Katastrofaalinen antifosfolipidisyndrooma (CAPS / Ashersonin oireyhtymä): Monen elimen mikrovaskulaarinen tromboosimyrsky viikon sisällä ja kolmoishoito plasmafereesillä¶

Katastroofinen antifosfolipidisyndrooma (CAPS, joka tunnetaan myös nimellä Asherson's Syndrome tohtori Ronald Ashersonin jälkeen, joka kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1992) on Antifosfolipidioireyhtymän ()APS), silmiinpistävää vähemmän kuin 1 percent APS-potilaista (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). Klassinen APS aiheuttaa tyypillisesti yhden suurisuonisen laskimo- tai valtimohyytymän (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) tai toistuva raskauden menetys, CAPS on räjähtävä, komplementin vahvistama "tromboottinen myrsky" (Thrombotic Microangiopathy [TMA] + systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä [SIRS]) joka tukkii samanaikaisesti kolmen tai useamman elinjärjestelmän pienet mikroverisuonet alle 7 päivässä, useimmiten munuaiset (73%: pahanlaatuinen verenpainetauti, proteinuria ja akuutti munuaisten vajaatoiminta), keuhkot (60%: ARDS, keuhkoembolia ja diffuusi alveolaarinen verenvuoto), aivot (56%: aivohalvaus, kohtaukset, aivolaskimotukos ja enkefalopatia), sydän (50%: sydänlihaksen mikroinfarkti ja Libman-Sacksin läppäkasvillisuus), iho (47%: livedo racemosa, kivulias digitaalinen iskemia ja ihonekroosi) ja lisämunuaiset (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Koska CAPS:ia ohjaa "Two-Hit" -mekanismi, jossa on olemassa korkeatiitterisiä antifosfolipidivasta-aineita (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, ja Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) syttyvät akuutista "Second Hit" -laukaisimesta (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), hoidon viivästyminen aiheuttaa 80 to 90 percent kuolleisuus, kun taas teho-osaston välitön CAPS "Triple Therapy" -hoidon aloittaminen puolittaa kuolleisuuden. Jos potilaalla on tiedossa lupus (SLE), antifosfolipidioireyhtymä tai selittämätön trombosytopenia kehittää äkillisiä usean elimen oireita (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), soita paikalliseen hätänumerot välittömästi. Tutustu myös seuraaviin oppaihimme lisämunuaisen kriisi ja Addisonin taudin hätäinjektio, eklampsiakohtaukset, HELLP-oireyhtymä ja synnytyksen jälkeinen preeklampsia, ja sepsis ja septinen sokki.

Välittömän ensiapuosaston ja teho-osaston prioriteetti on käynnistää täysi empiirinen "CAPS Triple Therapy" samanaikaisesti heti ensimmäisellä kliinisellä epäilyllä usean elimen mikrovaskulaarisesta tromboosista (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy): (1) Terapeuttinen suonensisäinen fraktioimaton hepariini (UFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) Suuriannoksiset suonensisäiset kortikosteroidit (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm) ja (3) Välitön päivittäinen terapeuttinen plasmanvaihto (Plasmapheresis / TPE vaihtamalla 1,0-1,5 plasmatilavuutta tuoreeseen pakastettuun plasmaan/albumiiniin) JA/TAI suuriannoksiseen suonensisäiseen immunoglobuliiniin (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), samalla kun hoidetaan taustalla olevaa tartunnan laukaisinta laajakirjoisilla antibiooteilla ja käytetään anti-C5-terminaalisen komplementin estäjää Eculizumab (Soliris) tai anti-CD20 Rituximab tulenkestäviä koteloita varten.

