Fəlakətli Antifosfolipid Sindromu (CAPS / Asherson Sindromu): Bir həftə ərzində çox orqanlı mikrovaskulyar tromboz fırtınası və plazmaferez ilə üçqat terapiya¶

Katastrofik Antifosfolipid Sindromu (CAPS, eyni zamanda adı ilə də tanınır Asherson's Syndrome bunu ilk dəfə 1992-ci ildə təsvir edən Dr. Ronald Ashersondan sonra) Antifosfolipid Sindromunun ən güclü, həyatı üçün təhlükəli variantıdır (APS), daha az vurur 1 percent APS xəstələrinin (with nearly 50 percent of cases occurring as the very first clinical presentation in a patient who never knew they had APS). Klassik APS adətən tək iri damar venoz və ya arterial laxtalanmaya səbəb olur (such as a single deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or stroke) və ya təkrarlanan hamiləlik itkisi, CAPS partlayıcı, komplement gücləndirilmiş "trombotik fırtına"dır (Thrombotic Microangiopathy [TMA] + sistemik iltihabi cavab sindromuSIRS]) eyni vaxtda üç və ya daha çox orqan sisteminin kiçik mikrodamarlarını 7 gündən az müddət ərzində, ən çox böyrəkləri (73%: bədxassəli hipertenziya, proteinuriya və kəskin böyrək çatışmazlığı), ağciyərlər (60%: ARDS, ağciyər emboliyası və diffuz alveolyar qanaxma), beyin (56%: vuruş, qıcolmalar, serebral venoz tromboz və ensefalopatiya), ürək (50%: miokard mikroinfarktı və Libman-Sacks qapaq bitkiləri), dəri (47%: livedo racemosa, ağrılı rəqəmsal işemiya və dəri nekrozu) və adrenal bezlər (bilateral adrenal hemorrhage/infarction causing refractory hypotensive shock). Çünki CAPS "Two-Hit" mexanizmi ilə idarə olunur, burada yüksək titrli antifosfolipid anticisimləri (Lupus Anticoagulant [LA], Anti-Cardiolipin [aCL] IgG/IgM, və Anti-Beta-2-Glycoprotein-I [aB2GPI] IgG/IgM) kəskin "İkinci Vuruş" tətiyi ilə alovlanır (bacterial or viral infection in 49%, surgical procedures or trauma in 17%, abrupt withdrawal or subtherapeutic INR of Warfarin, malignancy, pregnancy/puerperium, or oral contraceptive estrogen), müalicəni gecikdirmək 80 to 90 percent ölüm nisbəti, halbuki CAPS "Üçlü Terapiya"-nın dərhal ICU-ya başlanması ölümü yarıya endirir. Əgər məlum lupus xəstəsi (SLE), Antifosfolipid Sindromu və ya açıqlanmayan trombositopeniya ani çox orqan simptomları inkişaf etdirir (shortness of breath, confusion, chest or flank pain, mottled purple skin, or dark/absent urine), yerlinizə zəng edin təcili nömrələr dərhal. Həmçinin bizim yoldaş bələdçilərimizi nəzərdən keçirin adrenal böhran və Addison xəstəliyi təcili inyeksiya, eklampsi tutmaları, HELLP sindromu və doğuşdan sonrakı preeklampsi, və sepsis və septik şok.

Sizin təcili təcili yardım şöbəniz və ICU prioritetiniz çox orqan mikrovaskulyar trombozun ilk klinik şübhəsi ilə eyni vaxtda tam empirik "CAPS Üçlü Terapiya"nı işə salmaqdır (WITHOUT waiting days for confirmatory antiphospholipid antibody titers or tissue biopsy)**: (1) Terapevtik venadaxili fraksiyalaşdırılmamış heparin (UFH) (not only to halt fibrin clot propagation, but because heparin directly inhibits complement activation [C3/C5 convertase]), (2) Yüksək dozalı venadaxili kortikosteroidlər (Methylprednisolone 500 to 1,000 mg/day IV for 3 days, followed by 1 to 2 mg/kg/day) (to extinguish the NF-kappa-B endothelial cytokine storm) və (3) Dərhal Gündəlik Terapevtik Plazma Mübadiləsi (Plasmapheresis / TPE Təzə Dondurulmuş Plazma/Albüminə qarşı 1,0-1,5 plazma həcminin dəyişdirilməsi) VƏ/YA YA YÜKSƏK DAZDA İV İmmunoqlobulin (IVIG, 0.4 g/kg/day IV for 5 days), geniş spektrli antibiotiklərlə əsas yoluxucu tetikleyicini müalicə edərkən və anti-C5 terminal tamamlayıcı inhibitorunu tətbiq edərkən Eculizumab (Soliris) və ya anti-CD20 Rituximab odadavamlı hallar üçün.

