Катастрафічны антыфасфаліпідны сіндром (CAPS / сіндром Ашэрсана): шматорганны мікрасасудзісты трамбоз на працягу аднаго тыдня і патройная тэрапія з плазмаферэзам¶

Катастрафічны антыфасфаліпідны сіндром (CAPS, таксама вядомы як Asherson's Syndrome пасля доктара Рональда Ашэрсана, які ўпершыню апісаў гэта ў 1992 г.) з'яўляецца найбольш вокамгненным, небяспечным для жыцця варыянтам Антыфасфаліпіднага сіндрому (APS), дзівіць менш, чым 1 percent пацыентаў з АФС (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). У той час як класічны АФС звычайна выклікае адзіночны вянозны або артэрыяльны згустак буйнога сасуда (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) або перыядычная страта цяжарнасці, CAPS - гэта выбухны, узмоцнены камлементам "тромбатычны шторм" (Thrombotic Microangiopathy [TMA] + сіндром сістэмнага запаленчага адказу [SIRS]), які адначасова закаркоўвае дробныя мікрасасуды трох і больш сістэм органаў менш чым за 7 дзён, часцей за ўсё нырак (73%: злаякасная гіпертэнзія, пратэінурыя і вострая нырачная недастатковасць), лёгкія (60%: ОРДС, лёгачная эмбалія і дыфузнае альвеалярнае кровазліццё), галаўны мозг (56%: інсульт, курчы, цэрэбральны вянозны трамбоз і энцэфалапатыя), сэрца (50%: мікраінфаркт міякарда і вегетацыі клапана Лібмана-Секса), скура (47%: livedo racemosa, хваравітая пальцавая ішэмія і некроз скуры) і наднырачнікі (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Паколькі CAPS кіруецца механізмам "двух удараў", дзе існуючыя антыфасфаліпідныя антыцелы з высокім тытрам (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, і Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) запальваюцца рэзкім спускавым механізмам "Другі ўдар" (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), затрымка лячэння нясе 80 to 90 percent узровень смяротнасці, у той час як неадкладнае ўвядзенне ў аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі CAPS "патройнай тэрапіі" зніжае смяротнасць удвая. Калі пацыент з вядомай ваўчанкай (SLE), антыфасфаліпідны сіндром або невытлумачальная тромбацытапенія раптоўна развіваюцца паліорганнымі сімптомамі (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), патэлефануйце мясцоваму нумары экстраных службаў неадкладна. Таксама азнаёмцеся з нашымі дапаможнікамі на надпочечниковой крыз і хвароба Адысона экстраная ін'екцыя, курчы пры эклампсии, сіндром HELLP і послеродовой преэклампсии, і сэпсіс і сэптычных шок.

