЖОҒАРЫ **N- ЖОҒАРЫ) кесу үшін пайдаланыңыз. тістердің айналасына оралған көлденең сымдарды кесуге тырысып, уақытты жоғалту).
8. Ескенде, күлгеннен немесе құсқаннан кейін ауыртпалықсыз немесе ауыратын «Ашық-ашық жақ» үшін (нөлдік жарақаты бар өткір алдыңғы TMJ дислокациясы): Төменгі жақтың түбін қолыңызбен немесе жұмсақ сүлгімен ақырын ұстаңыз, құлақтың алдындағы жақ бұлшықеттеріне жылы компресс қойыңыз, иекті жоғары қаратуға тырыспаңыз. (ол кондилярлы мойынды сындырады) және жұмсақ Шприц-орамды немесе бимануальды қысқарту үшін Жедел жәрдем бөліміне барыңыз.
9. Төменгі ерін мен иектің жансыздануын тексеріңіз және артқы тістердің қалыпты түйісетінін тексеріңіз. Бетіңіздің сырты соққыдан немесе құлағаннан кейін аздап ісінген болса да, бір-біріне ақырын тигізгенде тістеріңіз енді бір қатарға келмейтінін сезіну (малокклюзия, жақ сынуының бірден-бір ең сезімтал белгісі) немесе төменгі еріннің нервтерінің ұюы мен жарақаты**) төменгі жақ сүйегінің сынғанын дәлелдейді.

Шешім ағашы: Тыныс алу жолдарын басқару және жақтың дислокациясының дифференциалды триажы және бет сынықтары¶

flowchart TD
    Start["Жіті жақ/бет жарақаты НЕМЕСЕ кенет ауызды жабу мүмкін еместігі («құлыпталған-ашық жақ»)"] --> AirwayFirst{"1-ҚАДАМ: Тыныс алу жолдарының өткізгіштігі мен механизмін тексеріңіз: жоғары энергия жарақаты, ауыр ауыз/мұрыннан қан кету, шулау/стридор немесе төменгі жақтың тұрақсыздығы бар ма?"}

    AirwayFirst -->|"ИӘ: Беттің ауыр жарақаты, қан кету немесе стридор/шақыру"| PositionAirway["ӘУЕ ЖОЛЫНДАҒЫ ПОЗИЦИЯЛЫҚ ҚҰТҚАРУ: 1. Дереу 911 / 112 / 999 нөміріне қоңырау шалыңыз. 2. Оянған жағдайда: қан ағызып, тілді алға ұстау үшін алға еңкейіп ТҮК отырыңыз. 3. Егер ес-түссіз болса: Омыртқаның ішкі бақылауымен SIDE (бүйірлік жарақат позициясы) жағына айналдырыңыз + тілді/иекті алдыңғы жағынан тартыңыз. 4. Нөлдік мұрын түтіктері."]

    PositionAirway --> FractureType{"Жоғары қауіпті жақ-бет сынуының ерекше үлгісін анықтаңыз"}

    FractureType -->|"Төменгі жақ доғасының екі жағында босап қалуы + тілдің артқа түсуі + ауыз қуысының көгеруі"| FlailMandible["ЕКІ ЖЕРЛІ ТӨМЕНГІ ТӨМЕНГІ ('ТҰТҚАУ / ШӨЛЕК-ТҰТҚА') СЫНЫҚ: Алдыңғы иек сегментін/тілді қолмен алға қарай немесе сүлгімен қыстырғышпен/тартқыш тігіспен тартыңыз; шұғыл ояу немесе хирургиялық тыныс алу жолын дайындаңыз (крикотиротомия)."]

    FractureType -->|"Жоғарғы жақ / ортаңғы бет мобильді жоғарғы алдыңғы тістерді жұлғанда + мұрын/тамақтан қан кету"| LeFortPath["LE FORT I, II, OR III ОРТА БЕТІНІҢ СЫНЫҒЫ: Тік/бүйірді ұстаңыз; алдыңғы/артқы мұрынға баллон төсеу + ішкі жоғарғы жақ артериясына қан құйылу кезінде қолмен таңдайдың қысқаруы; CSF ринореясын тексеріңіз."]

