Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS / Sindromul Asherson): Furtună de tromboză microvasculară cu mai multe organe în decurs de o săptămână și terapie triplă cu plasmafereză¶

Sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAPS, cunoscut și sub numele de eponim Asherson's Syndrome după Dr. Ronald Asherson, care a descris-o pentru prima dată în 1992) este cea mai fulminantă variantă care pune viața în pericol a Sindromului antifosfolipidic (APS), izbitor mai puțin decât 1 percent a pacienților cu SPA (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). În timp ce APS clasic provoacă de obicei un singur cheag venos sau arterial cu un singur vas mare (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) sau pierderea recurentă a sarcinii, CAPS este o „furtună trombotică” explozivă, amplificată de complement (Thrombotic Microangiopathy [TMA] + sindrom de răspuns inflamator sistemic [SIRS]) care oclude simultan microvasele mici ale trei sau mai multe sisteme de organe în mai puțin de 7 zile, cel mai frecvent rinichii (73%: hipertensiune arterială malignă, proteinurie și insuficiență renală acută), plămâni (60%: SDRA, embolie pulmonară și hemoragie alveolară difuză), creier (56%: accident vascular cerebral, convulsii, tromboză venoasă cerebrală și encefalopatie), inima (50%: microinfarctul miocardic și vegetațiile valvei Libman-Sacks), piele (47%: livedo racemosa, ischemie digitală dureroasă și necroză cutanată) și glandele suprarenale (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Deoarece CAPS este condus de un mecanism „Two-Hit”, în care preexistenți anticorpi antifosfolipidici (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, și Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) sunt aprinse de un declanșator acut „Second Hit” (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), întârzierea tratamentului are un 80 to 90 percent rata mortalității, în timp ce inițierea imediată în UTI a CAPS „Triple Therapy” reduce mortalitatea la jumătate. Dacă un pacient cu Lupus cunoscut (SLE), sindromul antifosfolipidic sau trombocitopenia inexplicabilă dezvoltă simptome bruște multi-organe (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), sunați localul dvs numere de urgență imediat. Consultați, de asemenea, ghidurile noastre însoțitoare criza suprarenală și injecția de urgență a bolii Addison, crize de eclampsie, sindrom HELLP și preeclampsie postpartum, și sepsis și șoc septic.

Prioritatea imediată a departamentului de urgență și a UTI este de a ** lansarea completă a „terapiei triple CAPS” simultan la prima suspiciune clinică de tromboză microvasculară multi-organă (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy)**: (1) Heparină terapeutică nefracționată intravenoasă (UFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) Corticosteroizi intravenosi cu doze mari (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm) și (3) Schimb terapeutic zilnic imediat de plasmă (Plasmapheresis / TPE schimbul a 1,0 până la 1,5 volume de plasmă cu plasma/albumină proaspătă congelată) ȘI/SAU imunoglobulinei intravenoase cu doze mari (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), în timp ce se tratează declanșatorul infecțios subiacent cu antibiotice cu spectru larg și se aplică inhibitorul complementului terminal anti-C5 Eculizumab (Soliris) sau anti-CD20 Rituximab pentru cazuri refractare.

