Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS / syndrome d'Asherson) : tempête de thrombose microvasculaire multi-organes en une semaine et trithérapie avec plasmaphérèse¶

Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS, également connu sous le nom de Asherson's Syndrome du nom du Dr Ronald Asherson, qui l'a décrit pour la première fois en 1992) est la variante la plus fulminante et la plus mortelle du syndrome des antiphospholipides (APS), frappant moins que 1 percent des patients SAPL (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). Alors que le SAPL classique provoque généralement un caillot veineux ou artériel unique dans un gros vaisseau (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) ou des fausses couches récurrentes, CAPS est une « tempête thrombotique » explosive et amplifiée par le complément (Thrombotic Microangiopathy [TMA] + syndrome de réponse inflammatoire systémique [SIRS]) qui obstrue simultanément les petits microvaisseaux de trois systèmes organiques ou plus en moins de 7 jours, le plus souvent les reins (73%: hypertension maligne, protéinurie et insuffisance rénale aiguë), poumons (60%: SDRA, embolie pulmonaire et hémorragie alvéolaire diffuse), cerveau (56%: accident vasculaire cérébral, convulsions, thrombose veineuse cérébrale et encéphalopathie), cœur (50%: micro-infarctus du myocarde et végétations valvulaires Libman-Sacks), peau (47%: livedo racemosa, ischémie digitale douloureuse et nécrose cutanée), et glandes surrénales (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Parce que le CAPS est piloté par un mécanisme « à deux coups », dans lequel des anticorps antiphospholipides préexistants à titre élevé (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, et Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) sont allumés par un déclencheur aigu de « second coup » (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), retarder le traitement entraîne un 80 to 90 percent taux de mortalité, tandis que l'initiation immédiate du CAPS «Triple Therapy» en soins intensifs réduit la mortalité de moitié. Si un patient atteint de lupus connu (SLE), le syndrome des antiphospholipides ou une thrombocytopénie inexpliquée entraîne des symptômes soudains touchant plusieurs organes (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), appelez votre local numéros d'urgence immédiatement. Consultez également nos guides compagnons sur crise surrénalienne et injection d'urgence pour la maladie d'Addison, crises d'éclampsie, syndrome HELLP et prééclampsie post-partum, et sepsis et choc septique.