    AirwayFirst -->|"Травма немесе минималды күш (есеу, күлу, стоматологиялық тексеру, құсу немесе антипсихотикалық дәрі): аузын ашып тұрып қалған."| TMJCheck{"2-ҚАДАМ: Травматикалық емес «құлыпталған ауызды» бағалаңыз: екі жақ симметриялы ма әлде иек бір жаққа ығысқан ба?"}

    TMJCheck -->|"Ауыз құлыпталған кең ашық ортаңғы (екі жақты) НЕМЕСЕ иек қарама-қарсы жаққа ауытқыған (бір жақты) + құлақ алдындағы қуыс"| AnteriorTMJ["ТМЖ-нің ЖЕТІЛ АЛДЫНДАҒЫ ДИЛОКАЦИЯСЫ: 1. Дәрі-дәрмектен туындаған жедел дистонияны тексеріңіз (галоперидол, метоклопрамид -> IV дифенгидрамин/бензтропинді беріңіз). 2. Шприцті орама («Hands Free») немесе бимануальды гиппократты азайту үшін Жедел жәрдем бөліміне барыңыз."]

    TMJCheck -->|"Анамнезінде жұлыну/құлау + тістер бір-бірінен тік тұрмайды (қате бітелу) + астыңғы еріннің ұюы + ауыз түбіндегі гематома"| SimpleMandible["ТӨМЕНГІ ЖАҒДАЙ НЕМЕСЕ КОНДИЛЬДІҢ СЫНЫҒЫ: 1. КТ/Панорекс рентгенографиясы алдында ТМЖ қысқартуға әрекеттенбеңіз. 2. «Пышақты тістеу сынағы» сәтсіз аяқталды; Жедел жәрдем КТ, IV антибиотиктер (тіс ұясы арқылы ашық сынық) және жақ-бет фиксациясын қажет етеді."]

1-жағдай: Жақ-төменгі жақ буынының жедел дислокациясы («Құлыпталған-ашық жақ»)¶

Анатомия: Төменгі жақ сүйегі артикулярлық өсіндінің алдында қалай қысылып қалады¶

Темпорандибулярлы буын (ТМЖ) - топсалы және сырғанау буыны, мұнда төменгі жақ сүйегінің жоғарғы артқы жағындағы дөңгеленген шар (төменгі жақ сүйегі) құлақ жолының (гленоид шұңқыры) алдындағы бас сүйегінің түбіндегі таяз ойықтың ішінде орналасады. Тікелей розетканың алдында саусақ сүйегінің артикулярлық эменциясы деп аталатын тегіс сүйекті төбе орналасқан: 1. Қалыпты ауызды ашу: Ауызды аздап ашқанда, кондил өз ұясының ішіндегі топса тәрізді айналады. Сіз есінеу үшін кең ашқанда немесе қалың сэндвичті тістегенде, бүйірлік мықын бұлшықеті буынды өсіндінің артқы еңісіне алға қарай тартады, ал ауызды жапқанда ол қайтадан өз ұясына сырғып кетеді. 2. ТМЖ алдыңғы дислокациясы (ТМЖ дислокациясының 95%-ы): Ауызды өте кең ашу кезінде, мысалы терең есінеу, қатты күлу, ұзақ тіс жұлу, құсу, құрысу немесе ларингоскопия, төменгі жақсүйек кондиті **төменгі жақ сүйегі өте алға қарай сырғып, төмпешікті жоғары қарай секіріп кетеді шұңқыр. 3. Неліктен жақ өз бетімен жабылмайды (Массетер спазмы тұзағы): Кондил артикулярлық биіктік шыңының алдында сырғып кеткен кезде, жақ жауып тұратын бұлшықеттер (массетер, самай және медиальды птеригоид) ауыратын қорғаныс спазмы пайда болады. Иекті ұясына кері тартудың орнына, бұл спазмты бұлшықеттер кондилді **артикулярлық биіктік шыңынан жоғары қарай ** тартады, иекті механикалық түрде кең ашады.

Екі жақты және бір жақты алдыңғы ТМЖ дислокациясы (визуалды анықтамалар)¶

• Екі жақты алдыңғы ТМЖ дислокациясы (ең жиі): Сол және оң жақ кондилдер өз ұяларынан алға қарай секіреді. Аузы симметриялы түрде кең ашылған (алдыңғы тістердің арасында \(3\text{ - }5\text{ сантиметр}\)), төменгі жақ алға қарай иілген (прогнатикалық көрініс), адам сілекейі ағып тұрады, сөйлейді, сөйлейді және екі құлақтың тікелей алдында пальпацияланатын қуыс шұңқыры бар.
• Бір жақты алдыңғы ТМЖ дислокациясы: Тек БІР кондил өз ұясынан алға қарай секіреді. Ауыз ашық қалған, ЖӘНЕ иек ҚАРСЫ (сау) жаққа қарай көрінетіндей ығысқан.
• Кондилярлы мойын сынығымен контраст:
  • ТМЖ бір жақты дислокациясы: иек зақымданған жақтан ** АЛШАҚ ауытқиды (сау жаққа қарай), ауыз ашық.
  • Төменгі жақ сүйегінің бір жақты сынуы: ауызды ашқанда иек **зақымдалған (сынған) жаққа қарай ауытқиды.

