Жедел мезентериялық ишемия, ішек инфарктісі және кенеттен ішектің ұйығыштығының төтенше жағдайлары¶

Төтенше нөмірлер елге қарай әр түрлі болады. Бұл бетте Америка Құрама Штаттары мен Канадаға арналған 911 нөмірі пайдаланылады. Көптеген басқа елдер 112, 999 немесе басқа сандарды пайдаланады. Еліңіздің нөмірін табыңыз.

Жедел мезентериялық ишемия (ЖАМИ) - ащы және тоқ ішектерді (көбінесе жоғарғы мезентериялық артерия [SMA]) қоректендіретін негізгі артериялар немесе веналар арқылы қан ағымы артериялық қан ұйығышымен кенет үзілетін немесе ауыр қан ағымы (**емболиоз) арқылы күрт тоқтатылатын қан тамырлары мен абдоминальды хирургиялық апатты жағдай. (окклюзивті емес мезентериялық ишемия) немесе веноздық тромб (мезентериялық веноздық тромбоз). Бітелген ми артериясы инсультті тудыратыны және аяқ артериясының бітелуі аяқ-қолдың жедел ишемиясын тудыратыны сияқты, бітеліп қалған ішек артериясы "ішек инсультін / ішектің инфаркты" тудырады, бұл кезде аш ішектің нәзік ішкі қабаты (шырышты қабаты) 30-60 минуішінде және бүкіл ішек қабырғасын астында өле бастайды. 6-12 сағат ішінде қайтымсыз гангренозды некроз (трансмуральды ішек инфаркты). Егер ересек адамда (әсіресе жүрекшелердің фибрилляциясы, жақында инфаркт болған, жүрек жеткіліксіздігі немесе қан тамырлары ауруы бар кез келген адам) жедел құсу немесе диареямен бірге іштің ортаңғы бөлігінің кенеттен, шыдамсыз ауыруы пайда болса, жергілікті дәрігерге хабарласыңыз. шұғыл нөмірлер дереу. Жедел жәрдем қызметкерлерін күту кезінде қан тамырлары мен іш қуысына қатысты төтенше жағдайлар жөніндегі нұсқаулықтарды қарап шығыңыз аорта диссекциясы және абдоминальды аорта аневризмасының жарылуы, ішек өтімсіздігі, тұншықтырылған грыжа және волвульс, және жедел панкреатит және өт қабының төтенше жағдайлары.

Емделмеген ішек инфарктісі **60-тан 80 пайызға дейін өлім-жітімге әкелетіндіктен, өмір сүру оның жалғыз ең танымал клиникалық белгісін тану арқылы ерте қайтымды терезе (алғашқы 6 сағат) кезінде төтенше жағдайды анықтауға байланысты: шынықтыратын 10/10 іштің ауыруы, физикалық тексеруден өте жұмсақ,.

Мұны қазір жасаңыз¶

Жергілікті жедел жәрдем нөміріне дереу қоңырау шалыңыз және қан тамырлары және жалпы хирургия мүмкіндіктері бар ауруханаға тасымалдауды сұраңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999, Австралияда 000 нөмірін теріңіз немесе біздің тізімді тексеріңіз. шұғыл нөмірлер. Нақты көрсетіңіз: "Жедел мезентериялық ишемия/ішек қан ұйығышына күдік: жүрекшелер фибрилляциясы (немесе тамыр/жүрек ауруы) бар емделушідегі емтиханға сәйкес келмейтін іштің кенет азапты ауыруы."
«Жұмсақ іш тұзағын» (физикалық тексеруге сәйкес емес ауырсыну) мойындаңыз. Қан ұйығышы жоғарғы мезентериальды артерияны бітеп тастағаннан кейін алғашқы 1-6 сағат ішінде науқас 10/10 орталық іштің ауыруы кезінде бұлдырады және ыңылайды, бірақ сіз немесе фельдшер ішін ақырын басып, ішін толығымен босаңсытып, босаңсытады. қорғаныш немесе қайта көтерілген нәзіктік**. Ешқашан ауырсынуды «тек газ, ас қорыту немесе асқазан вирусы» деп ойламаңыз, өйткені іш жұмсақ болады; қарын тастай қатты және қатайған кезде, ішек өліп, тесілген.
Науқасты ауызша қатаң түрде нөлге дейін ұстаңыз (NPO: нөлдік су, нөлдік тағам, нөлдік антацидтер, нөлдік ауырсыну таблеткалары). Суды, зімбір алесын, висмут/антацидтерді немесе ауызша ауырсынуды басатын дәрілерді ішпеңіз. Біріншіден, тамақты немесе сұйықтықты сіңіру оттегі аш ішекті қатты жұмыс істеуге және көбірек оттегін қажет етуге мәжбүр етеді, шырышты қабықтың өлімін тездетеді. Екіншіден, науқасқа шұғыл шұғыл КТ ангиографиясы (КТБ) қажет, содан кейін жалпы анестезиямен катетерлік тромбектомия немесе операциялық лапаротомия қажет.
Науқасты жалпақ немесе ыңғайлы демалу жағдайына қойыңыз (тізелер аздап бүгілген) және оларды жылы ұстаңыз. Гипотензия және салқын қан тамырларының тарылуы целиак және төменгі мезентериальды артериялар арқылы коллатеральды қан ағымын одан әрі тежейді.
Кез келген жүрекше фибрилляциясының тарихы (әсіресе қанды сұйылтатын дозаларды өткізіп алған), жақында болған инфаркт немесе «тамақтанудан қорқу» (тамақтанудан кейінгі созылмалы ауырсыну) туралы жедел жәрдем қызметкерлеріне хабарлаңыз. Жедел мезентериальды артерия эмболиясының 50 пайыздан астамы жүрекше фибрилляциясы бар науқастың сол жақ атриумындағы тромбтан туындайды. дабигатран немесе варфарин. Жедел жәрдем қызметкерлеріне жүрек пен қанды сұйылтатын барлық дәрілердің нақты атауын және соңғы қабылдау уақытын айтыңыз.
Ешқашан іш қуысына жылыту жастықшасын қолданбаңыз немесе іш жүргізетін дәрілер немесе клизмалар енгізбеңіз. Сыртқы қызу ишемиялық ішек қабырғасының метаболикалық оттегі қажеттілігін арттырады, ал іш жүргізетін дәрілер немесе клизмалар перистальтиканы қатты қоздырады және ишемиялық тоқ ішекті немесе аш ішекті перфорациялауы мүмкін.