Fă asta acum¶

1. Apelați numărul local de urgență sau declanșați imediat un răspuns rapid de UTI/hematologie/reumatologie dacă un pacient dezvoltă simultan tromboză sau disfuncție acută de organ în >= 2 to 3 organe într-o săptămână. Formați 911 în Statele Unite și Canada, 999 în Regatul Unit, 112 în întreaga Uniune Europeană, 000 în Australia, sau consultați directorul nostru de numere de urgență. Amintiți-vă că 46 to 50 percent dintre pacienții cu CAPS NU au diagnosticat anterior APS sau Lupus (SLE) înainte de a intra în camera de urgență.
2. Începeți pilonul 1 al terapiei triple CAPS Imediat: heparină nefracționată terapeutică intravenoasă (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. Heparina nefracționată este piatra de temelie obligatorie a supraviețuirii CAPS (reducing mortality from > 75% to about 30% în Registrul internațional CAPS) atât prin anticoagulare mediată de antitrombină, cât și prin inhibarea directă a căilor complementare clasice și alternative.
4. Perla de monitorizare critică a laboratorului (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Deoarece pacientul circula Anticoagulant lupus (LA) anticorpii prelungesc în mod artificial valoarea inițială dependentă de fosfolipide aPTT (often to 60 to 100+ seconds înainte chiar începerea heparinei), monitorizarea heparinei nefracţionate IV cu un standard aPTT te va păcăli pentru a doza sever sub-dozată de heparină. ** Monitorizați întotdeauna heparina nefracționată IV în CAPS folosind un cromogen Anti-Factor Xa (Anti-Xa) test (target 0.3 to 0.7 IU/mL), NICIODATĂ standardul aPTT.**
5. Începeți imediat pilonul 2 al terapiei triple CAPS: metilprednisolon intravenos puls (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, Urmat de 1 to 2 mg/kg/day IV). Nu administrați niciodată corticosteroizi singuri fără anticoagulare în CAPS, dar alături de heparină IV și plasmafereză, metilprednisolonul IV în doză mare oprește Anti-Beta-2-Glycoprotein-I (aB2GPI) activarea endoteliului NF-kappa-B şi Tissue Factor expresie și acoperă simultan hemoragia/infarctul suprarenalei bilateral acută (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. ** Începeți pilonul 3 al terapiei triple CAPS în câteva ore: Schimb terapeutic zilnic de plasmă (Plasmapheresis / TPE) ȘI/SAU imunoglobulină intravenoasă în doză mare (IVIG).**
7. ** Schimb terapeutic de plasmă (TPE, Prima linie mai ales când schistocite / anemie hemolitică microangiopatică [MAHA] sau insuficiență renală sunt prezente):** Schimb 1.0 to 1.5 plasma volumes zilnic timp de cel puțin 3 până la 5 zile folosind Fresh Frozen Plasma (FFP) (sau 50:50 FFP + 5% Albumină) pentru a îndepărta mecanic patogenii aB2GPI şi aCL autoanticorpi, citokine (IL-1, IL-6, TNF-alpha), și completează fragmente în timp ce completează anticoagulantele naturale (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. Doza mare IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days sau 1.0 g/kg/day for 2 days): Se administrează fie singur (dacă plasarea cateterului de afereză sau TPE este întârziată), fie imediat după fiecare sesiune zilnică de Schimb de Plasmă (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. Vânează și tratează agresiv declanșatorul precipitant „a doua lovitură” (Infection in 49% of Cases). Desenați STAT hemoculturi periferice și liniare, uroculturi și panouri virale și începeți imediat antibiotice empirice intravenoase cu spectru larg dacă se suspectează febră sau sursă infecțioasă. Nu opriți niciodată brusc anticoagularea înainte de operație la un pacient cunoscut cu SPA triplu pozitiv (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. Implementați inhibarea complementului terminal (IV Eculizumab 900 mg Săptămânal) sau Rituximab Devreme în CAPS refractare sau TMA proeminent (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure). Dovezile experimentale și clinice demonstrează că CAPS severă este determinată de ** Complexul de complement terminal (C5b-9 complex de atac membranar)** depunere pe celulele endoteliale (often with underlying complement regulatory gene mutations). Administrarea IV Eculizumab (Soliris) oprește hemoliza intravasculară, trombocitopenia și tromboza microvasculară renală în decurs de 48 până la 72 de ore, când terapia triplă standard nu este suficientă.

Arborele de decizie: Sindrom antifosfolipidic catastrofic suspectat (CAPS / Sindromul Asherson) și triplă terapie în UTI¶

