Катастрофиялық антифосфолипидті синдром (CAPS/Ашерсон синдромы): бір апта ішінде көп мүшелі микротамырлы тромбоздың дауылы және плазмаферезбен үш еселік терапия¶

Катастрофиялық антифосфолипидті синдром (CAPS, сонымен қатар аттас ретінде белгілі Asherson's Syndrome оны алғаш рет 1992 жылы сипаттаған доктор Рональд Эшерсоннан кейін Антифосфолипидті синдромның өмірге қауіпті нұсқасы (APS), аз соққы 1 percent APS пациенттерінің саны (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). Классикалық APS әдетте бір үлкен тамырлы веноздық немесе артериялық ұюды тудырады (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) немесе жүктіліктің қайталанатын жоғалуы, CAPS - жарылғыш, комплемент күшейтілген «тромботикалық дауыл» (Thrombotic Microangiopathy [TMA] +жүйелі қабыну реакциясы синдромыSIRS]) бір мезгілде үш немесе одан да көп мүшелер жүйесінің шағын микротамырларын 7 күннен аз уақыт ішінде, көбінесе бүйректерді (73%: қатерлі гипертензия, протеинурия және жедел бүйрек жеткіліксіздігі), өкпе (60%: ЖРЖ, өкпе эмболиясы және диффузды альвеолярлы қан құйылу), ми (56%: инсульт, құрысулар, церебральды веноздық тромбоз және энцефалопатия), жүрек (50%: миокард микроинфарктісі және Либман-Сакс қақпақшасының вегетациясы), тері (47%: ливедо рацемоза, ауырсынулы цифрлық ишемия және тері некрозы) және бүйрек үсті бездері (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Өйткені CAPS «Екі соққы» механизмімен қозғалады, мұнда бұрыннан бар жоғары титрлі антифосфолипидті антиденелер (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, және Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) өткір "Екінші соққы" триггерімен тұтанады (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), емдеуді кешіктіру ** әкеледі80 to 90 percent өлім-жітім көрсеткіші**, ал CAPS «Үштік терапия» жедел медициналық терапияны бастау өлімді екі есе азайтады. Егер пациент белгілі лупуспен ауырса (SLE), Антифосфолипидті синдром немесе түсіндірілмеген тромбоцитопения кенеттен көп мүшелі белгілерді дамытады (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), жергілікті жерге қоңырау шалыңыз шұғыл нөмірлер дереу. Сондай-ақ біздің серіктес нұсқаулықтарымызды қараңыз бүйрек үсті безінің дағдарысы және Аддисон ауруы кезінде шұғыл инъекция, эклампсия ұстамасы, HELLP синдромы және босанғаннан кейінгі преэклампсия, және сепсис және септикалық шок.