Неліктен 6 сағаттық диагностикалық терезе өмірді немесе өлімді анықтайды

Дүниежүзілік шұғыл хирургия қоғамы (WSES) және Еуропалық қан тамырлары хирургиясы қоғамы (ESVS) талдаған эпидемиологиялық зерттеулер жедел мезентериальды ишемия диагнозы қойылғанда және реваскуляризацияланғанда симптом басталғаннан кейінгі алғашқы 6 сағат ішінде пациенттердің **80-ден 9% астамында сюристік тестілеу байқалатынын көрсетеді. Егер диагноз 12-ден 24 сағатқа дейін кешіктірілсе (лактоацидоз, қанды нәжіс және ригидті перитонит пайда болғанша күту), он екі елі ішектен көлденең тоқ ішекке дейін бүкіл аш ішектің трансмуральды гангренасы бұрыннан пайда болған және өлім 70-90 пайызға дейін күрт артады (өмірдің ұзаққа созылуына байланысты өмір сүру ұзақтығына байланысты). ішек синдромы).

Шешім ағашы: іштің кенеттен қатты ауыруы және жедел мезентериальды ишемия триажы¶

flowchart TD
    Start["Жүрекшелердің фибрилляциясы, жақында болған инфаркт, жүрек жеткіліксіздігі, PAD немесе қан ұюының бұзылуы бар емделушідегі кенеттен қатты орталық/периумбиликалық іштің ауыруы"] --> ClassicTriad{"1-қадам: Классикалық эмболиялық триаданы тексеріңіз: іштің жұмсақ тексерілуіне, ішектің қатты босатылуына (құсу/диарея) немесе белгілі AFib/алдыңғы тамақтан қорқуға байланысты 10/10 ауыртпалықсыз ауырсыну ма?"}

    ClassicTriad -->|"Пропорциядан тыс ауырсыну немесе триада үшін ИӘ"| Emergency["ЖЕТЕКІ МЕЗЕНТЕРИЯЛЫ ИШЕМИЯҒА КҮДІК БАР (6-САҒАТТЫҚ ҚҰТҚАРУ ТЕРЕЗЕСІ): Жедел жәрдем қызметіне (911/112/999) дереу қоңырау шалыңыз."]

    ClassicTriad -->|"Іші қатты тақта тәрізді, қара қанды нәжіс, сананың шатасуы, тез тыныс алу немесе қан қысымы төмен."| Infarction["КЕШІГІ ІШЕК ИНФАРКЦИЯСЫ ЖӘНЕ ПЕРИТОНИТ: Өмірге қауіп төндіретін жедел хирургиялық дағдарыс; Дереу 911 нөміріне қоңырау шалыңыз"]

    Emergency --> Prehospital["1. Ауруханаға дейінгі алғашқы көмек: Қатаң NPO (су, тамақ, антацидтер немесе ауызша дәрі-дәрмек жоқ), ыңғайлы қалыпта жатып, жылы ұстаңыз және AFib немесе қан сұйылтқыштың кемшіліктері туралы хабарлаңыз."]
    Infarction --> Prehospital

    Prehospital --> HospitalCTA["2. Шұғыл аурухананың диагностикасы және реанимация жинағы: лактат, IV кристаллоидтар, IV гепарин тамшысын және кең спектрлі IV антибиотиктерді күтпестен іштің/жамбастың STAT екі фазалы КТ ангиографиясы (CTA)"]

    HospitalCTA --> Revasc["3. Гибридті немесе эндоваскулярлық және хирургиялық ішекті құтқару: эндоваскулярлық аспирациялық тромбоктомия / стентинг немесе хирургиялық эмболэктомия, ашық некротикалық ішекті резекциялау және 24-тен 48 сағатқа дейін жоспарланған екінші лапаротомия"]

Анатомия және патофизиология: неліктен жоғарғы мезентериальды артерия (SMA) жүрек ұйығыштары үшін «бұқа» болып табылады¶

Адамның бүкіл асқазан-ішек жолдарын қамтамасыз ету үшін құрсақ аортасының алдыңғы жағынан үш жұпталмаған артерия діңдері тармақталады:

Целиак магистральы: Асқазанды, бауырды, өт қабын, көкбауырды, ұйқы безін және он екі елі ішектің жоғарғы бөлігін (эмбриональды алдыңғы ішек) қамтамасыз етеді.
Жоғарғы мезентериялық артерия (SMA): бүкіл жіңішке ішекті (төменгі ұлтабар, иежунум және шажырқай) плюс **тоқ ішектің барлық оң жақ жартысын (соқыр ішек, жоғары көтерілетін тоқ ішек және көлденең тоқ ішектің үштен екісі, эмбриональды **ішектің **) қамтамасыз етеді.
Төменгі мезентериялық артерия (IMA): төмен түсетін тоқ ішекті, сигма тәрізді ішекті және жоғарғы тік ішекті (эмбриональды артқы ішек) қамтамасыз етеді.