Дәрі-дәрмектен туындаған өткір оромандибулярлық дистонияны әрқашан жоққа шығарыңыз (Ұлы ТМЖ мимикасы)¶

Ашық немесе бұралған жақ таза механикалық деп есептемес бұрын: «Науқас соңғы 24-72 сағат ішінде жүрек айнуына қарсы дәрі, антипсихотикалық дәрі немесе көшедегі дәрі қабылдады ма?» деп сұраңыз. - Допамин D2 рецепторларын блоктайтын дәрілер, атап айтқанда метоклопрамид (Реглан), прохлорперазин (Компазин), прометазин (Фенерган), галоперидол (Галдол), рисперидон, оланзапин немесе арипипразол, **жедел экстрапирамидалық дистонды-мандибулярлық реакцияны тудыруы мүмкін. - Не болады: Бүйірлік мықын, тіл және мойын бұлшықеттерінің еріксіз тетаникалық жиырылуы тілдің шығуымен немесе көздің жоғары қарай жылжуымен (окулогириялық криз) сүйемелдеуімен иекті кең ашып немесе бүйірге тартады (көбінесе ТМЖ екінші рет шығып кетеді). - Шұғыл емдеу: К/і немесе бұлшықетішілік дифенгидраминді (\(25\text{ - }50\text{ mg}\)) немесе бензтропинді (\(1\text{ to }2\text{ mg}\) IV/IM) енгізу орталық бұлшықет спазмын **5-тен 15 минутқа дейін қысқартуға мүмкіндік береді. өздігінен.

Алдыңғы TMJ дислокациясына арналған аурухананы азайту әдістері¶

(Алғашқы көмек көрсету ережесі: иектің алдыңғы жағын ешқашан жұдырықпен ұрмаңыз, ұрмаңыз немесе жоғары қарай итермеңіз, бұл кондилярлы мойынды сындыруы мүмкін. Қысқарту үшін артикулярлық өсіндінің шыңын тазарту үшін артқы азу тістерді алдымен ТӨМЕНГЕ жылжыту керек, содан кейін артқа сырғанау керек).

1. Инвазивті емес «Қолдарсыз» шприцті орау техникасы (Ең жылдам және аз ауыртпалықсыз заманауи әдіс, 95%+ табыс деңгейі):
2. Көктамыр ішіне седативтер енгізу және ауыз қуысында дәрігердің бас бармақтары қажет емес.
3. Емхана дәрігері 5 миллилитр немесе 10 миллилитрлік медициналық шприц бөшкесін науқастың жоғарғы және төменгі артқы азу тістерінің арасына көлденең орналасады.
4. Науқас шприцтің бөшкесін ақырын тістеп алады және шприцті домалақ түйреуіш тәрізді артқы тістерінің арасында алға және артқа айналдырады.
5. Ол қалай жұмыс істейді: Шприц бөшкесін тістеу оны **60-120 секунд ішінде 60-120 секунд ішінде иектің артқы жағын төмен қарай итеру үшін I класс тірек нүктесі ретінде пайдаланады, ал домалату кондилді артикулярлық өсіндіден артқа қарай өз ұясына сырғытады.
6. Ауыздан тыс әдіс: Бір жағынан дәрігер короноидты процесті щектің сыртына артқа қарай тартады, бұл кезде қарама-қарсы кондилді ақырын артқа итеріп, саусақтарды ауызға салуға жол бермейді.
7. Классикалық интраоральді бимануальды (гиппократтық) азайту (жергілікті ТМЖ лидокаинді блокадамен немесе седациямен):
8. Дәрігер екі бас бармағын қалың дәкемен орап, отырған науқастың басын қабырғаға мықтап бекітеді, екі бас бармағын артқы азу тістердің астына (сыртқы қиғаш жота) қояды, саусақтарды иек астына орап, артқы азу тістерді мықтап ТӨМЕН итереді, иектің астын аздап еңкейтеді. жақ АРТҚА.
9. Кішірейгеннен кейінгі күтім: Иек басына жұмсақ орамал жағыңыз, жұмсақ шайнамайтын диетаны 7-10 күн ұстаңыз және ескенде әрқашан иектің астына жұдырық қойыңыз ауыз 2 сантиметрден кеңірек ашылмауы үшін.