Прыярытэтам аддзялення неадкладнай дапамогі і рэанімацыі з'яўляецца запуск поўнай эмпірычнай "патройнай тэрапіі CAPS" адначасова пры першым жа клінічным падазрэнні на трамбоз мікрасасудаў некалькіх органаў (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy): (1) Тэрапеўтычны нутравенны нефракцыянаваны гепарын (UFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) Высокія дозы нутравенных кортікостероідов (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm), і (3) Неадкладны штодзённы тэрапеўтычны плазмаабмен (Plasmapheresis / TPE абмен ад 1,0 да 1,5 аб'ёмаў плазмы на свежазамарожаную плазму/альбумін) І/АБО высокія дозы нутравенных імунаглабулінаў (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), пры лячэнні асноўнага інфекцыйнага трыгера антыбіётыкамі шырокага спектру дзеяння і прымяненні анты-С5-канцавога інгібітару камлементу Eculizumab (Soliris) або анты-CD20 Rituximab для вогнетрывалых карпусоў.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі або неадкладна выклікайце аддзяленне рэанімацыі / гематалогіі / рэўматалогіі хуткага рэагавання, калі ў пацыента адначасова развіваецца трамбоз або вострая дысфункцыя органа >= 2 to 3 органаў на працягу тыдня. Дыял 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 999 у Вялікабрытаніі, 112 па ўсім Еўрапейскім Саюзе, 000 у Аўстраліі або пракансультуйцеся з нашым каталогам нумары экстраных службаў. Памятайце, што 46 to 50 percent у пацыентаў з CAPS НЕ было раней дыягнаставана APS або ваўчанка (SLE) перш чым ісці ў траўмапункт.
2. Неадкладна пачніце этап 1 патройнай тэрапіі CAPS: тэрапеўтычны нутравенны нефракцыянаваны гепарын (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. Нефракцыянаваны гепарын з'яўляецца абавязковым краевугольным каменем выжывання пры CAPS (reducing mortality from > 75% to about 30% у Міжнародным рэестры CAPS) як праз антитромбин-апасродкаваную антыкаагуляцыю, так і праз прамое інгібіраванне класічных і альтэрнатыўных шляхоў камлементу.
4. Крытычны лабараторны маніторынг Pearl (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Паколькі ў пацыента цыркулюе Ваўчанкавы антыкаагулянт (LA) антыцелы штучна падаўжаюць зыходны ўзровень, які залежыць ад фасфаліпідаў aPTT (often to 60 to 100+ seconds да нават пачатку ўвядзення гепарыну), маніторынг увядзення нефракцыянаванага гепарыну са стандартам aPTT падмане вас да моцна недастатковай дозы гепарыну. Заўсёды кантралюйце IV нефракцыянаваны гепарын у CAPS з дапамогай храмагеннага Anti-Factor Xa (Anti-Xa) аналіз (target 0.3 to 0.7 IU/mL), НІКОЛІ не стандарт aPTT.
5. Неадкладна пачніце этап 2 патройнай тэрапіі CAPS: пульсавае нутравеннае ўвядзенне метылпраднізолону (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, Услед за 1 to 2 mg/kg/day IV). Ніколі не давайце кортікостероіды адны без антыкаагулянтаў пры CAPS, але разам з гепарынам і плазмаферэзам высокія дозы метылпраднізолону ўнутр закрываюць Анты-бэта-2-глікапратэін-I (aB2GPI) актывацыя эндатэлю NF-kappa-B і Tissue Factor выраз і адначасова ахоплівае вострае двухбаковае кровазліццё/інфаркт наднырачнікаў (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. Пачніце этап 3 патройнай тэрапіі CAPS на працягу некалькіх гадзін: штодзённы тэрапеўтычны плазмаабмен (Plasmapheresis / TPE) І/АБО высокія дозы нутравенных імунаглабулінаў (IVIG).
7. Тэрапеўтычны плазмаабмен (TPE, Першая лінія, асабліва пры шыстацытах / мікраангіяпатычнай гемалітычнай анеміі [MAHA] або нырачная недастатковасць): Абмен 1.0 to 1.5 plasma volumes штодня на працягу не менш за 3-5 дзён з выкарыстаннем свежазамарожанай плазмы (FFP) (ці 50:50 FFP + 5% Альбумін), каб механічна ачысціць патагенныя aB2GPI і aCL аутоантитела, цітокіны (IL-1, IL-6, TNF-alpha), і дапаўняюць фрагменты, папаўняючы натуральныя антыкаагулянты (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. Высокая доза IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days або 1.0 g/kg/day for 2 days): Уводзьце альбо самастойна (калі ўстаноўка аферэзнага катетэра або ТПЭ адкладзена), альбо адразу пасля кожнага штодзённага сеансу плазмаабмену (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. Вышуквайце і агрэсіўна абыходзіцеся з трыгерам "другога ўдару" (Infection in 49% of Cases). Зрабіце пасеў перыферычнай і лінейнай крыві STAT, пасеў мачы і панэлі вірусаў і неадкладна пачніце эмпірычнае нутравеннае ўвядзенне антыбіётыкаў шырокага спектру пры падазрэнні на ліхаманку або крыніцу інфекцыі. Ніколі рэзка не спыняйце антыкаагулянт перад аперацыяй у пацыента з патройным станоўчым АФС (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. Разгортванне інгібіцыі тэрмінальнага дапаўнення (IV Eculizumab 900 mg Штотыдзень) або Rituximab На ранніх стадыях Refractory CAPS або Prominent TMA (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure). Эксперыментальныя і клінічныя дадзеныя пацвярджаюць, што цяжкі CAPS абумоўлены ўцякаючым комплексам канцавога камлементу (C5b-9 комплекс мембраннай атакі) адклад на эндотелиальных клетках (often with underlying complement regulatory gene mutations). Увядзенне IV экулизумаба (Soliris) спыняе унутрысасудзісты гемолізу, тромбацытапенія і трамбоз мікрасасудаў нырак на працягу 48-72 гадзін, калі стандартнай патройнай тэрапіі недастаткова.