La priorité immédiate de votre service d'urgence et de votre unité de soins intensifs est de lancer simultanément une « triple thérapie CAPS » empirique complète dès la toute première suspicion clinique de thrombose microvasculaire multi-organique (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy) : (1) Héparine thérapeutique intraveineuse non fractionnée (UFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) Corticostéroïdes intraveineux à forte dose (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm), et (3) Échange plasmatique thérapeutique quotidien immédiat (Plasmapheresis / TPE échangeant 1,0 à 1,5 volumes de plasma contre du plasma/albumine frais congelé) ET/OU des immunoglobulines intraveineuses à forte dose (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), tout en traitant le déclencheur infectieux sous-jacent avec des antibiotiques à large spectre et en déployant l'inhibiteur du complément terminal anti-C5 Eculizumab (Soliris) ou anti-CD20 Rituximab pour les cas réfractaires.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez votre numéro d'urgence local ou déclenchez une réponse rapide immédiate en soins intensifs/hématologie/rhumatologie si un patient développe simultanément une thrombose ou un dysfonctionnement aigu d'un organe dans >= 2 to 3 organes en une semaine. Composez 911 aux États-Unis et au Canada, 999 au Royaume-Uni, 112 dans toute l'Union européenne, 000 in Australia, or consult our directory of numéros d'urgence. N'oubliez pas que 46 to 50 percent des patients atteints de CAPS n'ont AUCUN diagnostic préalable de SAPL ou de Lupus (SLE) avant de vous rendre aux urgences.
2. Démarrez immédiatement le pilier 1 de la trithérapie CAPS : héparine thérapeutique intraveineuse non fractionnée (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. L'héparine non fractionnée est la pierre angulaire obligatoire de la survie au CAPS (reducing mortality from > 75% to about 30% dans le registre international CAPS) à la fois par anticoagulation médiée par l'antithrombine et par inhibition directe des voies classiques et alternatives du complément.
4. Perle de surveillance critique en laboratoire (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Parce que le Anticoagulant lupique circulant du patient (LA) les anticorps prolongent artificiellement la ligne de base dépendante des phospholipides aPTT (often to 60 to 100+ seconds avant même que l'héparine ne soit commencée), en surveillant l'héparine IV non fractionnée avec un étalon aPTT vous incitera à sous-doser sévèrement l'héparine. Toujours surveiller l'héparine IV non fractionnée dans les CAPS à l'aide d'un Anti-Factor Xa (Anti-Xa) essai (target 0.3 to 0.7 IU/mL), JAMAIS le standard aPTT.
5. Démarrez immédiatement le pilier 2 de la triple thérapie CAPS : méthylprednisolone intraveineuse pulsée (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, suivi de 1 to 2 mg/kg/day IV). Ne jamais donner de corticostéroïdes seuls sans anticoagulation dans le CAPS, mais en plus de l'héparine IV et de la plasmaphérèse, la méthylprednisolone IV à forte dose s'arrête Anti-Beta-2-Glycoprotein-I (aB2GPI) activation de l'endothélium NF-kappa-B et Tissue Factor expression et couvre simultanément l'hémorragie/infarctus surrénalien bilatéral aigu (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. Démarrez le pilier 3 de la trithérapie CAPS en quelques heures : échange de plasma thérapeutique quotidien (Plasmapheresis / TPE) ET/OU Immunoglobuline intraveineuse à forte dose (IVIG).
7. Échange de plasma thérapeutique (TPE, en première intention notamment lorsque Schistocytes / Anémie hémolytique microangiopathique [MAHA] ou une insuffisance rénale sont présents) : Échange 1.0 to 1.5 plasma volumes quotidiennement pendant au moins 3 à 5 jours en utilisant Plasma frais congelé (FFP) (ou 50:50 FFP + 5% Albumine) pour éliminer mécaniquement les agents pathogènes aB2GPI et aCL autoanticorps, cytokines (IL-1, IL-6, TNF-alpha), et complètent les fragments tout en reconstituant les anticoagulants naturels (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. ** Haute dose IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days ou 1.0 g/kg/day for 2 days):** Administrer soit seul (si la pose du cathéter d'aphérèse ou l'ETP est retardée), soit immédiatement après chaque séance quotidienne d'échange de plasma (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. Traquez et traitez de manière agressive le déclencheur précipitant du « deuxième coup » (Infection in 49% of Cases). Prélevez des hémocultures périphériques et linéaires STAT, des cultures d'urine et des panels viraux, et commencez immédiatement des antibiotiques intraveineux empiriques à large spectre si une fièvre ou une source infectieuse est suspectée. N’arrêtez jamais brusquement l’anticoagulation avant une intervention chirurgicale chez un patient connu pour un SAPL triple positif (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. ** Déployer l'inhibition du complément terminal (IV Eculizumab 900 mg Hebdomadaire) ou Rituximab Début des CAPS réfractaires ou des TMA proéminents (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure).** Des preuves expérimentales et cliniques prouvent que les CAPS sévères sont provoquées par un emballement ** Complexe du complément terminal (C5b-9 complexe d’attaque membranaire)** dépôt sur les cellules endothéliales (often with underlying complement regulatory gene mutations). Donner IV Eculizumab (Soliris) arrête l'hémolyse intravasculaire, la thrombocytopénie et la thrombose microvasculaire rénale dans un délai de 48 à 72 heures lorsque la trithérapie standard ne suffit pas.

Arbre de décision : suspicion de syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS / syndrome d'Asherson) et trithérapie en soins intensifs¶