flowchart TD
    Patient["Pacientul prezintă disfuncție multi-organă rapid progresivă (>= 3 organe în < 7 zile):<br/>- Renal: leziune renală acută, HTA malignă, proteinurie<br/>- Pulmonar: SDRA/Hemoragie alveolară difuză/EP<br/>- SNC: encefalopatie, encefalopatie,<br/> Cardiac: Troponină crescută, Microtrombi miocardici<br/>- Piele: Livedo Racemosa, Gangrenă digitală, Necroză cutanată<br/>- Suprarenale: Durere de flanc/abdominală + Hipotensiune arterială refractară"] --> StatWorkup["Triajul STAT pe pat și în laborator (NU amânați tratamentul pentru rezultatele anticorpilor):<br/>1. Frotiu periferic (Shistocite), LDH, Haptoglobină, Trombocite, Coag, Fibrinogen<br/>2. Desenați anticoagulant lupus (dRVVT/aPTT), anti-cardiolipină IgG/IgM și anti-beta-2-glicoproteină-I IgG/IgM (ÎNAINTE de Schimbul de Plasmă)<br/>3. Extrageți aleatoriu cortizol și ACTH (verificați hemoragia suprarenală bilaterală) + Activitate ADAMTS13 (excludeți TTP)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["LANSAȚI IMMEDIAT ÎN UTIȚIA EMPIRICĂ „CAPS TRIPLE THERAPY”."]

    TripleTherapy --> Pillar1["PILON 1: Heparină nefracționată terapeutică IV (HNF)<br/>- Monitorizați strict cu nivelul cromogenic ANTI-FACTOR Xa (țintă 0,3 până la 0,7 UI/mL)<br/>- NU Monitorizați NICIODATĂ cu aPTT standard (fals prelungit de anticoagulantul lupus)"]

    TripleTherapy --> Pillar2["PILONUL 2: Corticosteroizi IV în doză mare<br/>- Metilprednisolon IV 500 până la 1.000 mg zilnic timp de 3 zile, apoi 1 până la 2 mg/kg/zi<br/>- Blochează furtuna endotelială NF-kappa-B și tratează criza suprarenală"]

    TripleTherapy --> Pillar3["PILON 3: Schimb terapeutic zilnic de plasmă (TPE) +/- IgIV în doză mare<br/>- Schimb de 1,0 până la 1,5 volume de plasmă zilnic x 5+ zile folosind plasmă proaspătă congelată (FFP)<br/>- Infuzați IgIV (0,4 g/kg/zi x 5 zile) în fiecare ședință TPE (Imediat înainte de ședință)"]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"Tratați declanșatorul „a doua lovitură” (antibiotice empirice cu spectru larg, dacă există infecție) și evaluați răspunsul de 24 până la 48 de ore"}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Trombocitopenie refractară, schistocite MAHA în curs sau agravarea insuficienței de organ"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

Partea 1: Fiziopatologia „cu două lovituri” a sindromului Asherson și criteriile internaționale de diagnostic¶

1. De ce anticorpii antifosfolipidici liniștiți explodează brusc într-o furtună cu mai multe organe de 7 zile¶

Mulți indivizi se plimbă ani de zile cu anticorpi antifosfolipidici "triplu-pozitivi" circulanți (Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I) fără a dezvolta un cheag de sânge ("The First Hit"). De ce? Deoarece, în condiții normale de repaus, celulele endoteliale vasculare ascund fosfolipidele membranare încărcate negativ pe foile lor interioare și Beta-2-Glycoprotein-I circulant (B2GPI) plutește într-o conformație circulară închisă care ascunde domeniul său de legare antigenică (Domain I).

• Declanșatorul „A doua lovitură” (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):
• Când o infecție (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), traumatisme tisulare chirurgicale sau complicații obstetricale lezează sau activează celulele endoteliale vasculare, fosfatidilserina încărcată negativ se întoarce la suprafața exterioară a celulei.
• În circulație B2GPI se leagă de endoteliul deteriorat și se desfășoară într-o conformație deschisă de „cârlig în formă de J”, expunând Domeniul I.
• Patogen Anti-Beta-2-Glicoproteina-I (aB2GPI) Dimerii IgG reticulă deschisul B2GPI molecule de pe celulele endoteliale, trombocite și monocite prin Toll-Like Receptor 4 (TLR4) și Anexina A2, activând NF-kappa-B și p38 MAPK.
• Bucla de amplificare a complementului (C3a / C5a / C5b-9): Legatul aB2GPI complexele imune declanșează activarea masivă a Căilor complementare clasice și alternative, generând anafilatoxineC3a şi C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) și pumnii C5b-9 Membrane Attack Complex porii în celulele endoteliale microvasculare din rinichi, plămâni, creier, inimă și glandele suprarenale.