Неліктен висцеральды артериялық қан ұйығыштарының 85% жоғарғы мезентериальды артерияда орналасады?¶

Қан ұйығышы жүректен (мысалы, жүрекшелердің фибрилляциясы кезінде сол жақ жүрекше қосалқысынан немесе алдыңғы инфаркттан кейін сол жақ қарынша қабырғасынан) бөлініп, абдоминальды аортаны түсіргенде, ол әрқашан дерлік Жоғарғы мезентериальды артерияға (SMA) тікелей ұшады. Неліктен? - Целиак діңі қолқадан өткір, дерлік 90 градустық перпендикулярлық бұрышта тармақталады, ал төменгі мезентериальды артерия тар калибрлі. - Керісінше, Жоғарғы мезентериялық артерия кең аузы бар және қолқаның алдыңғы жағынан жұмсақ, төмен қарай 45 градус қиғаш бұрышта негізгі қолқа ағынына параллель дерлік тармақталған. Аортамен ағып жатқан қан ұйығышы ең аз қарсылық жолымен 45 градустық рампамен тікелей SMA-ға түседі, әдетте ортаңғы колик артериясының көтерілуінен 3-8 сантиметрге дейін орналасады.

Неліктен науқас азаптан айқайлағанда іш жұмсақ болады (Висцеральды және соматикалық ауырсыну)¶

Іштің екі қабатты нервімен қамтамасыз етілуін түсіну шұғыл медициналық көмек көрсетудегі жалғыз ең маңызды клиникалық анықтаманы түсіндіреді, «физикалық тексеруге сәйкес емес ауырсыну»:

Сағат 0-ден 6-ға дейін (шырышты қабықтың ишемиясы және висцеральды жүйке ауруы - ЖҰМСАҚ ІШ КЕЗЕҢІ):
Ішектің ең ішкі қабаты (миллиондаған микроскопиялық қоректік заттарды сіңіретін бүршіктермен қапталған шырышты қабат және шырышты қабық) ішек қабырғасының жалпы қан ағымының 70 пайызын тұтынады және іш қуысындағы ең метаболикалық белсенді ұлпа болып табылады.
SMA бітелуінен 15-30 минут ішінде шырышты қабықтың бүршіктері тұншығып, жарылып кете бастайды, бұл кезде ішек қабырғасының тегіс бұлшықет қабаты күшті, тетаникалық ишемиялық спазма (пациенттің ішекті босату үшін күштеп құсуын және диареяны өткізіп жіберуін тудырады).
Бұл ишемиялық спазм мезентериальды нервтердің бойымен жұлынға өтетін вегетативті висцеральды С-талшықтары арқылы қарқынды ауырсыну сигналдарын тудырады (T8-T11), іштің ауыр, нашар локализацияланған, терең орталық ауырсынуын тудырады.
Алайда, ішектің сыртқы беті (сероза) әлі тірі, сондықтан ол құрсақ қабырғасының сыртқы қабығын **қабытпайды (париетальды перитонеум). Сондықтан дәрігер немесе фельдшер науқастың ішінің сыртын басқанда, құрсақ қабырғасының бұлшықеттері мүлде қорғанбайды немесе дірілдеп қалмайды: науқас 10/10 агонияда болса да, іші толығымен жұмсақ болады.
6 сағаттан 12+ сағатқа дейін (Трансмуральды некроз және соматикалық перитонит - ҚАТЫН ІШ КЕЗЕҢІ):
6-12 сағат нөлдік қан ағымынан кейін жасушалық өлім бұлшықет қабырғасы арқылы ішектің сыртқы серозальды бетіне (трансмуральды инфаркт / гангрена) дейін жанып кетеді.
Бактериялар, эндотоксин және некротикалық сұйықтық өлі ішек қабырғасы арқылы ағып, өткір соматикалық нервтермен сыммен бекітілген құрсақ қабырғасының ішкі бөлігін қаптайтын париетальды перитонеумға тиеді.
Тек енді ғана іш қатты, қатты және зембілге шамалы тиюге немесе бөртпеге дейін нәзік болады (қайта оралған нәзіктік және перитонит), сасық иісті қара қанды нәжіс («қарақат» нәжіс), септикалық шок және көп мүшелердің жеткіліксіздігі.