Сіздің шұғыл жедел жәрдем бөлімшесі мен ICU басымдығы толық эмпирикалық «CAPS үштік терапиясын» бір уақытта көп ағзалы микротамыр тромбозының алғашқы клиникалық күдігімен іске қосу (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy): (1) Фракцияланбаған гепаринді тамыр ішіне енгізуUFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) жоғары дозалы көктамырішілік кортикостероидтар (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm) және (3) дереу күнделікті емдік плазмалық алмасу (Plasmapheresis / TPE Жаңа мұздатылған плазма/альбуминге қарсы 1,0-ден 1,5 плазма көлемін алмасу) ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ жоғары дозалы көктамырішілік иммуноглобулин (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), негізгі инфекциялық триггерді кең спектрлі антибиотиктермен емдеу және анти-С5 терминалдық комплемент тежегішін қолдану кезінде Eculizumab (Soliris) немесе анти-CD20 Rituximab отқа төзімді жағдайлар үшін.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Егер пациентте бір мезгілде тромбоз немесе жедел орган дисфункциясы пайда болса, жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз немесе жедел медициналық көмек көрсету орталығын / гематология / ревматологияны іске қосыңыз. >= 2 to 3 бір апта ішінде органдар. Теріңіз 911 АҚШ пен Канадада, 999 Ұлыбританияда, 112 Еуропалық Одақ бойынша, 000 Австралияда немесе біздің каталогтан қараңыз шұғыл нөмірлер. Есіңізде болсын 46 to 50 percent CAPS пациенттерінің алдын ала APS немесе Lupus диагнозы жоқ (SLE) жедел жәрдем бөлмесіне кірер алдында.
2. Бірден CAPS үштік терапиясының 1-бағанын бастаңыз: емдік ішілік фракцияланбаған гепарин (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. Фракцияланбаған гепарин CAPS өмір сүруінің міндетті негізі болып табылады (reducing mortality from > 75% to about 30% Халықаралық CAPS тізілімінде) антитромбиндік антикоагуляция арқылы да, сонымен қатар классикалық және балама комплемент жолдарын тікелей тежеу арқылы.
4. Critical Laboratory Monitoring Pearl (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Науқастың айналымындағы Лупус антикоагулянты (LA) антиденелер фосфолипидтерге тәуелді бастапқы сызықты жасанды түрде ұзартады aPTT (often to 60 to 100+ seconds *гепаринді тіпті бастағанға дейін), IV фракцияланбаған гепаринді стандартпен бақылау aPTT сізді өте аз мөлшерде гепарин қабылдауға алдап жібереді. Хромогенді қолдану арқылы CAPS құрамындағы IV фракцияланбаған гепаринді әрқашан бақылаңыз Anti-Factor Xa (Anti-Xa) талдау (target 0.3 to 0.7 IU/mL), ЕШҚАШАН стандарт aPTT.
5. Бірден CAPS үштік терапиясының 2-бағанасын бастаңыз: импульсті көктамырішілік метилпреднизолон (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, Артынан 1 to 2 mg/kg/day IV). Ешқашан CAPS антикоагуляциясыз кортикостероидтарды жалғыз бермеңіз, бірақ IV гепаринмен және плазмаферезбен қатар жоғары доза IV метилпреднизолон Анти-Бета-2-Гликопротеин-I (aB2GPI) эндотелийдің активтенуі NF-kappa-B және Tissue Factor экспрессиясы және бір мезгілде жедел екі жақты бүйрек үсті безіне қан құйылуды/инфаркты қамтиды (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. Сағат ішінде CAPS үштік терапиясының 3-бағанасын бастаңыз: күнделікті емдік плазмалық алмасу (Plasmapheresis / TPE) ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ жоғары дозалы көктамырішілік иммуноглобулин (IVIG).
7. Емдік плазмалық алмасу (TPE, Бірінші қатар, әсіресе шистоциттер/микроангиопатиялық гемолитикалық анемия [MAHA] немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар): Алмасу 1.0 to 1.5 plasma volumes Fresh Frozen Plasma (Fresh Frozen Plasma) арқылы күн сайын кем дегенде 3-5 күнFFP) (немесе 50:50 FFP + 5% Альбумин) патогенді механикалық тазарту үшін aB2GPI және aCL аутоантиденелер, цитокиндер (IL-1, IL-6, TNF-alpha) және табиғи антикоагулянттарды толықтыра отырып, фрагменттерді толықтырады (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. Жоғары доза IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days немесе 1.0 g/kg/day for 2 days): Жалғыз (егер аферездік катетерді қою немесе ТПЭ кешіктірілсе) немесе ** Плазма алмасуының әрбір күнделікті сеансынан кейін бірден енгізіңіз** (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. «Екінші соққы» триггерін іздеңіз және агрессивті түрде емдеңіз (Infection in 49% of Cases). STAT перифериялық және желілік қан культураларын, зәр культураларын және вирустық панельдерді алыңыз және кез келген қызба немесе инфекциялық көзге күдік туындаған жағдайда дереу эмпирикалық кең спектрлі көктамырішілік антибиотиктерді бастаңыз. Белгілі үштік оң APS пациентінде операция алдында антикоагуляцияны кенеттен тоқтатпаңыз (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. Терминалды толықтыруды тежеуді қолдану (IV Eculizumab 900 mg Апта сайын) немесе Rituximab Ерте отқа төзімді CAPS немесе белгілі ТМА (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure). Эксперименттік және клиникалық дәлелдер ауыр CAPS қашып кетуден туындайтынын дәлелдейді Терминалды комплемент кешені (C5b-9 мембраналық шабуыл кешені) эндотелий жасушаларында тұндыру (often with underlying complement regulatory gene mutations). IV Экулизумаб беру (Soliris) Стандартты үштік терапия жеткіліксіз болған кезде тамырішілік гемолизді, тромбоцитопенияны және бүйрек микротамырларының тромбозын 48-72 сағат ішінде тоқтатады.