2. Criterii oficiale de clasificare preliminară pentru APS catastrofal (Asherson et al. International Consensus)¶

Clinicienii clasifică un pacient ca având ** CAPS definite ** (all 4 criteria) sau Majuscule probabile (3 of 4 criteria) pe baza: 1. Criteriul 1 (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): Dovezi clinice de implicare a trei sau mai multe organe, sisteme și/sau țesuturi (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. Criteriul 2 (<= 7 Days): Dezvoltarea manifestărilor clinice simultan sau în mai puțin de o săptămână. 3. Criteriul 3 (Histopathologic Microthrombosis): Confirmarea prin histopatologie a ocluziei vaselor mici (thrombotic microangiopathy) în cel puțin un organ sau țesut (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. Criteriul 4 (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Prezența Anticoagulantului lupus (LA), Anticardiolipină (aCL IgG/IgM la titru mediu spre ridicat > 40 GPL/MPL sau > 99th percentile) și/sau Anti-Beta-2-Glycoprotein-I (aB2GPI IgG/IgM).

• Când să se diagnosticheze „CAPS probabile” și să se trateze imediat la pat: Deoarece efectuarea unei biopsii de rinichi la un pacient grav bolnav, anticoagulat, trombocitopenic în UTI este periculoasă și așteptarea a 12 săptămâni pentru confirmarea repetă a anticorpilor este imposibilă în timpul unei crize acute, Consensul Internațional definește Când probabil: CAPS
• Sunt implicate doar 2 organe (with Criteria 2, 3, and 4 met), SAU
• Toate cele 4 criterii sunt îndeplinite, cu excepția confirmarea biopsiei histopatologice lipsește (because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), SAU
• 3 organs dezvoltă tromboză în 1 până la 4 săptămâni în ciuda anticoagulării.
• Regulă clinică: Tratați CAPS probabile identic cu CAPS definitiv cu Tripla terapie completă imediată.

Partea 2: Diagnosticul diferențial alăturat al microangiopatiilor trombotice în UTI (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

Când un pacient de UTI dezvoltă trombocite în scădere rapidă, creșterea creatininei, confuzie neurologică și anemie hemolitică cu schistocite (helmet cells) pe frotiul de sânge, distingând CAPS de purpura trombotică trombocitopenică (TTP), Sindromul hemolitic uremic mediat de complement (aHUS), HIT și DIC septic sunt esențiale:

Partea 3: Aprofundare în cele 6 urgențe de organ ale CAPS (inclusiv hemoragia suprarenală bilaterală și hemoragia alveolară difuză)¶

Atunci când gestionează un pacient CAPS în UTI, clinicienii trebuie să detecteze și să gestioneze în mod activ șase crize de organe care determină supraviețuirea:

========================================================================
   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
========================================================================

  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
========================================================================

1. Gâtul anatomic al venei suprarenale (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

De ce este hemoragia/infarctul suprarenal bilateral o complicație clasică atât a CAPS, cât și a HIT? - Fiecare glandă suprarenală umană are o aprovizionare arterială bogată (superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), dar tot sângele venos trebuie să iasă printr-o singură venă suprarenală centrală, solitară (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - Când microtrombii CAPS oclud acea singură venă suprarenală centrală bilateral, presiunea venoasă din interiorul cortexului suprarenal crește vertiginos până când glandele se rup și se hemoragie interne (infarct hemoragic asemănător Waterhouse-Friderichsen). - Semnale roșii clinice: Dacă un pacient cu APS/CAPS dezvoltă nouă durere bilaterală de flanc, spate sau epigastric, febră inexplicabilă, scădere a sodiului seric (hyponatremia), creșterea potasiului (hyperkalemia), și hipotensiune arterială refractară la norepinefrină, ordonați imediat un CT abdominal (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), extrageți un STAT aleatoriu Cortizol și ACTH și administrați imediat 100 mg Bolus de hidrocortizon IV urmat de 50 mg IV la fiecare 6 ore (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Paradoxul pulmonar: gestionarea hemoragiei alveolare difuze (DAH) În interiorul unei furtuni protrombotice¶

