Қалқанша безінің эктомиясы немесе ұйқы безінің хирургиясы кеңейетін мойын гематомасы: трахеяны қысу және әуе жолдарын құтқару¶

тиреоидэктомия, паратироидэктомия, каротидті эндартерэктомия (CEA), алдыңғы жатыр мойны дискэктомиясы және біріктіру (АКДФ) немесе мойынның радикалды диссекциясынан кейінгі алғашқы 6-72 сағат ішінде мойынның алдыңғы немесе бүйір жағындағы кеңейетін гематома тыныс алу жолының минутына шұғыл шұғыл әрекеті болып табылады. Терең мойын фасциясы трахеяны, өңешті, қалқанша төсені және ұйқы безінің қабығын тығыз, серпімді емес бұлшықет бөлімшесінің ішінде орап тұратындықтан, тіпті 30-дан 100 миллилитрге дейін (1-ден 3,4 унция сұйық унцияға дейін) ұсталған артериялық немесе веноздық қан тамырларды және тамырларды тез езеді. сыртқы таңғыш арқылы қан ағып кетпес бұрын, дауыс байламдары мен эпиглотты ісінген, өтпейтін қабырғаға айналдырады. Операциядан кейінгі мойын пациентінде мойынның қысылуы немесе дөңес болуы, жұтынудың қиындауы, дауыстың тұйықталуы, мазасыздану немесе қатты тыныс дыбыстары пайда болса (stridor), жергілікті жерге қоңырау шалыңыз шұғыл нөмірлер дереу. Жоғары тыныс алу жолдарының және операциядан кейінгі төтенше жағдайлар үшін кеңес алыңыз эпиглотит, круп, стридор және жоғарғы тыныс жолдарының жедел обструкциясы, тонзилэктомиядан кейінгі қан кету және эсхарлық қан кету, және Людвиг ангинасы және терең мойын инфекциялары.

Ешқашан әрекет ету алдында сыртқы дәкені жібітуді немесе пластикалық хирургиялық су төгетін шамды толтыруды күтпеңіз; тиреоидэктомиядан кейінгі өлімге әкелетін гематомалардың 80 пайыздан астамында Джексон-Пратттың пластикалық дренажы жабылған бұлшықет бөлігінде қысым көтерілген кезде толығымен ұйыған немесе алдамшы түрде бос көрінеді. Науқасты тік отырғызу, мойынның сыртқы лентасын дереу шешіп алу және дереу төсек жанында SCOOP жарасын декомпрессиялау үшін жедел жәрдем бөліміне бару науқасты асфиксиядан сақтайды.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Жергілікті жедел қызмет нөміріне дереу қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999, Австралияда 000 нөмірін теріңіз немесе біздің анықтамалықты тексеріңіз. шұғыл нөмірлер. Диспетчерге мынаны анық айтыңыз: "Жақында мойын/қалқанша без/каротид/мойын омыртқасына операция, мойынның гематомасы және тыныс алу жолдарының қысылуымен тез ісінген; жедел өмірді қолдау фельдшерлері қажет."
2. Емделуші болтты 45-90 градусқа тік отырғызыңыз (high Fowler's position). Операциядан кейін мойыны ісінген науқасты ешқашан арқасымен тегіс жатуға мәжбүрлемеңіз. Тегіс жату ауырлық күші мен жоғары көктамыр қысымы мойын гематомасын толтыруға мүмкіндік береді және тілдің ісінген негізі мен эпиглотты қысылған трахеяға кері қарай түсіріп, тыныс алу жолдарының дереу толық жабылуына әкеледі.
3. Мойынның барлық тығыз сыртқы таңғыштарын, таңғыштарды және жабысқақ таспаны дереу шешіңіз (және омыртқаның орнықтылығы рұқсат етсе немесе EMS нұсқауы бойынша кез келген қатты мойын жағасын босатыңыз). Ісінген мойынға серпімді таңғышты **орамаңыз және қолыңызбен жел құбырының алдыңғы жағына қатты баспаңызtrachea) «қан кетуді тоқтату». Қалқанша безінің эктомиясынан кейінгі мойынның алдыңғы жағын басу ұйыған қанды трахеяның жұмсақ артқы қабырғасына тікелей артқа итеріп, науқасты тұншықтырады. Сыртқы таспа мен дәкені ақырын алып тастаңыз, сонда сіз және фельдшерлер хирургиялық кесіндіні көріп, терінің сыртқа қарай кеңеюіне мүмкіндік беріңіз.
4. Науқасты тыныш, қимылсыз және ауызбен қатаң түрде нөл режимде ұстаңыз (жеуге, ішуге, жұтуға болмайды). Жылау, жөтелу, қышу немесе күш салу қалқанша артериялар ішіндегі орталық веналық және артериялық қан қысымын жоғарылатады және мойын бөліміне қан кетуді тездетеді.
5. Хирургиялық дренаж шамын (бар болса) тексеріңіз, бірақ бос дренажға ЕШҚАШАН сенбеңіз. Егер науқас үйге Джексон-Пратт (JP) немесе Блейк сорғыш шамымен жіберілсе, граната тәрізді шамның кенеттен ашық қызыл қанға толып шаршағанын немесе вакуумдық шымшуын жоғалтқанын тексеріңіз. Дегенмен, қалың қан ұйығыштары бірнеше минут ішінде хирургиялық дренаждың кішкентай саңылауларын бітеп тастайтынын есте сақтаңыз, бұл мойын шарлары қауіпті болса, шамды бос қалдырады.
6. Егер пациент қалқанша безіне немесе қалқанша маңы безіне операциядан кейін болса, сонымен қатар ерін мен саусақтардың айналасындағы қышу немесе қол спазмы бар-жоғын тексеріңіз (hypocalcemic laryngospasm). Қалқанша безіне операция кезінде кездейсоқ көгеру немесе төрт кішкентай қалқанша маңы безін алып тастау операциядан кейінгі 12-72 сағат ішінде қандағы кальций деңгейінің төмендеуіне әкеліп соқтырады, бұл еріндердің/саусақтардың ұштарының қышуын, тырнақ тәрізді қолдың қышуын тудырады (Trousseau's sign) және кенеттен дауыс сымының спазмы (stridor) тіпті гематомасыз.