Шешім ағашы: күдікті апатты антифосфолипидті синдром (CAPS/Ашерсон синдромы) және ICU үштік терапиясы¶

flowchart TD
    Patient["Науқас тез үдемелі көп мүшелі дисфункциямен (<7 күн ішінде >= 3 мүше) шағымданады):<br/>- Бүйрек: жедел бүйрек жарақаты, қатерлі HTN, протеинурия<br/>- Өкпе: ARDS / диффузды альвеолярлы қан кету / PE:y, SPA<br/>- CVST<br/>- Жүрек: Тропониннің жоғарылауы, миокард микротромбтары<br/>- Тері: Ливдо рацемоза, сандық гангрена, тері некрозы<br/>- Бүйрек үсті безі: қабырға/іштің ауыруы + рефрактерлі гипотензия"] --> StatWorkup["STAT төсек жанында және зертханалық триаж (антиденелер нәтижелері үшін емдеуді кейінге қалдырмау):<br/>1. Перифериялық жағынды (шистоциттер), LDH, гаптоглобин, тромбоциттер, коагтар, фибриноген<br/>2. Лупусқа қарсы антикоагулянтты (dRVVT/aPTT), антикардиолипинге қарсы IgG/IgM және анти-бета-2-гликопротеин-I IgG/IgM (плазма алмасуына дейін) сызыңыз<br/>3. Кездейсоқ кортизол мен ACTH сызу (екі жақты бүйрек үсті безінен қан кетуді тексеру) + ADAMTS13 белсенділігі (ТТП жоққа шығару)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["ТЕЗ ЖАТҚАН БӨЛІМДЕ ЭМПИРИКАЛЫҚ «ҮШТІК ТЕРАПИЯНЫ» БАСТАҢЫЗ"]

    TripleTherapy --> Pillar1["1-ТҰҒАН: Терапиялық IV фракцияланбаған гепарин (UFH)<br/>- Хромогенді АНТИ-ФАКТОР Xa деңгейімен қатаң бақылаңыз (мақсат 0,3-0,7 ХБ/мл)<br/>- ЕШҚАШАН стандартты aPTT (Лупус антикоагулянты арқылы жалған ұзартылған) арқылы бақылаңыз."]

    TripleTherapy --> Pillar2["2-ТҰҒАН: Жоғары доза IV кортикостероидтар<br/>- IV метилпреднизолон 500-ден 1000 мг-ға дейін тәулігіне 3 күн, содан кейін 1-ден 2 мг/кг/тәу<br/>- NF-kappa-B эндотелиальды дауылын блоктайды және бүйрек үсті безінің дағдарысын емдейді"]

    TripleTherapy --> Pillar3["3-ТҰҒАН: Күнделікті емдік плазма алмасуы (TPE) +/- Жоғары дозалы IVIG<br/>- 1,0-1,5 плазма көлемімен алмасу Күн сайын x 5+ күн Жаңа мұздатылған плазманы (FFP) пайдалану<br/>- IVIG инфузиясын (0,4 г/кг/тәулігіне x TPE) сеансынан кейін (оң жақ 5 күн) КЕЙІН."]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"«Екінші соққы» триггерін емдеңіз (егер инфекция болса, эмпирикалық кең спектрлі антибиотиктер) және 24-тен 48 сағатқа дейінгі реакцияны бағалаңыз"}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Рефрактерлі тромбоцитопения, жалғасатын MAHA шистоциттері немесе нашарлаған орган жеткіліксіздігі"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