Bunu indi edin¶

1. Xəstədə eyni vaxtda tromboz və ya kəskin orqan disfunksiyası inkişaf edərsə, yerli təcili yardım nömrəsinə zəng edin və ya dərhal ICU / Hematologiya / Revmatologiyaya sürətli reaksiya göstərin. >= 2 to 3 bir həftə ərzində orqanlar. yığın 911 ABŞ və Kanadada, 999 Böyük Britaniyada, 112 Avropa İttifaqı daxilində, 000 Avstraliyada və ya kataloqumuza müraciət edin təcili nömrələr. Unutma ki 46 to 50 percent CAPS xəstələrinin əvvəlcədən APS və ya Lupus diaqnozu yoxdur (SLE) təcili yardım otağına getməzdən əvvəl.
2. Dərhal CAPS Üçqat Terapiyasının 1-ci sütununa başlayın: Terapevtik venadaxili fraksiyasız heparin (UFH) (Even in the Presence of Moderate Thrombocytopenia or Diffuse Alveolar Hemorrhage).
3. Fraksiyalanmamış heparin CAPS sağ qalmasının məcburi təməl daşıdır (reducing mortality from > 75% to about 30% Beynəlxalq CAPS Reyestrində) həm antitrombin vasitəçiliyi ilə antikoaqulyasiya, həm də birbaşa klassik və alternativ komplement yollarının inhibəsi vasitəsilə.
4. Critical Laboratory Monitoring Pearl (The Lupus Anticoagulant aPTT Trap): Çünki xəstənin dövranı Lupus Antikoaqulyantı (LA) antikorlar fosfolipiddən asılı başlanğıc xəttini süni şəkildə uzadır aPTT (often to 60 to 100+ seconds *heparin qəbuluna başlamazdan əvvəl), IV fraksiyalanmamış heparinin standartla monitorinqi aPTT sizi ciddi dərəcədə az dozada heparinə aldadacaq. Xromogendən istifadə edərək, CAPS-də IV fraksiyalanmamış heparini həmişə nəzarət edin Anti-Factor Xa (Anti-Xa) analiz (target 0.3 to 0.7 IU/mL), standart heç vaxt aPTT.
5. Dərhal CAPS Üçqat Terapiyasının 2-ci sütununa başlayın: Pulse venadaxili metilprednizolon (500 to 1,000 mg IV Once Daily for 3 Consecutive Days, izlədi 1 to 2 mg/kg/day IV). CAPS-də antikoaqulyasiya olmadan heç vaxt kortikosteroidləri tək verməyin, lakin IV Heparin və Plazmaferezlə yanaşı, yüksək dozalı IV Metilprednizolon Anti-Beta-2-Qlikoprotein-I (aB2GPI) endotelin aktivləşməsi NF-kappa-B və Tissue Factor ifadə edir və eyni zamanda kəskin ikitərəfli adrenal qanaxma/infarktı əhatə edir (which complicates 13% to 26% of CAPS cases).
6. Saatlar ərzində CAPS Üçqat Terapiyasının 3-cü Sütununa başlayın: Gündəlik Terapevtik Plazma Mübadiləsi (Plasmapheresis / TPE) VƏ/VƏ ya yüksək dozalı venadaxili immunoqlobulin (IVIG).
7. Terapevtik Plazma Mübadiləsi (TPE, Xüsusilə Şistositlər / Mikroangiopatik Hemolitik Anemiya [MAHA] və ya böyrək çatışmazlığı mövcuddur): Mübadilə 1.0 to 1.5 plasma volumes Təzə Dondurulmuş Plazma istifadə edərək hər gün ən azı 3-5 günFFP) (və ya 50:50 FFP + 5% Albumin) patogenləri mexaniki şəkildə soymaq üçün aB2GPI və aCL otoantikorlar, sitokinlər (IL-1, IL-6, TNF-alpha) və təbii antikoaqulyantları doldurarkən fraqmentləri tamamlayır (Antithrombin, Protein C, Protein S, and ADAMTS13).
8. Yüksək doza IVIG (0.4 g/kg/day IV for 5 days və ya 1.0 g/kg/day for 2 days): Tək başına (aferez kateterinin yerləşdirilməsi və ya TPE gecikdirildikdə) və ya hər gündəlik Plazma Mübadilə seansından dərhal sonra (never infuse IVIG right *before* a TPE session, or the apheresis machine will wash your expensive IVIG straight into the waste bag).
9. Ovlayın və "İkinci Vuruş" Tətikləyicisinə aqressiv davranın (Infection in 49% of Cases). STAT periferik və xətti qan kulturalarını, sidik kulturalarını və virus panellərini çəkin və hər hansı qızdırma və ya yoluxucu mənbədən şübhələndikdə dərhal empirik geniş spektrli venadaxili antibiotiklərə başlayın. Tanınmış Üçlü Müsbət APS xəstəsində əməliyyatdan əvvəl antikoaqulyasiyanı heç vaxt kəskin dayandırmayın (always bridge closely with IV UFH or therapeutic LMWH).
10. Terminal tamamlamasının qarşısının alınması (IV Eculizumab 900 mg həftəlik) və ya Rituximab Refrakter CAPS və ya görkəmli TMA-da erkən (Schistocytes + Severe Thrombocytopenia + Renal Failure). Eksperimental və klinik sübutlar sübut edir ki, ağır CAPS qaçaq Terminal Komplement Kompleksi (C5b-9 membran hücum kompleksi) endotel hüceyrələrində çökmə (often with underlying complement regulatory gene mutations). IV Eculizumab verilməsi (Soliris) Standart Üçlü Müalicə kifayət etmədikdə damardaxili hemoliz, trombositopeniya və böyrək mikrovaskulyar trombozu 48-72 saat ərzində dayandırır.