Până la 60 percent dintre pacienții cu CAPS dezvoltă insuficiență respiratorie acută din ARDS, tromboembolism pulmonar sau capilarita pulmonară non-trombotică care provoacă hemoragie alveolară difuză (DAH: hemoptizie, infiltrate alveolare bilaterale difuze pe CT toracic și a 1.5 to 3.0 g/dL scădere peste noapte a hemoglobinei). - Cum poate o boală de coagulare să provoace sângerări pulmonare? În CAPS, aB2GPI anticorpi și C5a declanșează complexul imun capilarita pulmonară (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) combinată cu microtromboză venulară pulmonară care crește contrapresiunea capilară hidrostatică până când celulele roșii din sânge se toarnă în sacii de aer. - Cum să gestionați DAH în CAPS: 1. Creșteți imediat imunosupresia cu Metilprednisolon Puls IV (1,000 mg/day IV x 3 days) + Schimb terapeutic zilnic de plasmă (TPE) + Ciclofosfamidă IV sau Rituximab. 2. Echilibrați cu atenție anticoagularea: Dacă sângerarea alveolară pune viața în pericol și trombocitele/fibrinogenul sunt extrem de scăzute, mențineți heparina nefracționată IV pentru câteva ore timp de câteva ore în timp ce administrați steroizi cu puls și schimb de plasmă, dar reluați doza mică/titrată IV heparina nefracționată, deoarece se stabilește heparina activă, astfel încât să se stabilească pentru zilele active. în CAPS permite trombozei microvasculare să distrugă creierul, inima și rinichii.

Partea 4: Execuție pas cu pas a terapiei triple în UTI și salvare refractară (Eculizumab & Rituximab)¶

1. Lista de verificare a terapiei triple CAPS exacte (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. A doua linie de salvare biologică pentru CAPS refractare (Eculizumab şi Rituximab)¶

Dacă un pacient cu CAPS continuă să experimenteze scăderea trombocitelor, creșterea creatininei, noi deficite neurologice sau hemoliză microangiopatică refractară după 24 până la 48 de ore de triplă terapie: 1. ** Blocada complementară a terminalului (IV Eculizumab [Soliris] sau Ravulizumab [Ultomiris]):** - De ce funcționează: S-a terminat 60 percent a pacienților cu CAPS refractar prezintă activare severă a complementului (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). Eculizumab (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) blochează clivajul C5 în C5a şi C5b-9, oprirea distrugerii TMA endoteliale în 24 până la 72 de ore. - Dozare: 900 mg IV o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni, urmat de 1,200 mg IV în săptămâna 5 și la fiecare 2 săptămâni după aceea. - Profilaxia meningococică obligatorie: Din cauza blocării C5b-9 creează susceptibilitate la Neisseria meningitidis încapsulat, se administrează quadrivalent (MenACWY) și serogrupul B (MenB) vaccinuri meningococice imediat ȘI începeți profilaxia antibiotică orală zilnică (Ciprofloxacin 500 mg daily sau Penicillin V 500 mg twice daily) din Ziua 1 de Eculizumab (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. Epuizarea celulelor B (IV Rituximab): - Administrați Rituximab (375 mg/m2 IV o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni sau 1,000 mg IV în zilele 1 și 15) (infused after daily TPE) a elimina CD20+ Limfocitele B producând autoanticorpi antifosfolipidici patogeni, în special la pacienții cu CAPS cu trombocitopenie severă, hemoragie alveolară difuză sau implicare cardiacă/SNC.