1-бөлім: Ашерсон синдромының «екі соққы» патофизиологиясы және халықаралық диагностикалық критерийлері¶

1. Неліктен тыныш антифосфолипидті антиденелер кенеттен 7 күндік көп ағзалы дауылға айналады¶

Көптеген адамдар айналымдағы «Үш оң» антифосфолипидті антиденелермен (Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I) қан ұйығышын дамытпай ("The First Hit"). Неліктен? Өйткені қалыпты тыныштық жағдайында тамырлы эндотелий жасушалары теріс зарядталған мембраналық фосфолипидтерді ішкі жапырақшасында жасырады және айналымдағы Бета-2-Гликопротеин-I (B2GPI) өзінің антигендік байланыстыру аймағын жасыратын тұйық дөңгелек конформацияда қалқып тұрады (Domain I).

• «Екінші соққы» триггері (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):
• Инфекция болған кезде (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), хирургиялық тін жарақаты немесе акушерлік асқыну тамырлы эндотелий жасушаларын зақымдайды немесе белсендіреді, теріс зарядталған фосфатидилсерин жасушаның сыртқы бетіне ауысады.
• Айналымдағы B2GPI зақымдалған эндотелиймен байланысады және Домен I ашатын ашық «J-тәрізді ілмек» конформациясына бұрылады.
• Патогенді Анти-Бета-2-Гликопротеин-I (aB2GPI) IgG димерлері ашықты айқастырып жібереді B2GPI эндотелий жасушаларында, тромбоциттердегі және моноциттердегі молекулалар Толл тәрізді рецептор 4 (TLR4) және Annexin A2, белсендіру NF-kappa-B және p38 MAPK.
• Комплемент күшейту циклі (C3a / C5a / C5b-9): Шектеу aB2GPI иммундық кешендер Классикалық және альтернативті комплемент жолдарының жаппай активтенуін қоздырады, анафилатоксиндерді генерациялайдыC3a және C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) және соққы C5b-9 Бүйрек, өкпе, ми, жүрек және бүйрек үсті бездеріндегі микротамырлы эндотелий жасушаларына мембраналық шабуыл кешенінің тесіктері.

2. Апатты APS үшін ресми алдын ала жіктеу критерийлері (Asherson et al. International Consensus)¶

Клиниктер науқасты Анық CAPS бар деп жіктейді (all 4 criteria) немесе Ықтимал CAPS (3 of 4 criteria) негізінде: 1. 1-критерий (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): үш немесе одан да көп мүшелердің, жүйелердің және/немесе тіндердің қатысуының клиникалық дәлелі (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. 2-критерий (<= 7 Days): Клиникалық көріністердің дамуы бір мезгілде немесе бір аптадан аз уақытта. 3. 3-критерий (Histopathologic Microthrombosis): гистопатологиямен растау ұсақ тамырлардың окклюзиясы (thrombotic microangiopathy) кем дегенде бір мүшеде немесе тінде (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. 4-критерий (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Лупус антикоагулянтының болуы (LA), Кардиолипинге қарсы (aCL Ортадан жоғары титрде IgG/IgM > 40 GPL/MPL немесе > 99th percentile) және/немесе Анти-Бета-2-гликопротеин-I (aB2GPI IgG/IgM).

• «Ықтимал CAPS» диагностикасы және төсек жанында дереу емдеу қашан қажет: Ауыр науқас, антикоагулянтталған, тромбоцитопениясы бар ICU пациентіне бүйрек биопсиясы жүргізу қауіпті болғандықтан және жедел дағдарыс кезінде антиденелерді растауды қайталау үшін 12 апта күту мүмкін емес болғандықтан, Халықаралық консенсус CACA **б мүмкін болған жағдайда анықтайды:
• Тек 2 мүше қатысады (with Criteria 2, 3, and 4 met), НЕМЕСЕ
• гистопатологиялық биопсияны растау жоқ қоспағанда, барлық 4 критерий қанағаттандырылады (because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), НЕМЕСЕ
• 3 organs антикоагуляцияға қарамастан 1-4 апта ішінде тромбоздың дамуы.
• Клиникалық ереже: Ықтимал CAPS-ды Анық CAPS-ға бірдей дереу толық Үштік терапия арқылы емдеңіз.

