Маниок (ащы маниок линамарин) және өрік өзегі (амигдалин/лаетрил) жұту: ішек цианидімен улану.¶

Дұрыс сіңдірілген немесе шала пісірілмеген ащы маниок (Manihot esculenta, маниок/юка), шайнау ащы өрік дәндерін, ұсақталған шабдалы/шие/алхоры шұңқырлары немесе ащы бадам немесе баламалы дәріні жұту "В17 витамині" (amygdalin немесе laetrile) қоспалар өмірге қауіп төндіреді асқазан-ішек жолдарының кешіктірілген сутегі цианидін (HCN) улану. Жергілікті жедел жәрдем нөміріне (АҚШ пен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999) қоңырау шалыңыз немесе біздің халықаралық жедел телефондар анықтамалығы дереу және диспетчерге пациентке гидросокобаламинді тамыр ішіне енгізу қажет екенін айтыңыз (Cyanokit) немесе цианидке қарсы антидот жинағы (Sodium Thiosulfate / Sodium Nitrite). Фельдшерлерді күтіп тұрғанда, шұғыл көмек көрсетуді бізбен сәйкестендіріңіз цианид пен өнеркәсіптік газды ингаляцияға алғашқы көмек көрсету жөніндегі нұсқаулық, цианидтің уыттылығының ашық қызыл қанын ажыратады шоколадты-қоңыр метгемоглобинемия, және дайындалыңыз эпилептикалық статус ұзаққа созылған ұстамалар немесе CPR.

Ингаляциялық цианид сутегі газынан айырмашылығы (ішінде коллапс тудырады 10 to 60 seconds), цианогенді гликозидтерді, атап айтқанда линамарин (ащы маниокта, лима бұршақтарында және зығыр тұқымында) немесе амигдалин/прунасин (ащы өрік дәндерінде, ащы бадамда, қызғылт тұқымды жеміс тастарында және бамбук өсінділерінде) жұту,30-minute to 4-hour симптомсыз кідіріс терезесі**. Осы тыныш кезеңде өсімдік және ішек бета-глюкозидаза және гидроксинитрил-лиаза ферменттері сілтілі аш ішек пен тоқ ішектің ішіндегі жұтылған гликозидтерді тұрақты түрде гидролиздеп, сутек цианидінің үздіксіз, өлімге әкелетін толқынын шығарады (HCN) порталдық қан айналымына. Сіңірілген цианид темірмен өте жақын байланысады.Fe3+) митохондрияның темір атомы цитохром с оксидаза (Complex IV), пациенттің артериялары мен тамырлары оттегімен қаныққанына қарамастан, жасушалық аэробты тыныс алуды толығымен тоқтатады (arterialization of venous blood). 100% қосымша оттегі, асқазан-ішек жолдарын дезактивациялаусыз және тамыр ішіне Гидроксокобаламинді жылдам енгізусіз (5 grams IV) немесе натрий тиосульфаты (12.5 grams IV) + натрий нитриті (300 mg IV), зардап шегушілер бас айналу, құсу және терең ентігу тахипноэдан тез дамиды (Kussmaul breathing) отқа төзімді жоғары анионды аралық лактоацидозға (serum lactate > 8 to 10 mmol/L), жалпыланған құрысулар, брадикардиялық ұстама және өлім.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       CYANOGENIC GLYCOSIDE DELAYED GUT CYANIDE TRIAGE TIMELINE          |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  0 TO 60 MINUTES (THE SILENT ENZYMATIC HYDROLYSIS WINDOW):              |
|  * Victim eats bitter Apricot Kernels, Laetrile, or Bitter Cassava      |
|  * Plant beta-glucosidase (emulsin/linamarase) + Human gut microflora   |
|    cleave Amygdalin/Linamarin -> Mandelonitrile/Acetone Cyanohydrin     |
|    -> Lethal HYDROGEN CYANIDE (HCN) absorbed across intestinal wall     |
|  * Immediate Action: Call 911/112/999; give Activated Charcoal (< 1-2h) |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  30 MINUTES TO 4 HOURS (ONSET OF CELLULAR HYPOXIA / HISTOTOXIC SHOCK):  |
|  * Early Signs: Headache, dizziness, anxiety, nausea/vomiting, cherry-  |
|    red flushed skin, tachycardia, and deep gasping hyperventilation     |
|  * Late Signs: Coma, tonic-clonic seizures, hypotension, bradycardia    |
|  * Lab Clues: Venous blood looks bright "cherry-red" (PvO2 > 50-60 mmHg)|
|    + Serum Lactate > 8 to 10 mmol/L (confirms acute cyanide poisoning)  |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  DEFINITIVE HOSPITAL ANTIDOTAL RESCUE:                                  |
|  * Give 100% High-Flow Oxygen (ALWAYS safe & beneficial in cyanide)     |
|  * 1st Choice Antidote: IV Hydroxocobalamin (Cyanokit) 5 g (70 mg/kg)   |
|    + IV Sodium Thiosulfate 12.5 g (25% solution, 50 mL) for slow release|
|  * 2nd Choice Antidote: IV Sodium Nitrite (300 mg) + Sodium Thiosulfate |
+-------------------------------------------------------------------------+