Tee tämä nyt¶

1. Soita paikalliseen hätänumeroon tai käynnistä välitön teho-/hematologian/reumatologian nopea toiminta, jos potilaalle kehittyy samanaikaisesti tromboosi tai akuutti elimen toimintahäiriö >= 2 to 3 elimet viikon sisällä. Soita 911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 999 Yhdistyneessä kuningaskunnassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 000 Australiassa tai tutustu hakemistoomme hätänumerot. muista että46 to 50 percent CAPS-potilaista EI ole aiemmin diagnosoitu APS tai lupus (SLE) ennen kuin kävelet ensiapuun.
2. Aloita CAPS-kolmioterapian pilari 1 välittömästi: terapeuttinen suonensisäinen fraktioimaton hepariini (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. Fraktioimaton hepariini on CAPS:n selviytymisen pakollinen kulmakivi (reducing mortality from > 75% to about 30% kansainvälisessä CAPS-rekisterissä) sekä antitrombiinivälitteisellä antikoagulaatiolla että suoralla klassisten ja vaihtoehtoisten komplementtireittien estämisellä.
4. Critical Laboratory Monitoring Pearl (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Koska potilaan verenkierrossa oleva Lupus-antikoagulantti (LA) vasta-aineet pidentävät keinotekoisesti fosfolipidiriippuvaista lähtötasoa aPTT (often to 60 to 100+ seconds ennen hepariinin käytön aloittamista), seuraa IV fraktioimatonta hepariinia standardilla aPTT huijaa sinut vakavasti aliannostukseen hepariinia. Seuraa aina IV fraktioimatonta hepariinia CAPS:ssa käyttämällä kromogeenista ainetta Anti-Factor Xa (Anti-Xa) määritys (target 0.3 to 0.7 IU/mL), EI KOSKAAN standardi aPTT.
5. Aloita CAPS-kolmioterapian pilari 2 välittömästi: pulssilaskimonsisäinen metyyliprednisoloni (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, Seuraaja 1 to 2 mg/kg/day IV). Älä koskaan anna kortikosteroideja pelkästään ilman antikoagulaatiota CAPS:ssa, mutta IV-hepariinin ja plasmafereesin ohella suuriannoksinen IV-metyyliprednisoloni sammuttaa Anti-Beta-2-Glykoproteiini-I (aB2GPI) endoteelin aktivaatio NF-kappa-B ja Tissue Factor ilmentymä ja kattaa samanaikaisesti akuutin kahdenvälisen lisämunuaisen verenvuodon/infarktin (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. Aloita CAPS-kolmioterapian pilari 3 tuntien sisällä: päivittäinen terapeuttinen plasmanvaihto (Plasmapheresis / TPE) JA/TAI suuriannoksinen suonensisäinen immunoglobuliini (IVIG).
7. Terapeuttinen plasmanvaihto (TPE, ensimmäisen linjan varsinkin skiistosyytit / mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia [MAHA] tai munuaisten vajaatoiminta): Vaihto 1.0 to 1.5 plasma volumes päivittäin vähintään 3-5 päivän ajan käyttämällä Fresh Frozen Plasmaa (FFP) (tai 50:50 FFP + 5% Albumiini) poistamaan patogeeniset mekaanisesti aB2GPI ja aCL autovasta-aineet, sytokiinit (IL-1, IL-6, TNF-alpha) ja täydentävät fragmentteja samalla kun täydentävät luonnollisia antikoagulantteja (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. Suuri annos IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days tai 1.0 g/kg/day for 2 days): Anna joko yksin (jos afereesikatetrin asettaminen tai TPE viivästyy) tai välittömästi jokaisen päivittäisen plasmanvaihtokerran jälkeen (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. Metsästä ja käsittele aggressiivisesti "toisen osuman" saostuslaukaisinta (Infection in 49% of Cases). Piirrä STAT-perifeeriset ja linjaveriviljelmät, virtsaviljelmät ja viruspaneelit ja aloita empiiriset laajakirjoiset suonensisäiset antibiootit välittömästi, jos epäillään kuumetta tai tartuntalähdettä. Älä koskaan lopeta antikoagulaatiota äkillisesti ennen leikkausta tunnetulla kolminkertaisesti positiivisella APS-potilaalla (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. Ota käyttöön terminaalin täydennyksen esto (IV Eculizumab 900 mg viikoittain) tai Rituximab Varhainen tulenkestävä CAPS tai näkyvä TMA (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure). Kokeellinen ja kliininen näyttö osoittaa, että vakava CAPS johtuu karanneesta Terminal Complement Complexista (C5b-9 kalvohyökkäyskompleksi) kerrostumista endoteelisoluihin (often with underlying complement regulatory gene mutations). IV ekulitsumabin antaminen (Soliris) pysäyttää intravaskulaarisen hemolyysin, trombosytopenian ja munuaisten mikrovaskulaarisen tromboosin 48-72 tunnin kuluessa, kun tavallinen kolmoishoito ei riitä.

