İntratekal Baclofen Nasosunun Çıxarılması və Aşırı Doza: Qaşınma, Rebound Spastisite və Hipertermiya¶

İmplantasiya edilmiş intratekal baklofen (ITB) nasosu (məsələn, Medtronic SynchroMed II və ya SynchroMed III sistemi) serebral iflic, dağınıq beyin zədəsi, onurğa beyni zədəsi və ya onurğa beyninin zədələnməsi nəticəsində yaranan ağır spastisiyanı idarə etmək üçün mikroqram dozada maye baklofeni birbaşa onurğa beynini əhatə edən serebrospinal mayeyə (CSF) verir. İntratekal çatdırılma dərmanı onurğanın GABA-B reseptorlarında udulmuş həblərin potensialından 100 dəfə yüksək konsentrasiya etdiyinə görə, nasos axınının hər hansı bir qəfil kəsilməsi (boş rezervuardan, təkrar doldurma təyinatı, nasosun rotorunun dayanması, tükənmiş batareya və ya əyilmiş/bağlantıların kəsilməsi) 12-48 saat ərzində çəkilmə sindromu**. Əksinə, proqramlaşdırma xətası və ya doldurma zamanı cib inyeksiyası kəskin intratekal baklofenin həddindən artıq dozasına səbəb ola bilər ki, bu da artan süstliyə, tənəffüs tutulmasına və komaya gətirib çıxarır. İmplantasiya edilmiş baklofen pompası olan bir xəstədə bütün bədəndə ani açıqlana bilməyən qaşınma, şiddətli əzələ sərtliyi, yüksək hərarət və ya anormal yuxululuq inkişaf edərsə, yerli həkiminizə zəng edin. təcili nömrələr dərhal. Əlaqədar nevroloji və termal fövqəladə hallar üçün məsləhətləşin serotonin sindromu və neyroleptik bədxassəli sindrom, onurğa beyni zədələnməsində avtonom disrefleksiya, və kəskin böyrək zədələnməsi və rabdomiyoliz.

Kəskin intratekal baklofenin çəkilməsi tez-tez təcili yardım şöbələrində bakterial meningit, sepsis, neyroleptik bədxassəli sindrom və ya vegetativ disrefleksiya kimi yanlış diaqnoz qoyulur. Klassik erkən xəbərdarlıq əlamətini tanımaq (səpgisiz intensiv ümumiləşdirilmiş qaşınma), nasosun daxili akustik həyəcan siqnalını dinləmək, xəstə təhlükəsiz şəkildə udmaq qabiliyyətinə malik olduqda xilasetmə oral baklofen və benzodiazepinlərin verilməsi və təcili nasos sorğusu və bel beyin sümüyünün bərpası ilə xəstəxanaya tələsmək həyatını xilas edir.