*(Сирек кездесетін жоғарғы және артқы TMJ дислокациялары туралы ескертпе: егер жоғары энергиялы соққы иекке соқса, кондилді ЖОҒАРЫ бассүйек ортаңғы шұңқырға [Жоғары дислокация] немесе АРТҚА құлақ арнасына [Артқы дислокация, тұйықталу қайталану әрекетін тудыратын] қағуға болады. құлақтың қан кетуімен немесе неврологиялық белгілермен дислокация;

2-жағдай: Төменгі жақ сүйегінің сынықтары және өлімге әкелетін «Шөміш/Тұтқа» жақ¶

Неліктен төменгі жақ сүйегі бірден екі жерден сынады («Сақиналы сүйек» ережесі)¶

Төменгі жақ (төменгі жақ) - екі шетінен самай буындары арқылы бас сүйегіне бекітілген, жабық биомеханикалық сақинаны құрайтын қатты U-тәрізді сүйек доғасы: - Клиникалық сақина ережесі: Қатты кәмпит немесе сүйекті жамбас сияқты, қатты сүйек сақинасын тек бір жерде сындырмайсыз. Төменгі жақ сүйегінің барлық сынықтарының 50 пайыздан астамы екі жақты немесе көп болып табылады (мысалы, жақ сүйегінің оң жақ соққысы оң жақ төменгі жақ денесінің/парасимфиздің тікелей жұдырық астындағы сынуына ЖӘНЕ сол жақ төменгі жақ бұрышында немесе сол жақ мойынның сол жақ мойын жағында екінші қарсы сынуды тудырады). - Төменгі жақ сүйегінде бір сынық табылған сайын, дәрігер екінші сынықты қарама-қарсы жақтан іздеуі керек.

Төменгі жақ сүйегінің екі жақты сынуы асфиксияны қалай тудырады («Flail Mandible»)¶

Адам тілінің ең үлкен бұлшық еті (жұтқыншақтың тыныс алу жолын ашық ұстау үшін тілді алға тартатын бұлшық ет) алдыңғы иек сүйегінің (төменгі жақ симфизі) ішкі артқы бетіндегі екі кішкентай сүйекті омыртқаларға (жыныс туберкулезіне) тікелей бекітіледі. - Шабуыл, рульдік дөңгелегі соғу, оқ ату немесе құлау **иектің сол және оң жағындағы төменгі жақты сындырса (екі жақты парасимфизальды немесе екі жақты дененің «шелек-сатқыш» сынуы), тіл бекінетін орталық иек сынығы енді бас сүйегінің қалған бөлігінен толығымен ажыратылады. - Науқас шалқасынан жалпақ жатқанда не болады: Фельдшерлер немесе қасындағылар екі жақты төменгі жақ сүйегінің сынығы бар науқасты арқасымен тегіс жатқызған кезде, гравитация және милогиоидты және гениогиоидты бұлшықеттердің тартылуы орталық иек сүйектерін және тілдің бүкіл негізін теңіздің артқы қабырғасына, түзу қабырғаға қарай тартад тыныс алу жолдарының толық жабылуы (жедел механикақ глоссоптоз). - Жедел құтқару: 1. **Санасы бар пацитті алға еңкейіп тік отырыңыз ауырлық күші желбезекті иек сегменті метілін алға қарай жұлдырудан шығаратындай. 2. Ессіз немесшалқасынан жатқан науқаста: Басты қалыпты еңкейтуге қолданбаңыз (бұл иек бас сүйегінен ажыратылғанда ештеңе жасамайды). **Алдыңғы астыңғы тістер мен к сүйегінің фрагментін қолғап киген қолмен тікелей ұстаңыз (немесе тілдің айналасына дәке ораңыз) және **сынған орталық иек сегменті мен тілді тік АЛҒА (алдыңғы) төбеге қарай ртыңыз. Реанимациялық бөлімде травматологтар қалың жібек тігісін немесе сүлгі қыстырғышын ортаңғы тіл арқылы немесе симфиздің айналасынан өткізіп, тыныс алу жолын интубациялағанға дейін немесе хирургиялық крикотиротомия жасалғанша алға қарай ұстайды.