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Төтенше жағдай қызметтері мен Уытты бақылау қызметіне, тіпті адам әлі де өзін толығымен қалыпты сезінсе де, дереу шақырыңыз. 911 (АҚШ және Канада), 112 (Еуропа Одағы), 999 (Біріккен Корольдік), 000 (Австралия) немесе 111 (Жаңа Зеландия) нөмірлерін теріңіз. Диспетчерге жұтылған заттың нақтылығын айтыңыз (bitter apricot kernels, laetrile / amygdalin tablets, bitter cassava / manioc, немесе bitter almonds), қанша ядро немесе грамм шайнағанын және қабылдау уақыты Гидроксокобаламинді қабылдаушы аурухана дайындай алатындай етіп (Cyanokit) және натрий тиосульфаты науқас құлап кетпес бұрын реанимация алаңында.
2. Ешқашан құсуды тудырмаңыз және тосқауыл маскасыз ауыздан ауызға реанимация жасамаңыз. Цианогенді гликозидтерді немесе цианид тұздарын жұтқан пациент құсса, асқазан қышқылы цианидті ұшқыш сутегі цианидіне айналдырады (HCN) газ (which smells weakly like bitter almonds to the 40% to 60% of people genetically able to detect the odor). Егер пациент тыныс алуды тоқтатса, қап-клапан-масканы (BVM) немесе тікелей ауыздан-ауызға жанасудан гөрі жоғары ағыны бар оттегі бар бір жақты қалталы жүрек-қан тамырлары маскасы.
3. Жедел жәрдем келген бойда жоғары ағынды 100% оттегін енгізіңіз. Импульстік оксиметрия болса да (SpO2) оқиды 98% to 100% өйткені уланған жасушалар қаннан оттегін шығара алмайды, 100% нормобарлы оттегі еріген плазмадағы оттегі кернеуін жоғарылатады, цитохром с оксидазамен байланысу орындарында цианидпен бәсекелеседі және натрий тиосульфаты мен гидроксокобаламиннің антидотальдық синергиясын күшейтеді.
4. С витаминін ауызша қабылдаудан бас тарту (Ascorbic Acid) қоспалар. Біреу абрикос дәнін немесе ауызша қабылдаған болса laetrile, олардың да жоғары дозада С витаминін қабылдағанын тексеріңіз. Ауызша С витаминінің жоғары дозасы (> 1 to 3 grams) амигдалиннің асқазан-ішек жолдарының цианид сутегіне айналуын жылдамдатады және бауырдың роданды детоксикациялаушы ферментіне қажет эндогендік цистеин қоймаларын жояды.
5. Қаптаманы, тұқым қалтасын немесе маниок тамырының қалдықтарын сақтаңыз. Өрік дәндері салынған ыдысты әкеліңіз, B17 Төтенше жағдай бөліміне қосымша бөтелке немесе шикі маниок түйнегі. Жеген ядролардың нақты санын есептеңіз немесе бағалаңыз: тек шайнау 5 to 10 bitter apricot kernels жас балада немесе 20 to 60 bitter apricot kernels (0.5 to 3.5 mg/kg цианид эквиваленті) ересек адамда өмірге қауіп төндіретін немесе өлімге әкелетін цианидпен улануды тудыруы мүмкін.

Шешім ағашы: кешіктірілген ішек цианогенді гликозидті триаж және антидотты таңдау¶

flowchart TD
    A["Ащы маниокты, ащы өрік дәндерін, жеміс шұңқырларын немесе латрилді (амигдалин) қабылдау"] --> B{"Не және қалай жұтылды?"}
    B -->|"1-3 тұтас ұсақталмаған шие/өрік/шабдалы шұңқырлары немесе бірнеше алма тұқымы"| C["Төмен тәуекел: Тұқымның бүтін қабығы амигдалиннің бөлінуіне жол бермейді; Шайналмаған жағдайда үйде бақылаңыз"]
    B -->|"Шайналған/ұнтақталған ащы өрік дәндері, ащы бадам, лаетрил таблеткалары немесе ащы маниок"| D["ІШЕК HCN-мен КЕТТІ УЛАНУ ҚАУІПІ ЖОҒАРЫ (Кідіріс 30 минуттан 4 сағатқа дейін)"]
    D --> E["911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз; 100% жоғары ағынды оттегін жағыңыз; Белсендірілген көмірді беріңіз (1 г/кг 50-100 г дейін), егер < 1-2 сағат және ояу"]
    E --> F["Статистика веноздық қан газына (VBG), артериялық қан газына (АБГ), сарысу лактатына және негізгі метаболикалық панельге тапсырыс беріңіз."]
    F --> G{"Клиникалық ауырлықты және сарысу лактат деңгейін бағалаңыз"}
    G -->|"Симптомсыз және лактат < 3,0 ммоль/л"| H["ED/ICU-да кем дегенде 6-12 сағат бақылаңыз (кешіктірілген ішек гидролизі); Лактатты q1-2h қайталаңыз"]
    G -->|"Психикалық жағдайдың өзгеруі, құрысулар, гипотензия, тахипноэ немесе лактат >= 8-10 ммоль/л"| I["АНТИДОТҚА ТЕРЕЗЕ ҚОЛДАНУ (зертханалық цианид деңгейін күтпеңіз)"]
    I --> J{"Қандай цианид антидоты дереу қол жетімді?"}
    J -->|"Гидрококобаламин (цианокит) қол жетімді (1-ші таңдау)"| K["Гидрококобаламинді 5 г көктамыр ішіне (балаларға 70 мг/кг) 15 минут ішінде енгізіңіз + Ішектің үздіксіз босап шығуы үшін натрий тиосульфатын 12,5 г IV қосыңыз."]
    J -->|"Тек нитрит + тиосульфат жинағы бар"| L["Натрий нитритін 300 мг IV (10 мл 3%) 2-4 минут ішінде беріңіз (алдымен гемоглобинді тексеріңіз) -> Натрий тиосульфаты 12,5 г IV енгізіңіз."]