flowchart TD
    Patient["Le patient présente un dysfonctionnement multi-organique à évolution rapide (> = 3 organes en < 7 jours) :<br/>- Rénal : lésion rénale aiguë, HTN maligne, protéinurie<br/>- Pulmonaire : SDRA/hémorragie alvéolaire diffuse/EP<br/>- SNC : encéphalopathie, accident vasculaire cérébral, convulsions, CVST<br/>- Cardiaque : troponine élevée, myocardique Microthrombus<br/>- Peau : Livedo Racemosa, Gangrène digitale, Nécrose cutanée<br/>- Surrénales : Douleurs de flanc/abdominale + Hypotension réfractaire"] --> StatWorkup["STAT Triage au chevet et en laboratoire (Ne retardez PAS le traitement pour les résultats en anticorps) :<br/>1. Frottis périphérique (Schistocytes), LDH, Haptoglobine, Plaquettes, Coags, Fibrinogène<br/>2. Prélever un anticoagulant lupique (dRVVT/aPTT), des IgG/IgM anti-cardiolipine et des IgG/IgM anti-bêta-2-glycoprotéine-I (AVANT l'échange plasmatique)<br/>3. Tirer au hasard le cortisol et l'ACTH (vérifier l'hémorragie surrénale bilatérale) + activité ADAMTS13 (exclure le TTP)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["LANCER LA TRIPLE THÉRAPIE EMPIRIQUE « CAPS » IMMÉDIATEMENT EN USI"]

    TripleTherapy --> Pillar1["PILIER 1 : Héparine thérapeutique IV non fractionnée (HNF)<br/>- Surveiller strictement le niveau d'ANTI-FACTEUR Xa chromogène (cible 0,3 à 0,7 UI/mL)<br/>- NE JAMAIS surveiller avec l'aPTT standard (faussement prolongé par l'anticoagulant lupique)"]

    TripleTherapy --> Pillar2["PILIER 2 : Corticostéroïdes IV à haute dose<br/>- Méthylprednisolone IV 500 à 1 000 mg par jour pendant 3 jours, puis 1 à 2 mg/kg/jour<br/>- Bloque la tempête endothéliale NF-kappa-B et traite la crise surrénale"]

    TripleTherapy --> Pillar3["PILIER 3 : Échange thérapeutique quotidien de plasma (TPE) +/- Dose élevée d'IgIV<br/>- Échanger 1,0 à 1,5 volumes de plasma par jour x 5 jours et plus à l'aide de plasma frais congelé (FFP)<br/>- Perfuser des IVIG (0,4 g/kg/jour x 5 jours) APRÈS chaque séance d'ETP (jamais juste avant l'ETP)"]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"Traitez le déclencheur du « deuxième coup » (antibiotiques empiriques à large spectre en cas d'infection) et évaluez la réponse dans les 24 à 48 heures."}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Thrombocytopénie réfractaire, schisocytes MAHA en cours ou aggravation de la défaillance d'un organe"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

Partie 1 : La physiopathologie « à deux coups » du syndrome d'Asherson et les critères diagnostiques internationaux¶

1. Pourquoi les anticorps antiphospholipides silencieux explosent soudainement en une tempête multi-organes de 7 jours¶

De nombreuses personnes se promènent pendant des années avec des anticorps antiphospholipides ** « triple-positifs » circulants (Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I)** sans développer de caillot sanguin ("The First Hit"). Pourquoi? Parce que dans des conditions normales de repos, les cellules endothéliales vasculaires cachent des phospholipides membranaires chargés négativement sur leur feuillet interne et la Bêta-2-Glycoprotéine-I (B2GPI) flotte dans une conformation circulaire fermée qui dissimule son domaine de liaison antigénique (Domain I).

• Le déclencheur "Deuxième coup" (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):
• Lorsqu'une infection (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), un traumatisme tissulaire chirurgical ou une complication obstétricale endommage ou active les cellules endothéliales vasculaires, la phosphatidylsérine chargée négativement se retourne vers la surface cellulaire externe.
• Circulant B2GPI se lie à l'endothélium endommagé et se déroule dans une conformation ouverte ** « hameçon en forme de J » **, exposant le ** domaine I **.
• Pathogène Anti-Bêta-2-Glycoprotéine-I (aB2GPI) Les dimères d'IgG réticulent les B2GPI molécules sur les cellules endothéliales, les plaquettes et les monocytes via Toll-Like Receptor 4 (TLR4) et Annexe A2, activant NF-kappa-B et p38 MAPK.
• La boucle d'amplification du complément (C3a / C5a / C5b-9): La limite aB2GPI les complexes immuns déclenchent une activation massive des Voies du Complément Classique et Alternative, générant des anaphylatoxinesC3a et C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) et poinçonnage C5b-9 Membrane Attack Complexe pores dans les cellules endothéliales microvasculaires des reins, des poumons, du cerveau, du cœur et des glandes surrénales.