Дрэва рашэнняў: падазрэнне на катастрафічны антыфасфаліпідны сіндром (CAPS / сіндром Ашэрсана) і патройная тэрапія ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі¶

flowchart TD
    Patient["У пацыента хутка прагрэсуючая паліорганная дысфункцыя (>= 3 органы на працягу < 7 дзён):<br/>- Ныркі: вострае пашкоджанне нырак, злаякасная гіпертэнзія, пратэінурыя<br/>- Лёгачныя: ОРДС / дыфузнае альвеалярнае кровазліццё / ТЭЛА<br/>- ЦНС: энцэфалапатыя, інсульт, курчы, CVST<br/>- Сардэчны: павышаны трапонін, мікратромбы міякарда<br/>- Скура: Livedo Racemosa, лічбавая гангрэна, некроз скуры<br/>- Наднырачнікі: боль у баку/жываце + рэфрактэрная гіпатэнзія"] --> StatWorkup["STAT прыложкавыя і лабараторная сартаванне (НЕ адкладайце лячэнне для вынікаў антыцелаў):<br/>1. Перыферычны мазок (шыстацыты), ЛДГ, гаптаглабін, трамбацыты, каагуляцыі, фібрынаген<br/>2. Намалюйце волчаночный антыкаагулянт (dRVVT/aPTT), антыкардыяліпінавы IgG/IgM і анты-бэта-2-глікапратэін-I IgG/IgM (ДА плазмаабмену)<br/>3. Намалюйце выпадковы кортізол і АКТГ (Праверце наяўнасць двухбаковага кровазліцця ў наднырачнікі) + актыўнасць ADAMTS13 (выключыце TTP)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["ЗАПУСК ЭМПІРЫЧНАЙ «КАПС ТРОЙНАЙ тэрапіі» АДРАЗУ Ў АДЗІНЕННІ ІНАЙНОМАЙ АДМІНІКАЦЫІ"]

    TripleTherapy --> Pillar1["СТАНДАРТ 1: Тэрапеўтычнае ўвядзенне нефракцыянаванага гепарыну (НФГ)<br/>- Кантралюйце строга ўзровень хромагеннага АНТЫ-ФАКТОРА Xa (мэта ад 0,3 да 0,7 МЕ/мл)<br/>- НІКОЛІ не кантралюйце стандартны АПТВ (ілжыва падоўжаны волчаночный антыкаагулянтам)"]

    TripleTherapy --> Pillar2["КЛАПАН 2: Высокія дозы IV кортікостероідов<br/>- IV Метилпреднизолон ад 500 да 1000 мг штодня на працягу 3 дзён, затым ад 1 да 2 мг/кг/дзень<br/>- Блакуе NF-каппа-В эндотелиальный шторм і лечыць наднырачнік"]

    TripleTherapy --> Pillar3["СТУП 3: Штодзённы тэрапеўтычны плазмаабмен (TPE) +/- Высокія дозы IVIG<br/>- Абмен ад 1,0 да 1,5 аб'ёмаў плазмы штодня x 5+ дзён з выкарыстаннем свежазамарожанай плазмы (FFP)<br/>- Улівайце IVIG (0,4 г/кг/дзень x 5 дзён) ПАСЛЯ кожнага сеансу TPE (ніколі непасрэдна перад гэтым) TPE)"]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"Лячэнне трыгера 'другога ўдару' (эмпірычныя антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння пры наяўнасці інфекцыі) і ацэнка рэакцыі ад 24 да 48 гадзін"}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Рефрактерная тромбацытапенія, працяглая MAHA шистоцитов або пагаршэнне органнай недастатковасці"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

Частка 1: Патафізіялогія сіндрому Ашерсона з двума ўдарамі і міжнародныя дыягнастычныя крытэрыі¶

1. Чаму ціхія антыфасфаліпідныя антыцелы раптоўна выбухаюць у 7-дзённы мультыорганны шторм¶

Многія людзі гадамі ходзяць з цыркулюючымі "патройнымі станоўчымі" антыфасфаліпіднымі антыцеламі (Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I) без адукацыі тромба ("The First Hit"). чаму? Таму што ў нармальных умовах спакою сасудзістыя эндатэліяльныя клеткі хаваюць адмоўна зараджаныя мембранныя фасфаліпіды на сваім унутраным лістку, а цыркулюючы Бэта-2-глікапратэін-I (B2GPI) плавае ў замкнёнай круглай канфармацыі, якая хавае яго антыгенны звязваючы дамен (Domain I).