Патофизиология: өсімдік гликозидтері цианид сутегіне қалай айналады (HCN) адамның ішегі¶

Бітті 2,500 өсімдік түрлері шөпқоректілерге қарсы табиғи химиялық қорғаныс ретінде цианогенді гликозидтерді синтездейді. Зақымдалмаған өсімдік жапырағында, тамырында немесе тұқымында цианогенді гликозид белсендіруші гидролитикалық ферменттерден физикалық түрде бөлінген жасушалық вакуольдерде қауіпсіз сақталады.beta-glucosidase және hydroxynitrile lyase) өсімдік жасушасының қабырғасында немесе цитоплазмасында орналасады.

1. Амигдалин мен Линамариннің екі сатылы ферментативті ыдырауы¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|       BIOCHEMICAL CONVERSION OF AMYGDALIN & LINAMARIN TO CYANIDE        |
+-------------------------------------------------------------------------+
|                                                                         |
|  PATHWAY 1: APRICOT KERNELS, BITTER ALMONDS, PEACH/CHERRY PITS, LAETRILE|
|  Amygdalin (D-mandelonitrile-beta-D-gentiobioside)                      |
|      |                                                                  |
|      |  Step 1: Beta-Glucosidase (Plant 'Emulsin' when chewed OR        |
|      |          Human intestinal microflora beta-glucosidase in gut)    |
|      v                                                                  |
|  Prunasin + Glucose  --->  Mandelonitrile + Glucose                     |
|                                  |                                      |
|                                  |  Step 2: Hydroxynitrile Lyase OR     |
|                                  |  Spontaneous dissociation in         |
|                                  |  alkaline duodenum (pH > 6.5)        |
|                                  v                                      |
|              Benzaldehyde  +  HYDROGEN CYANIDE (HCN)                    |
|              (Almond odor)    (Lethal Complex IV inhibitor)             |
|                                                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  PATHWAY 2: BITTER CASSAVA (MANIOC / YUCA), LIMA BEANS, BAMBOO SHOOTS   |
|  Linamarin (alpha-hydroxyisobutyronitrile-beta-D-glucopyranoside)       |
|      |                                                                  |
|      |  Step 1: Linamarase (plant beta-glucosidase) OR Gut bacteria     |
|      v                                                                  |
|  Acetone Cyanohydrin + Glucose                                          |
|      |                                                                  |
|      |  Step 2: Hydroxynitrile Lyase OR Spontaneous breakdown at pH > 5 |
|      v                                                                  |
|  Acetone  +  HYDROGEN CYANIDE (HCN)                                     |
+-------------------------------------------------------------------------+

• Неге ауызша Laetrile / Amygdalin ішілік енгізуге қарағанда 40 есе улы Laetrile: «В17 дәрумені» жалған промоутерлері тарихи түрде лаэтрилді қауіпсіз деп мәлімдеген, өйткені жануарларға көктамырішілік инъекциялар ең аз дереу уыттылықты тудырды. Стерильді амигдалин венаға енгізгенде ас қорыту жолдарын айналып өтеді және шығарылады. > 90% зәрде өзгермейді, өйткені адамның қаны мен тіндерінде бета-глюкозидаза ферменттері жетіспейді. Алайда ауыз арқылы қабылдағанда адамның тоқ ішектері мен аш ішек бактериялары бета-глюкозидазаның жоғары белсенділігіне ие болады. Өсімдіктің өзін денатураттау үшін адам өрік дәнін қайнатып алса да emulsin фермент, немесе тазартылған фармацевтикалық препаратты жұтады laetrile таблеткалар, өздерінің ішек бактериялары гликозидті ыдыратады 1 to 4 hours кейінірек төменгі шажырқай мен тоқ ішекте қақпа венасын өлімге әкелетін сутек цианидімен толтырады (HCN).
• Неліктен ащы маниок құрғақшылық пен азық-түлік тапшылығы кезінде отбасыларды уландырады: Маниок сорттары «тәтті» маниок (< 50 milligrams Көбінесе сыртқы қабығында орналасқан жаңа піскен тамырдың килограммына HCN баламасы) және «ащы» маниок (100 to > 500 milligrams Крахмалды ет бойына таралатын HCN бір килограмм). Қатты құрғақшылық кезінде маниок өсімдіктері құрамындағы лимарин құрамын үш-бес есеге арттырады. Ащы маниокты қауіпсіз дәстүрлі дайындау үшін қабығын тазарту, үгіту/ұсақтау, суда 3-5 күн бойы жібіту/ашыту қажет (эндогенді linamarase линамаринді ацетонды цианогидринге айналдыру үшін), содан кейін ацетон цианогидринін ұшқындау үшін күнге кептіру немесе жоғары температурада қуыру және HCN газ. Егер аш отбасы суланбаған ащы маниок тамырларын қайнатады 20 minutes, немесе ішінде жартылай малынған маниок жейді 24 hours, жылу денатурациялайды linamarase фермент лимарин ыдырағанға дейін тамақта лимарин және ацетон цианогидрин бұзылмай қалады. Жұтқаннан кейін ацетон цианогидрин өздігінен өлімге әкеледі HCN сілтілі он екі елі ішектің ішінде, ал ішек бактериялары қалған линамаринді келесіде гидролиздейді 2 to 6 hours.