2. Critères officiels de classification préliminaire pour l'APS catastrophique (Asherson et al. International Consensus)¶

Les cliniciens classent un patient comme ayant Definite CAPS (all 4 criteria) ou MAJUSCULES PROBABLES (3 of 4 criteria) basé sur : 1. Critère 1 (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): Preuve clinique de l'implication de trois organes, systèmes et/ou tissus ou plus (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. Critère 2 (<= 7 Days): Développement de manifestations cliniques simultanément ou en moins d'une semaine. 3. Critère 3 (Histopathologic Microthrombosis): Confirmation par histopathologie de l'occlusion des petits vaisseaux (thrombotic microangiopathy) dans au moins un organe ou tissu (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. Critère 4 (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Présence de Anticoagulant lupique (LA), Anti-Cardiolipine (aCL IgG/IgM à titre moyen à élevé > 40 GPL/MPL ou > 99th percentile), et/ou Anti-Beta-2-Glycoprotein-I (aB2GPI IgG/IgM).

• Quand diagnostiquer les « CAPS probables » et les traiter immédiatement au chevet : Parce qu'il est dangereux d'effectuer une biopsie rénale chez un patient en soins intensifs thrombocytopénique, gravement malade, traité par anticoagulation et qu'il est impossible d'attendre 12 semaines pour une confirmation répétée des anticorps pendant une crise aiguë, le consensus international définit les ** CAPS probables ** chaque fois que :
• Seuls 2 organes sont impliqués (with Criteria 2, 3, and 4 met), OU
• Les 4 critères sont remplis sauf la confirmation de la biopsie histopathologique est manquante (because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), OU
• 3 organs développer une thrombose sur 1 à 4 semaines malgré l'anticoagulation.
• Règle clinique : Traitez les CAPS probables de la même manière que les CAPS définis avec une triple thérapie complète et immédiate.

Partie 2 : Diagnostic différentiel côte à côte des microangiopathies thrombotiques en réanimation (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

Lorsqu'un patient en soins intensifs développe une chute rapide des plaquettes, une augmentation de la créatinine, une confusion neurologique et une anémie hémolytique avec schistocytes (helmet cells) sur le frottis sanguin, distinguant les CAPS du Purpura thrombopénique thrombotique (TTP), Syndrome hémolytique et urémique médié par le complément (aHUS), HIT et Septic DIC est essentiel :

Partie 3 : Examen approfondi des 6 urgences d'organes liées au CAPS (y compris l'hémorragie surrénale bilatérale et l'hémorragie alvéolaire diffuse)¶

Lors de la prise en charge d'un patient CAPS en unité de soins intensifs, les cliniciens doivent activement dépister et gérer six crises d'organes caractéristiques qui déterminent la survie :

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   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
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  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
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1. Le goulot d’étranglement anatomique de la veine surrénale (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

Pourquoi l'hémorragie/infarctus surrénalien bilatéral est-elle une complication classique du CAPS et du HIT ? - Chaque glande surrénale humaine possède une riche réserve artérielle (superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), mais tout le sang veineux doit sortir par une seule veine surrénale centrale unique (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - Lorsque les microthrombus CAPS obstruent bilatéralement cette veine surrénale centrale unique, la pression veineuse à l'intérieur du cortex surrénalien monte en flèche jusqu'à ce que les glandes se rompent et provoquent une hémorragie interne (infarctus hémorragique de type Waterhouse-Friderichsen). - Drapeaux rouges cliniques : Si un patient atteint d'APS/CAPS développe de nouvelles douleurs bilatérales au flanc, au dos ou épigastriques, une fièvre inexpliquée, une baisse du sodium sérique (hyponatremia), augmentation du potassium (hyperkalemia), et une hypotension réfractaire à la noradrénaline, ordonner un TDM abdominal immédiat (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), prélever un STAT sérum aléatoire de cortisol et d'ACTH et administrer immédiatement 100 mg Bolus IV d'hydrocortisone suivi de 50 mg IV toutes les 6 heures (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Le paradoxe pulmonaire : gérer l'hémorragie alvéolaire diffuse (DAH) À l’intérieur d’une tempête prothrombotique¶