Qərar ağacı: şübhəli katastrofik antifosfolipid sindromu (CAPS/Asherson sindromu) və ICU Üçlü Terapiya¶

flowchart TD
    Patient["Xəstə Sürətlə Proqressiv Çox Orqan Disfunksiyası ilə Müraciət edir (>= 3 Orqan < 7 Gün ərzində):<br/>- Böyrək: Kəskin Böyrək Yaralanması, Bədxassəli HTN, Proteinuriya<br/>- Ağciyər: ARDS / Diffuz Alveolyar Qanaxma / PE: , SPA<br/>- CVST<br/>- Ürək: yüksəlmiş troponin, miokard mikrotrombüsü<br/>- Dəri: Livedo Racemosa, rəqəmsal qanqrena, dəri nekrozu<br/>- Adrenal: yan/qarın ağrısı + refrakter hipotenziya"] --> StatWorkup["STAT Yataq Başı və Laboratoriya Triajı (Antikor Nəticələri üçün Müalicəni Gecikdirməyin):<br/>1. Periferik Yaxma (Şistositlər), LDH, Haptoqlobin, Trombositlər, Koaqlar, Fibrinogen<br/>2. Lupus Antikoaqulyantı (dRVVT/aPTT), Anti-Kardiolipin IgG/IgM və Anti-Beta-2-Qlikoprotein-I IgG/IgM çəkin (Plazma Mübadiləsindən ƏVVƏL)<br/>3. Təsadüfi Kortizol və ACTH çəkin (İkitərəfli Adrenal Qanaxmanı Yoxlayın) + ADAMTS13 Fəaliyyəti (TTP-ni istisna et)"]

    StatWorkup --> TripleTherapy["EMPİRİK 'CAPS ÜÇLƏR TERAPİYASI'NI DƏRHAL YENİ BAXIMDA BAŞLAYIN"]

    TripleTherapy --> Pillar1["PILLAR 1: Terapevtik IV Fraksiyalanmamış Heparin (UFH)<br/>- Ciddi şəkildə Xromogenik ANTİ-FAKTOR Xa səviyyəsinə nəzarət edin (Hədəf 0,3 - 0,7 IU/mL)<br/>- Heç vaxt Standart aPTT (Lupus Antikoaqulyantı tərəfindən yanlış şəkildə uzadılmış) ilə monitorinq etməyin"]

    TripleTherapy --> Pillar2["PILLAR 2: Yüksək dozalı IV kortikosteroidlər<br/>- IV metilprednizolon 500-1000 mq gündə 3 gün, sonra 1-2 mq/kq/gün<br/>- NF-kappa-B endotel qasırğasını bloklayır və adrenal böhranı müalicə edir"]

    TripleTherapy --> Pillar3["PILLAR 3: Gündəlik Terapevtik Plazma Mübadiləsi (TPE) +/- Yüksək Dozalı İVİQ<br/>- Təzə Dondurulmuş Plazmadan (FFP) istifadə edərək Gündəlik x 5+ Gündə 1,0-1,5 Plazma Həcmi mübadiləsi<br/>- İVİQ infuziyası (0,4 q/kq/gün x TPE Hər Sağ 5 Gün) AFTERN"]

    Pillar1 --> TriggerAndRefractory{"'İkinci vuruş' tetikleyicisini müalicə edin (hər hansı bir infeksiya varsa empirik geniş spektrli antibiotiklər) və 24-48 saatlıq reaksiyanı qiymətləndirin"}
    Pillar2 --> TriggerAndRefractory
    Pillar3 --> TriggerAndRefractory

    TriggerAndRefractory -->|"Refrakter trombositopeniya, davam edən MAHA şistositləri və ya pisləşən orqan çatışmazlığı"| AddEculizumab["ESCALATE IMMEDIATELY:<br/>1. IV Eculizumab (Anti-C5 Complement Inhibitor: 900 mg IV Weekly x 4, Then 1,200 mg) [Give Meningococcal Vaccine + Ciprofloxacin/Penicillin Prophylaxis]<br/>2. IV Rituximab (375 mg/m2 Weekly x 4) to Deplete B-Cell Autoantibody Production"]

1-ci hissə: Aşerson sindromunun "iki vuruşlu" patofiziologiyası və beynəlxalq diaqnostik meyarlar¶