2-бөлім: ICU тромбоздық микроангиопатиялардың қатарлас дифференциалды диагностикасы (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

ЖТҚ-да науқаста тромбоциттер тез төмендеген кезде, креатининнің жоғарылауы, неврологиялық сананың шатасуы және шистоциттері бар гемолитикалық анемия (helmet cells) қан жағындысында, CAPS мен Тромботикалық тромбоцитопениялық пурпурадан (TTP), Комплементті гемолитикалық уремиялық синдром (aHUS), HIT және Septic DIC өте маңызды:

3-бөлім: CAPS-тің 6 органның төтенше жағдайына терең үңілу (соның ішінде екі жақты бүйрек үсті безіне қан құйылу және диффузды альвеолярлы қан кету)¶

CAPS пациентін ICU-да басқарған кезде, клиницистер тірі қалуды анықтайтын алты мүше дағдарысын белсенді түрде тексеріп, басқаруы керек:

========================================================================
   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
========================================================================

  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
========================================================================

1. Бүйрек үсті венасының анатомиялық тар мойны (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

Неліктен бүйрек үсті безіне екі жақты қан құйылу/инфаркт CAPS және HIT екеуінің де классикалық асқынуы болып табылады? - Адамның кез келген бүйрек үсті безінің артериялық қоры мол.superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), бірақ барлық веноздық қан жалғыз, жалғыз орталық бүйрек үсті венасы арқылы шығуы керек (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - CAPS микротромбтары бір орталық бүйрек үсті венасын екі жақты жауып тастаса, бүйрек үсті безінің қыртысының ішіндегі веноздық қысым бездер жарылып, ішкі қан кетуге дейін күрт көтеріледі (Вотерхаус-Фридерихсен тәрізді геморрагиялық инфаркт). - Клиникалық қызыл жалаулар: APS/CAPS бар емделушіде жаңа екі жақты қабырға, арқа немесе эпигастрий ауруы, түсініксіз қызба, қан сарысуындағы натрий деңгейінің төмендеуі (hyponatremia), калийдің жоғарылауы (hyperkalemia) және норадреналинге төзімді гипотензия, дереу абдоминальды КТ тағайындаңыз (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), STAT кездейсоқ сарысу кортизол мен АКТГ салыңыз және бірден енгізіңіз. 100 mg IV гидрокортизон болюсті кейіннен 50 mg IV әр 6 сағат сайын (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Өкпе парадоксы: диффузды альвеолярлы қан кетуді басқару (DAH) Протромботикалық дауылдың ішінде¶

дейін 60 percent CAPS науқастарында ARDS, өкпе тромбоэмболиясы немесе диффузды альвеолярлы қан құйылуды тудыратын тромботикалық емес өкпе капилляриттерінен жедел респираторлық жеткіліксіздік дамиды (DAH: гемоптиз, кеуде қуысының КТ-да диффузды екі жақты альвеолярлы инфильтраттар және 1.5 to 3.0 g/dL түнде гемоглобиннің төмендеуі). - Ұю ауруы өкпеден қан кетуді қалай тудыруы мүмкін? CAPS, aB2GPI антиденелер және C5a триггер иммундық кешен өкпе капилляриті (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) эритроциттер ауа қапшықтарына құйылғанға дейін гидростатикалық капиллярлық кері қысымды көтеретін өкпе венуласының микротромбозымен біріктірілген. - ** CAPS арқылы DAH қалай басқаруға болады:** 1. Иммуносупрессияны импульс IV метилпреднизолонмен дереу күшейтіңіз (1,000 mg/day IV x 3 days) + Күнделікті емдік плазмалық алмасу (TPE) + IV циклофосфамид немесе Ритуксимаб. 2. Антикоагулянтты мұқият теңестіріңіз: Егер альвеолярлық қан кету өмірге қауіп төндірсе және тромбоциттер/фибриноген өте төмен болса, импульстік стероидтарды және плазмалық алмасуды енгізген кезде фракцияланбаған гепаринді бірнеше сағат бойы қысқа уақыт бойы ұстаңыз, бірақ төмен дозаны/титрленген веноздық гепаринді белсендіру кезінде белсендірілгендіктен жалғастырыңыз CAPS-те бірнеше күн бойы гепарин микроваскулярлық тромбоздың миды, жүректі және бүйректі бұзуына мүмкіндік береді.