Төменгі жақ сүйегінің сыну белгілері (және «Тіл пышағын тістеу сынағы»)¶

Бет жарақаты бар әрбір науқасты мына Төменгі жақ сынған бес классикалық белгі бар-жоғын тексеріңіз: 1. Субъективті дұрыс емес окклюзия (ең сезімтал симптом): Науқастан ақырын сұраңыз: "Тістеріңізді бір-біріне жақындатқанда, тістеріңіз қалыпты сезіне ме, әлде кейбір тістер тым ерте соғылады ма?" Адамның тістерінде 0,1 миллиметрден аз ығысуға сезімтал нейрорецепторлар бар; егер пациент тістеген жері «өшіп қалды» десе, КТ басқасы дәлелденбейінше, жақ сүйегі сынған. 2. Тіл асты гематомасы (патогномиялық белгі): Науқастан тілінің ұшын аузының төбесіне қарай көтеруін және тіл астындағы ауыз қуысының түбіне қарауын сұраңыз. Қою күлгін немесе қызыл көгеру (экхимоз) немесе ауыз түбіндегі жоғары гематома төменгі жақ сүйегінің денесінің немесе симфиздің сынуын іс жүзінде 100 пайыз диагностикалайды. 3. Төменгі ерін мен иектің жансыздануы (төменгі альвеолярлық / психикалық жүйке анестезиясы): Төменгі альвеолярлы нерв иектен шықпас бұрын төменгі жақ сүйегінің ортасы арқылы қуыс сүйек туннельінің ішінде өтеді. Бұрыш, дене немесе парасимфиз арқылы сыну бұл жүйкені созып немесе үзіп, төменгі ерін мен иектің жартысы жансызданады. 4. Гингивальды түсіру және тістер арасындағы қан кету: Төменгі екі тістің арасындағы көрінетін баспалдақ саңылауы немесе қызыл иектің жыртылуы. (Инфекцияның маңызды ережесі: Әрбір тістің айналасындағы периодонтальды байлам кеңістігі астыңғы жақ сүйегімен тікелей байланысатындықтан, Тісті алып жүретін сегмент арқылы өтетін Төменгі жақ сүйегінің ӘРБІР сынуы клиникалық тұрғыдан Ашық (ҚҰРАСТЫ) СЫНЫҚ болып табылады сілекей бактерияларының әсеріне ұшырайды, мысалы, сілекей бактериялары, мысалы, антибиотиктер-амби-сулулинді қажет етеді. клиндамицин). 5. Тіл пышағын шағу сынағы (клиникалық зерттеулердегі 95% теріс болжамдық мән): Егер пациенттің жақ сүйегі жеңіл ауырса және қалыпты көрінетін тістері болса, жедел дәрігер сол жақ күрек тістердің арасына тегіс ағаш тіл басып, емделушіден қатты тістеп алуын сұрайды және ағаш жүзді бұрады. Егер пациент сол және оң жақтан қатты тістесе, дәрігер ағаш тілдің жүзін бұрап екіге бөле алатын болса, клиникалық маңызды төменгі жақ сүйегінің сынуы \(>95\%\) сенімділікпен жоққа шығарылады.

3-жағдай: Le Fort I, II және III ортаңғы беттің сынуы¶

Жоғары жылдамдықты автокөлікпен соқтығысқанда, мотоциклмен соқтығысқанда, өнеркәсіптік соққыларда немесе қатты құлағанда, бет ортасына соқтығысқан доғал күш жоғарғы жақсүйек (жоғарғы жақ), мұрын сүйектері, орбиталар және сфеноидты сүйектің птеригоидты пластинкаларын француз хирургы Ле Форен сипаттаған үш классикалық құрылымдық әлсіз сызық бойымен сындырады.