Диеталық цианогенді гликозидтердің көздерін және клиникалық уыттылығын салыстыру¶

Төсек басындағы диагностика: Анықтамалық зертханалар оралғанға дейін жедел цианидпен улануды қалай растауға болады¶

Толық қан цианидінің сандық сынағы анықтамалық зертханаларда сағаттар немесе күндерді алады және шұғыл реанимацияны басқару үшін ешқашан уақытында қол жетімді емес. Клиниктер төсек жанында өткір ішек цианидімен улануды растайды 5 minutes үш жедел диагностикалық саусақ іздерін пайдалану:

1. Веналық қанның «артериализациясы» (шие-қызыл веналық қан және тар A-V O2 бос)¶

• Механизмі: Цианид митохондриялық цитохром с оксидазасын бекітетіндіктен (Complex IV) тотыққанда (Fe3+) күйде, шеткі тіндер оксигемоглобиннен оттегін шығара алмайды.
• Төсек белгісі: Медбике немесе флеботомист шеткергі веноздық қан үлгісін алған кезде веноздық қан қою күлгін-қызыл емес, жарқын «шие-қызыл» (артериялық қаннан ерекшеленбейді) болып көрінеді.
• Қан газын растау: Бір мезгілде Артериялық қан газын салыстыру (ABG) және орталық/перифериялық веналық қан газы (VBG):
• Артериялық кезде PaO2 және импульстік оксиметрия (SpO2) қалыпты болып қалады (97% to 100%) ерте кезеңде веноздық оттегімен қанығуы (ScvO2 немесе SvO2) асып түседі 85% to 90% және веноздық PvO2 асып түседі 50 to 60 mmHg.
• Артериовенозды оттегінің айырмашылығыA-V O2 gradient) азға дейін тарылады 1 to 2 vol%, гистотоксикалық жасушалық гипоксияны дәлелдеу (shared only by cyanide, hydrogen sulfide, sodium azide, and high-oxygen resuscitation).
• Фундоскопиялық растау: Тор қабықтың тікелей офтальмоскопиясы сетчатка артерияларымен бірдей ашық қызыл түске ие ретинальды веналарды көрсетеді.

2. Сарысу лактат >= 8 to 10 mmol/L (Алтын стандартты суррогат маркер)¶

• Өйткені аэробты ATP синтез тоқтатылады (producing only 2 ATP molecules per glucose via anaerobic glycolysis instead of 36 ATP), жасушалар пируватты тез сүт қышқылына айналдырады.
• Клиникалық токсикологиялық зерттеулер (Baud және т.б., New England Journal of Medicine) түтінмен ингаляциялық емес уланумен ауыратын науқаста плазмадағы лактат концентрациясы анықталғанын анықтады. >= 8 mmol/L (72 mg/dL) (немесе >= 10 mmol/L түтінмен ингаляция кезінде) бар > 90% цианидпен ауыр жедел улану үшін сезімталдық пен ерекшелік (blood cyanide > 40 micromoles/L немесе > 1.0 mg/L) және жасушаішілік цианид жүктемесімен сызықтық корреляцияланады.

3. Екі фазалы гемодинамикалық және тыныс алу қисығы¶

• 1-фаза (ерте хеморецепторларды ынталандыру, 30 to 90 minutes): Цианид ұйқы безінің хеморецепторларын тікелей ынталандырады, кенеттен "цианидті тыныс алуды" тудырады, содан кейін айқын гипервентиляция/тахипноэ (Kussmaul breathing), синус тахикардия, гипертензия, бас ауруы, айналуы, сананың шатасуы және қызаруы.
• 2-фаза (кеш гипоксиялық декомпенсация, 1 to 4 hours): Жасуша ішілік ретінде ATP ми бағанасында және миокардта коллапс пайда болады, науқас кенет апноэ/брадипноэ, терең синусты брадикардия немесе АВ блокада, ауыр артериялық гипотензия, жайылған тоник-клоникалық құрысулар, децеребративтік поза және пульссіз электрлік белсенділікке ауысады (PEA) немесе асистолия.