1. Niyə sakit antifosfolipid anticisimlər qəfildən 7 günlük çox orqan fırtınasına çevrilir?¶

Bir çox insan dövran edən "Üçlü Müsbət" antifosfolipid anticisimləri ilə illərlə gəzir.Lupus Anticoagulant + Anti-Cardiolipin + Anti-Beta-2-Glycoprotein-I) qan laxtalanması olmadan ("The First Hit"). Niyə? Çünki normal istirahət şəraitində damar endotel hüceyrələri mənfi yüklü membran fosfolipidlərini daxili vərəqdə gizlədir və dövran edən Beta-2-Qlikoprotein-I (B2GPI) antigenik bağlanma sahəsini gizlədən qapalı dairəvi konformasiyada üzür (Domain I).

• "İkinci vuruş" tetikleyicisi (Infection, Surgery, Trauma, Pregnancy, or Warfarin Withdrawal):
• infeksiya olduqda (Gram-negative sepsis, respiratory virus, urinary tract infection), cərrahi toxuma travması və ya mamalıq fəsadları damar endotel hüceyrələrini zədələyir və ya aktivləşdirir, mənfi yüklü fosfatidilserin hüceyrənin xarici səthinə keçir.
• Dövriyyə B2GPI zədələnmiş endotelə bağlanır və Domain I-ni ifşa edərək açıq "J-formalı balıq çəngəl" konformasiyasına açır.
• Patogen Anti-Beta-2-Qlikoprotein-I (aB2GPI) IgG dimerləri açıq ilə çarpaz əlaqə yaradır B2GPI Toll-like reseptor 4 vasitəsilə endotel hüceyrələrində, trombositlərdə və monositlərdə molekullarTLR4) və Annexin A2, aktivləşdirilir NF-kappa-B və p38 MAPK.
• Tamamlayıcı Gücləndirmə Döngəsi (C3a / C5a / C5b-9): Bağlı aB2GPI immun komplekslər Klassik və Alternativ Komplement Yollarının kütləvi aktivləşməsinə səbəb olur, anafilatoksinlər yaradırC3a və C5a (which recruit neutrophils to extrude prothrombotic NETs) və yumruq C5b-9 Membran Hücum Kompleksi məsamələri böyrəklər, ağciyərlər, beyin, ürək və böyrəküstü vəzilərdə mikrovaskulyar endotel hüceyrələrinə daxil olur.

2. Fəlakətli APS üçün Rəsmi İlkin Təsnifat Meyarları (Asherson et al. International Consensus)¶

Klinisyenler xəstəni Qeyri CAPS olan kimi təsnif edirlər (all 4 criteria) və ya Ehtimal CAPS (3 of 4 criteria) əsasında: 1. Meyar 1 (>= 3 Organs, Systems, or Tissues): üç və ya daha çox orqan, sistem və/və ya toxumanın tutulmasının klinik sübutu (renal, pulmonary, cerebral, cardiac, cutaneous, hepatic, gastrointestinal/mesenteric, splenic, or adrenal). 2. Meyar 2 (<= 7 Days): Klinik təzahürlərin inkişafı eyni vaxtda və ya bir həftədən az müddətdə. 3. Meyar 3 (Histopathologic Microthrombosis): kiçik damarların tıxanmasının histopatologiyası ilə təsdiqi (thrombotic microangiopathy) ən azı bir orqan və ya toxumada (typically via skin punch biopsy of livedo/necrotic lesions or renal biopsy once stabilized). 4. Meyar 4 (Laboratory Antiphospholipid Antibodies): Lupus antikoaqulyantının olması (LA)**, Anti-Kardiolipin (aCL Orta-yüksək titrdə IgG/IgM > 40 GPL/MPL və ya > 99th percentile) və/və ya Anti-Beta-2-Qlikoprotein-I (aB2GPI IgG/IgM).

• "Ehtimal olunan CAPS" diaqnozu qoyulmalı və dərhal çarpayıda müalicə edilməlidir: Ağır xəstə, antikoaqulyant, trombositopenik reanimasiya şöbəsi xəstəsində böyrək biopsiyası aparılması təhlükəli olduğundan və kəskin böhran zamanı antikorların təkrar təsdiqlənməsi üçün 12 həftə gözləmək mümkün olmadığından Beynəlxalq Konsensus CACA-nı müəyyən edir **Böyük ehtimal: **b
• Yalnız 2 orqan iştirak edir (with Criteria 2, 3, and 4 met), OR
• histopatoloji biopsiya təsdiqinin olmaması istisna olmaqla, bütün 4 meyar yerinə yetirilir.because the patient is too unstable/anticoagulated to biopsy), OR
• 3 organs antikoaqulyasiyaya baxmayaraq 1-4 həftə ərzində trombozun inkişafı.
• Klinik Qayda: Dərhal tam Üçlü Müalicə ilə Mümkün CAPS-ni Qeyri CAPS ilə eyni şəkildə müalicə edin.