Ле Форт I, II және III сынықтарын негізгі клиникалық салыстыру¶

Жақ-бет қан кетуін жедел бақылау және CSF ағуын тану¶

1. Неліктен Ле-Форт сынықтары қатты қан кетеді: Ортаңғы бет ішкі жоғарғы жақ артериясы (сынған птеригоидты пластинкалардың артында орналасқан сыртқы ұйқы артериясының үлкен терминалдық тармағы) және алдынғы/артқы этмоидальды артериялар (ішкі каротидтен) қамтамасыз етеді. Ле-Форт II немесе III сынықтары артқы жақсүйекті сындырғанда, қан бір уақытта екі танаудан және тамақтың артқы жағынан тікелей ағып, асқазан мен тыныс алу жолдарын тез толтырады.
2. Ауруханаға дейінгі / ER қан кетуді бақылау: Ояу болса, пациентті алға еңкейтіп тік отырыңыз немесе есінен танып қалса, бүйірлік қалпына келтіру күйінде отырыңыз. Ауызша эндотрахеальді түтік немесе хирургиялық крикотиротомия тыныс алу жолын бекіткеннен кейін, жедел жәрдем дәрігерлері қос баллонды артқы/алдыңғы мұрын мұрынды катетерлерін (немесе Фоли катетерлерін) енгізеді, ауыз қуысын және жұтқыншақты дәкемен мықтап орап, тұрақтандырылған ең жоғарғы жақ сүйегіне қарсы ** және қолмен жоғары қарай соғу үшін **, (сүйек фрагменттерін азайту артериялардың жыртылуын баяулатады) транскатетерлік артерия эмболизациясы үшін интервенциялық радиологияны белсендіреді.
3. Мұрын қанымен араласқан цереброспинальды сұйықтықтың (МСФ) ағуын қалай тануға болады:
4. Ле-Форт II немесе III сынығында мұрынның төбесіндегі жыртылған дуральды мембранадан ағып жатқан мөлдір сулы *ми-жұлын сұйықтығы қанға араласады.
5. Белгілері: Науқас отырғанда тамағының артқы жағынан тұрақты металл немесе тұзды су тамшысының ағып жатқанын немесе алға еңкейгенде мұрыннан мөлдір сұйықтықтың жылдам тамшылауын байқайды. Қанды мұрын сұйықтығының бір тамшысы ақ жастық қапшығына немесе дәке жаймасына түссе, мөлдір сулы CSF қызыл қан клеткаларына қарағанда сыртқа тезірек қозғалады, орталық қан дақтарының айналасында әлсіз сарғыш-қызғылт сақина түзеді («Гало» немесе «Қос сақина» белгісі**; аурухана зертханасында **Бета-2 сынағы арқылы расталады).
6. ІЖЖ ринореясына алғашқы көмек көрсету ережесі: Үйде ешқашан мұрынды мықтап орамаңыз, ешқашан мұрынды үрлемеңіз және мөлдір сұйықтықтың ағып кетуін тоқтату үшін ешқашан танауларды тығындауға тырыспаңыз. Бүйрек сұйықтығының ағуын бөгеу ластанған мұрын бактерияларын дуральды жыртық арқылы жоғары қарай, миға итермелейді, краусты менингитке немесе фальсты ауаға итермелейді **б. қоймасы (кернеу пневмоцефалия). Мұрынның астындағы стерильді дәке жастықшасына тамшылап жатқан сұйықтықты еркін ұстаңыз.

Арнайы сценарий: Сымды жақтары бар науқастарға шұғыл көмек көрсету (жақ жақ сүйегінің фиксациясы)¶

Төменгі жақ сүйегі немесе Ле-Форт сыну операциясынан айыққан емделушілер 2-6 апта бойы үйге жиі металл доғалық жолақтармен жоғарғы және төменгі қызыл иектеріне сыммен жалғанған және тік тот баспайтын болаттан жасалған сымдармен немесе ауыр ортодонтиялық резеңке таспалармен (Жақ жақ сүйегінің фиксациясы [MMF]) қосылған.

Сымды жақтары бар науқастарға арналған құсу және тұншығу протоколы¶

1. Неліктен құсу әдетте сымдарды автоматты түрде кесуді талап етпейді: Сұйық құсық пен асқазан қышқылы артқы азу тістердің (ретромолярлық тригон) артындағы саңылаулар арқылы, тістер арасында және танау тесіктері арқылы Егер науқас бірден тік отыруы және басы мен шұңқырының үстінен алға қарай еңкейіп тұруы мүмкін. Жүрек айнуының алдын алу үшін әрбір сымды жақ емделушіге ауызша немесе ерітілетін сублингвальды ондасетрон (Зофран) тағайындалуы керек.
2. Міндетті сым кескіш ережесі: Тот баспайтын болаттан жасалған аралық сым бекітетін әрбір емделуші арнайы хирургиялық сым кескіштерді (немесе серпімді жолақтарға арналған ауыр жарақат қайшыларын) мойнында, қалтасында немесе төсегінің басына көрінетін лентамен таңылған тəулігіне 24 сағат бойы алып жүруі керек.
3. Өмірге қауіп төндіретін тыныс алу жолдарының төтенше жағдайында қай жерден кесу керек: Егер сымды жақпен емделуші қатты құсықты дем алса, алға қарай еңкейіп тыныс жолдарын тазарта алмаса, цианотикалық (көк) түске боялса немесе есінен танып қалса:
4. Төменгі және жоғарғы еріндерді бір-бірінен тартыңыз, қызыл иістердегі металл доғаларды ашыңыз.
5. Үстіңгі және астыңғы жақтардың арасында ЖОҒАРЫ-ТӨМЕН өтетін тік сымдарды (немесе резеңке таспаларды) ТЕК қана кесіңіз (әдетте сол жақта 2-3 сым ілмегі және оң жақта 2-3 ілмек).
6. Жеке тістердің негізіне оралған көлденең сымдарды кесуге БОЛМАЙДЫ, олар жақтарды жабық ұстамайды. Тік ілмектер кесілгеннен кейін, төменгі жақ бірден ашылады.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: 911 нөмірін теріңіз. ACS ATLS және AAOMS жарақат хаттамалары бойынша тыныс алу жолдарының бұзылуы бар жақ-бет жарақаты тік/алға еңкейіп (егер ояу болса және омыртқасы тазартылған болса) немесе сору және бүйірлік орналасу арқылы бейнеларингоскопия және хирургиялық крикотиротомия үшін жабдықталған Травматология орталығына тасымалданады.
• Біріккен Корольдік: 999 (немесе 112) теріңіз. Жақ-бет қан кетуін бақылау, бас сүйегінің негізі жарақатында мұрынның тыныс алу жолдарын болдырмау және ТМЖ азайту үшін Reanimation Council UK, NICE Major Trauma (NG39) және BAOMS нұсқауларын орындаңыз.
• Еуропа Одағы: 112 нөмірін теріңіз. ERC және EACMFS жарақаты бойынша тыныс алу жолдарының нұсқауларын орындаңыз.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 теріңіз. ANZCOR және ANZAOMS хаттамаларын орындаңыз.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үндістанда 112, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Сингапурда 995 нөмірін теріңіз. Төменгі жақ сүйегінің және Ле-Форттың біріктірілген сынықтары бар мотоцикл соқтығыстарында, ауыз қуысының қаны сыртқа ағып кетуі үшін тасымалдау кезінде зардап шегушіні алға немесе бүйіріне еңкейтіп ұстаңыз.