Päätöspuu: epäilty katastrofaalinen antifosfolipidisyndrooma (CAPS / Ashersonin oireyhtymä) ja teho-osaston kolmoisterapia¶

flowchart TD
    Patient["Potilaalla on nopeasti etenevä monielimen toimintahäiriö (>= 3 elintä < 7 päivässä):<br/>- Munuaiset: akuutti munuaisvaurio, pahanlaatuinen HTN, proteinuria<br/>- Keuhko: ARDS / diffuusi alveolaarinen verenvuoto / PE:n enkefalopatia, aivohalvaus CVST<br/>- Sydän: Kohonnut troponiini, sydänlihaksen mikrotrombi<br/>- Iho: Livedo Racemosa, digitaalinen kuolio, ihonekroosi<br/>- Lisämunuaiset: kylki-/vatsakipu + tulenkestävä hypotensio"] --> StatWorkup["STAT Bedside & Lab Triage (ÄLÄ lykkää vasta-ainetulosten hoitoa):<br/>1. Perifeerinen sively (skistosyytit), LDH, haptoglobiini, verihiutaleet, hyytymät, fibrinogeeni<br/>2. Piirrä lupus-antikoagulantti (dRVVT/aPTT), anti-kardiolipiini-IgG/IgM ja anti-beeta-2-glykoproteiini-I IgG/IgM (ENNEN plasmanvaihtoa)<br/>3. Piirrä satunnainen kortisoli ja ACTH (tarkista lisämunuaisen kahdenvälinen verenvuoto) + ADAMTS13-aktiivisuus (sulje pois TTP)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["KÄYNNISTÄ EMPIRIC 'CAPS TRIPLE THERAPY' VÄLITTÖMÄSTI tehoosastolla"]

    TripleTherapy --> Pillar1["PILLAR 1: Terapeuttinen IV fraktioimaton hepariini (UFH)<br/>- tarkkaile tiukasti kromogeenisen anti-faktori Xa -tasolla (tavoite 0,3-0,7 IU/ml)<br/>- ÄLÄ KOSKAAN tarkkaile tavallisella aPTT:llä (lupus-antikoagulantin aiheuttama väärä pidennys)"]

    TripleTherapy --> Pillar2["PILARI 2: Suuriannoksiset IV-kortikosteroidit<br/>- IV Metyyliprednisoloni 500-1000 mg päivässä 3 päivän ajan, sitten 1-2 mg/kg/vrk<br/>- Estää NF-kappa-B-endoteliaalisen myrskyn ja hoitaa lisämunuaisen kriisiä"]

    TripleTherapy --> Pillar3["PILLAR 3: Päivittäinen terapeuttinen plasmanvaihto (TPE) +/- suuren annoksen IVIG<br/>- Vaihda 1,0-1,5 plasmatilavuutta päivittäin x 5+ päivää käyttämällä tuoretta pakastettua plasmaa (FFP)<br/>- IVIG-infuusio (0,4 g/kg/vrk AFTER 5 päivää ennen TPE-hoitoa)"]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"Hoida 'toisen osuman' laukaisinta (empiiriset laajakirjoiset antibiootit, jos jokin infektio) ja arvioi 24-48 tunnin vaste"}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Refraktaarinen trombosytopenia, jatkuva MAHA-sistosyytit tai paheneva elinten vajaatoiminta"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

Osa 1: Ashersonin oireyhtymän "kahden osuman" patofysiologia ja kansainväliset diagnostiset kriteerit¶

1. Miksi hiljaiset antifosfolipidivasta-aineet räjähtävät yhtäkkiä 7 päivää kestäväksi monielinten myrskyksi¶

Monet ihmiset kävelevät ympäriinsä vuosia kiertävien "kolmoispositiivisten" antifosfolipidivasta-aineiden kanssa (Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I) ilman veritulpan muodostumista ("The First Hit"). Miksi? Koska normaaleissa lepo-olosuhteissa verisuonten endoteelisolut piilottavat negatiivisesti varautuneita kalvofosfolipidejä sisälehtiseensä ja kiertävät Beta-2-glykoproteiini-I (B2GPI) kelluu suljetussa pyöreässä konformaatiossa, joka kätkee antigeenisen sitoutumisalueensa (Domain I).