Jusqu'à 60 percent des patients atteints de CAPS développent une insuffisance respiratoire aiguë due au SDRA, à une thromboembolie pulmonaire ou à une capillarite pulmonaire non thrombotique provoquant une hémorragie alvéolaire diffuse (DAH: hémoptysie, infiltrats alvéolaires bilatéraux diffus au scanner thoracique et un 1.5 to 3.0 g/dL baisse du taux d'hémoglobine pendant la nuit). - Comment une maladie de la coagulation peut-elle provoquer un saignement pulmonaire ? Dans CAPS, aB2GPI des anticorps et C5a déclencher une capillarite pulmonaire du complexe immun (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) combinée à une microthrombose veinulaire pulmonaire qui augmente la contre-pression capillaire hydrostatique jusqu'à ce que les globules rouges se déversent dans les sacs aériens. - Comment gérer le DAH en CAPS : 1. Augmentez immédiatement l'immunosuppression avec Pulse IV Méthylprednisolone (1,000 mg/day IV x 3 days) + Échange plasmatique thérapeutique quotidien (TPE) + Cyclophosphamide IV ou Rituximab. 2. ** Équilibrez soigneusement l'anticoagulation : ** Si le saignement alvéolaire met la vie en danger et que le taux de plaquettes/fibrinogène est extrêmement bas, maintenez brièvement l'héparine IV non fractionnée pendant quelques heures tout en administrant des stéroïdes pulsés et un échange plasmatique, ** mais reprenez l'héparine IV non fractionnée à faible dose/titrée dès que l'hémoptysie active se stabilise **, car la rétention d'héparine pendant des jours dans le CAPS permet à la thrombose microvasculaire de détruire le cerveau, le cœur et les reins.

Partie 4 : Exécution étape par étape de la trithérapie en soins intensifs et sauvetage des réfractaires (Eculizumab & Rituximab)¶

1. La liste de contrôle exacte de la trithérapie CAPS (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. Sauvetage biologique de deuxième intention pour les CAPS réfractaires (Eculizumab et Rituximab)¶

Si un patient CAPS continue de présenter une chute des plaquettes, une augmentation de la créatinine, de nouveaux déficits neurologiques ou une hémolyse microangiopathique réfractaire après 24 à 48 heures de trithérapie : 1. Blocage du complément terminal (IV Eculizumab [Soliris] ou Ravulizumab [Ultomiris]): - Pourquoi ça marche : Terminé 60 percent des patients atteints de CAPS réfractaires présentent une activation sévère du complément (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). Éculizumab (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) bloque le clivage de C5 dans C5a et C5b-9, arrêtant la destruction endothéliale de la TMA dans un délai de 24 à 72 heures. - Dosage : 900 mg IV une fois par semaine pendant 4 semaines, suivi de 1,200 mg IV la semaine 5 et toutes les 2 semaines par la suite. - Prophylaxie obligatoire contre le méningocoque : Parce que le blocage C5b-9 crée une sensibilité au Neisseria meningitidis encapsulé, administrer du quadrivalent (MenACWY) et le sérogroupe B (MenB) vaccins contre le méningocoque immédiatement ET commencer une prophylaxie antibiotique orale quotidienne (Ciprofloxacin 500 mg daily ou Penicillin V 500 mg twice daily) à partir du jour 1 de l'éculizumab (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. ** Épuisement des cellules B (IV Rituximab):** - Administrer Rituximab (375 mg/m2 IV une fois par semaine pendant 4 semaines, ou 1,000 mg IV les jours 1 et 15) (infused after daily TPE) pour éliminer CD20+ Lymphocytes B produisant des auto-anticorps antiphospholipides pathogènes, en particulier chez les patients CAPS présentant une thrombocytopénie sévère, une hémorragie alvéolaire diffuse ou une atteinte cardiaque/SNC.