Hissə 2: ICU trombotik mikroangiopatiyalarının yan-yana diferensial diaqnozu (CAPS vs. TTP vs. HUS/aHUS vs. HIT vs. Sepsis DIC)¶

ICU xəstəsində sürətlə düşən trombositlər, artan kreatinin, nevroloji çaşqınlıq və şistositlərlə hemolitik anemiya inkişaf etdikdə (helmet cells) qan yaxmasında, CAPS ilə Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP), Tamamlayıcı vasitəçi hemolitik uremik sindrom (aHUS), HIT və Septik DIC kritikdir:

3-cü hissə: CAPS-nin 6 Orqan Fövqəladə Vəziyyətinə (İkitərəfli Adrenal Qanaxma və Diffuz Alveolyar Qanaxma O cümlədən)¶

ICU-da CAPS xəstəsini idarə edərkən, klinisyenler sağ qalmağı müəyyən edən altı imza orqan böhranını aktiv şəkildə yoxlamalı və idarə etməlidirlər:

========================================================================
   THE 6 SIGNATURE MULTI-ORGAN THROMBOTIC CRISES OF CAPS (ASHERSON'S)
========================================================================

  1. RENAL TMA (73%):               2. PULMONARY CRISIS (60%):
     Renal interlobular/glomerular     ARDS, Pulmonary Embolism, AND
     capillary microthrombi ->         Capillaritis DIFFUSE ALVEOLAR
     Malignant HTN + Oliguric AKI.     HEMORRHAGE (DAH: Hemoptysis +
                                       Falling Hb + Ground-Glass CT).
  3. CEREBRAL / CNS (56%):             * CRITICAL PEARL: Even with DAH,
     Microvascular Encephalopathy,       continue carefully titrated IV
     Seizures, Ischemic Stroke, &        Heparin + Pulse Steroids + TPE.
     Cerebral Venous Sinus Clots.
                                    4. CARDIAC MICRO-INFARCTION (50%):
  5. CUTANEOUS ISCHEMIA (47%):         Intramyocardial microthrombi
     Branching Livedo Racemosa,        (cardiogenic shock with clean
     Splinter Hemorrhages, Digital     epicardial coronaries) + Sterile
     Cyanosis/Gangrene, Skin Ulcers.   Libman-Sacks Mitral/Aortic Valves.

  6. BILATERAL ADRENAL HEMORRHAGE / INFARCTION (13% to 26% - OFTEN MISSED.):
     * Why the Adrenal Glands? Each adrenal gland is fed by 3 arteries
       (50-60 arterioles) but drained by ONLY A SINGLE CENTRAL ADRENAL VEIN.
     * Thrombosis of that single central adrenal vein causes hemorrhagic
       venous infarction of both adrenal cortices -> Sudden Flank/Abdominal
       Pain, Hyponatremia, Hyperkalemia, & Catecholamine-Resistant Shock.
     * Lifesaving Fix: Immediate Stress-Dose IV Hydrocortisone (100 mg IV
       bolus, then 50 mg IV q6h) or Pulse IV Methylprednisolone.
========================================================================

1. Adrenal venanın anatomik darboğazı (Why CAPS Causes Acute Addisonian Adrenal Crisis)¶

Niyə ikitərəfli adrenal qansızma/infarkt həm CAPS, həm də HIT-nin klassik ağırlaşmasıdır? - Hər bir insanın böyrəküstü vəzi zəngin arterial ehtiyata malikdir (superior, middle, and inferior suprarenal arteries branching into 50+ capillary plexus vessels), lakin bütün venoz qan tək, tək mərkəzi adrenal venadan çıxmalıdır (creating a vascular "water-hammer" bottleneck rich in platelet-activating catecholamines). - CAPS mikrotrombları həmin tək mərkəzi adrenal veni ikitərəfli tıxandıqda, böyrəküstü vəzin qabığının daxilində venoz təzyiq vəzilər qopana və daxili qanaxmaya qədər yüksəlir (Waterhouse-Friderichsen kimi hemorragik infarkt). - Klinik Qırmızı Bayraqlar: APS/CAPS olan xəstədə yeni ikitərəfli cinah, bel və ya epiqastrik ağrı, izah olunmayan hərarət, serum natriumunun düşməsi (hyponatremia), artan kalium (hyperkalemia) və norepinefrinə davamlı hipotenziya, dərhal qarın CT təyin edin (which shows enlarged, hyperdense edematous adrenal glands), STAT təsadüfi serum Kortizol və ACTH çəkin və dərhal idarə edin 100 mg IV Hidrokortizon bolusu, ardınca 50 mg IV hər 6 saatdan bir (or make sure the patient is already receiving Pulse IV Methylprednisolone).