Шешім ағашы: мойын операциясынан кейінгі ісіну және тыныс алу жолдарының триажы¶

flowchart TD
    A["Қалқанша безінің, паратироиэктомияның, ұйқы безінің (CEA) немесе алдыңғы мойын омыртқасының (ACDF) операциясынан кейінгі пациент"] --> B{"Мойынның сыртқы түрін, дауысын, жұтынуын және тыныс алуын бағалаңыз"}
    B -->|"Стридор (жиі тыныс алу), көгілдір еріндер, қозу немесе сөйлеу/тыныс алу қабілетсіздігі"| C["ШАЛДАУ АСФИКСИЯ: 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз және емделушіні тік отырғызыңыз"]
    C --> D["Сыртқы таңғышты дереу алып тастаңыз; трахеяны БАСПАҢЫЗ"]
    D --> E["Аурухана/EMS SCOOP хаттамасы: тромбты эвакуациялау үшін ашық теріні және белдік-бұлшық ет тігісін."]
    B -->|"Мойынның ісінуі, қысылуы, толуы, дауыстың тұйықталуы немесе сілекейді жұтудың қиындауы"| F["Мойын гематомасының кеңеюі (стридорға дейінгі ерте кезең)"]
    F --> G["45-90 градусқа тік отырыңыз, тығыз таспаны алып тастаңыз, NPO-ны қатаң сақтаңыз, EMS-ке қазір қоңырау шалыңыз"]
    B -->|"Ауыздың/саусақ ұштарының қышуы + қысылған қолдар («тырнақ қол») + жалпақ жұмсақ мойын"| H["ПОСТТИРОИДЕКТОМИЯДАН КЕЙІНГІ ЖЕТІЛІГІ ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ (тетания/ларингоспазм қаупі)"]
    H --> I["Егер жұту мүмкіндігі болса, кальций карбонатын + кальцитриолды ауызша тағайындаңыз; IV кальций глюконаты үшін ER-ге барыңыз"]
    B -->|"Каротид хирургиясынан кейін кенет бір жақты бет салбырап, қол әлсіздігі немесе сөйлеудің бұзылуы"| J["ПОСТ-CEA инсульт немесе каротидті тромбоз: дереу EMS шақырыңыз"]

Кішкентай мойын гематомасы тыныс алу жолдарының кенеттен жабылуын қалай тудырады¶

Көптеген пациенттер мен отбасы мүшелері мойынға операциядан кейін қан тамырлары қан кете бастаса, олар кеудеге қан тамшысын көреді немесе тыныс түтігінің шеміршек сақиналарын ұсақтау үшін көп мөлшерде қан кетеді деп есептейді. Екі болжам да жалған және өлімге әкеледі.

Неліктен терең жатыр мойны фассиясы жабық қысымды пеш сияқты әрекет етеді¶

Адам мойнының алдыңғы жағы терең мойын фасциасы деп аталатын талшықты тіннің қатты, созылмайтын парақтарымен қапталған тығыз анатомиялық бөлімдерге бөлінген (әсіресе терең жатыр мойны фассиясының инвестициялық қабаты, қалқанша төсек пен трахеяның қабығын қоршап тұрған претрахеальды фасция және трахея). Хирург тиреоидэктомияны, паратироидэктомияны немесе алдыңғы мойын омыртқасына операцияны аяқтағанда, әдетте тік бау бұлшықеттерін тігеді (sternohyoid және sternothyroid) трахеяның үстінде ортаңғы сызықта бірге қайта, содан кейін беткей бұлшықетті жабыңыз (platysma) және тігістер, хирургиялық қапсырмалар немесе цианакрилат тері желімдері бар тері.