• Трыгер «Другое трапленне» (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):
• Пры інфекцыі (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), хірургічныя траўмы тканін або акушэрскія ўскладненні пашкоджваюць або актывуюць клеткі эндатэлю сасудаў, адмоўна зараджаны фасфатыдылсерын перагортваецца на знешнюю паверхню клетак.
• Цыркуляцыя B2GPI звязваецца з пашкоджаным эндатэлем і раскручваецца ў адкрытую канфармацыю «J-вобразнага рыбалоўнага кручка», агаляючы дамен I.
• Патагенны Анты-бэта-2-глікапратэін-I (aB2GPI) Дымеры IgG сшываюць адкрытыя B2GPI малекулы на эндотелиальные клеткі, трамбацыты і манацыты праз Toll-Like Receptor 4 (TLR4) і Анексін A2, актывацыя NF-kappa-B і p38 MAPK.
• Петля ўзмацнення камлементу (C3a / C5a / C5b-9): Пераплёт aB2GPI імунныя комплексы выклікаюць масіўную актывацыю Класічных і альтэрнатыўных шляхоў камлементу, ствараючы анафілатаксіны C3a і C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) і прабіваць C5b-9 Комплекс мембраннай атакі пранікае ў эндотелиальные клеткі мікрасасудаў у нырках, лёгкіх, мозгу, сэрцы і наднырачніках.

2. Афіцыйныя папярэднія крытэрыі класіфікацыі катастрафічнага APS (Asherson et al. International Consensus)¶

Клініцысты класіфікуюць пацыента як пацыента з Пэўным CAPS (all 4 criteria) або Верагодныя CAPS (3 of 4 criteria) на аснове: 1. Крытэрый 1 (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): Клінічныя доказы ўцягвання трох і больш органаў, сістэм і/або тканак (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. Крытэрый 2 (<= 7 Days): Развіццё клінічных праяў адначасова або менш чым за тыдзень. 3. Крытэрый 3 (Histopathologic Microthrombosis): Гістапаталагічнае пацверджанне аклюзіі дробных сасудаў (thrombotic microangiopathy) прынамсі ў адным органе або тканцы (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. Крытэрый 4 (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Наяўнасць Ваўчанка антыкаагулянта (LA), Антыкардыяліпін (aCL IgG/IgM ў сярэднім і высокім тытры > 40 GPL/MPL або > 99th percentile) і/або Анты-бэта-2-глікапратэін-I (aB2GPI IgG/IgM).

• Калі ставіць дыягназ «верагодны CAPS» і лячыць адразу ў ложка: Паколькі правядзенне біяпсіі ныркі ў крытычна хворага пацыента ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі, які прымае антыкаагулянт і тромбоцітопенію, небяспечна, а чаканне паўторнага пацверджання антыцелаў на працягу 12 тыдняў немагчыма падчас вострага крызісу, Міжнародны кансенсус вызначае верагодны CAPS, калі:
• Задзейнічаны толькі 2 органы (with Criteria 2, 3, and 4 met), АБО
• Усе 4 крытэрыі выкананы, за выключэннем адсутнасці пацверджання гістапаталагічнай біяпсіі (because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), АБО
• 3 organs развіццё трамбозу на працягу ад 1 да 4 тыдняў, нягледзячы на антыкаагулянт.
• Клінічнае правіла: Лячыце верагодныя CAPS ідэнтычна дакладным CAPS з неадкладнай поўнай патройнай тэрапіяй.