• ** "Second Hit" -laukaisin (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):**
• Kun infektio (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), kirurginen kudostrauma tai synnytyskomplikaatio vaurioittaa tai aktivoi verisuonten endoteelisoluja, negatiivisesti varautunut fosfatidyyliseriini kääntyy solun ulkopinnalle.
• kiertokulkuB2GPI sitoutuu vaurioituneeseen endoteeliin ja kiertyy avoimeksi J-muotoiseksi koukkurakenteeksi paljastaen Domain I.
• Patogeeninen Anti-Beta-2-Glykoproteiini-I (aB2GPI) IgG-dimeerit sillottavat avoimen B2GPI molekyylejä endoteelisoluissa, verihiutaleissa ja monosyyteissä Toll-Like Receptor 4:n kautta (TLR4) ja Annexin A2, aktivoivat NF-kappa-B ja p38 MAPK.
• Täydennysvahvistussilmukka (C3a / C5a / C5b-9): Sidottu aB2GPI immuunikompleksit laukaisevat klassisten ja vaihtoehtoisten komplementtireittien massiivisen aktivoitumisen, jolloin syntyy anafylatoksiinejaC3a ja C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) ja lävistys C5b-9 Membrane Attack Complex huokoset mikrovaskulaarisiin endoteelisoluihin kaikkialla munuaisissa, keuhkoissa, aivoissa, sydämessä ja lisämunuaisissa.

2. Katastrofaalisen APS:n viralliset alustavat luokituskriteerit (Asherson et al. International Consensus)¶

Lääkärit luokittelevat potilaan, jolla on Definite CAPS (all 4 criteria) tai Todennäköinen CAPS (3 of 4 criteria) perustuu: 1. Ehdo 1 (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): Kliiniset todisteet kolmen tai useamman elimen, järjestelmän ja/tai kudoksen osuudesta (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. Ehdo 2 (<= 7 Days): Kliinisten oireiden kehittyminen samanaikaisesti tai alle viikossa. 3. Ehdo 3 (Histopathologic Microthrombosis): Histopatologinen vahvistus pienten verisuonten tukkeutumisesta (thrombotic microangiopathy) vähintään yhdessä elimessä tai kudoksessa (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. Ehdo 4 (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Lupus-antikoagulantin (LA), Anti-kardiolipiini (aCL IgG/IgM keskipitkästä korkeaan tiitteriin > 40 GPL/MPL tai > 99th percentile) ja/tai anti-beeta-2-glykoproteiini-I (aB2GPI IgG/IgM).

• Milloin diagnosoidaan "todennäköinen CAPS" ja hoidetaan välittömästi sängyn vieressä: Koska munuaisbiopsian tekeminen kriittisesti sairaalle, antikoaguloituneelle, trombosytopeeniselle tehohoitopotilaalle on vaarallista ja 12 viikon odotus toistuvan vasta-ainevarmistuksen saamiseksi on mahdotonta akuutin kriisin aikana, kansainvälinen konsensus määrittelee milloin: Todennäköinen CAPS
• Vain 2 elintä on mukana (with Criteria 2, 3, and 4 met), TAI
• Kaikki 4 kriteeriä täyttyvät paitsi histopatologinen biopsian vahvistus puuttuu (because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), TAI
• 3 organs tromboosi kehittyy 1-4 viikon aikana antikoagulaatiohoidosta huolimatta.
• Kliininen sääntö: Käsittele todennäköisiä CAPS-sairaudet identtisesti Definite CAPS:n kanssa välittömällä täydellä kolmoishoidolla.