Егер жоғарғы қалқанша артериясы, төменгі қалқанша артериясы, ортаңғы қалқанша вена немесе алдыңғы мойын венасы тармағы сырғып кетсе немесе пациент жөтелгенде, құсқанда немесе анестезия біткеннен кейін тырысқанда қайта ашылса, қан оң жақ қабырға астындағы желдің жабылған кеңістігіне құйылады. Тігілген белдік бұлшықеттері мен қатты мойын фассиясы сыртқа оңай созыла алмайтындықтан, бұл жабық бөлімшенің ішіндегі қысым күрт көтеріледі (жатыр мойны бөлімінің синдромы).

Тыныс алу жолдарының бітелуінің екі өлімге әкелетін механизмі¶

Мойынның кеңеюі гематома адамның тыныс алу жолдарын екі түрлі физиологиялық механизм арқылы жабады - ал екінші механизм тіпті тәжірибелі дәрігерлерді де байқамай ұстайды:

1. Артқы жарғақты трахеяның тікелей механикалық қысылуы: Трахеяның алдыңғы және бүйірлері гиалинді шеміршектің С-тәрізді сақиналарымен тірелсе, трахеяның артқы қабырғасы (pars membranacea) - өңешке және омыртқа алды омыртқаға тікелей қарама-қарсы орналасқан - шеміршек тірегі нөлдік жұмсақ, икемді бұлшықет талшықты мембранадан жасалған. Қан ұйығыштары трахея алды және паратрахеальді саңылауларға жиналып жатқанда, гематома трахеяны алдыңғы және бүйірлерінен қысады және жұмсақ артқы қабықша қабырғасын ішке қарай итереді, тыныс алу жолының саңылауын тарылтады.
2. Жұтқыншақтың шырышты қабығының ауқымды ісінуін тудыратын веноздық және лимфалық странгуляция (Нағыз өлтіруші):
3. Артериялық қан жоғары қысымда (90-120 мм.сын.бағ.) көмей мен дауыс байламдарына түседі, ал веноздық қан мен лимфа жұқа қабырғалы, төмен қысымды ішкі мойын және қалқанша веналар (бар болғаны 5-15 мм.сын.бағ.) арқылы көмейден шығады.
4. Қалқанша безінің жабылған төсенішіндегі гематоманың ішіндегі қысым 15-тен 20 мм-ге дейін асқанда, көмейден, дауыс байламдарынан, аритеноидтардан және эпиглоттадан веноздық және лимфалық дренаж толығымен үзіледі, ал артериялар сұйықтықты айдай береді.
5. Сұйықтық кептелген көмей капиллярларынан супраглоттис пен дауыс байламдарының борпылдақ субмукозды тіндеріне құйылады. 15-45 минут ішінде эпиглоттис пен жалған дауыс сымдары үлкен, жарқыраған, су басқан шарларға (массивті көмей ісінуі) айналады, олар тыныс алу жолын іштен жауып тастайды және стандартты аурухананың эндотрахеальды интубациясын мойын тігістері қысымды қалпына келтіру үшін кесіп алмайынша, мүмкін емес етеді.

Неліктен импульстік оксиметрия (SpO2) және стридор - қауіпті КЕҢІ белгілер¶

Дені сау ересек трахеяның ішкі диаметрі 15-20 миллиметр (0,6-0,8 дюйм) болады. Тартылған түтік арқылы өтетін ауа ағынының кедергісі радиустың төртінші дәрежесіне кері пропорционал болғандықтан (Poiseuille's law), тыныштық жағдайында тыныш тыныс алатын пациенттің толық қалыпты оттегімен қанығуы (саусақ импульстік оксиметрінде 98%-дан 100%-ға дейін) және тыныс алу жолдарының диаметрінің 70 пайыздан астамы бітелмейінше естілетін стридор жоқ болады.

Тыныс алу жолы соңғы 4-5 миллиметрге (0,16-0,2 дюйм) дейін тарылса, турбулентті ауа ағыны жоғары тыныс алу стридорын тудырады, науқас үрейленіп, қатты тыныстайды, кеуде ішілік теріс сору ісінген дауыс сымдарын толығымен бір-біріне тартады (Вентури эффектісі) және екі минут ішінде аяқталады. Стридорды немесе оттегінің төмен көрсеткішін ешқашан күтпеңіз; мойынның тартылуының, ісінуінің немесе жұтынуының алғашқы белгілерінде әрекет етіңіз.