4-бөлім: Үштік терапияны кезең-кезеңімен ICU орындау және отқа төзімді құтқару (Eculizumab & Rituximab)¶

1. Нақты CAPS үштік терапиясының бақылау тізімі (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. Отқа төзімді CAPS үшін екінші қатардағы биологиялық құтқару (Eculizumab және Rituximab)¶

CAPS пациентінде 24-48 сағат үштік терапия өткеннен кейін тромбоциттер төмендеуі, креатининнің жоғарылауы, жаңа неврологиялық тапшылықтар немесе рефрактерлік микроангиопатиялық гемолиз байқала берсе: 1. Терминалды комплемент блокадасы (IV Eculizumab [Soliris] немесе Ravulizumab [Ultomiris]): - Неліктен жұмыс істейді: Аяқталды 60 percent рефрактерлі CAPS бар науқастарда комплементтің белсенді активтенуі бар (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). Экулизумаб (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) бөлінуін блоктайды C5 ішіне C5a және C5b-924-тен 72 сағатқа дейін эндотелийлік ТМА деструкциясын тоқтату. - Мөлшері: 900 mg IV аптасына бір рет 4 апта, одан кейін 1,200 mg IV 5-апта және одан кейін 2 апта сайын. - Міндетті менингококк профилактикасы: Блоктау себебі C5b-9 инкапсуляцияланған Neisseria meningitidis сезімталдықты тудырады, квадривалентті (MenACWY) және B серогруппасы (MenB) менингококкқа қарсы вакциналар дереу ЖӘНЕ күнделікті ауызша антибиотикалық профилактиканы бастау (Ciprofloxacin 500 mg daily немесе Penicillin V 500 mg twice daily) Экулизумабтың 1-күнінен бастап (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. В-жасушаның азаюы (IV Rituximab): - Ритуксимабты енгізу (375 mg/m2 IV аптасына бір рет 4 апта бойы немесе 1,000 mg IV 1 және 15 күндері) (infused after daily TPE) жою CD20+ Патогендік антифосфолипидті аутоантиденелерді түзетін В-лимфоциттер, әсіресе ауыр тромбоцитопениясы, диффузды альвеолярлық қан құйылуы немесе жүрек/ОЖЖ зақымдалуы бар CAPS пациенттерінде.

Аймақтық жедел қызмет нөмірлері және халықаралық CAPS тізілімдері¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Кез келген күдікті көп ағзалы тромбоз немесе инсульт/PE төтенше жағдайда 911 нөмірін теріңіз. Катастрофиялық антифосфолипидті синдромды диагностикалау және басқару бойынша Макмастер университетінің клиникалық практикалық нұсқаулығын орындаңыз (Blood Advances) және Американдық ревматология колледжі (ACR) / ASH нұсқаулығы.
• Еуропа Одағы және Біріккен Корольдік: ЕО бойынша 112 немесе Ұлыбританияда 999 нөмірін теріңіз. Ревматология қауымдастығының Еуропалық альянсына (EULAR) Ересектердегі антифосфолипидті синдромды басқару бойынша ұсыныстар (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) және Британдық Гематология қоғамы (BSH) Әдістемелік нұсқаулар. Дүние жүзіндегі клиникалар Халықаралық CAPS тізілімімен (ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, Барселонадағы госпитал клиникасында антифосфолипидті антиденелер бойынша Еуропалық форум ұйымдастырды, доктор Рикард Сервера басқарған).
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 теріңіз. THANZ және Австралиялық ревматология қауымдастығын бақылаңыз (ARA) Үштік терапияға және Экулизумабқа шұғыл қол жеткізуге арналған ICU хаттамалары.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Катастрофиялық антифосфолипидті синдромның (CAPS) әдеттегі антифосфолипидті синдромнан (APS) айырмашылығы неде?¶