Osa 2: ICU:n tromboottisten mikroangiopatioiden vierekkäinen erotusdiagnoosi (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

Kun teho-osastopotilaalle kehittyy nopeasti laskevat verihiutaleet, nousevat kreatiniini, neurologinen sekavuus ja hemolyyttinen anemia, johon liittyy skistosyyttejä (helmet cells) verinäytteessä, mikä erottaa CAPS:n Tromboottisesta trombosytopeenisesta purppurasta (TTP), Komplementtivälitteinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS), HIT ja septinen DIC ovat kriittisiä:

Osa 3: Sukella syvälle CAPS:n kuuteen elimeen (mukaan lukien kahdenvälinen lisämunuaisen verenvuoto ja diffuusi alveolaarinen verenvuoto)¶

Kun hoidetaan CAPS-potilasta teho-osastolla, kliinikon on aktiivisesti seulottava ja hallittava kuusi tunnusomaista elinkriisiä, jotka määräävät selviytymisen:

========================================================================
   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
========================================================================

  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
========================================================================

1. Lisämunuaislaskimon anatominen pullonkaula (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

Miksi kahdenvälinen lisämunuaisen verenvuoto/infarkti on sekä CAPSin että HITin klassinen komplikaatio? - Jokaisella ihmisen lisämunuaisella on runsaasti valtimoiden tarjontaa (superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), mutta kaiken laskimoveren on poistuttava yhden, erillisen lisämunuaisen keskuslaskimon kautta (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - Kun CAPS-mikrotrombit tukkivat yhden lisämunuaisen keskuslaskimon molemmin puolin, lisämunuaiskuoren sisällä oleva laskimopaine nousee pilviin, kunnes rauhaset repeytyvät ja sisäinen verenvuoto (Waterhouse-Friderichsenin kaltainen verenvuotoinfarkti). - Kliiniset punaiset liput: Jos APS/CAPS-potilaalle kehittyy uutta molemminpuolista kylki-, selkä- tai ylävatsakipua, selittämätöntä kuumetta, seerumin natriumin laskua (hyponatremia), kohoava kalium (hyperkalemia) ja noradrenaliinille vastustuskykyinen hypotensio, tilaa välitön vatsan TT (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), piirrä STAT-satunnainen seerumi kortisoli ja ACTH ja anna välittömästi 100 mg IV Hydrokortisonibolus ja sen jälkeen 50 mg IV 6 tunnin välein (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Keuhkoparadoksi: Diffuusi alveolaarisen verenvuodon hoito (DAH) Protromboottisen myrskyn sisällä¶

Jopa 60 percent CAPS-potilaista kehittyy akuutti hengitysvajaus ARDS:sta, keuhkotromboemboliasta tai ei-tromboottisesta keuhkokapillariitista, joka aiheuttaa diffuusia alveolaarista verenvuotoa (DAH: hemoptysis, diffuusi kahdenväliset alveolaariset infiltraatit rintakehän TT:ssä ja a 1.5 to 3.0 g/dL yön yli tapahtuva hemoglobiinin lasku). - Kuinka hyytymissairaus voi aiheuttaa keuhkoverenvuotoa? CAPS aB2GPI vasta-aineet ja C5a laukaisee immuunikompleksin keuhkokapillariitin (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) yhdistettynä keuhkojen laskimoiden mikrotromboosiin, joka nostaa hydrostaattista kapillaarin vastapainetta, kunnes punasoluja valuu ilmapusseihin. - Kuinka hallitset DAH:ta isoilla kirjaimilla: 1. Lisää välittömästi immunosuppressiota Pulse IV Metyyliprednisolonilla (1,000 mg/day IV x 3 days) + Päivittäinen terapeuttinen plasmanvaihto (TPE) + IV syklofosfamidi tai rituksimabi. 2. ** Tasapainota antikoagulaatiota huolellisesti:** Jos alveolaarinen verenvuoto on hengenvaarallista ja verihiutaleiden/fibrinogeenin määrä on kriittisesti alhainen, pidä IV fraktioimatonta hepariinia muutaman tunnin ajan, kun annat pulssisteroideja ja plasman vaihtoa, **mutta jatka pieniannoksista/titrattua IV fraktioimatonta hepariinia heti, kun hepariini on vakiintunut aktiivisen hemoplyysin aikana. CAPS sallii mikrovaskulaarisen tromboosin tuhota aivot, sydämen ja munuaiset.