Частка 2: Паралельная дыферэнцыяльная дыягностыка трамбатычных мікраангіяпатый у аддзяленні рэанімацыі (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

Калі ў пацыента аддзялення інтэнсіўнай тэрапіі развіваецца хуткае падзенне трамбацытаў, павышэнне ўзроўню креатініна, неўралагічная спутанность свядомасці і гемалітычная анемія з шыстацытамі (helmet cells) на мазку крыві, адрозніваючы CAPS ад Тромбатычнай тромбоцітопенічнай пурпуры (TTP), Апасродкаваны камплементам гемалітыка-ўрэмічны сіндром (aHUS), HIT і Сэптычны ДВС крытычныя:

Частка 3: Глыбокае паглыбленне ў 6 надзвычайных захворванняў органаў пры CAPS (уключаючы двухбаковае кровазліццё ў наднырачнікі і дыфузнае альвеалярнае кровазліццё)¶

Пры вядзенні пацыента з CAPS у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі клініцысты павінны актыўна выяўляць і лячыць шэсць характэрных крызісаў органаў, якія вызначаюць выжывальнасць:

========================================================================
   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
========================================================================

  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
========================================================================

1. Анатамічнае вузкае месца наднырачнікавай вены (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

Чаму двухбаковае кровазліццё/інфаркт наднырачнікаў з'яўляецца класічным ускладненнем і CAPS, і HIT? - Кожны наднырачнік чалавека мае багатае артэрыяльнае забеспячэнне (superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), але ўся вянозная кроў павінна выходзіць праз адзіную цэнтральную надпочечниковую вену (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - Калі мікратромбы CAPS закаркоўваюць адзіную цэнтральную вену наднырачнікаў з двух бакоў, вянозны ціск у кары наднырачнікаў рэзка ўзрастае, пакуль залозы не разрываюцца і не адбываецца ўнутранае кровазліццё (гемарагічны інфаркт Уотэрхаўза-Фрыдрыхсена). - Клінічныя чырвоныя сцягі: Калі ў пацыента з APS/CAPS развіваецца новая двухбаковая боль у баку, спіне або эпігастральнай вобласці, невытлумачальная ліхаманка, падзенне ўзроўню натрыю ў сыроватцы крыві (hyponatremia), павышэнне калію (hyperkalemia), і гіпатэнзіі, рэфрактэрнай да норадреналіна, замоўце неадкладную КТ брушной поласці (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), намалюйце STAT выпадковы аналіз сыроваткі кортізола і АКТГ і неадкладна ўвядзіце 100 mg Гідракартызон ўнутрывенна болюсно з наступным 50 mg IV кожныя 6 гадзін (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Лёгачны парадокс: лячэнне дыфузнага альвеалярнага кровазліцця (DAH) Унутры пратромбатычнага шторму¶

Да 60 percent у пацыентаў з CAPS развіваецца вострая дыхальная недастатковасць з-за ARDS, лёгачнай тромбаэмбаліі або нетрамбатычнага капілярыту лёгкіх, які выклікае дыфузнае альвеалярнае кровазліццё (DAH: кровохарканье, дыфузныя двухбаковыя альвеалярныя інфільтраты на КТ грудной клеткі і 1.5 to 3.0 g/dL начное падзенне гемаглабіну). - Як хвароба згусальнасці можа выклікаць лёгачнае крывацёк? У CAPS, aB2GPI антыцелы і C5a выклікаць імунны комплекс капілярыт лёгкіх (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) у спалучэнні з мікратрамбозам лёгкіх вен, які павышае гідрастатычны супрацьціск у капілярах, пакуль эрытрацыты не выльюцца ў паветраныя мяшкі. - Як кіраваць DAH у CAPS: 1. Неадкладна ўзмацніце імунасупрэсію з дапамогай Пульс IV Метылпраднізолон (1,000 mg/day IV x 3 days) + Штодзённы тэрапеўтычны плазмаабмен (TPE) + IV циклофосфамид або Ритуксимаб. 2. Старанна збалансуйце антыкаагуляцыю: Калі альвеалярны крывацёк пагражае жыццю і ўзровень трамбацытаў/фібрынаген крытычна нізкі, ненадоўга затрымаеце ўвядзенне нефракцыянаванага гепарыну ўнутрывенна на працягу некалькіх гадзін падчас увядзення пульсавых стэроідаў і плазмаабмену, але аднавіце ўвядзенне нізкіх доз/цітраванага ўвядзення нефракцыянаванага гепарыну, як толькі стабілізуецца актыўнае кровохарканье, таму што адмена гепарын на працягу некалькіх дзён у CAPS дазваляе трамбозу мікрасасудаў разбурыць мозг, сэрца і ныркі.