Классикалық антифосфолипидтік синдромда (APS) пациенттер әдетте үлкен венада немесе артерияда жалғыз оқшауланған қан ұйығышын (мысалы, бір аяғындағы терең вена тромбозы, өкпе эмболиясы немесе инсульт) немесе басқа мүшелерінің қалыпты қызметі бар қайталанатын жүктілік асқынуларын сезінеді. Катастрофиялық антифосфолипидті синдром (CAPS немесе Ашерсон синдромы) АПС пациенттерінің 1 пайызынан азына әсер етеді және кенеттен бүкіл денені қамтитын микротамырлық «тромботикалық дауыл» сияқты әрекет етеді: бір үлкен тромбтың орнына кішкентай қан ұйығыштары бір уақытта үш бүйректің микроскопиялық капиллярларын, немесе одан да көп сыни органдарды тығындайды. ми, жүрек, тері және бүйрек үсті бездері) ауыр жүйелік қабынумен және тромбоциттер санының төмендеуімен 7 күннен аз уақыт ішінде.

Неліктен дәрігерлер CAPS бар науқасты құтқару үшін үш емдеуді бір мезгілде («Үштік терапия») жүргізуі керек?¶

Халықаралық CAPS тізілімінің тарихи деректері (бүкіл дүние жүзі бойынша 500-ден астам пациенттерді қамтиды) CAPS-ті тек қан сұйылтқыштармен немесе тек стероидтармен емдеу көп жағдайда сәтсіз екенін дәлелдеді, өйткені CAPS-тің үш өзін-өзі күшейтетін қозғалтқышы бар: (1) Ұшқыш фибрин және шағын тамырлардағы комплементтің ұюы, (2) қанның қабынуы. тамыр қабырғалары және (3) айналымдағы антифосфолипидті аутоантиденелердің жоғары концентрациясы. «Үштік терапия» барлық үш қозғалтқышқа бір мезгілде әсер етеді: ішілік веноздық фракцияланбаған гепарин қан ұйығыштарының таралуын тоқтатады және комплемент тежейді, жоғары дозада IV метилпреднизолон эндотелий цитокиндік дауылды тоқтатады, және күнделікті емдік плазма алмасуы (плазмаферез) және/немесе физикалық зақымдануды автоматты түрде жояды. өлімді 75 пайыздан 30 пайызға дейін қысқартады.

Неліктен медбикелер мен дәрігерлер CAPS бар науқаста гепаринді ішілік енгізуді бақылау үшін стандартты aPTT қан анализін пайдалана алмайды?¶

CAPS бар емделушілерде әрдайым дерлік айналымда «Лупус антикоагулянты» (LA) деп аталатын антифосфолипидті антидене болады. Бір қызығы, Лупус антикоагулянты адам ағзасында қанның қатты ұюын тудырса да, шыны зертханалық пробирка ішінде ол стандартты белсендірілген ішінара тромбопластин уақыты (aPTT) сынамасын орындау үшін пайдаланылатын фосфолипидті реагенттермен байланысады, бұл жасанды түрде пациенттің бастапқы aPTT көрсеткішін ұзартылған етіп көрсетеді (мысалы, гепардың бір тамшысын 85 секундқа жібергенге дейін). Егер дәрігер гепарин тамшысын титрлеу үшін aPTT қолданса, олар науқастың қаны «қазірдің өзінде тым жұқа» деп қате ойлайды және гепарин тамшысын емдік деңгейге дейін төмендетеді, ал емделуші өлімге дейін ұйыған кезде. Оның орнына CAPS құрамындағы IV гепаринді әрқашан қандағы хромогенді анти-фактор Xa (Анти-Ха) деңгейіне (0,3-тен 0,7 ХБ/мл-ге дейін мақсатты) Лупус антикоагулянты әсер етпейтін бақылануы керек.