Аурухананың қадамдық антидот және залалсыздандыру хаттамасы¶

Амигдалин мен линамариннің ішек гидролизі асқазан-ішек жолында сағат жалғасады (бір реттік ингаляциядан айырмашылығы) HCN газ), өсімдіктің цианогенді гликозидтермен улануын емдеу тез арада көктамырішілік антидотты құтқаруды ЖӘНЕ асқазан-ішек жолдарын үздіксіз залалсыздандыруды + ұзақ күкірт-донорлық инфузияны қажет етеді.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       TWO COMPLEMENTARY ANTIDOTAL MECHANISMS FOR GUT CYANIDE            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. HYDROXOCOBALAMIN (CYANOKIT - VITAMIN B12a PRECURSOR):               |
|     Hydroxocobalamin (Co3+ - OH)  +  Cyanide (CN-)                      |
|                     |                                                   |
|                     v  (Direct equimolar chelation in blood & cells)    |
|     Cyanocobalamin (Vitamin B12 - Non-toxic, excreted in crimson urine) |
|     * Pros: Instant onset, does NOT lower blood pressure, does NOT form |
|       methemoglobin (safe in children, pregnancy, and anemia)           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  2. SODIUM THIOSULFATE (SULFUR DONOR FOR HEPATIC RHODANESE):            |
|     Thiosulfate (S2O3 2-) + Cyanide (CN-) ---[Rhodanese]---> Thiocyanate|
|     * Pros: Provides continuous sulfur substrate to detoxify ongoing    |
|       slow release of HCN from apricot kernels or cassava in the gut    |
|     * CRITICAL RULE: Infuse Hydroxocobalamin and Sodium Thiosulfate     |
|       through SEPARATE IV lines (or flush thoroughly between them)      |
+-------------------------------------------------------------------------+

1-қадам: асқазан-ішек жолын залалсыздандыру (Activated Charcoal және Gastric Lavage)¶

• белсендірілген көмір таза бейорганикалық калий цианиді үшін грамм/грамм салыстырмалы түрде төмен сыйымдылыққа ие болса да (1 gram of charcoal adsorbs -35 mg of KCN), стандартты ересек дозалар (50 to 100 grams белсендірілген көмір) өлімге әкелетін миллиграмм гидролизденбеген амигдалинді, линамаринді және босатылған заттарды оңай сіңіреді. HCN асқазанда және тәжірибелік және клиникалық улануларда өмір сүруді айтарлықтай жақсартады.
• Егер науқас ** ішінде келсе1 to 2 hours** ұсақталған ащы абрикос дәндерін, лаэтрил таблеткаларын немесе ащы маниокты ішке қабылдағанда, тыныс алу жолын бекітіңіз (бұзылған болса интубациялаңыз) және қалған тұқым фрагменттерін физикалық түрде алып тастау үшін аспирация/шаю орындаңыз, содан кейін бірден белсендірілген көмір (1 gram/kg, дейін 50 to 100 grams).

2-қадам: Бірінші қатардағы көктамырішілік антидот: гидроксокобаламин (Cyanokit)¶

Гидроксокобаламин (Cyanokit) Солтүстік Америкада, Еуропада, Ұлыбританияда және Австралияда жедел цианидпен улану үшін әмбебап таңдаулы бірінші қатардағы антидот болып табылады, өйткені ол жасушаішілік және тамырішілік цианидті тікелей байланыстырып, зиянсыз цианокобаламинді (Vitamin B12) оттегі тасымалдаушы гемоглобинді бұзбай немесе нитриттерден туындаған вазоплегиялы шокты тудырмай.

• Ересектер үшін доза: Дайындау 5 грамм (one 5 g vial немесе two 2.5 g vials) гидроксокобаламин 200 milliliters ның 0.9% натрий хлориді және көктамыр ішіне тамшылатып 15 minutes (-15 mL/minute).
• Педиатриялық доза: Инфузия70 milligrams per kilogram (70 mg/kg, ең жоғары бастапқы дозасына дейін 5 grams) көктамыр ішіне 15 minutes.
• Кідіртілген ішек гидролизі үшін міндетті қайталау дозасы: Өрік өзегімен, латрилмен немесе ащы маниокпен улану кезінде емделушілер жиі цианидтің қайта көтерілуін сезінеді. 2 to 6 hours біріншіден кейін 5 g Гидросокобаламин дозасы ішек бактериялары тоқ ішекте сіңірілмеген гликозидтерді ыдыратуды жалғастырады. Егер сүт ацидозы (> 4 mmol/L), гипотензия немесе кома қайталанса немесе сақталса, бір ** секунд инфузияны енгізіңіз 5 gram (70 mg/kg педиатриялық) гидроксокобаламиннің дозасы** жоғары 15 minutes to 2 hours.
• Күтілетін жанама әсерлері (зиянсыз хроматурия және зертханалық араласу): Гидроксокобаламин - қарқынды бордо-қызыл пигмент. Ол дереу науқастың терісін, көз жасын, терді, плазмасын және зәрін қою қызыл-қызылға айналдырады (chromaturia) үшін 2 to 7 days (және дейін 28 days зәрде). Зертханаға гидроксокобаламин спектрофотометриялық түрде креатинин, билирубин, трансаминазалар, магний және карбоксигемоглобин/метгемоглобин кооксиметриясының колориметриялық талдауларына кедергі келтіретінін ескертіңіз, қызыл инфузияны бастамас бұрын бірден бастапқы қан түтіктерін алыңыз.