Numere regionale de urgență și registre internaționale CAPS¶

• Statele Unite ale Americii și Canada: Apelați 911 pentru orice suspectare de tromboză multi-organă sau de urgență de accident vascular cerebral/EP. Urmați Ghidul de practică clinică a McMaster University pentru diagnosticarea și gestionarea sindromului antifosfolipidic catastrofic (Blood Advances) și Colegiul American de Reumatologie (ACR) / ASH îndrumare.
• Uniunea Europeană și Regatul Unit: Formați 112 în UE sau 999 în Regatul Unit. Urmăriți Alianța Europeană a Asociațiilor pentru Reumatologie (EULAR) Recomandări pentru managementul sindromului antifosfolipidic la adulți (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) și Societatea Britanică pentru Hematologie (BSH) Orientări. Medicii din întreaga lume pot consulta și înregistra cazuri cu Registrul internațional CAPS (ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, găzduit de Forumul European privind Anticorpii Antifosfolipidici de la Hospital Clínic din Barcelona, Spania, în regia Dr. Ricard Cervera).
• Australia și Noua Zeelandă: formați 000 în Australia sau 111 în Noua Zeelandă. Urmărește THANZ și Asociația Australiană de Reumatologie (ARA) Protocoale de terapie intensivă pentru triplă terapie și acces de urgență la Eculizumab.

Întrebări frecvente¶

Prin ce este diferit Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS) de sindromul antifosfolipidic obișnuit (APS)?¶

În sindromul antifosfolipidic clasic (APS), pacientele experimentează de obicei un singur cheag de sânge izolat într-o venă sau o arteră mare (cum ar fi o tromboză venoasă profundă la un picior, o embolie pulmonară sau un accident vascular cerebral) sau complicații recurente ale sarcinii, cu funcție normală în restul organelor lor. Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS sau sindromul Asherson) afectează mai puțin de 1% dintre pacienții cu SPA și acționează ca o „furtună trombotică” microvasculară bruscă la nivelul întregului corp: în loc de un cheag mare, cheaguri de sânge minuscule blochează simultan capilarele microscopice a trei sau mai multe organe critice (de obicei, inimă, plămâni, sutien și piele). glande) în mai puțin de 7 zile, însoțită de inflamație sistemică severă și o scădere a numărului de trombocite.

De ce medicii trebuie să dea trei tratamente în același timp („Tripla Terapie”) pentru a salva un pacient cu CAPS?¶

Datele istorice din Registrul Internațional CAPS (care acoperă peste 500 de pacienți din întreaga lume) au dovedit că tratarea CAPS numai cu diluanți ai sângelui sau numai cu steroizi a eșuat în majoritatea cazurilor, deoarece CAPS are trei motoare de auto-întărire: (1) Fibrină și coagulare a complementului în vasele mici, (2) O furtună puternică pe pereții inflamatori ai vaselor (de sânge)3. concentrațiile autoanticorpilor antifosfolipidici circulanți. „Tripla terapie” atacă toate cele trei motoare simultan: heparina nefracționată intravenoasă oprește propagarea cheagurilor și inhibă complementul, metilprednisolonul cu doză mare IV oprește furtuna de citokine endoteliale și schimbul terapeutic zilnic de plasmă (plasmafereză) și/sau IIG neutralizează fizic autoantibodia7 și elimină procentul de mortalitate și de supraviețuire. la aproximativ 30 la sută.

De ce nu pot asistentele și medicii să folosească testul de sânge standard aPTT pentru a monitoriza heparina intravenoasă la un pacient cu CAPS?¶

Pacienții cu CAPS au aproape întotdeauna un anticorp antifosfolipidic circulant numit „Anticoagulant Lupus” (LA). În mod paradoxal, deși un anticoagulant lupus provoacă coagulare severă a sângelui în corpul uman, într-o eprubetă de laborator din sticlă se leagă de reactivii fosfolipidici utilizați pentru a rula testul standard de timp de tromboplastină parțială (aPTT) activat, făcând artificial ca aPTT de bază al pacientului să pară prelungit (de exemplu, 85 de secunde) înainte ca o singură picătură de heparină să fie administrată. Dacă un clinician folosește aPTT pentru a titra picurarea de heparină, va crede în mod eronat că sângele pacientului este „deja prea subțire” și va reduce picurarea de heparină la niveluri sub-terapeutice în timp ce pacientul se formează până la moarte. În schimb, heparina IV în CAPS trebuie întotdeauna monitorizată cu un nivel sanguin cromogenic Anti-Factor Xa (Anti-Xa) (vizând 0,3 până la 0,7 UI/mL), care nu este afectat de anticoagulantul lupus.