Қараңыз шұғыл нөмірлер барлық халықаралық жедел жәрдем нөмірлері үшін.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен менің иегім үлкен есінегеннен кейін қатты ашылды және неге оны жабу үшін иегімді жоғары итеруге болмайды?¶

Ескеу, күлу немесе тіс емдеу процедурасы кезінде ауызды әдеттен тыс кең ашқанда, төменгі жақтың артқы жағындағы дөңгеленген буын шары (**төменгі жақ сүйегі**) құлақ ұясының алдындағы сүйекті төбенің шыңында (**артикулярлық биіктік**) алға жылжиды. Бірден сіздің бет бұлшықеттеріңіз (**массетерлер**) түйіліп, кондилді сол сүйекті төбенің алдында жоғары қарай тартып, оны ұстап қалады. Иегіңіздің алдыңғы жағын тіке итеруге тырысу сүйекті төбеден қаттырақ кептеледі; Дәрігер алдымен **артқы азу тістерді төмен қарай басу керек** (немесе артқы азу тістеріңіздің арасына шприц бөшкесін айналдыруыңыз керек), жақ сүйек өз ұясына кері сырғып кетпес бұрын, сүйек төбесін тазарту керек.

Reglan немесе Compazine сияқты жүрек айнуына қарсы таблетка менің иегімді қалай ажыратады?¶

Метоклопрамид (Реглан) және прохлорперазин (Компазин) сияқты жүрек айнуына қарсы препараттар, сондай-ақ галоперидол немесе рисперидон сияқты антипсихотикалық препараттар мидың базальды ганглияларындағы допаминдік рецепторларды блоктайды. Кейбір адамдарда, әсіресе балаларда, жасөспірімдерде және жас ересектерде бұл **жедел дистониялық реакция (оромандибулярлық дистония)** деп аталатын кенеттен еріксіз бұлшықет спазмын тудырады, бұл жерде птеригоидты бұлшықеттер иекті қатты ашады немесе бір жаққа қарай тартады. Жедел жәрдем бөлмесінде **димедрол (Бенадрил) немесе бензтропин** ішілік инъекция бұлшықет спазмын бірнеше минут ішінде қалпына келтіреді.

Төменгі жақ екі жағынан сынған кезде адамды зембілге шалқасынан жатқызу неге қауіпті?¶

Сіздің тіліңіз тікелей алдыңғы иек сүйегінің ішкі артқы жағына бекітілген (**төменгі жақ симфизі**). Әдетте, төменгі жақ сүйегінің қатты доғасы иегіңізді және тіліңізді тыныс түтігінен алға қарай ұстайды. Төменгі жақ иектің екі жағынан сынғанда (**екі жақты «желкен» немесе «шелек сабы» сынуы**) алдыңғы иек бөлігі ажыратылады. Жәбірленушіні арқасымен тегіс жатқызу ауырлық күшінің сынған иек бөлігін және тілін қайтадан жұлдыруға түсіреді, егер олар алға еңкейіп отырмаса немесе біреу иегі мен тілін алға тартпаса, оларды тұншықтырады.