Частка 4: Пакрокавае правядзенне патройнай тэрапіі ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі і рэфрактэрнае выратаванне (Eculizumab & Rituximab)¶

1. Кантрольны спіс патройнай тэрапіі Exact CAPS (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. Біялагічнае выратаванне другога шэрагу для тугаплаўкіх CAPS (Eculizumab і Rituximab)¶

Калі ў пацыента з CAPS працягваецца падзенне трамбацытаў, павышэнне ўзроўню креатініна, новы неўралагічны дэфіцыт або рэфрактэрны мікраангіяпатычны гемоліз пасля 24-48 гадзін патройнай тэрапіі: 1. ** Канцавая блакада камлементу (IV Eculizumab [Soliris] або Ravulizumab [Ultomiris]):** - Чаму гэта працуе: Больш 60 percent пацыентаў з рэфрактэрнай CAPS маюць цяжкую актывацыю камлементу (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). Экулізумаб (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) блакуе расшчапленне C5 у C5a і C5b-9, спыняючы разбурэнне эндатэлю ТМА на працягу 24 да 72 гадзін. - Дазавання: 900 mg IV раз у тыдзень на працягу 4 тыдняў, затым 1,200 mg IV на 5-й тыдні і кожныя 2 тыдні пасля гэтага. - Абавязковая прафілактыка менінгакокавай інфекцыі: таму што блакаванне C5b-9 стварае адчувальнасць да інкапсуляванага Neisseria meningitidis, увядзіце чатырохвалентны (MenACWY) і серагрупы B (MenB) менінгакокавай вакцыны неадкладна І пачаць штодзённую пероральную прафілактыку антыбіётыкамі (Ciprofloxacin 500 mg daily або Penicillin V 500 mg twice daily) з 1-га дня прыёму экулізумаба (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. Знясіленне B-клетак (IV Rituximab): - Прымяняць Рытуксімаб (375 mg/m2 IV 1 раз у тыдзень на працягу 4 тыдняў, або 1,000 mg IV у дні 1 і 15) (infused after daily TPE) ліквідаваць CD20+ B-лімфацыты, якія выпрацоўваюць патагенныя антифосфолипидные аутоантитела, асабліва ў пацыентаў з CAPS з цяжкай тромбоцітопенія, дыфузным альвеалярным кровазліццём або паразай сэрца/ЦНС.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і міжнародныя рэестры CAPS¶

• Злучаныя Штаты і Канада: Набярыце 911 пры любым падазрэнні на трамбоз некалькіх органаў або экстраны інсульт/ТЭЛА. Выконвайце Клінічныя практычныя рэкамендацыі Універсітэта Макмастэра па дыягностыцы і лячэнні катастрафічнага антыфасфаліпіднага сіндрому (Blood Advances) і Амерыканскі каледж рэўматалогіі (ACR) / ASH кіраўніцтва.
• Еўрапейскі саюз і Злучанае Каралеўства: Набярыце 112 у ЕС або 999 у Вялікабрытаніі. Сачыце за Еўрапейскім альянсам асацыяцый рэўматалогіі (EULAR) Рэкамендацыі па лячэнні антыфасфаліпіднага сіндрому ў дарослых (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) і Брытанскае таварыства гематалогіі (BSH) Рэкамендацыі. Клініцысты па ўсім свеце могуць кансультавацца і рэгістраваць выпадкі ў Міжнародным рэестры CAPS (ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, арганізаваны Еўрапейскім форумам па антыфасфаліпідным антыцелам у клініцы бальніцы ў Барселоне, Іспанія, пад кіраўніцтвам доктара Рыкарда Сервера).
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Сачыце за THANZ і Аўстралійскай асацыяцыяй рэўматалогіі (ARA) Пратаколы рэанімацыі для патройнай тэрапіі і экстранага доступу да экулізумаба.