Жедел мезентериальды ишемияның 4 ерекше клиникалық түрі¶

WSES және ESVS нұсқауларына сәйкес, жедел мезентериальды ишемия төрт түрлі механизмнен туындайды, олардың әрқайсысында пациенттің жеке профилі, басталу жылдамдығы және стационарлық емі бар:

AMI ішкі түрі (жағдайлардың %)	Пациентке тән қауіп факторлары	Басталуы және клиникалық көрсетілім жылдамдығы	Арнайы ауруханада емдеу
1. Артериялық эмболия (40% - 50% - ең жиі)	Жүрекшелердің фибрилляциясы (AFib) (әсіресе антикоагулянттар немесе субтерапевтік INR қабылданбаған жағдайда), жақында болған миокард инфарктісі (сол жақ қарыншаның қабырға тромбы), эндокардит, кардиоверсия немесе аорта катетеризациясы.	Лездік («Көк болт»): Кенеттен, апатты 10/10 орталық іштің ауыруы + ішектің күштеп босатылуы (ауырсыну басталғаннан кейін 30 минут ішінде шұғыл құсу және сулы диарея).	Шұғыл IV гепарин + эндоваскулярлық аспирациялық эмболэктомия немесе ашық хирургиялық Фогартты баллон эмболэктомиясы SMA + ішектің өміршеңдігін тексеру.
2. Жедел артериялық тромбоз-in-situ (20% - 35%)	Ауыр жалпыланған атеросклероз (темекі шегу, қант диабеті, гипертония, перифериялық артерия ауруы, коронарлық артерия ауруы). 70%-дан астамында бұрын созылмалы мезентериялық ишемия («ішек стенокардия»): әр тамақтан кейін 15-60 минуттан кейін «тамақтанудан қорқу» (ситофобия) және алдыңғы айларда дене салмағының байқаусызда 5-тен 15 кг-ға дейін жоғалуына әкеп соқтыратын тұнық құрысу ауруы болған.	Субакут немесе кенеттен: СМА-ның ең бастауындағы (остиум) бляшка жарылып, жабылып қалады, бұл көбінесе сусыздану немесе төмен қан қысымынан туындайды; он екі елі ішектен көлденең тоқ ішекке дейін бүкіл ішектің инфарктісі.	Эндоваскулярлық ангиопластика және стенттеу SMA тегі (ретроградты ашық мезентериалды стенттеу [ROMS]) немесе хирургиялық аорто-мезентериалды айналып өту.
3. Окклюзивті емес мезентериальды ишемия (NOMI - 15% - 20%)	кардиогендік шок, септикалық шок, кардиохирургиялық операциядан кейінгі, ауыр дегидратация, гемодиализ сұйықтығын алып тастау немесе жоғары дозада вазоконстрикторларды (норепинефрин, вазопрессин, фенилэфрин, дигоксин) немесе метхам / фекаин** қабылдайтын ауыр науқастар ЖТҚ немесе егде жастағы емделушілер.	Артерияда қан ұйығышы жоқ: Оның орнына, экстремалды симпатикалық/дәрі-дәрмектен туындаған спланхникалық артериялық вазоспазм ішек өлгенше SMA тармақтарын бірнеше сағат бойы қысады.	Вазоконстрикторларды тоқтатыңыз, жүректің шығуын және сұйықтық көлемін қалпына келтіріңіз, тамырішілік вазодилаторларды (папаверин немесе простациклин) енгізіңіз және некрозданған ішекті резекциялаңыз.
4. Мезентериальды веноздық тромбоз (MVT - 5% - 15%)	тұқым қуалайтын немесе жүре пайда болған қан ұюының бұзылыстары (тромбофилия: V-фактор Лейден, протромбиндік мутация, протромбиндік мутация, JAK2 миелопролиферативті бұзылысы), бауыр циррозы/портальды гипертензия, құрсақішілік қабынуы, панкреатит, IBD) бар жас немесе орта жастағы емделушілер. хирургиялық араласу немесе ауызша контрацептивтер.	2-7 күн ішінде бірте-бірте басталуы: Іштің үдемелі диффузды құрысу ауруы, жүрек айнуы, анорексия және **Жоғарғы мезентериялық венада (SMV) тромб ретінде ісіну веноздық дренажды бөгеп, ішек қабырғасының ауқымды ісінуін және геморрагиялық тоқырауды тудырады.	Бірден жоғары дозадағы жүйелі антикоагуляция (IV гепарин) негізгі ем болып табылады (85%+ перитонит дамымайынша хирургиясыз қалпына келеді).

Жедел мезентериальды ишемияны ишемиялық колиттен және басқа абдоминальды криздерден ажырату¶

Ішектің ишемиясының екі түрлі түрі бар және оларды шатастыру қауіпті кідірістерге әкеледі: Жедел мезентериялық ишемия (AMI) жіңішке ішекке (SMA) әсер етеді және шұғыл реваскуляризациясыз тез өліммен аяқталады, ал Ишемиялық колит **су айыру аймақтарына әсер етеді (әдетте стационарлы емес ішекте және стационарлық емес) қамқорлық.