2. Ağciyər paradoksu: Diffuz alveolyar qanaxmanın idarə edilməsi (DAH) Protrombotik Fırtınanın İçində¶

qədər 60 percent CAPS xəstələrində ARDS, ağciyər tromboemboliyası və ya diffuz alveolyar qanaxmaya səbəb olan qeyri-trombotik ağciyər kapilyaritindən kəskin tənəffüs çatışmazlığı inkişaf edir (DAH: hemoptizi, döş qəfəsinin CT-də diffuz ikitərəfli alveolyar infiltratlar və 1.5 to 3.0 g/dL bir gecədə hemoglobinin azalması). - Laxtalanma xəstəliyi necə ağciyər qanamasına səbəb ola bilər? CAPS ilə, aB2GPI antikorlar və C5a tetikleyici immun-kompleks ağciyər kapilyariti (neutrophilic inflammation that necroses the alveolar capillary wall) qırmızı qan hüceyrələri hava kisələrinə tökülənə qədər hidrostatik kapilyar arxa təzyiqi yüksəldən pulmoner venular mikrotrombozla birləşir. - ** CAPS-də DAH-ı necə idarə etmək olar:** 1. Dərhal immunosupressiyanı Pulse IV Metilprednizolonla gücləndirin (1,000 mg/day IV x 3 days) + Gündəlik Terapevtik Plazma Mübadiləsi (TPE) + IV siklofosfamid və ya Rituximab. 2. Diqqətlə antikoaqulyasiyanı balanslaşdırın: Əgər alveolyar qanaxma həyat üçün təhlükəlidirsə və trombositlər/fibrinogenlər kritik dərəcədə aşağıdırsa, impuls steroidləri və plazma mübadiləsini tətbiq edərkən IV fraksiyalanmamış heparini bir neçə saat qısa müddətə saxlayın, **lakin aşağı dozada/titrlənmiş venadaxili hemopini stabilləşdirən kimi qısa müddətdə davam edin. CAPS-də günlər ərzində heparin mikrovaskulyar trombozun beyni, ürəyi və böyrəkləri məhv etməyə imkan verir.

4-cü hissə: Addım-addım ICU Üçlü Terapiya İcrası və Odadavamlı Xilasetmə (Eculizumab & Rituximab)¶

1. Dəqiq CAPS Üçlü Terapiya Yoxlama Siyahısı (McMaster / EULAR / International CAPS Registry Guidelines)¶

2. Odadavamlı CAPS üçün İkinci Xətt Bioloji Xilasetmə (Eculizumab və Rituximab)¶

Əgər CAPS xəstəsi 24-48 saat Üçlü Terapiyadan sonra trombositlərin azalması, artan kreatinin, yeni nevroloji çatışmazlıqlar və ya odadavamlı mikroangiopatik hemoliz yaşamaqda davam edərsə: 1. Terminal tamamlayıcı blokada (IV Eculizumab [Soliris] və ya Ravulizumab [Ultomiris]): - Niyə işləyir: Bitdi 60 percent odadavamlı CAPS olan xəstələrdə ciddi komplement aktivləşməsi var (and many carry heterozygous mutations in complement regulatory genes like CFH, CFI, or CD46 identical to atypical HUS). Ekulizumab (a humanized monoclonal antibody against complement protein C5) parçalanmasını bloklayır C5 daxil C5a və C5b-9, 24-72 saat ərzində endotelial TMA məhvinin dayandırılması. - Dozaj:900 mg IV həftədə bir dəfə 4 həftə, sonra 1,200 mg 5-ci həftə və sonra hər 2 həftədən bir IV. - Məcburi Meningokok Profilaktikası: Bloklamaya görə C5b-9 kapsullaşdırılmış Neisseria meningitidis-ə qarşı həssaslıq yaradır, quadrivalent (MenACWY) və Seroqrup B (MenB) meningokok vaksinləri dərhal VƏ gündəlik oral antibiotik profilaktikasına başlayın (Ciprofloxacin 500 mg daily və ya Penicillin V 500 mg twice daily) Ekulizumabın 1-ci günündən (do not delay Eculizumab for 2 weeks waiting for vaccine immunity). 2. B-hüceyrə tükənməsi (IV Rituximab): - Rituximab idarə edin (375 mg/m2 4 həftə ərzində həftədə bir dəfə IV və ya 1,000 mg IV 1 və 15-ci günlərdə) (infused after daily TPE) aradan qaldırmaq CD20+ Patogen antifosfolipid otoantikorları istehsal edən B-limfositlər, xüsusilə ağır trombositopeniya, diffuz alveolyar qanaxma və ya ürək/CNS tutulması olan CAPS xəstələrində.