3-қадам: Натрий тиосульфатын көктамыр ішіне бір мезгілде енгізу (12.5 Grams)¶

Өйткені ағзаның табиғи цианидті детоксикациялаушы ферменті, митохондриялық роданез (thiosulfate sulfurtransferase) бауыр мен қаңқа бұлшықетінде, ішек гликозидтерін ұзақ сіңіру кезінде эндогендік күкірт донорлары тез таусылады, натрий тиосульфатын тамыр ішіне енгізу цианидті зиянсыз тиоцианатқа айналдыру үшін сульфан күкіртінің сарқылмас қорын қамтамасыз етеді (SCN-), ол бүйрек арқылы шығарылады: * Ересектер дозасы: 12.5 grams (50 milliliters а 25% Натрий тиосульфаты ерітіндісі) көктамыр ішіне инфузия арқылы 10 to 30 minutes. * Педиатриялық доза: 250 milligrams per kilogram (1.0 mL/kg ның 25% шешім, немесе 412.5 mg/kg [1,65 мл/кг] құрамның гидратациясына байланысты, дейін 12.5 grams) көктамыр ішіне 10 to 30 minutes.

4-қадам: Баламалы антидот хаттамасы (Гидроксокобаламин қолжетімсіз болғанда): натрий нитриті + натрий тиосульфаты (Nithiodote) немесе Дикобальт Эдетат (Kelocyanor)¶

Ащы маниок ошақтары пайда болатын көптеген дамушы аймақтарда немесе шағын ауылдық емханаларда Cyanokit, клиникалар классикалық екі сатылы Нитрит + Тиосульфат режимін пайдаланады: 1. Амилнитрит (ІV енгізер алдында ингаляциялық көпір): амилнитриттің ампуласын ұсақтаңыз (0.3 mL) дәкеге салып, оны емделушінің мұрнының астына (немесе сөмке-клапан-масканың үстіне) ұстаңыз. 15 to 30 seconds IV рұқсатты орнату кезінде әр минут сайын. 2. Натрий нитриті көктамырішілік3% шешімі): * Механизмі: Тотықтырады 10% to 20% айналымдағы темір гемоглобинінің (Fe2+) темір метгемоглобинге (Fe3+). Өйткені цианидтің жоғары жақындығы бар Fe3+, метгемоглобин цианидті митохондриялық цитохром с оксидазасынан тартып цианметгемоглобин түзеді. * Ересектер дозасы: 300 milligrams (10 milliliters ның 3% Натрий нитриті) көктамыр ішіне инфузия арқылы 2 to 4 minutes (қан қысымын мұқият қадағалаңыз, өйткені нитриттер күшті тамырлардың кеңеюін және гипотензияны тудырады). * Балалар дозасы (Must Adjust for Hemoglobin to Prevent Fatal Methemoglobinemia): 6 to 10 mg/kg (0.2 to 0.33 mL/kg ның 3% шешім, максимум 300 mg), егер бала анемия болса, қатаң төмендетіледі (hemoglobin < 10 g/dL). Метемоглобин деңгейін тексеріңіз 30 minutes және жалпы метгемоглобинді қатаң түрде төмен ұстаңыз 20% to 30%. 3. Натрий тиосульфаты көктамырішілік25% шешімі): Бірден орындаңыз (after flushing the line) бар 12.5 grams (50 mL ның 25% шешім; педиатриялық 1.0 to 1.65 mL/kg) цианметгемоглобинді зәрдегі тиоцианатқа тұрақты түрлендіру үшін. 4. Дикобальт Эдетат (Kelocyanor - UK/Commonwealth Legacy Stock): Басқарылады 300 mg (20 mL) IV аяқталды 1 minute кейін бірден 50 mL ның 50% Декстроза. Бос кобальт жүрек ырғағының ауыр аритмиясын, бет/көмей ісінуін және қанда цианид болмаған жағдайда гипотензияны тудыратындықтан, Дикобальт Эдетатты ТЕК айқын, ауыр клиникалық цианидпен улану (кома, апноэ немесе шок) бар емделушілерге тағайындау керек.