Ерекшелік	Жедел мезентериялық ишемия (жіңішке ішек / SMA төтенше жағдай)	Жедел ишемиялық колит (тоқ ішек / тоқ ішек су алабы)	Перфорацияланған асқазан жарасы	Іштің аорталық аневризмасы (ААА) жарылған
Анатомиялық тамыр және ішек сегменті	Жоғарғы мезентериялық артерия (SMA): Бүкіл аш ішек + оң жақ тоқ ішек.	Тоқ ішектің «су алабы» иілулеріндегі шағын микротамырлы тармақтар (Splenic Flexure [Гриффит нүктесі] және Ректосигмоидты түйін [Судек нүктесі]).	Асқазан немесе он екі елі ішек қабырғасының перфорациясы.	Инфраренальды абдоминальды аортаның ретроперитонеумға жарылуы.
Аурудың ауырлығы мен сипаты	10/10 азапты, тынымсыз орталық іштің ауыруы жұмсақ емтиханға сәйкес келмейтін; оған есірткі әрең тиеді.	Сол жақ қабырға астындағы іштің орташа құрысу ауруы 12-24 сағат ішінде нәжісте ашық қызыл немесе күрең түсті қанның өтуімен.	Кенеттен пышақ тәрізді эпигастрийдегі ауырсыну, ол іштің бүкіл тақтасын бірден қатты және қатты етеді.	Іштің ортаңғы бөлігінде, бүйірде және бел аймағындағы кенеттен жыртылатын ауырсыну пульсацияланған іш массасы және лезде шок.
Ерте физикалық емтихан	Жұмсақ, нәзік емес немесе жұмсақ нәзік іш алғашқы 4-6 сағатта («жұмсақ іш қақпағы»).	Тоқ ішектің сол жағындағы жеңілден орташаға дейінгі ауырсыну; 85% перитонит жоқ.	Бірден ригидті «ағаш тақтай» іштің іш пердесін күйдіретін қышқылдан; науқас қозғалыссыз жатыр.	Гипотензия, бозару, кіндік үстінде пульсациялық масса.
Өлім көрсеткіші	60%-80% 6-12 сағат ішінде реваскуляризацияланбаса.	Төмен (`<5% to 10%`): 80%+ IV сұйықтықтармен, ішек демалысымен және антибиотиктермен (гангренозды қоспағанда) күн ішінде жазылады.	Операция 6-дан 12 сағатқа кешіктірілсе, жоғары.	80%-дан астам қолқаны дереу қысусыз/EVAR.

Неліктен қандағы лактаттың қалыпты деңгейі жедел мезентериальды ишемияны жоққа шығармайды¶

Жедел жәрдем бөлмесіндегі ең өлімге әкелетін мифтердің бірі - мезентериальды ишемияға күдік үшін КТ ангиографиясына тапсырыс бермес бұрын қан сарысуындағы лактат деңгейінің жоғарылауын (лактоацидоз)** күту.

Қалыпты-лактатты диагностикалық тұзақ (WSES клиникалық нұсқаулығы туралы ескерту)

Ащы ішек артериялық қанмен ашығу кезінде оның жасушалары бірден анаэробты гликолизге ауысады және L-лактат пен D-лактат көп мөлшерде өндіреді. Дегенмен, алғашқы 2-ден 6 сағатқа дейін екі нәрсе науқастың қолындағы қандағы лактат деңгейін толығымен қалыпты деңгейде ұстайды (<2.0 mmol/L): 1. Ішек арқылы қан ағымы бітеліп немесе тоқырау болғандықтан, лактат мезентериальды веналарда ұсталып қалады. 2. Ішектен ағып жатқан кез келген лактат портальды вена арқылы тікелей бауырға өтеді, онда сау бауыр жасушалары жүйелі қанға жеткенге дейін Кори циклі арқылы лактатты тез тазартады және метаболизденеді. Демек, **сарысудағы лактат деңгейінің жоғарылауы бауырдың клиренс қабілеті ақырында асып кеткен кезде, қалыптасқан, көбінесе қайтымсыз трансмуральды ішек некрозының СОҢҒЫ белгісі болып табылады. Ешқашан қандағы лактат деңгейінің қалыпты деңгейі екі фазалы КТ ангиограммасын кешіктірмеңіз. Ішінің қатты ауыруы бар емделушіде емтиханға пропорционалды емес.

Аурухана диагностикалық алтын стандарты және гибридті хирургиялық / эндоваскулярлық құтқару¶

Жедел жәрдем бөліміне келіп, жедел мезентериальды ишемияға күдіктенген команданы хабардар еткенде, әрбір минут 6 сағаттық ішекті құтқару терезесіне қарай есептеледі:

1. Жедел екі фазалы компьютерлік томография ангиографиясы (CTA)¶

Құрсақ қуысының қарапайым рентгенографиясы және стандартты абдоминальды ультрадыбыстық зерттеу мезентериальды ишемияны жоққа шығара алмайды (рентген суретте ішек қабырғасының ішінде pneumatosis intestinalis деп аталатын газ көпіршіктері немесе қақпа венасында газ пайда болған кезде ішек өлі болып табылады). - Бірыңғай міндетті сынақ **Іштің және жамбастың STAT екіфазалы (артериялық + порталдық веноздық фаза) мультидетекторлы КТ ангиограммасы (CTA) ішілік контрастпен (және ауызша контрастсыз, сканерлеуді бір сағатқа кешіктіреді және ішектің қан тамырларын жасырады). - Егер пациентте креатинин деңгейі жоғары болса немесе бүйректің созылмалы ауруы болса да, нұсқаулар IV контрастты дереу беруді міндеттейді, өйткені жетіспейтін жедел мезентериальды ишемия дерлік өліммен аяқталады, ал контрастты нефропатияны IV гидратациямен басқаруға болады.