Неліктен екі тістің арасында қызыл иек қан кетіп жатқан кез келген сынған жақ «ашық құрама сынық» ретінде қарастырылады?¶

Бетіңіз бен иегіңіздің сыртқы терісінде сызаттар болмаса да, әрбір тістің түбірінің айналасындағы микроскопиялық байлам қалтасы (**пародонт байламы**) жақ сүйек кемігімен тікелей байланысады. Сынық сызығы екі тістің арасында жарылып, ауыз қуысындағы қызылиек сызығы жыртылған кезде, бір миллилитрінде жүздеген миллион бактериядан тұратын адамның сілекейі шикі сынған сүйекке тікелей түсіп, оны **ашық сынық** етеді, бұл сүйек инфекциясының (**остеомиелит**) алдын алу үшін рецепт бойынша антибиотиктерді қажет етеді.

Неліктен дәрігерлер мен фельдшерлер ортаңғы бет (Ле Форт) жарақатынан кейін тыныс алу түтігін немесе асқазан түтігін мұрынға салуға қатаң тыйым салынады?¶

Le Fort II немесе Le Fort III ортаңғы бетінің сынуы немесе екі жақты қара көзді («енот көздері») тудыратын кез келген жарақаттар, құлақтың артындағы көгеру («Шайқас белгісі») немесе ұсақталған мұрын көпірі, ми қуыстарының төбесін және мұрын қуысының түбін құрайтын қағаз тәрізді жұқа ** этмоидты сүйектің крибриформды тақтасын** жиі жарып жібереді. Сүйек пластинасы жарылған кезде мұрынның иілгіш тыныс алу жолын немесе мұрын-асқазан түтігін мұрынға жоғары итеру түтікті мұрынның төбесінен тікелей **мидың маңдай бөліктеріне** жіберуі мүмкін; орнына барлық түтіктер ауыз арқылы өтуі керек.

Жедел жәрдем бөлмесінде менің иығым шығып кеткен соң, оның қайталануын қалай тоқтатуға болады?¶

Төменгі жақ буыны шыққан сайын буын шарын ұстап тұрған байлам капсуласы созылып, алғашқы 2 апта ішінде қайталанатын дислокацияны жеңілдетеді. 10-14 күн бойы нөлдік кең тістеуді қажет ететін жұмсақ тағамдарды қатаң ұстаңыз, ауызды бір саусақ енінен кеңірек ашпаңыз және **ескенде, түшкіргенде немесе күлгенде, иегіңіздің кең ашылуына жол бермеу үшін әрқашан жұдырығыңызды иегіңіздің астына мықтап басыңыз.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Төтенше жағдайлар және сынған тістерге күтім жасау
• Тұншығу және тыныс алу жолдарының бітелуіне алғашқы көмек көрсету
• Бас жарақаттары және ми шайқалу
• Омыртқаның жарақаттары және иммобилизация

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Американдық хирургтер колледжі (ACS, Америка Құрама Штаттары) Жарақаттану комитеті: Травматикалық өмірді қолдаудың (ATLS) студенттік курсы бойынша нұсқаулық (жақ-бет жарақатының тыныс алу жолдарының орналасуы, төменгі жақ тілінің тартылуы, мұрын-жұтқыншақ/мұрын-жұтқыншақ түтіктеріне қарсы көрсетілімдер, бүйірлік пластинка/орта сүйек сынықтарын бақылау).
• Ауыз және жақ-бет хирургтарының американдық қауымдастығы (AAOMS, Америка Құрама Штаттары): Күтім параметрлері: Ауыз және жақ-бет хирургиясына арналған клиникалық практикалық нұсқаулық (жарақат және жақ-бет буынының дислокациясын басқару).
• Британдық ауыз және жақ-бет хирургтарының қауымдастығы (BAOMS) және Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Біріккен Корольдік): Үлкен жарақаттар: бағалау және бастапқы басқару (NG39) және бет-жақ қан кету және тыныс алу жолдарының бітелуін жедел басқару.
• Еуропалық реанимация кеңесі (ERC) және Еуропалық бас-сүйек-бет хирургиясы қауымдастығы (EACMFS): Травматикалық жақ-бет жарақаттары кезінде тыныс алу жолдарын басқару жөніндегі нұсқаулық.
• Американдық жедел жәрдем дәрігерлері колледжі (ACEP, Америка Құрама Штаттары): Төтенше медицинадағы клиникалық процедуралар: төменгі жақ буынының дислокациясын азайту (шприц-орам, ауыздан тыс және ауыз ішілік әдістер) және тілдің пышақ шағуын тексеру.