Маниокты қауіпсіз дайындау және абрикос дәндеріндегі нормативтік шектеулер¶

• Үйде ащы маниокты қалай детоксикациялауға болады (ДДҰ/ФАО «Сулау әдісі»):
• Аршылған маниок түбірін майдалап сүртіңіз немесе ұнтақтаңыз (жасуша қабырғаларын жарып жіберетіндей етіп ұсақтаңыз) linamarase контактілер linamarin).
• Пюрені суға жібітіңіз / ашытыңыз 3 to 5 days (немесе әлі де ащы дәмі бар кептірілген маниок ұнын қолдансаңыз, ұнды сумен жұқа дымқыл пастаға араластырыңыз да, оны көлеңкеде жұқа қабатқа жағыңыз 5 hours сағ 30 degrees Celsius қалдық linamarase линамаринді ұшқыш ацетон цианогидриніне гидролиздейді).
• Ашық қазанда жақсылап қайнатыңыз немесе қуырыңыз, сонда барлық ацетон цианогидрин және HCN газ ауаға буланып, сулау/қайнаған суды ағызыңыз.
• Ащы өрік ядроларына қатысты нормативтік ескертулер:
• Еуропалық азық-түлік қауіпсіздігі органы (EFSA) және Ұлыбританияның азық-түлік стандарттары жөніндегі агенттігі (FSA) жедел анықтамалық дозаны белгіледі (ARfD) ның 20 micrograms/kg цианидті **ересектерде 1-3 ұсақ ащы өрік дәндерін (немесе сәбилерде бір кішкентай ядроның жартысынан астамын) жеу қауіпсіз шекті шектен асады деген қорытындыға келді. ЕО екеуі де (Regulation 2017/1237) және Ұлыбритания тұтынушыларға шикі өрік дәндерін сатуға тыйым салады 20 mg/kg циан қышқылы және Австралия/Жаңа Зеландия шикі өрік дәндерін азық-түлік ретінде бөлшек саудада сатуға толығымен тыйым салады.
• Америка Құрама Штаттарында және Канадада АҚШ FDA лаетрилге (amygdalin) мақұлданбаған, жалған және өте улы зат ретінде және Health Canada сатылған өрік дәндеріндегі жалпы алынатын цианидті шектейді. 20 ppm ересектерге ешқашан ащы дәнді тұтынбауды ескертеді.

Аймақтық төтенше жағдай және антидотқа қол жеткізу хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Дереу 911 нөміріне қоңырау шалыңыз және 1-800-222-1222 (АҚШ улану туралы анықтама) немесе 1-844-POISON-X нөмірін теріңіз.1-844-764-7669 Канадада). Жетілдірілген өмірді қолдау (ALS) Солтүстік Америкадағы жедел жәрдем және аурухананың жедел жәрдем бөлімшелері Гидроксокобаламин (Cyanokit, 5 g құтылар) және Нитиодот (Sodium Nitrite + Sodium Thiosulfate).
• Біріккен Корольдік және Еуропалық Одақ: 999 (Ұлыбритания) немесе 112 (ЕО) нөміріне қоңырау шалыңыз. Клиниктер NPIS / TOXBASE (Ұлыбритания) немесе ұлттық ЕО улану орталықтарынан (CAPTV, Giftnotruf). Ұлыбритания мен ЕО-да төтенше жағдайлар департаменттерінде Гидроксокобаламин (Cyanokit) және натрий тиосульфаты дереу реанимацияға қарсы антидот шкафында (Category A Antidotes required immediately at every acute hospital).
• Австралия және Жаңа Зеландия: 000 (Австралия) немесе 111 (Жаңа Зеландия) нөміріне қоңырау шалыңыз және Улар туралы ақпарат орталығына (13 11 26 Австралияда; 0800 764 766 Жаңа Зеландияда) дереу Cyanokit және Sodium Thiosulfate басшылық.
• Сахараның оңтүстігіндегі Африка, Оңтүстік Америка және Оңтүстік-Шығыс Азия: Маниок өсімдігінен тұратын аймақтарда (Democratic Republic of the Congo, Mozambique, Tanzania, Nigeria, Brazil, Indonesia, Philippines), қайда Cyanokit ауылдық емханаларда қоймаға болмайды, дереу **100% оттегі + белсендірілген көмір + тамырға натрий тиосульфаты (25%, 50 mL IV) + Натрий бикарбонаты ішілік енгізу (ауыр сүт ацидозын түзету үшін) өмірді сақтайды және кең көлемде жинақталады.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен өрік дәнінен немесе ащы маниоктан цианидпен улану 1-4 сағатты алады?¶

Ингаляциялық цианид сутегі газынан айырмашылығы (ол өкпеге және қанға бірнеше секундта енеді) өрік дәндері мен ащы маниок құрамында цианогендік гликозидтер (амигдалин және линамарин) деп аталатын байланысқан өсімдік қант қосылыстары бар. Бұл қосылыстар өсімдік ферменттері (шайнау арқылы белсендіріледі) және адам ішек бактериялары сілтілі аш ішек пен тоқ ішектің ішіндегі қант молекулаларын баяу жұлып алып, тамақтан кейін 30 минуттан 4 сағатқа дейін бос цианид сутегі газын қанға жібермейінше зиянсыз.

Неліктен «В17 витаминін» (Laetrile) ауыз арқылы қабылдау көктамырішілік инъекцияға қарағанда әлдеқайда қауіпті?¶

Адамның қаны мен ағзаларында амигдалинді цианидке дейін ыдыратуға қажетті бета-глюкозидаза ферменті жоқ, сондықтан венаға лаэтрилді енгізгенде оның 90%-дан астамы өзгермеген күйде несеппен шығарылады. Алайда, ауыз арқылы жұтылған кезде адамның жіңішке ішектері мен тоқ ішектерінде тұратын триллиондаған табиғи бактериялар ауызша латрилді тікелей өлімге әкелетін сутегі цианидіне бөлетін көптеген бета-глюкозидаза ферменттерін шығарады, бұл ауызша таблеткаларды ішілік дозалардан шамамен 40 есе уытты етеді.