Osa 4: Vaiheittainen teho-osaston kolminkertainen terapian suorittaminen ja tulenkestävä pelastus (Eculizumab & Rituximab)¶

1. Tarkka CAPS-kolmioterapian tarkistuslista (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. Toisen linjan biologinen pelastus tulenkestävälle CAPS:lle (Eculizumab ja Rituximab)¶

Jos CAPS-potilaalla esiintyy edelleen verihiutaleiden laskua, kreatiniinin nousua, uusia neurologisia puutteita tai refraktaarista mikroangiopaattista hemolyysiä 24-48 tunnin kolmoishoidon jälkeen: 1. ** Terminal Complement Bloade (IV Eculizumab [Soliris] tai Ravulizumab [Ultomiris]):** - Miksi se toimii: Yli 60 percent potilailla, joilla on refraktorinen CAPS, on vakava komplementin aktivaatio (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). ekulitsumabi (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) estää pilkkoutumisen C5 sisään C5a ja C5b-9, pysäyttää endoteelin TMA:n tuhoutumisen 24-72 tunnin kuluessa. - Annostelu: 900 mg IV kerran viikossa 4 viikon ajan, jonka jälkeen 1,200 mg IV viikolla 5 ja sen jälkeen 2 viikon välein. - Pakollinen meningokokkien esto: Esto C5b-9 aiheuttaa alttiutta kapseloidulle Neisseria meningitidis -taudille, antaa neliarvoista (MenACWY) ja seroryhmä B (MenB) meningokokkirokotteet välittömästi JA aloita päivittäinen oraalinen antibioottiprofylaksia (Ciprofloxacin 500 mg daily tai Penicillin V 500 mg twice daily) ekulitsumabin 1. päivästä (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. B-solujen ehtyminen (IV Rituximab): - Anna Rituximab (375 mg/m2 IV kerran viikossa 4 viikon ajan tai 1,000 mg IV päivinä 1 ja 15) (infused after daily TPE) poistamiseksi CD20+ B-lymfosyytit, jotka tuottavat patogeenisiä antifosfolipidi-autovasta-aineita, erityisesti CAPS-potilailla, joilla on vaikea trombosytopenia, diffuusi alveolaarinen verenvuoto tai sydän/keskushermosto.

Alueelliset hätänumerot ja kansainväliset CAPS-rekisterit¶

• Yhdysvallat ja Kanada: Soita numeroon 911, jos epäillään usean elimen tromboosia tai aivohalvausta/PE-hätätapausta. Noudata McMaster Universityn kliinisen käytännön ohjeita katastrofaalisen antifosfolipidioireyhtymän diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi (Blood Advances) ja American College of Rheumatology (ACR) / ASH -ohjeita.
• Euroopan unioni ja Iso-Britannia: Soita 112 kaikkialla EU:ssa tai 999 Isossa-Britanniassa. Seuraa European Alliance of Associations for Reumatology (EULAR) Suositukset antifosfolipidioireyhtymän hoitoon aikuisilla (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) ja British Society for Hematology (BSH) Ohjeet. Kliinikot ympäri maailmaa voivat konsultoida ja kirjata tapauksia Kansainvälisen CAPS-rekisterin (ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, isännöi fosfolipidivasta-aineita käsittelevä eurooppalainen foorumi Hospital Clínicissä Barcelonassa, Espanjassa, johtajana tohtori Ricard Cervera).
• Australia ja Uusi-Seelanti: Soita 000 Australiassa tai 111 Uudessa-Seelannissa. Seuraa THANZia ja Australian Rheumatology Associationia (ARA) ICU-protokollat kolmoisterapiaa ja ekulitsumabin hätäkäyttöä varten.