2. Жедел медициналық реанимация жинағы¶

Науқас операция бөлмесіне немесе араласу бөлмесіне кірмес бұрын жедел жәрдем тобы төрт дереу терапияны бастайды: 1. Агрессивті көктамырішілік кристаллоидты реанимация: Ісінген ішек қабырғасында жоғалған тамырішілік көлемді қалпына келтіру үшін изотоникалық сұйықтық (Рингер лактаты немесе қалыпты тұзды ерітінді). 2. Фракцияланбаған гепаринді дереу көктамыр ішіне енгізу: SMA немесе SMV-дегі тромбтың кішірек аркада тармақтарына таралуын тоқтатады. 3. Кең спектрлі көктамырішілік антибиотиктер: Шырышты қабықтың бүршіктері 30 минут ішінде өле бастағандықтан, ішек бактериялары (E. coli, Klebsiella, Bacteroides) зақымдалған ішек тосқауылынан дереу қанға ауысады; Нұсқаулар грам-теріс таяқшалар мен анаэробтарды (мысалы, цефтриаксон немесе цефепим + метронидазол немесе пиперациллин-тазобактам) қамтитын дереу IV антибиотиктерді тағайындайды. 4. Альфа-адренергиялық вазоконстрикторларды қолданудан аулақ болу: Сұйықтықты қабылдағаннан кейін қан қысымы төмен болып қалса, дәрігер жоғары дозада норадреналин немесе вазопрессин қабылдаудан (ішектің артерияларын қысатын) аулақ болуға тырысады және добутамин сияқты инотропты препараттарды немесе көлемді азайтқанда төмен дозалы вазопрессорлық қолдауды қалайды.

3. Реваскуляризация, зақымдануды бақылау резекциясы және «Екінші көзқарас лапаротомиясы»¶

Заманауи Гибридті операция бөлмесінде тамыр және жалпы хирургтар қатар жұмыс істейді: 1. БІРІНШІ қан ағынын қалпына келтіріңіз: Кез келген ішектің құтқарылуы мүмкін болса, қан ағымы алдымен эндоваскулярлық катетер аспирациялық тромбоэктомия, механикалық тромбектомия немесе SMA стенттеу арқылы немесе ашық хирургиялық Фогарти баллонды эмболэктомия / аорто-мезентериалды егу арқылы қалпына келтіріледі. Күңгірт, көкшіл-күлгін ішектің көптеген ілмектері ашық қызғылт түске боялады және артериялық импульс қалпына келгеннен кейін 15 минут ішінде қайтадан жиырылады. 2. Шынымен өлі (қара/перфорацияланған) ішекті ұштарын бір-біріне қайта тігіпсіз алып тастаңыз (Зақымдануды бақылау хирургиясы): Ішектің қара, қағаздай жұқа немесе тесілген кез келген сегменті хирургиялық жолмен степлермен бекітіледі және жойылады. 3. Тәулік бойына 24 сағаттан 48 сағатқа дейін міндетті «Екінші қарау лапаротомиясы»: Бірінші операция кезінде қан ағымы қалпына келгеннен кейін немесе некрозға ауысқаннан кейін жіңішке ішектің шекаралық күңгірт ілмектерінің қалпына келетінін анықтау жиі мүмкін болмағандықтан, хирургтер ішектің ұштарын әдейі іштің ішінде уақытша таңғыш астында қалдырады. науқасты 24-тен 48 сағатқа дейін реанимациялаңыз, содан кейін сау ішек ұштарын біріктіру алдында қалған ішектің әрбір сантиметрін тексеру үшін науқасты операция бөлмесіне Екінші лапаротомия үшін қайтарыңыз. Бұл стратегия жіңішке ішектің сыни сантиметрін сақтайды және өмір бойы Қысқа ішек синдромының алдын алады.

Алдын алуды бақылау тізімі: «Ішек стенокардиясын» тану және AFib ұйығыштарынан қорғау¶

Ешқашан «Ішек стенокардиясын» (созылмалы мезентериялық ишемия) елемеңіз: Егер анамнезінде темекі шегу, шеткергі артерия ауруы немесе жүрек ауруы бар егде жастағы ересек адам тамақтанғаннан кейін 15-тен 60 минутқа дейін қайталанатын күңгірттенген іштің ауырсынуын дамытса (тамақ ішкеннен кейін 1-2 сағатқа созылады) ауырсынуды болдырмаңыз)** және байқаусызда салмағын жоғалтса, мезентериальды дуплексті ультрадыбыстық немесе CTA үшін шұғыл тамыр хирургиясына жіберуді сұраңыз. Тартылған SMA шығу тегінің стенттелуі өлімге әкелетін жедел тромботикалық инфаркттың алдын алады.
Жүрекшелердің фибрилляциясы кезінде тағайындалған қан сұйылтқыштарды қатаң ұстаныңыз: Дәрігердің нақты нұсқауларынсыз апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран немесе варфаринді ешқашан тоқтатпаңыз немесе тоқтатпаңыз.
Ыстық толқындар немесе асқазан аурулары кезінде жақсы ылғалдандырылған күйде болыңыз егер сізде ауыр қан тамырлары ауруы немесе веноздық қан ұйығыштары болса.