Часта задаюць пытанні¶

Чым катастрафічны антыфасфаліпідны сіндром (CAPS) адрозніваецца ад звычайнага антыфасфаліпіднага сіндрому (APS)?¶

Пры класічным антыфасфаліпідным сіндроме (АПС) пацыенткі звычайна адчуваюць адзінкавы ізаляваны тромб у буйной вене або артэрыі (напрыклад, трамбоз глыбокіх вен на адной назе, лёгачная эмбалія або інсульт) або перыядычныя ўскладненні цяжарнасці з нармальнай функцыяй астатніх органаў. Катастрафічны антыфасфаліпідны сіндром (CAPS, або сіндром Ашэрсана) дзівіць менш за 1 працэнт пацыентаў з APS і дзейнічае як раптоўная мікрасасудзістая «тромбатычная бура» па ўсім целе: замест аднаго вялікага тромба малюсенькія тромбы адначасова закаркоўваюць мікраскапічныя капіляры трох і больш важных органаў (звычайна нырак, лёгкіх, мозгу, сэрца, скуры і наднырачнікаў) менш чым за 7 дзён, што суправаджаецца цяжкім сістэмным запаленнем і падзеннем колькасці трамбацытаў.

Чаму лекары павінны праводзіць тры працэдуры адначасова («патройная тэрапія»), каб выратаваць пацыента з CAPS?¶

Гістарычныя дадзеныя з Міжнароднага рэестра CAPS (які ахоплівае больш за 500 пацыентаў па ўсім свеце) паказалі, што лячэнне CAPS толькі сродкамі для разрэджвання крыві або аднымі стэроідамі ў большасці выпадкаў не прынесла поспеху, таму што CAPS мае тры механізмы, якія самападтрымліваюцца: (1) згортванне фібрына і камлементу ў малых сасудах, (2) моцны запаленчы цітокіны на сценках крывяносных сасудаў і (3) высокія канцэнтрацыі цыркулююць антифосфолипидные аутоантитела. «Патройная тэрапія» атакуе ўсе тры механізмы адначасова: нутравенныя нефракцыянаваны гепарын спыняе размнажэнне тромба і інгібіруе камлемент, высокая доза метылпраднізолону ў/в спыняе эндатэліяльны цітокінавы шторм, а штодзённы тэрапеўтычны плазмаабмен (плазмаферэз) і/або IVIG фізічна выдаляе і нейтралізуе аутоантитела, што зніжае смяротнасць з больш чым 75 працэнтаў да прыкладна 30 працэнтаў.

Чаму медсёстры і лекары не могуць выкарыстоўваць стандартны аналіз крыві на АПТВ для кантролю ўнутрывеннага ўвядзення гепарыну ў пацыента з CAPS?¶

У пацыентаў з CAPS амаль заўсёды цыркулююць антыфасфаліпідныя антыцелы, якія называюцца «Ваўчанкавы антыкаагулянт» (LA). Парадаксальна, але хоць волчаночный антыкаагулянт выклікае моцную згусальнасць крыві ў арганізме чалавека, у шкляной лабараторнай прабірцы ён звязваецца з фасфаліпіднымі рэагентамі, якія выкарыстоўваюцца для правядзення стандартнага тэсту актываванага частковага тромбапластынавага часу (аЧТЧ), штучна робячы базавы ўзровень аЧТЧ у пацыента выглядаючым падоўжаным (напрыклад, 85 секунд) яшчэ да ўвядзення адной кроплі гепарыну. Калі клініцыст выкарыстоўвае аЧТВ для тытравання кропельніцы гепарыну, ён памылкова падумае, што кроў пацыента «ўжо занадта разрэджаная» і знізіць кропельніцу гепарыну да субтэрапеўтычных узроўняў, у той час як пацыент згортваецца да смерці. Замест гэтага неабходна заўсёды кантраляваць унутрывеннае ўвядзенне гепарыну пры CAPS з узроўнем храмагеннага анты-фактару Ха (Анты-Ха) у крыві (ад 0,3 да 0,7 МЕ/мл), на які не ўплывае волчаночный антыкаагулянт.