Regional təcili yardım nömrələri və beynəlxalq CAPS reyestrləri¶

• Birləşmiş Ştatlar və Kanada: Çox orqan trombozu və ya insult/PE fövqəladə şübhəsi üçün 911 yığın. Fəlakətli Antifosfolipid Sindromunun Diaqnozu və İdarə Edilməsi üçün McMaster Universitetinin Klinik Təcrübə Təlimatına əməl edin (Blood Advances) və Amerika Revmatologiya Kolleci (ACR) / ASH təlimatı.
• Avropa İttifaqı və Birləşmiş Krallıq: Aİ daxilində 112 və ya Böyük Britaniyada 999 yığın. Avropa Revmatologiya Assosiasiyaları Alyansına əməl edin (EULAR) Yetkinlərdə Antifosfolipid Sindromunun İdarə Edilməsi üçün Tövsiyələr (Tektonidou et al., Annals of the Rheumatic Diseases) və British Hematologiya Cəmiyyəti (BSH) Təlimatlar. Bütün dünya üzrə klinisyenler Beynəlxalq CAPS Reyestrinə müraciət edə və hadisələri qeyd edə bilərlər.ontocrf.costaisa.com/en/web/caps, İspaniyanın Barselona şəhərindəki Hospital Clínic-də Antifosfolipid Anticisimləri üzrə Avropa Forumunun ev sahibliyi, Dr. Rikard Cervera) rəhbərlik edir.
• Avstraliya və Yeni Zelandiya: Avstraliyada 000 və ya Yeni Zelandiyada 111 yığın. THANZ və Avstraliya Revmatologiya Assosiasiyasını izləyin (ARA) Üçlü Terapiya və təcili Eculizumaba daxil olmaq üçün ICU protokolları.

Tez-tez verilən suallar¶

Katastrofik Antifosfolipid Sindromu (CAPS) adi Antifosfolipid Sindromdan (APS) nə ilə fərqlənir?¶

Klassik Antifosfolipid Sindromda (APS) xəstələr adətən böyük venada və ya arteriyada tək təcrid olunmuş qan laxtası (məsələn, bir ayağındakı dərin ven trombozu, ağciyər emboliyası və ya insult kimi) və ya orqanlarının qalan hissəsində normal funksiya ilə təkrarlanan hamiləlik fəsadları yaşayırlar. Fəlakətli Antifosfolipid Sindromu (CAPS və ya Aşerson Sindromu) APS xəstələrinin 1 faizindən azına təsir edir və ani, geniş bədəni əhatə edən mikrovaskulyar "trombotik fırtına" kimi çıxış edir: bir böyük laxtanın əvəzinə kiçik qan laxtaları eyni vaxtda üç və ya daha çox kritik böyrək və ya böyrəklərin mikroskopik kapilyarlarını tıxayır. beyin, ürək, dəri və adrenal bezlər) 7 gündən az müddətdə ağır sistemik iltihab və trombositlərin sayının azalması ilə müşayiət olunur.

Niyə həkimlər CAPS olan bir xəstəni xilas etmək üçün eyni vaxtda üç müalicə kursu (“Üçlü Terapiya”) verməlidirlər?¶

Beynəlxalq CAPS Reyestrindən (dünyada 500-dən çox xəstəni əhatə edən) tarixi məlumatlar sübut etdi ki, CAPS-in tək qan durulaşdırıcıları və ya tək steroidlərlə müalicəsi əksər hallarda uğursuz oldu, çünki CAPS-in üç özünü gücləndirən mühərriki var: (1) Qaçaq fibrin və kiçik damarlarda tamamlayıcı laxtalanma, (2) qan laxtalanması. damar divarları və (3) dövran edən antifosfolipid otoantikorların yüksək konsentrasiyası. "Üçlü Müalicə" eyni vaxtda bütün üç mühərrikə hücum edir: İntravenöz fraksiyalaşdırılmamış heparin laxtanın yayılmasını dayandırır və komplementi maneə törədir, yüksək dozalı IV metilprednizolon endotelial sitokin fırtınasını dayandırır və gündəlik terapevtik plazma mübadiləsi (plazmaferez) və IVİG-ni fiziki olaraq aradan qaldırır və ya zərərsizləşdirir. ölüm nisbətini 75 faizdən təxminən 30 faizə endirmək.

Niyə tibb bacıları və həkimlər CAPS olan xəstədə venadaxili Heparinə nəzarət etmək üçün standart aPTT qan testindən istifadə edə bilmirlər?¶

CAPS olan xəstələrdə demək olar ki, həmişə "Lupus Anticoagulant" (LA) adlanan dövran edən antifosfolipid antikor var. Paradoksal olaraq, Lupus Antikoaqulyantı insan bədənində ciddi qanın laxtalanmasına səbəb olsa da, şüşə laboratoriya sınaq borusunun içərisində standart aktivləşdirilmiş Qismən Tromboplastin Vaxtı (aPTT) testini həyata keçirmək üçün istifadə edilən fosfolipid reagentlərinə bağlanır və süni şəkildə xəstənin ilkin aPTT səviyyəsini uzadılmış göstərir (məsələn, bir hepin damlası verilməzdən əvvəl). Əgər klinisist heparin damcısını titr etmək üçün aPTT-dən istifadə edərsə, səhvən xəstənin qanının "artıq çox incə olduğunu" düşünəcək və xəstənin ölümünə qədər heparin damcısını sub-terapevtik səviyyəyə endirəcək. Bunun əvəzinə, CAPS-də IV Heparin həmişə Lupus Antikoaqulyantından təsirlənməyən xromogenik Anti-Faktor Xa (Anti-Xa) qan səviyyəsi ilə (0,3-0,7 IU/mL) ilə izlənilməlidir.