Usein kysytyt kysymykset¶

Miten katastrofaalinen antifosfolipidisyndrooma (CAPS) eroaa tavallisesta antifosfolipidisyndroomasta (APS)?¶

Klassisessa antifosfolipidisyndroomassa (APS) potilailla on tyypillisesti yksi eristetty veritulppa suuressa laskimossa tai valtimossa (kuten syvä laskimotukos toisessa jalassa, keuhkoembolia tai aivohalvaus) tai toistuvia raskauskomplikaatioita, joiden muiden elinten toiminta on normaali. Katastrofaalinen antifosfolipidioireyhtymä (CAPS tai Ashersonin oireyhtymä) vaikuttaa alle prosenttiin APS-potilaista ja toimii kuin äkillinen, koko kehon laajuinen mikrovaskulaarinen "tromboottinen myrsky": yhden suuren hyytymän sijasta pienet verihyytymät tukkivat samanaikaisesti mikroskooppiset kapillaarit (kolmen tai useamman elimen sydämet, sydämet, iho, kriittiset elimet, iho ja lisämunuaiset) alle 7 päivän kuluessa, johon liittyy vakava systeeminen tulehdus ja verihiutaleiden määrän lasku.

Miksi lääkäreiden on annettava kolme hoitoa täsmälleen samaan aikaan ("Triple Therapy") pelastaakseen CAPS-potilaan?¶

Kansainvälisen CAPS-rekisterin (joka kattaa yli 500 potilasta maailmanlaajuisesti) historialliset tiedot osoittivat, että CAPS:n hoito pelkillä verenohennuslääkkeillä tai pelkillä steroideilla epäonnistui useimmissa tapauksissa, koska CAPS:ssa on kolme itseään vahvistavaa moottoria: (1) karkaava fibriini ja komplementin hyytyminen pienissä verisuonissa, (2) kova tulehduksellinen verisuonten seinien sytokiinipitoisuudet (3) antifosfolipidi-autovasta-aineet. "Triple Therapy" hyökkää kaikkiin kolmeen moottoriin samanaikaisesti: suonensisäinen fraktioimaton hepariini pysäyttää hyytymän lisääntymisen ja estää komplementin, suuren annoksen IV metyyliprednisoloni sammuttaa endoteelin sytokiinimyrskyn, ja päivittäinen terapeuttinen plasmanvaihto (plasmafereesi) ja/tai IVIG-neutraaliteetit poistavat fyysisesti autoantibod-leikkauksen7 ja IVIG:n. prosenttiin noin 30 prosenttiin.

Miksi sairaanhoitajat ja lääkärit eivät voi käyttää tavallista aPTT-veritestiä suonensisäisen hepariinin seuraamiseen CAPS-potilailla?¶

CAPS-potilailla on lähes aina kiertävä antifosfolipidivasta-aine, jota kutsutaan "Lupus Anticoagulantiksi" (LA). Paradoksaalista kyllä, vaikka lupus-antikoagulantti aiheuttaa vakavaa veren hyytymistä ihmiskehossa, se sitoutuu lasisessa laboratoriokoeputkessa fosfolipidireagensseihin, joita käytetään normaalin aktivoidun osittaisen tromboplastiiniaika (aPTT) -testin suorittamiseen, jolloin potilaan lähtötilanteen aPTT näyttää keinotekoisesti pidentyneeltä (esimerkiksi jopa 85 sekuntia). Jos kliinikko käyttää aPTT:tä hepariinititrauksen titraamiseen, hän luulee virheellisesti potilaan veren olevan "jo liian ohutta" ja laskee hepariinitippauksen subterapeuttiselle tasolle samalla, kun potilas hyytyy kuoliaaksi. Sen sijaan suonensisäistä hepariinia CAPS:ssa on aina seurattava kromogeenisella anti-Xa-tekijällä (Anti-Xa) veren tasolla (tavoite on 0,3-0,7 IU/ml), johon lupus-antikoagulantti ei vaikuta.