Мойын операциясынан кейінгі хронология және тәуекел терезелері¶

Ерте және кеш ескерту белгілері: «DESATS» клиникалық бақылау парағы¶

Британдық және халықаралық эндокриндік хирургиялық нұсқаулар медбикелерді, пациенттерді және отбасы күтімшілерін стридор дамымай тұрып ** кеңейтілген мойын гематомасын анықтауға үйрету үшін мнемоникалық DESATS пайдаланады:

• D - жұтынудың қиындауы (Dysphagia) немесе ыңғайсыздық: Науқас өз сілекейін жұтуға тырысқанда кенеттен гольф добы немесе тар жолақ тамағыңызға қысып тұрғандай сезінеді немесе жұтыну ауырғандықтан дірілдеп ағып жатыр. Бұл көбінесе ең бірінші симптом, тыныс алудың қиындауына бір сағат қалғанда пайда болады.
• E - Ерте ескерту баллы / өмірлік элементтердің ығысуы: Жүрек соғу жиілігінің түсініксіз жоғарылауы (tachycardia over 100 bpm), қан қысымының жоғарылауы (адреналин мен ауырсынудан) немесе тыныс алу жиілігінің жоғарылауы (over 20 breaths per minute).
• S - Ісіну: Көзге көрінетін немесе сезілетін толықтық, ісіну, қаттылық немесе қалыпты қуыс ойықтың жоғалуы (suprasternal notch) мойынның алдыңғы бөлігінің түбінде немесе иекке қарай немесе кеудеге қарай таралатын көгеру.
• A - Мазасыздық, қозу немесе мазасыздану: Кенет бір орнында жата алмайтын, аурухана халатын немесе жағасын тартып алған, тік отыруды талап ететін немесе "Бірдеңе дұрыс емес сияқты, мен тұншығып жатқан сияқтымын" дейтін пациент ерте гипоксиялық/гиперкапникалық ауа аштық пен трахеялық қысымды сезінеді. Операциядан кейінгі үрейді ешқашан дүрбелең шабуылы деп қабылдамаңыз немесе тыныштандыратын дәрі бермеңіз.
• T - тахипноэ / тыныс алудың қиындауы: Тыныс алудың қысқаруы, дем алу үшін алға еңкейу қажет немесе дауыстың өзгеруі («ыстық картоп» дауысының тұнық болуы немесе жаңа дауыстың қарлығуы).
• S - Стридор (КЕШ БЕЛГІСІ): Тыныс алғанда естілетін жоғары, музыкалық, сықырлау немесе айқайлаған дыбыс (inspiratory stridor) немесе ішке де, сыртқа да (biphasic stridor), одан кейін оттегімен қанығудың төмендеуі (SpO2).

«SCOOP» ауруханасы туралы түсінік¶

2022 жылы Қиын әуе жолдары қоғамы (DAS), Британдық эндокриндік және қалқанша без хирургтарының қауымдастығы (BAETS) және ** Британдық оториноларингология қауымдастығы (ЛОР Ұлыбритания)** шұғыл СКООП төсек-орындарын белгілейтін маңызды мультидисциплинарлық нұсқауларды жариялады. тиреоидэктомиядан кейінгі гематома. Әрбір күтуші, фельдшер және жедел жәрдем дәрігері мұның неліктен және қалай жұмыс істейтінін түсінуі керек.

SCOOP нені білдіреді¶

1. S - Тері экспозициясы: Науқасты тік отырғызып, 100% жоғары ағынды оттегі беру кезінде хирургиялық мойын тесігін ашу үшін сыртқы таңғышты, таспаны және стерильді жолақты толығымен алып тастаңыз.
2. C - ТЕРІ қабатының тігістерін кесіңіз (немесе қыстырғыштарды алыңыз): Тігіс кескіштерді, зарарсыздандырылған қайшыны немесе қапсырманы кетіргішті пайдаланып, беткей терінің және мойынның төменгі жағындағы платизма жабуының бүкіл ұзындығын ашыңыз.
3. O - тереңірек бұлшықет қабатын ашыңыз (Бау бұлшықеттері): Бұл ең маңызды қадам. Теріні жалғыз ашу жиі жеткіліксіз, себебі гематома тығыз тігілген орта сызық бұлшық еттерінің астында қысылып қалады (sternohyoid және sternothyroid). Клиниктер бау бұлшықеттерін біріктіретін ортаңғы сызықты тік жүгіру жігін кесіп, бұлшықет қарындарын саусақтармен немесе доғал қысқыштармен бөледі.
4. O - жараны ашыңыз және тромбты шығарыңыз: Трахеяның үстінде орналасқан желе тәрізді қара қан ұйығыштарын зарарсыздандырылған саусақтар немесе дәке арқылы алыңыз. Бірден бөлімшедегі қысым нөлге дейін төмендейді, дауыс байламдарынан веноздық дренаж қалпына келеді, көмейдің ісінуі басыла бастайды және трахеяның артқы қабырғасы қайтадан ашылады.
5. P - Жараны стерильді тұзды ерітіндіге малынған дәкемен ораңыз (трахеяны БАСМАҢЫЗ) және жалпы анестезиямен нақты хирургиялық гемостаз үшін дереу операция бөлмесіне жіберіңіз.