Аурухананың қан тамырлары және хирургиялық тобына жинау үшін ақпарат¶

Жедел жәрдемді күту кезінде ауру тарихының төрт негізгі бөлігін дайындау жедел жәрдем бөліміндегі маңызды минуттарды үнемдейді:

Іштің ауыруы басталған нақты сағат уақыты: Инсульт немесе инфаркт кезіндегі күтім сияқты, тамыр хирургтары ішектің 6 сағаттық трансмуральды некроз шегіне қаншалықты жақын екенін өлшеу үшін симптомдардың нақты басталған сағатын пайдаланады.
Жүрек ырғағының және қан тамырларының диагностикасының толық тізімі: Науқаста пароксизмальды немесе тұрақты жүрекшелер фибрилляциясының бар-жоғын, протездік жүрек клапанының бар-жоғын, жақында миокард инфарктісін, шеткергі артерияларды айналып өтуін немесе терең вена тромбозы немесе өкпе эмболиясының кез келген тарихын жазыңыз.
Дәрі-дәрмектің соңғы өзгерістері немесе өткізіп алған дозалары: Жақында тіс дәрігеріне бару, колоноскопия немесе хирургия үшін алынған қан сұйылтқышқа немесе жаңадан басталған диуретикке (су таблеткасы) немесе дигоксинге ерекше назар аудара отырып, рецепт бойынша жазылған барлық бөтелкелерді алып келіңіз.
Бүйрек қызметі немесе контрасттық аллергия тарихы: Жедел жәрдем дәрігеріне емделушінің негізгі бүйрек функциясын білуге мүмкіндік беру оларға сканерден кейінгі көктамырішілік гидратацияны дайындауға көмектеседі, сонымен бірге өмірді сақтайтын екі фазалы КТ ангиограммасына дереу кіріседі.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

Жедел мезентериальды ишемия 24 сағаттық КТ ангиографиясы, қан тамырлары хирургиясы, интервенциялық радиология және жалпы/травматологиялық хирургия бар ірі ауруханаға жедел жәрдемді дереу жеткізуді талап етеді:

Америка Құрама Штаттары және Канада: 911 нөмірін теріңіз. Үшінші сатыдағы медициналық орталыққа немесе ½-деңгейдегі ауруханаға тасымалдауды сұраңыз (ешқашан іштің кенеттен қатты ауыруы үшін жеке жедел жәрдем клиникасына бармаңыз).
Біріккен Корольдік: Жедел жәрдемді алу үшін 999 нөмірін теріңіз немесе сол жерде артериялық қан тамырлары орталығы мен шұғыл жалпы хирургиясы бар негізгі жедел ауруханаға Жедел жәрдем бөліміне (A&E) барыңыз.
Еуропа Одағы: 112 нөмірін теріңіз. Еуропалық тамыр хирургиясы қоғамының (ESVS) мезентериялық артериялар мен веналар ауруларын басқару бойынша клиникалық практикалық нұсқаулықтары және WSES нұсқаулары аясында басқарылады.
Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 теріңіз.
Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: 112 (немесе Үндістанда 108), Сингапурда 995, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Малайзия мен Гонконгта 999 теріңіз. Тәулік бойы MDCT ангиографиясы және қан тамырлары/АІ операциясы бар үшінші сатыдағы ауруханаға тікелей барыңыз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Жедел мезентериальды ишемияда «физикалық тексеруге сәйкес емес ауырсыну» нені білдіреді?¶

Іштің төтенше жағдайларының көпшілігінде (мысалы, аппендицит немесе тесілген ойық жара) құрсақ қуысының сыртқы қабығы (париетальды перитонеум) бірден қабынады, сондықтан науқастың ішін басу өткір ауырсынуды және бұлшықеттердің еріксіз қатаюын (қорғау) тудырады. Жедел мезентериальды ишемияда қан ұйығышы ішектің ең ішкі қабығын ашады, ал сыртқы беті алғашқы 4-6 сағат ішінде бұзылмаған күйде қалады. Бұл 10/10 терең висцеральды ауырсынуды тудырады, бұл пациенттің азаптануына әкеледі, бірақ дәрігер асқазанның сыртын басқанда, іш толығымен жұмсақ және босаңсығандай сезінеді. Алғашқы 6 сағат ішінде бұл сәйкессіздікті тану науқастың өмірін сақтайды.

Неліктен жүрекшелердің фибрилляциясы бар адамдарда кенеттен ішек қан ұйығыштарының пайда болу қаупі жоғары?¶

Жүрекшелердің фибрилляциясында (AFib) жүректің жоғарғы камералары біркелкі сығудың орнына тұрақты емес дірілдейді, бұл тоқырау қанының сол жақ жүрекше қосалқысы деп аталатын шағын дорбаның ішінде жиналуына және ұюына мүмкіндік береді. Егер пациент қанды сұйылтқыштың дозасын өткізіп алса (немесе диагнозы анықталмаған AFib болса), бұл тромбтың бір бөлігі босап, жүректен аортаға айдалады және жоғарғы мезентериялық артерияның 45 градус бұрышымен төмен сырғып, бір жүрек соғысында бүкіл аш ішекке қан ағынын тоқтатады.

«Тамақтанудан қорқу» (ситофобия) немесе «ішек стенокардия» дегеніміз не және бұл неліктен ескерту белгісі?¶

Жүрек бұлшықетіне көбірек қан қажет болған кезде жүректің тарылған артериялары жаттығу кезінде кеуде ауырсынуын (стенокардия) тудыратыны сияқты, холестеринмен тарылған ішек артериялары тамақ ішкеннен кейін 15-60 минуттан кейін ішектер тағамды қорыту үшін қосымша қан талап еткенде орталық іштің ауырсынуын тудырады. Апталар немесе айлар ішінде пациенттер тамақтанудың ауырсынуды тудыратынын біледі, сондықтан олар тамақтанудан қорқады (ситофобия) және байқаусызда 10-30 фунт жоғалтады. Өлімге әкелетін жедел мезентериальды артерия тромбозынан зардап шегетін науқастардың шамамен 70 пайызында бұл ескерту белгілері алдын ала болған; тарылған артерияны ерте ұстау және стенттеу ішек инфарктісінің алдын алады.