Miksi CAPS aiheuttaa usein äkillisen, hengenvaarallisen lisämunuaiskriisin (Addisonin sokki)?¶

Kumpikin kahdesta lisämunuaisesta (jotka sijaitsevat munuaisten päällä ja tuottavat elämää ylläpitävää kortisolia ja aldosteronia) saavat verta kymmenien pienten valtimoiden kautta, mutta tyhjentävät kaiken verensä yhden lisämunuaisen keskuslaskimon kautta. CAPS-tromboottisen myrskyn aikana mikrohyytymät tukkivat helposti yhden tyhjentävän lisämunuaislaskimon molemmilta puolilta. Kun ulostulolaskimo on tukossa, valtimoveri palautuu molempiin lisämunuaisiin, kunnes ne turpoavat ja repeävät sisäisesti (kahdenpuoleinen lisämunuaisen verenvuoto ja infarkti). Tämä pyyhkii pois kehon kortisolin tuotannon yön yli aiheuttaen voimakasta kylki- tai vatsakipua, alhaista natriumia, korkeaa kaliumia ja kuolemaan johtavaa matalaa verenpainetta, ellei sitä hoideta välittömästi suuriannoksisilla suonensisäisillä kortikosteroideilla (metyyliprednisoloni tai hydrokortisoni).

Miksi potilaita, joilla on kolminkertainen positiivinen APS tai aikaisempi CAPS, ei koskaan pitäisi vaihtaa varfariinista nykyaikaiseen suoran oraalisen antikoagulantin (DOAC) pilleriin, kuten rivaroksabaani tai apiksabaani?¶

Useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset (mukaan lukien TRAPS- ja ASTRO-APS-tutkimukset) keskeytettiin varhain sen jälkeen, kun havaittiin, että potilaat, joilla oli "kolmoispositiivinen" antifosfolipidisyndrooma (positiivinen lupus-antikoagulantille, anti-kardiolipiinille ja anti-beeta-2-glykoproteiini-I:lle), jotka käyttivät suoria apu- tai oraalisia apu-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-lääkkeitä. kärsivät 4-7 kertaa useammin valtimohalvauksista ja sydänkohtauksista kuin varfariinia käyttävillä potilailla. Vain yhden hyytymistekijän (tekijä Xa tai tekijä IIa) estäminen DOAC:lla ei usein riitä pysäyttämään massiivista trombiini- ja komplementtipurkausta, joka johtuu kolmoispositiivisista antifosfolipidivasta-aineista, ja siirtyminen varfariinista DOAC:iin on dokumentoitu laukaiseva akuutti katastrofaalinen APS.

Lähteet ja virallinen ohje¶

• McMaster University / ASH Clinical Practice Guideline (Legault K et al., Blood Advances): *McMaster RARE-Best Practices Clinical Practices Guideline for the Diagnos and Management of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (Triple Therapy: Anticoagulation Exchange, Glucocoroid Exchange, IG ja IV)
• European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR, Tektonidou MG et al., Annals of the Rheumatic Diseases): EULAR-suositukset antifosfolipidioireyhtymän hoitoon aikuisilla (DOAC:iden vasta-aihe kolmoispositiivisessa hoidossa).
• Kansainvälinen konsensuslausunto katastrofaalisen antifosfolipidioireyhtymän luokituskriteereistä ja hoito-ohjeista (Asherson RA, Cervera R, et al., Lupus / Journal of Rheumatology): Alustavat luokituskriteerit lopulliselle ja todennäköiselle CAPS- ja CAPS-potilaiden analyysille 50:ltä.
• British Society for Hematology (BSH, Arachchillage DRJ et al.): Ohjeet antifosfolipidioireyhtymän ja katastrofaalisen APS:n tutkimiseen ja hoitoon.
• New England Journal of Medicine (NEJM) -katsaus (Garcia D, Erkan D): Antifosfolipidisyndrooman ja komplementin eston diagnoosi ja hoito CAPS:ssa.

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Lisämunuaisen kriisi ja Addisonin taudin hätäinjektio
• Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) ja VITT: 50 prosentin verihiutaleiden väheneminen päivinä 5-10 ja Argatroban
• Eklampsiakohtaukset, HELLP-oireyhtymä, synnytyksen jälkeinen preeklampsia ja magnesiumtriage
• Sepsis ja septinen sokki
• Hätänumerot maittain