Niyə CAPS tez-tez ani, həyati təhlükəsi olan adrenal böhrana (Addison şoku) səbəb olur?¶

İki adrenal vəzinizin hər biri (böyrəklərin üstündə oturan və həyatı təmin edən kortizol və aldosteron istehsal edən) onlarla kiçik arteriya vasitəsilə qan qəbul edir, lakin bütün qanını bir mərkəzi adrenal vena vasitəsilə xaricə axıdır. CAPS trombotik fırtınası zamanı mikro laxtalar hər iki tərəfdə bir drenaj edən adrenal venanı asanlıqla bağlayır. Çıxış venasının tıxanması ilə arterial qan hər iki böyrəküstü vəzi içəridə şişənə və yırtılana qədər (ikitərəfli adrenal qanaxma və infarkt) içəriyə yığılır. Bu, bədənin kortizol istehsalını bir gecədə silir, şiddətli yan və ya mədə ağrısına, aşağı natrium, yüksək kalium və ölümcül aşağı qan təzyiqinə səbəb olur, əgər dərhal yüksək dozalı venadaxili kortikosteroidlərlə (Metilprednizolon və ya Hidrokortizon) müalicə olunmazsa.

Niyə Üçlü Müsbət APS və ya əvvəlki CAPS olan xəstələr heç vaxt Warfarindən Rivaroksaban və ya Apixaban kimi müasir Birbaşa Ağızdan Antikoaqulyant (DOAC) həblərinə dəyişdirilməməlidirlər?¶

Çoxsaylı randomizə edilmiş klinik sınaqlar (TRAPS və ASTRO-APS sınaqları daxil olmaqla) "Üçlü Müsbət" Antifosfolipid Sindromu (Lupus Antikoaqulyant, Anti-Kardiolipin və Anti-Beta-2-Qlikoprotein-I üçün müsbət) olan xəstələrdə birbaşa ODOACs avarral (məsələn, ODOAC) qəbul edən xəstələr aşkar edildikdən sonra dayandırıldı. apixaban) Warfarin qəbul edən xəstələrlə müqayisədə arterial insult və infarktların 4-7 dəfə yüksək nisbətinə məruz qalmışdır. Yalnız bir laxtalanma faktorunun (Faktor Xa və ya Faktor IIa) DOAC ilə bloklanması çox vaxt kütləvi trombini və üçlü müsbət antifosfolipid anticisimlər tərəfindən idarə olunan komplement artımını dayandırmaq üçün kifayət deyil və Warfarindən DOAC-a keçid kəskin Fəlakətli APS üçün sənədləşdirilmiş tetikleyicidir.

Mənbələr və rəsmi təlimat¶

• McMaster Universiteti / ASH Clinical Practice Guideline (Legault K et al., Blood Advances): McMaster RARE-Best Practices Clinical Practice Guideline for Diaqnostikası və Fəlakətli Antifosfolipid Sindromunun İdarə Edilməsi (Üçlü Terapiya, Plalagik və Qlobal Müalicə: Mübadilə/IVIG).
• Avropa Revmatologiya Assosiasiyaları Alyansı (EULAR, Tektonidou MG et al., Annals of the Revmatic Diseases): Yetkinlərdə Antifosfolipid Sindromunun İdarə Edilməsi üçün EULAR Tövsiyələri (Üçlü Müsbət APS-də DOAC-ların Kontrendikasiyası) və.
• Katastrofik Antifosfolipid Sindrom üçün Təsnifat Meyarları və Müalicə Təlimatları üzrə Beynəlxalq Konsensus Bəyanatı (Asherson RA, Cervera R, et al., Lupus / Journal of Rheumatology): Qeyri-müəyyən və Ehtimal olunan CAPS və Analiz üçün İlkin Təsnifat Meyarları50+ CAPS Qeydiyyatı.
• British Society for Hematology (BSH, Arachchillage DRJ et al.): Antifosfolipid Sindromunun və Fəlakətli APS-nin Tədqiqi və İdarə Edilməsi üzrə Təlimat.
• New England Journal of Medicine (NEJM) Review (Garcia D, Erkan D): Antifosfolipid Sindromunun Diaqnozu və İdarə Edilməsi və CAPS-də Komplement İnhibisyonu.

Əlaqədar təlimatlar¶

• Adrenal böhran və Addison xəstəliyində təcili inyeksiya
• Heparinin səbəb olduğu trombositopeniya (HIT) və VITT: 5-10-cu gündə trombositlərin 50 faiz azalması və Argatroban
• Eklampsi tutmaları, HELLP sindromu, doğuşdan sonrakı preeklampsi və maqnezium triajı
• Sepsis və septik şok
• Ölkə üzrə təcili yardım nömrələri