De ce CAPS provoacă frecvent criză suprarenală bruscă, care pune viața în pericol (șoc Addisonian)?¶

Fiecare dintre cele două glande suprarenale (care se află deasupra rinichilor și produc cortizol și aldosteron care susțin viața) primește sânge prin zeci de artere mici, dar drenează tot sângele printr-o singură venă suprarenală centrală. În timpul unei furtuni trombotice CAPS, micro-cheaguri astupă cu ușurință acea venă suprarenală unică de drenare pe ambele părți. Cu vena de ieșire blocată, sângele arterial revine în ambele glande suprarenale până când se umflă și se rupe intern (hemoragie și infarct suprarenale bilaterale). Acest lucru șterge producția de cortizol a organismului peste noapte, provocând dureri severe de flanc sau de stomac, sodiu scăzut, potasiu ridicat și tensiune arterială scăzută fatală, dacă nu este tratat imediat cu corticosteroizi intravenosi în doze mari (metilprednisolon sau hidrocortizon).

De ce nu ar trebui să treacă niciodată pacienții cu APS triplu pozitiv sau CAPS anterioare de la warfarină la o pilulă modernă de anticoagulant oral direct (DOAC) precum Rivaroxaban sau Apixaban?¶

Mai multe studii clinice randomizate (inclusiv studiile TRAPS și ASTRO-APS) au fost oprite devreme după ce s-au descoperit că pacienții cu sindrom antifosfolipidic „triplu pozitiv” (pozitiv pentru anticoagulant lupus, anti-cardiolipină și anti-beta-2-glicoproteină-I) care au luat anticoagulante orale directe (DOxAC) au suferit de astfel de apici anticoagulant Rată de 4 până la 7 ori mai mare de accidente vasculare cerebrale și infarcte cardiace decât pacienții care iau Warfarină. Blocarea unui singur factor de coagulare (Factor Xa sau Factor IIa) cu un DOAC este adesea insuficientă pentru a opri creșterea masivă a trombinei și a complementului determinată de anticorpii antifosfolipidici triplu pozitivi, iar trecerea de la warfarină la un DOAC este un declanșator documentat pentru APS catastrofal acut.

Surse și îndrumări oficiale¶

• McMaster University / ASH Clinical Practice Guideline (Legault K et al., Blood Advances): McMaster RARE-Bestpractices Clinical Practice Guideline for the Diagnostic and Management of the Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (Triple Therapy: anticoagulare, schimb de glucocorticoizi, și IV).
• Alianța Europeană a Asociațiilor pentru Reumatologie (EULAR, Tektonidou MG și colab., Anales of the Rheumatic Diseases): Recomandări EULAR pentru managementul sindromului antifosfolipidic la adulți (Contraindicația DOAC în managementul APS triplu-pozitiv și CAPS).
• Declarație internațională de consens privind criteriile de clasificare și ghidurile de tratament pentru sindromul antifosfolipidic catastrofic (Asherson RA, Cervera R, et al., Lupus / Journal of Rheumatology): Criterii preliminare de clasificare pentru CAPS definite și probabile și analiza a peste 500 de pacienți din Registrul internațional CAPS.
• Societatea Britanică pentru Hematologie (BSH, Arachchillage DRJ et al.): Orientări privind investigarea și gestionarea sindromului antifosfolipidic și APS catastrofal.
• New England Journal of Medicine (NEJM) Review (Garcia D, Erkan D): Diagnosticul și managementul sindromului antifosfolipidic și inhibarea complementului în CAPS.

Ghiduri aferente¶

• Criza suprarenală și injecția de urgență a bolii Addison
• Trombocitopenie indusă de heparină (HIT) și VITT: scădere de 50% trombocite în Zilele 5 până la 10 și Argatroban
• Crize de eclampsie, sindrom HELLP, preeclampsie postpartum și triajul magneziului
• Sepsis și șoc septic
• Numere de urgență în funcție de țară