Операция түрі бойынша ерекше ескерулер: ұйқы безі, ACDF омыртқасы және паратироид¶

Қалқанша безінің гематомасының классикалық себебі тиреоидэктомия болса да, мойынның басқа үш операциясы өмірге қауіп төндіретін ерекше бұрылыстарды тудырады:

1. Мойынның бүйірлік гематомасын кеңейтетін каротидті эндартерэктомиядан кейінгі (КЭА)¶

Каротидті эндартерэктомия кезінде тамырлы хирург атеросклеротикалық бляшкаларды алып тастау үшін мойынның бір жағындағы жалпы және ішкі ұйқы артериясын ашады және патч тігеді (bovine pericardium, Dacron, немесе вена) жоғары қысымды артерия қабырғасына.

• Неліктен CEA кейінгі гематома жарылғыш болып табылады: Веноздық ағудан айырмашылығы, жоғары қысымды каротид артериясының тігіс сызығынан ағып кету (suture-line blowout) бүйірлік мойынды минут ішінде 140-200 мм сын.бағ. систолалық қысымда миллилитр артерия қанының ратузанымен толтырады.
• Трахеяның массивтік ауытқуы: Бір жақты гематома бүкіл трахея мен кеңірдекті мойынның қарама-қарсы жағына қатты итереді, ішкі мойын венасын және кезбе/гипоглоссальды нервтерді қысу кезінде тыныс жолын өткір бұрышпен бүгеді.
• Сыртқы компрессиядан болатын инсульт қаупі: CEA-дан кейінгі мойын гематомасына қатты басу жаңадан жөнделген ішкі ұйқы артериясын бітеп тастауы немесе мидың ортаңғы церебральды артериясына қабырға тромбын шығаруы мүмкін, бұл дереу массивті ишемиялық инсультті (қарсы бет/қол параличі және афазия) тудыруы мүмкін. Науқасты тік отырыңыз, егер тағайындалған дәрі қабылданбаған болса, қан қысымын бақылаңыз және дереу 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз.

2. Алдыңғы жатыр мойны дискэктомиясы және біріктіру (ACDF) ретрофарингеальды гематома¶

Мойын дискісінің грыжасына ACDF омыртқа операциясы кезінде нейрохирургтер немесе ортопедиялық омыртқа хирургтары мойынның алдыңғы бөлігіне тілік жасайды, трахея мен өңешті бүйірге тартады, дискіні алып тастайды және мойын омыртқаларының алдыңғы жағына титан пластинасын бұрады (C3 to C7).

• Омыртқа алдындағы/ретрофрингеальды кеңістіктің терең қысылуы: Сүйек төсенішінен немесе қалқанша безінің жоғарғы/төменгі тамырларынан қан кету өңеш пен трахеяның артына ретрофарингеальды кеңістікте тікелей мойын омыртқасының қатты тұсына қарсы жиналады.
• Сыртқы мойынның ісінуі алдамшы жеңіл көрінуі мүмкін: Қан өңештің артындағы омыртқаға терең жабысып қалғандықтан, мойынның сырты сәл ғана толы болып көрінуі мүмкін, бұл кезде науқас кенеттен сілекейді жұту қабілетін жоғалтады (aphagia), сілекей ағып, ауыр инспираторлық стридор дамиды.
• Қатты жатыр мойны жағасын басқару: Егер пациент қатты пластикалық мойын жағасын киіп жүрсе (Aspen немесе Miami J жаға) тез ісінетін мойынды тұншығып жатқанда, алдыңғы Velcro белдіктерін босатыңыз және жағаның алдыңғы жартысын шешіңіз, мойынның алдыңғы жағы толығымен қысылмауы үшін пациенттің басы мен мойнын бейтарап кірістірілген күйде оралған сүлгілер немесе жастықтармен екі жағында ұстаңыз.

3. Қалқанша безінің эктомиясы/паратироэктомиядан кейінгі гипокальциемия және қайталанатын көмей нервінің сал ауруы¶

Қалқанша безінің шығарылуынан кейінгі шулы тыныс алуы бар пациенттердің барлығы бірдей емес (stridor) гематома бар. Қан кетпейтін екі хирургиялық асқыну да мойынның өзі толығымен тегіс және жұмсақ болған кезде жедел стридорды тудыруы мүмкін:

Операциядан кейінгі жақсы сероманы қауіпті гематомадан қалай ажыратуға болады¶

Мойын операциясынан кейінгі 3 және 14-ші күндер арасында көптеген пациенттер емдік тілік астында тікелей судың кішкентай шары сияқты аздап ауытқып тұратын жұмсақ, иілгіш, ауыртпалықсыз сұйықтықты байқайды. Зиянсыз серома мен кешіктірілген гематома немесе терең мойын абсцессі арасындағы айырмашылықты түсіну нақты төтенше жағдайлар кезінде дүрбелеңнің алдын алады:

• Операциядан кейінгі зиянсыз серома: Дренажды алып тастағаннан кейін бірнеше күннен кейін біртіндеп жиналатын мөлдір сарғыш лимфа/серозды сұйықтықтың жинағы. Сероманың үстіндегі тері жұмсақ, салқын және қалыпты түсті; ақырын басу жұмсақ су жастығы сияқты сезінеді; Науқастың жалпақ жатқанда немесе отырғанда сілекейді жұтуында нөлдік қиындық, дауыстың өзгерісі нөлдік, тыныс алуы мүлдем қиын. Кішкентай серомалар 2-4 апта ішінде өздігінен қайта сіңеді немесе хирург әдеттегі клиникаға бару кезінде сорып алады.
• Кешіккен гематома (әсіресе қан сұйылтқыштарды қайта бастағаннан кейін 2-10 күн): Мойынға операциядан кейін 48-72 сағаттан кейін апиксабан, ривароксабан, дабигатран, варфарин, клопидогрел немесе емдік гепарин қабылдауды қайта бастаған емделушілерде кенеттен екіншілік геморрой пайда болуы мүмкін. Мойын қатты, тығыз, нәзік болады және 30-120 минут ішінде бірте-бірте үлкейеді, көбінесе мықын сүйегіне қарай таралатын күлгін-қара көгерумен, тамақтың толықтығымен және жұтынудың қиындығымен бірге жүреді. Қан сұйылтқышты дереу тоқтатыңыз, тік отырыңыз және дереу жедел жәрдем бөлмесіне барыңыз.
• Операциядан кейінгі терең мойын жарасының абсцессі (4-14-ші күндер): Қатты қызаруды тарататын дірілдеген ауырсыну (cellulitis), қызу, 38,0 градус Цельсий (Фаренгейт бойынша 100,4 градус) жоғары температура немесе тігістер немесе Стери жолақтары арасынан жағымсыз иісті бұлтты іріңнің ағуы. Претрахеальді кеңістіктегі инфекция кеуде қуысына тікелей төмен қарай (төмендейтін некроздаушы медиастинит) болатындықтан, кез келген жұқтырған мойын тілігі сол күні ауруханаға көктамырішілік антибиотиктерді енгізуді және хирургиялық дренажды қажет етеді.

Қалқанша безіне немесе қалқанша безіне амбулаториялық операциядан кейінгі алғашқы 72 сағат ішінде қауіпсіз үйде күтім жасау¶

Егер пациент гемитироэктомия, паратироидэктомия немесе жатыр мойны омыртқасына операциядан кейін сол күні немесе таңертең үйге шығарылса, үйдегі төрт сақтық шараларын қатаң сақтау мойынның байланған қан тамырларының соғу қаупін күрт төмендетеді:

1. Алғашқы 3-5 түнде 30-дан 45 градусқа дейінгі температурада ұйықтаңыз: Қалқанша безінің төсегіндегі веноздық қысым түні бойы төмен болып қалуы үшін және операциядан кейінгі көмей ісінуі жүрекке қарай төмен қарай ағып кетуі үшін екі немесе үш жастықты немесе сына жастықшаны (немесе жатқан орындықта ұйықтаңыз) пайдаланыңыз.
2. Қайта болса да ауырсынуды, құсуды, жөтелуді және тырысуды болдырмаңыз: Опиоидті ауырсыну таблеткаларынан немесе дәретханада күш салудан болатын бір рет күшті құрғақтық ұрысы мойын веноздық қысымды 60-80 мм сын.бағ.-тан жоғары көтереді және алдыңғы мойын венасын немесе жоғарғы артерияны жұлып алуы мүмкін. Жүрек айнуына қарсы тағайындалған дәрілерді қабылдаңыз (ondansetron) Жүрек айнуының алғашқы белгілерін байқаған кезде, нәжіс жұмсартқыштарды тартпай, 4,5 килограмнан (10 фунт) асатын салмақты көтеруден немесе белден төмен еңкейтуден аулақ болыңыз.
3. Қол шамын және қайшыны қолыңыз жететін жерде ұстаңыз және бірінші түнде ешқашан жалғыз ұйықтамаңыз: Қалқанша безіне немесе қалқанша безіне операция жасаған амбулаториялық емделушілерге операциядан кейінгі алғашқы 24 сағат ішінде жауапты ересек адам ояу болуы керек. Мойынның сыртқы таңғышын көрінетін етіп ұстаңыз (биік жағалы жейделердің немесе шарфтардың астына көмілмеуі керек), сондықтан жұлдыру түбіндегі қуыс ойықтың кез келген нәзік жоғалуы дереу байқалады.
4. Кальций мен D дәруменін (кальцитриолды) белгіленген уақытта ішу керек, егер тағайындалса: Қалқанша безінің эктомиясынан кейінгі кальций карбонаты таблеткаларын қабылдамас бұрын ерніңіз бен саусақтарыңыздың дірілдегенін күтпеңіз; Сарысудағы кальцийді тұрақты ұстау дауыс сымының кенеттен гипокальциемиялық спазмын болдырмайды.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: 911 нөміріне қоңырау шалыңыз. Американдық Қалқанша безі қауымдастығы (ATA) Амбулаториялық тиреоидэктомия туралы мәлімдеме және Американдық бас және мойын қоғамы (AHNS) қалқанша безі немесе қалқанша безіне операциядан кейін шығарылған пациенттерге мойынның ісінуі, дисфагия немесе дауыс/тыныс алуы өзгерген кезде, төсек басынан емдеуге дейін емдеу қиындаған кезде дереу жақын маңдағы жедел жәрдем бөліміне бару туралы жазбаша шұғыл нұсқаулар алуды міндеттейді. интубация.
• Біріккен Корольдік: 999 нөміріне қоңырау шалыңыз. Қиын әуе жолдары қоғамы (DAS), Британдық эндокриндік және тиреоидты хирургтер қауымдастығы (BAETS) және ENT UK Қалқанша безінің хирургиясынан кейінгі қан кетуді басқаруға арналған мультидисциплинарлық нұсқаулар DESATS тану бақылау тізімін және **СКООП, бұлшық ет қабаттарын, тері қабаттарын, Ұйынды ашу/эвакуациялау, жараны орау) барлық NHS ауруханаларында төсек жанында құтқару реті.
• Еуропа Одағы: 112 нөміріне қоңырау шалыңыз. Еуропалық эндокриндік хирургтер қоғамы (ESES) және Еуропалық анестезиология және қарқынды терапия қоғамының (ESAIC) нұсқаулары обструктивті мойын гематомалары мен мойынның алдыңғы бөлігінің гематомаларында анестезияны енгізер алдында платизма және бау бұлшықеттері арқылы дереу тік күйге келтіруді, тігісті/клипті алып тастауды міндеттейді.cricothyroidotomy) дайындық.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 нөміріне қоңырау шалыңыз. Австралиялық және Жаңа Зеландиялық эндокриндік хирургтар (ANZES) және ANZCA нұсқаулары тиреоидэктомиядан кейінгі тыныс жолдарының бұзылуы үшін төсек жанындағы жараны дереу ашуға бағыттайды.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үндістанда 112, Сингапурда 995, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Малайзия мен Гонконгта 999 нөміріне қоңырау шалыңыз. Басқа елдер үшін біздің анықтамалығымызды қараңыз халықаралық жедел жәрдем нөмірлері.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Егер менің хирургиялық мойын дренажының шамы бос болса және сыртқы таңғыш таза және құрғақ болса, менде әлі де қауіпті мойын гематомасы болуы мүмкін бе?¶

Иә. Өмірге қауіп төндіретін тиреоидэктомиядан кейінгі гематомалардың көпшілігінде сыртқы таңғыш толығымен таза, ал пластик сору дренажының шамында өте аз қан бар. Артериялық немесе веноздық қан тыныс түтігінің айналасындағы тығыз кеңістікте жиналып қалғанда, ол бірнеше минут ішінде қалың желеге жабысып, пластик ағызатын түтіктің ішіндегі кішкентай тесіктерді бітеп, сыртқы шамға ештеңе ағып кетпейді. Төтенше жағдайды әрқашан емделушінің мойны қалай сезінетініне, қалай жұтып, дем алатынына қарай бағалаңыз, бірақ су төгетін шамның толып жатқанына қарап отырыңыз.

Неліктен мойындағы тігістерді ашу адамның тыныс алуына көмектеседі, егер қан тыныс алу құбырынан тыс болса?¶

Қалқанша безі тігілген тік мойын бұлшықеттерімен (бау бұлшықеттері) және мойынның қатты фассиясымен тығыздалған, тыныс алу құбырының дәл жоғарғы жағындағы тығыз бұлшықет қалтасында отырады. Қан сол тығыздалған қалтаны толтырғанда, қысымның жоғарылағаны сонша, ол тыныс алу құбырының жұмсақ артқы қабырғасын ішке қарай қысып, дауыс сымдарын ағызатын тамырларды тұншықтырып жібереді, бұл тамақ ішінің ісініп кетуіне әкеледі. Тері тігісін де, астындағы бұлшықет тігісін де кесу қысымды бөліктің қақпағын ашады, бұл қан ұйығышының сыртқа төгілуіне мүмкіндік береді және веноздық дренажды және тыныс алу жолын дереу қалпына келтіреді.