Неліктен CAPS жиі кенеттен өмірге қауіп төндіретін бүйрек үсті безінің дағдарысын (Аддисондық шок) тудырады?¶

Сіздің екі бүйрек үсті безіңіздің әрқайсысы (бүйрек үстінде орналасқан және өмірді қамтамасыз ететін кортизол мен альдостерон өндіреді) ондаған ұсақ артериялар арқылы қан алады, бірақ оның барлық қанын бір орталық бүйрек үсті венасы арқылы ағызады. CAPS тромбоздық дауыл кезінде микро тромбтар екі жағындағы бір ғана дренажды бүйрек үсті венасын оңай бітеп тастайды. Шығатын вена бітеліп қалса, артериялық қан екі бүйрек үсті безінің ішінде ісініп, ішкі жағынан жарылғанға дейін сақталады (екі жақты бүйрек үсті безіне қан құйылу және инфаркт). Бұл дененің кортизол өндірісін түні бойы жояды, егер жоғары дозада көктамырішілік кортикостероидтармен (Метилпреднизолон немесе Гидрокортизон) дереу емделмесе, қатты бүйір немесе асқазан ауруы, төмен натрий, жоғары калий және өлімге әкелетін төмен қан қысымын тудырады.

Неліктен үштік оң APS немесе алдыңғы CAPS бар емделушілерге ешқашан Варфариннен Ривароксабан немесе Апиксабан сияқты заманауи тікелей ауызша антикоагулянт (DOAC) таблеткаларына ауыспау керек?¶

Көптеген рандомизацияланған клиникалық сынақтар (соның ішінде TRAPS және ASTRO-APS сынақтары) «Үш оң» антифосфолипидті синдромы бар (Лупус антикоагулянттары, антикардиолипин және анти-бета-2-гликопротеин-I) бар емделушілерде Direct ODOAC Anticoagul (мысалы, ODOAC Anticoagulant) қабылдағаны анықталғаннан кейін ерте тоқтатылды. апиксабан) варфарин қабылдаған емделушілерге қарағанда артериялық инсульт пен инфаркт 4-7 есе жоғары болды. Бір ғана ұю факторын (Фактор Xa немесе IIa) DOAC көмегімен блоктау үш есе оң антифосфолипидті антиденелермен қозғалатын массивті тромбин мен комплементтің көтерілуін тоқтату үшін жиі жеткіліксіз, ал Варфариннен DOAC-қа ауысу жедел апатты APS үшін құжатталған триггер болып табылады.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• МакМастер университеті / ASH клиникалық тәжірибе нұсқаулығы (Legault K et al., Blood Advances): * McMaster RARE-Bestpractices Clinical Practice Guideline of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (Үштік терапия, пласматикалық және антикокоидтық) диагностикасы мен басқаруға арналған. Exchange/IVIG)*.
• Ревматология қауымдастығының Еуропалық альянсы (EULAR, Tektonidou MG және т.б., Ревматикалық аурулардың жылнамалары): Ересектердегі антифосфолипидті синдромды басқаруға арналған EULAR ұсыныстары (Үштік-оң APS басқаруындағы DOACs қарсы көрсетілімі) және.
• *Катастрофиялық антифосфолипидті синдромның жіктелу критерийлері мен емдеу нұсқаулары туралы халықаралық консенсус мәлімдемесі (Asherson RA, Cervera R, және т. CAPS тізілімі.
• Британдық гематология қоғамы (BSH, Arachchillage DRJ және т.б.): Антифосфолипидті синдромды және апатты APS-ті зерттеу және басқару жөніндегі нұсқаулық.
• New England Journal of Medicine (NEJM) шолуы (Гарсиа Д, Эркан Д): Антифосфолипидті синдромның диагностикасы және басқаруы және CAPS-те комплемент тежелуі.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Бүйрек үсті безінің кризі және Аддисон ауруы кезінде шұғыл инъекция
• Гепарин тудырған тромбоцитопения (HIT) және VITT: 5-10-шы күні тромбоциттердің 50% төмендеуі және Аргатробан
• Эклампсия ұстамасы, HELLP синдромы, босанғаннан кейінгі преэклампсия және магний триажы
• Сепсис және септикалық шок
• Ел бойынша жедел жәрдем нөмірлері