Чаму CAPS часта выклікае раптоўны, небяспечны для жыцця надпочечниковый крыз (аддисонический шок)?¶

Кожная з вашых дзвюх наднырачнікаў (якія знаходзяцца на вяршыні нырак і выпрацоўваюць неабходныя для жыццядзейнасці кортізола і альдастэрон) атрымлівае кроў праз дзясяткі дробных артэрый, але ўсю кроў выводзіць праз адну цэнтральную наднырачнікавую вену. Падчас тромбатычнага шторму CAPS мікразгусткі лёгка закаркоўваюць адну дрэнажную вену наднырачніка з абодвух бакоў. Калі выхадная вена перакрыта, артэрыяльная кроў вяртаецца ўнутр абодвух наднырачнікаў, пакуль яны не ацякаюць і не разрываюцца ўнутры (двухбаковае кровазліццё ў наднырачнікі і інфаркт). Гэта знішчае выпрацоўку кортізола ў арганізме на працягу ночы, выклікаючы моцную боль у баку або жываце, нізкі ўзровень натрыю, высокі ўзровень калію і фатальны нізкі артэрыяльны ціск, калі не прыняць неадкладнае лячэнне высокімі дозамі нутравенных кортікостероідов (метилпреднизолона або гідракартызону).

Чаму пацыентам з патройным станоўчым АФС або папярэднім АФС ніколі не варта пераходзіць з Варфарын на сучасныя таблеткі прамога перорального антыкаагулянту (DOAC), такія як Рывараксабан або Апіксабан?¶

Шматлікія рандомізірованный клінічныя выпрабаванні (у тым ліку выпрабаванні TRAPS і ASTRO-APS) былі спынены датэрмінова пасля таго, як было выяўлена, што пацыенты з «патройным станоўчым» антыфасфаліпідным сіндромам (станоўчыя на волчаночный антыкаагулянт, антыкардыяліпін і анты-бэта-2-глікапратэін-I), якія прымалі прамыя пероральные антыкаагулянты (DOAC, такія як ривароксабан або апіксабан) частата артэрыяльных інсультаў і інфарктаў у 4-7 разоў вышэй, чым у пацыентаў, якія прымалі варфарын. Блакаванне толькі аднаго фактару згусальнасці (фактара Xa або фактару IIa) з дапамогай DOAC часта бывае недастаткова для спынення масіўнага ўсплёску трамбіна і камлементу, выкліканага патройнымі станоўчымі антыфасфаліпіднымі антыцеламі, і пераход з варфарыну на DOAC з'яўляецца задакументаваным трыгерам вострага катастрафічнага АФС.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Клінічныя практычныя рэкамендацыі Універсітэта МакМастэра / ASH (Legault K et al., Blood Advances): Клінічныя практычныя рэкамендацыі McMaster RARE-Bestpractices па дыягностыцы і лячэнні катастрафічнага антыфасфаліпіднага сіндрому (патройная тэрапія: антыкаагуляцыя, глюкакартыкоіды і плазмаабмен/IVIG).
• Еўрапейскі альянс асацыяцый рэўматалогіі (EULAR, Tektonidou MG et al., Annals of the Rheumatic Diseases): Рэкамендацыі EULAR па лячэнні антыфасфаліпіднага сіндрому ў дарослых (супрацьпаказанні DOACs пры патройным станоўчым APS і CAPS).
• Міжнародная кансенсусная заява аб крытэрыях класіфікацыі і рэкамендацыях па лячэнні катастрафічнага антыфасфаліпіднага сіндрому (Asherson RA, Cervera R, et al., Lupus / Journal of Rheumatology): Папярэднія крытэрыі класіфікацыі для пэўных і верагодных CAPS і аналіз 500+ пацыентаў з Міжнароднага рэестра CAPS.
• Брытанскае таварыства гематалогіі (BSH, Arachchillage DRJ et al.): Кіраўніцтва па даследаванні і лячэнні антыфасфаліпіднага сіндрому і катастрафічнага АФС.
• Агляд часопіса медыцыны Новай Англіі (NEJM) (Гарсія Д, Эркан Д): Дыягностыка і лячэнне антыфасфаліпіднага сіндрому і інгібіравання камлементу пры CAPS.

Звязаныя даведнікі¶

• Надпочечниковой крыз і хвароба Адысона экстраная ін'екцыя
• Гепарын-індукаваная тромбацытапенія (HIT) і VITT: 50-працэнтнае падзенне трамбацытаў на 5-10 дзень і аргатрабан
• Курчы эклампсіі, сіндром HELLP, послеродовая преэклампсия і сартаванне магнію
• Сэпсіс і сэптычных шок
• Нумары экстраных службаў па краінах