Егер бала кездейсоқ шие шұңқырын немесе шабдалы тасын шайнамай жұтып қойса не болады?¶

Егер шие шұңқыры, қара өрік шұңқыры, шабдалы тасы немесе алма тұқымы қатты ағаш тәрізді сыртқы қабығы сынбаған күйде толығымен жұтылып кетсе, амигдалин тұқым қабығында қауіпсіз түрде бекітіледі және шұңқыр 1-3 күн ішінде нәжіспен зиянсыз өтеді. Цианидпен улану тұқымдарды немесе шұңқырларды жұту алдында шайнағанда, ұсақтағанда, ұнтақтағанда, араластырғанда немесе жарылғанда ғана болады.

Қандағы цианидті талдау бірнеше күн болса, жедел жәрдем дәрігерлері цианидпен улануды 5 минутта қалай анықтайды?¶

Дәрігерлер жасушалық оттегінің бітелуінің төсек жанынан екі анық белгісін іздейді: біріншіден, қолынан алынған шеткергі веноздық қан жарқын «шие-қызыл» болып көрінеді (артериялық қан сияқты) веноздық оттегімен қанығуы 85%-дан 90%-ға дейін жоғары, өйткені уланған митохондриялар қаннан оттегін шығара алмайды; екіншіден, кенеттен анаэробты метаболизмге байланысты қандағы лактат деңгейі 8-10 ммоль/л-ден жоғары көтеріледі.

Неліктен дәрігерлер өрік дәнімен улану үшін гидроксокобаламинді (цианокит) және натрий тиосульфатын береді?¶

Гидроксокобаламиннің (Цианокит) бір реттік 5 грамм дозасы қан мен ағзаларда айналып жүрген цианидті бірден зиянсыз В12 дәруменіне айналдырып, жүрек пен миды бірнеше минут ішінде құтқарады. Алайда, ұсақталған өрік дәндері немесе ащы маниок ішекте отыруын жалғастырып, жаңа цианидті тағы 4-12 сағат бойы бөлетіндіктен, натрий тиосульфатын көктамыр ішіне енгізу (бөлек немесе жуылған IV жол арқылы) бауырдың родан ферментін күкіртті сульфидті нейтрализациялаумен қамтамасыз етеді.

«Конзо» дегеніміз не және ол ащы маниокпен қалай байланысты?¶

Конзо - құрғақшылық пен ашаршылық кезінде Сахараның оңтүстігіндегі Африканың ауылдық жерлеріндегі бала туатын жастағы балалар мен әйелдерді ұратын екі аяқтың жойқын, қайтымсыз жоғарғы мотор-нейрондық сал ауруы (спастикалық парапарез). Бұл ауыр диеталық ақуыз тапшылығынан зардап шегетін отбасылар апта сайын дұрыс емес суланған ащы маниокты жеуге мәжбүр болған кезде пайда болады (цианидті тиоцианатқа детоксикациялау үшін бауырға қажет күкірті бар амин қышқылдары метионин мен цистеин жетіспейді).

Улану, тыныс алу жолдары және кардиохирургиялық төтенше жағдайларды тиімді шешу үшін Қызыл Крест, Сент-Джон жедел жәрдем немесе сертификатталған жергілікті оқу ұйымынан алғашқы медициналық көмек көрсету және жүрек-қан тамырлары емдеу курсын аяқтауды қарастырыңыз.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Цианид, күкіртсутек және өнеркәсіптік газбен ингаляцияға арналған алғашқы көмек
• Метемоглобинемия (шоколадты-қоңыр қан), бензокаин спрейі және нитраттармен улану
• Жабайы саңырауқұлақтарды іздеу (Аматоксин) және улы өсімдіктерді жұту
• Status Epilepticus, ұзаққа созылған ұстамалар және құтқару дәрілері
• Жалпы улану кезіндегі алғашқы көмек және залалсыздандыру

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) және Азық-түлік және ауыл шаруашылығы ұйымы (ФАО): Химиялық бағалаудың қысқаша халықаралық құжаты 61: цианид сутегі және цианидтер: адам денсаулығы аспектілері; Маниок пен бамбук өсінділеріндегі цианогенді гликозидтер (Женева).
• Еуропалық Азық-түлік қауіпсіздігі органы (EFSA) Азық-түлік тізбегіндегі ластаушы заттар бойынша панель: Өрік шикі дәндерінде және шикі өрік дәндерінен алынған өнімдерде цианогендік гликозидтердің болуына байланысты денсаулыққа қауіпті қауіптер (EFSA журналы).
• АҚШ Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC) / ATSDR: Сутегі цианидіне, натрий цианидіне және цианогенді қосылыстарға арналған медициналық басқару жөніндегі нұсқаулық (Америка Құрама Штаттары).
• Ұлыбританияның ұлттық уланулар туралы ақпарат қызметі (NPIS) / TOXBASE және корольдік шұғыл медицина колледжі: Антидотқа қарсы нұсқаулар: жедел цианид пен цианогенді гликозидпен улану кезіндегі гидроксокобаламин (цианокит), натрий тиосульфаты және натрий нитриті (Ұлыбритания).
• Бод ФДж, Барриот П, Тоффис В және т.б. / Hall AH, Rumack BH: Жедел цианидпен улану кезінде қандағы цианид концентрациясының және плазма лактатының жоғарылауы; Laetrile (Amygdalin) және өрік ядросының уыттылығы (New England Journal of Medicine / Annals of Emergency Medicine).