Қалыпты қандағы сүт қышқылы (лактат) сынағы ішек артериясының бітелуін жоққа шығара ала ма?¶

Жоқ, ешқашан. Жедел мезентериялық ишемияның алғашқы 2-6 сағатында оттегі ашылмаған ішек өндіретін сүт қышқылы не тоқырау ішек веналарында ұсталады немесе қан алынатын қолдағы веналарға жеткенге дейін бауырмен толығымен сүзіледі. Қандағы лактат деңгейі жоғарылаған кезде, ішек қабырғасы жиі қайтымсыз гангренадан зардап шегеді. Дәрігерлер лактаттың жоғарылауын күтпестен, клиникалық күдікке негізделген контрастты КТ ангиограммасына дереу тапсырыс беруі керек.

Неліктен хирургтар «Екінші көзқарас лапаротомиясын» ішектің ұюына операциядан кейін 24-48 сағаттан кейін жасайды?¶

Хирургтар ишемиялық ішекке қан ағымын қалпына келтіріп, анық қара және өлі сегменттерді алып тастағанда, қалған жіңішке ішектің ұзын бөліктері жиі күңгірт және көгерген болып көрінеді, бұл бірінші сағатта бұл ілмектер қалпына келетінін немесе өлетінін сенімді түрде білу мүмкін емес. Егер хирургтар барлық шекаралық ішекті дереу кесіп тастаса, науқас қысқа ішек синдромымен (тамақ сіңіре алмайды) қалуы мүмкін. Оның орнына хирургтер іш қуысын уақытша киінген күйде қалдырады, реперфузиялық ішектің қалпына келуі үшін пациентті 24-48 сағат бойы реперфузиялық ішекте ұстайды, содан кейін сау ұштарды қайта жалғамас бұрын операция бөлмесінде ішекті қайта тексереді.

Жедел мезентериальды ишемия мен ишемиялық колиттің айырмашылығы неде?¶

Жедел мезентериялық ишемия - бүкіл аш ішекті және оң жақ тоқ ішекті қамтамасыз ететін негізгі артерияның (жоғарғы мезентериальды артерия) өмірге қауіпті бітелуі; ол 10/10 орталық ауырсынуды тудырады және қан ағымы бірнеше сағат ішінде хирургиялық жолмен қалпына келтірілмесе, пациенттердің 60-80 пайызын өлтіреді. Ишемиялық колит - анағұрлым жиі кездесетін, әдетте сол жақ тоқ ішектің (тоқ ішектің) «су айырғыш» иілісіне микротамырлы қан ағымының уақытша төмендеуі, сол жақ іштің қалыпты ауыруын тудырады, содан кейін 24 сағат ішінде нәжісте қызыл түсті немесе ашық қызыл қан пайда болады; Ишемиялық колит жағдайларының 80 пайыздан астамы көктамырішілік сұйықтықтармен және ішек демалысымен бірнеше күн ішінде жазылады.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

Дүниежүзілік жедел хирургия қоғамы (WSES, халықаралық): Жедел мезентериялық ишемия: Дүниежүзілік жедел хирургия қоғамының жаңартылған нұсқаулары (Bala және т.б., World Journal of Emergency Surgery, 2022/2023 БАҚ жаңартуын күтпестен: кең спектрлі антибиотиктер, эндоваскулярлық бірінші реваскуляризация және зақымдануды бақылау екінші лапаротомия).
Еуропалық тамыр хирургиясы қоғамы (ESVS, Еуропа): Редактор таңдауы - мезентериялық артериялар мен веналардың ауруларын басқару: Еуропалық тамыр хирургиясы қоғамының клиникалық практикалық нұсқаулары (Björck et al., European Journal of Vascular және Endovas Surgery).
Американдық гастроэнтерология колледжі (ACG) және американдық гастроэнтерологиялық қауымдастығы (AGA, Америка Құрама Штаттары): ACG клиникалық нұсқаулығы: эпидемиология, қауіп факторлары, тоқ ішектің ишемиясы мен жедел мезентериялық ишемияны көрсету, диагностикалау және басқару үлгілері.
Тамырлы хирургия қоғамы (SVS, Америка Құрама Штаттары): Созылмалы және жедел мезентериальды ишемияға арналған клиникалық практикалық нұсқаулық.
Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету шеберлігі институты (NICE) және Англияның корольдік хирургтер колледжі (Ұлыбритания): Шұғыл жалпы хирургия және жоғары тәуекелді жедел іштің ауыруын триаждау жолдары.

Сертификатталған алғашқы көмек курсынан өтіп, мамандармен кеңесіңіз

Бұл нұсқаулық төтенше жағдайларды тану және алғашқы көмек көрсету бойынша білім береді және кәсіби медициналық диагностиканы немесе тамырлы хирургиялық көмекті алмастырмайды. Жедел медициналық дағдарыстарды қалай тануға, шокты басқаруға және жүрек-қан тамырлары массажын орындауға үйрену үшін Қызыл Крест, Сент-Джон жедел жәрдем қызметі немесе жергілікті провайдер арқылы сертификатталған алғашқы көмек курсын алыңыз.