Numéros d’urgence régionaux et registres CAPS internationaux¶

• États-Unis et Canada : Composez le 911 en cas de suspicion de thrombose multiviscérale ou d'urgence d'accident vasculaire cérébral/EP. Suivez les lignes directrices de pratique clinique de l'Université McMaster pour le diagnostic et la prise en charge du syndrome catastrophique des antiphospholipides (Blood Advances) et American College of Rheumatology (ACR) / Guidage ASH.
• Union européenne et Royaume-Uni : Composez le 112 dans l'UE ou le 999 au Royaume-Uni. Suivez l'Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR) Recommandations pour la prise en charge du syndrome des antiphospholipides chez les adultes (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) et la British Society for Hematology (BSH) Lignes directrices. Les cliniciens du monde entier peuvent consulter et enregistrer des cas avec le Registre international CAPS (ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, organisé par le Forum européen sur les anticorps antiphospholipides à l'Hospital Clínic de Barcelone, Espagne, dirigé par le Dr Ricard Cervera).
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande. Suivez THANZ et Australian Rheumatology Association (ARA) Protocoles de soins intensifs pour la trithérapie et l'accès d'urgence à l'Eculizumab.

Questions fréquemment posées¶

En quoi le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est-il différent du syndrome des antiphospholipides (APS) classique ?¶

Dans le syndrome des antiphospholipides classique (APS), les patientes présentent généralement un seul caillot sanguin isolé dans une grosse veine ou une artère (comme une thrombose veineuse profonde dans une jambe, une embolie pulmonaire ou un accident vasculaire cérébral) ou des complications de grossesse récurrentes, avec une fonction normale dans le reste de leurs organes. Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS, ou syndrome d'Asherson) affecte moins de 1 % des patients atteints du SAPL et agit comme une « tempête thrombotique » microvasculaire soudaine à l'échelle du corps : au lieu d'un gros caillot, de minuscules caillots sanguins bouchent simultanément les capillaires microscopiques de trois organes critiques ou plus (généralement les reins, les poumons, le cerveau, le cœur, la peau et les glandes surrénales) en moins de 7 jours, accompagnés d'une inflammation systémique sévère et d'une chute. numération plaquettaire.

Pourquoi les médecins doivent-ils administrer trois traitements exactement au même moment («Triple Thérapie») pour sauver un patient atteint de CAPS ?¶

Les données historiques du registre international CAPS (couvrant plus de 500 patients dans le monde) ont prouvé que le traitement du CAPS avec des anticoagulants seuls ou des stéroïdes seuls a échoué dans la majorité des cas, car le CAPS a trois moteurs d'auto-renforcement : (1) une fibrine incontrôlable et une coagulation du complément dans les petits vaisseaux, (2) une violente tempête inflammatoire de cytokines sur les parois des vaisseaux sanguins et (3) des concentrations élevées d'auto-anticorps antiphospholipides circulants. La « triple thérapie » attaque simultanément les trois moteurs : l'héparine intraveineuse non fractionnée arrête la propagation du caillot et inhibe le complément, la méthylprednisolone IV à haute dose arrête la tempête de cytokines endothéliales et l'échange thérapeutique quotidien de plasma (plasmaphérèse) et/ou IVIG élimine et neutralise physiquement les auto-anticorps, réduisant ainsi la mortalité de plus de 75 % à environ 30 %.

Pourquoi les infirmières et les médecins ne peuvent-ils pas utiliser le test sanguin aPTT standard pour surveiller l'héparine intraveineuse chez un patient atteint de CAPS ?¶

Les patients atteints de CAPS ont presque toujours un anticorps antiphospholipide circulant appelé « anticoagulant lupique » (LA). Paradoxalement, bien qu'un anticoagulant lupique provoque une coagulation sanguine sévère à l'intérieur du corps humain, à l'intérieur d'un tube à essai de laboratoire en verre, il se lie aux réactifs phospholipidiques utilisés pour exécuter le test standard de temps de thromboplastine partielle activé (aPTT), donnant artificiellement l'impression que l'aPTT de base du patient est prolongé (par exemple, 85 secondes) avant même qu'une seule goutte d'héparine ne soit administrée. Si un clinicien utilise l'aPTT pour titrer le goutte-à-goutte d'héparine, il pensera à tort que le sang du patient est « déjà trop liquide » et réduira le goutte-à-goutte d'héparine à des niveaux sous-thérapeutiques pendant que le patient coagule jusqu'à mourir. Au lieu de cela, l'héparine IV dans les CAPS doit toujours être surveillée avec un taux sanguin d'anti-facteur Xa (Anti-Xa) chromogène (ciblant 0,3 à 0,7 UI/mL), qui n'est pas affecté par l'anticoagulant lupique.