Неліктен сілекейді жұту қиындықтары көбінесе қалқанша безге немесе омыртқаға операциядан кейін мойын гематомасының алғашқы белгісі болып табылады?¶

Өңеш - бұл тыныс алу түтігінің артында және мойын омыртқасының қатты сүйектеріне қарсы орналасқан жұмсақ, бұлшықет жиналмалы түтік. Қалқанша безінің эктомиясынан немесе алдыңғы мойын омыртқасына операциядан кейін қан мойынның терең бөлімдерінде жинала бастағанда, ол жұмсақ өңешті қысым трахеяның қатты шеміршек сақиналарын байлау үшін жеткілікті жоғарылағанға дейін қысады. Сілекейді жұтқанда кенеттен тығыз түйіршік сезінген немесе сілекей ағып жатқан пациент тыныс алу кедергісі басталғанға дейін дереу ауруханада тексеруді қажет етеді.

Қалқанша безіне операциядан кейін бір-екі күннен кейін еріннің қышуы мен «тырнақ қолдарының» қысылуына не себеп болады?¶

Қалқанша маңы бездері деп аталатын күріш дәніндегі төрт кішкентай бездер қалқанша бездің артында орналасқан және қандағы кальцийдің нақты деңгейін бақылайды. Толық тиреоэктомия кезінде бұл нәзік бездер көгеріп кетуі мүмкін, олардың қанмен қамтамасыз етілуі уақытша тоқтатылуы немесе байқаусызда жойылуы мүмкін. Келесі 12-72 сағат ішінде қандағы кальций төмендейді (гипокальциемия), нервтер мен бұлшықеттердің өздігінен өртенуіне әкеледі - ауыздың және саусақтардың ұштарының жансыздануынан және шаншуынан бастап, қолдың қатайуы (тетания) және қауіпті дауыс сымдарының құрысулары (ларингосспазмы) немесе жүрек спазмы өзгеруі мүмкін.

Қалқанша безі немесе алдыңғы мойын омыртқасына операциядан кейін дауыстың аздап қарлығаюы немесе шаршағандығы қалыпты жағдай ма?¶

Дауыстың жеңіл шаршауы, анестезия кезінде пайдаланылған тыныс алу түтігінен жұлдырудың аздап тырнауы немесе көгерген қайталанатын көмей жүйке талшықтарының тұрақты жұмсақ дауысының қарлығуы тыныс алу мен жұту толығымен қиындықсыз және мойын тегіс және жұмсақ болса, өмірге қауіп төндірмейді. Дегенмен, мойынның ісінуі, сілекейді жұтудың қиындауы немесе тыныс алу кезінде (стридор) қатты сықырлаған дыбыспен бірге жүретін, тез нашарлайтын дауыстың қарлығуы дереу медициналық көмек көрсетуге жатады.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Қиын әуе жолдары қоғамы (DAS), Британдық эндокриндік және тиреоидты хирургтер қауымдастығы (BAETS) және ENT UK (Біріккен Корольдік): Қалқанша безінің хирургиясынан кейінгі қан кетуді басқаруға арналған мультидисциплинарлық нұсқаулық (Iliff HA және т.б., *Anaesthesia2020) критерийлері және SCOOP төсек жанындағы жараны эвакуациялау хаттамасы).
• Американдық Қалқанша безі қауымдастығы (ATA, Америка Құрама Штаттары): Амбулаториялық тиреоидэктомия туралы мәлімдеме: операциядан кейінгі жатыр мойны гематомасының және гипокальциемияның алдын алу, тану және басқару (Terris DJ және т.б., Қалқанша безі).
• Американдық эндокриндік хирургтер қауымдастығы (AAES, Америка Құрама Штаттары): Ересектердегі Қалқанша безінің ауруларын нақты хирургиялық басқаруға арналған нұсқаулық (Пател К.Н. және т.б., Операцияның жылнамалары: веноздық көмей ісінудің патофизиологиясы, дренажды саңылаулардағы саңылаулардың сенімді еместігі және бұлшық еттерінің ашылуы).
• Тамырлы хирургия қоғамы (SVS) және Еуропалық тамыр хирургиясы қоғамы (ESVS): Атеросклеротикалық ұйқы және омыртқалы артерия ауруларын басқару бойынша клиникалық практикалық нұсқаулық (каротидті эндартерэктомиядан кейінгі мойын гематомасын және тыныс алу жолдарының девиациясын басқару).
• Солтүстік Америка омыртқа қоғамы (NASS) және жатыр мойны омыртқасын зерттеу қоғамы (CSRS): Алдыңғы жатыр мойны омыртқасының хирургиясынан кейінгі жедел тыныс алу жолдарының обструкциясы мен ретрофарингеальды гематоманы басқару (ACDF).

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Эпиглотит, круп, стридор және жоғарғы тыныс жолдарының жедел обструкциясы
• Тонзилэктомиядан кейінгі қан кету, 5-10 күндік эсхарлық қан кету және тыныс алу жолдарының триажы
• Людвиг ангинасы, тістің абсцессі тыныс алу жолдарының ісінуі және субмандибулярлық инфекция
• Қалқанша безінің дауыл және микседема кома эндокриндік төтенше жағдайлар
• Инсультті тану және төтенше жағдайға жауап беру