Pourquoi les CAPS provoquent-ils fréquemment une crise surrénalienne soudaine et potentiellement mortelle (choc addisonien) ?¶

Chacune de vos deux glandes surrénales (qui se trouvent au-dessus des reins et produisent du cortisol et de l'aldostérone essentiels au maintien de la vie) reçoit le sang par des dizaines de petites artères, mais draine tout son sang par une seule veine surrénale centrale. Lors d’une tempête thrombotique CAPS, les micro-caillots bouchent facilement cette unique veine surrénale drainante des deux côtés. Lorsque la veine de sortie est bloquée, le sang artériel reflue à l'intérieur des deux glandes surrénales jusqu'à ce qu'elles gonflent et se rompent à l'intérieur (hémorragie surrénale bilatérale et infarctus). Cela élimine la production de cortisol du corps pendant la nuit, provoquant de graves douleurs au flanc ou à l'estomac, une faible teneur en sodium, un taux élevé de potassium et une hypotension artérielle mortelle à moins d'être traité immédiatement avec des corticostéroïdes intraveineux à forte dose (méthylprednisolone ou hydrocortisone).

Pourquoi les patients atteints d'APS triple positif ou d'antécédents de CAPS ne devraient-ils jamais passer de la warfarine à une pilule moderne d'anticoagulant oral direct (AOD) comme le Rivaroxaban ou l'Apixaban ?¶

Plusieurs essais cliniques randomisés (y compris les essais TRAPS et ASTRO-APS) ont été interrompus prématurément après avoir découvert que les patients atteints du syndrome des antiphospholipides « triples positifs » (positifs pour l'anticoagulant lupique, l'anticardiolipine et l'anti-bêta-2-glycoprotéine-I) qui prenaient des anticoagulants oraux directs (AOD tels que le rivaroxaban ou l'apixaban) souffraient d'un taux 4 à 7 fois plus élevé de les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques que les patients prenant de la warfarine. Le blocage d'un seul facteur de coagulation (facteur Xa ou facteur IIa) avec un AOD est souvent insuffisant pour arrêter l'augmentation massive de thrombine et de complément provoquée par des anticorps antiphospholipides triples positifs, et le passage de la warfarine à un AOD est un déclencheur documenté d'APS catastrophique aigu.

Sources et directives officielles¶

• Ligne directrice de pratique clinique de l'Université McMaster/ASH (Legault K et al., Blood Advances) : Ligne directrice de pratique clinique McMaster RARE-Bestpractices pour le diagnostic et la prise en charge du syndrome catastrophique des antiphospholipides (triple thérapie : anticoagulation, glucocorticoïdes et échange plasmatique/IVIG).
• Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR, Tektonidou MG et al., Annals of the Rheumatic Diseases) : Recommandations EULAR pour la prise en charge du syndrome des antiphospholipides chez l'adulte (contre-indication des AOD dans la prise en charge de l'APS et du CAPS triple positif).
• Déclaration de consensus international sur les critères de classification et les directives de traitement du syndrome catastrophique des antiphospholipides (Asherson RA, Cervera R, et al., Lupus / Journal of Rheumatology) : Critères de classification préliminaires pour les CAPS définis et probables et analyse de plus de 500 patients du registre international CAPS.
• Société britannique d'hématologie (BSH, Arachchillage DRJ et al.) : Lignes directrices sur l'investigation et la prise en charge du syndrome des antiphospholipides et du SAPL catastrophique.
• Revue du New England Journal of Medicine (NEJM) (Garcia D, Erkan D) : Diagnostic et prise en charge du syndrome des antiphospholipides et de l'inhibition du complément dans les CAPS.

Guides associés¶

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