Bunu indi edin¶

1. Dərhal yerli təcili yardım nömrəsinə zəng edin. ABŞ və Kanadada 911, Avropa İttifaqı üzrə 112, Birləşmiş Krallıqda 999, Avstraliyada 000 yığın və ya kataloqumuza müraciət edin. təcili nömrələr. Dispetçerə aydın şəkildə deyin: "İmplantasiya edilmiş intratekal baklofen pompası təcili: təcili xəstəxanaya çatdırılmasını tələb edən kəskin baklofenin çıxarılması (və ya həddindən artıq dozası) şübhəsi."
2. Xəstənin ÇƏKİLMƏ (sərt, seğirmə, isti, qaşınma) və ya Həddindən artıq dozada (axsaq, yuxulu, yavaş nəfəs, soyuq) olduğunu dərhal müəyyənləşdirin.
3. Çıxarılma əlamətləri: Bütün bədəndə güclü qaşınma (pruritus) dəridə səpgilərin olmaması, şiddətli əzələ spazmlarının və lövhəyə bənzər sərtliyin qaytarılması, qaz tumurcuqları, ürək döyüntüsü, yüksək qan təzyiqi, təşviş və ya varsanılar və sürətlə yüksələn hərarət (tez-tez 40-41 dərəcə Selsi [104-105.8°F]-dən çox) ilə.
4. Həddindən artıq dozanın əlamətləri: Həddindən artıq yuxululuq (somnolence) komaya doğru irəliləyir, disket "cındır-kukla" əzələləri (flaccid hypotonia), dərin vətər reflekslərinin itirilməsi, nitqin pozulması, sızma, yavaş dayaz nəfəs (respiratory depression), aşağı qan təzyiqi və yavaş ürək dərəcəsi.
5. Əgər xəstə ÇƏKİLİB vəziyyətindədirsə və tam oyaqdırsa və təhlükəsiz şəkildə udmaq iqtidarındadırsa, onlara təyin olunmuş təcili oral baklofen xilasetmə dozasını (və təyin olunmuş diazepam/lorazepam) dərhal verin. Xəstə yuxuludursa, aktiv tutma və ya udma spazmı varsa, heç vaxt ağızdan heç nə verməyin. Tək oral baklofen qan-beyin baryerini çox yavaş keçdiyi üçün şiddətli intratekal çəkilməni tam dayandıra bilməz, təyin olunmuş benzodiazepinlə birlikdə dərhal yüksək oral doza verir.diazepam və ya lorazepam) xəstəxanaya daşınarkən kritik vaxt alır.
6. Xəstədə yüksək hərarət və şiddətli əzələ spazmları (çəkilmə) varsa, aktiv xarici soyutmaya başlayın və onları zədələrdən qoruyun. Ağır ədyal və paltarları çıxarın, boyuna, qoltuqaltılara və qasıqlara nəm dəsmallara bükülmüş buz paketləri tətbiq edin, ventilyatorla nəmləndirilmiş dəriyə və əlil arabası və ya çarpayı relsləri ağrıya səbəb ola bilməz. rabdomiyoliz. Ciddi rebound spastisitesi olan xəstəni heç vaxt fiziki olaraq məhdudlaşdırmayın, çünki məhdudiyyətlərə qarşı mübarizə əzələlərin parçalanmasını və hipertermiyanı sürətləndirir.
7. Əgər xəstə HƏRDİ DOZA varsa (axsaq, oyanmır və ya yavaş-yavaş nəfəs alırsa), tənəffüs yollarını dəstəkləyin və xilasedici nəfəslər verməyə hazırlaşın. Tüpürcək və ya qusma ilə boğulmanın qarşısını almaq üçün huşunu itirmiş xəstəni bərpa vəziyyətində yan tərəfə yuvarlayın, tənəffüs yolunu açıq saxlamaq üçün başını yumşaq bir şəkildə əyin və xilasedici nəfəs almağa başlayın və ya yetkin CPR tənəffüs dayanarsa və ya dəqiqədə 8 nəfəsdən aşağı düşərsə.
8. Xəstənin İmplantasiya edilmiş Cihazı İdentifikasiya Kartını tapın və xarici xəstə proqramçısını (əgər təyin olunarsa) xəstəxanaya gətirin. Təcili yardım həkimləri və neyrocərrahlar dəqiq nasos modelini (adətən qarın dərisi altına implantasiya edilən Medtronic SynchroMed II və ya III), anbar daxilindəki dərman konsentrasiyasını (məsələn, 0L0mq5, 0L0mq5) bilməlidirlər. mkq/mL), gündəlik doza və son doldurma tarixi.

Qərar ağacı: intratekal baklofen nasosunun təcili triajı¶

flowchart TD
    A["İmplantasiya edilmiş intratekal baklofen (ITB) nasosu olan xəstə"] --> B{"Əzələ tonunu, sayıqlığı və nasos həyəcanını yoxlayın"}
    B -->|"Döküntü, sərt spazmlar, qızdırma, taxikardiya və ya həyəcan siqnalı olmadan qaşınma"| C["Kəskin İTB ÇƏKİLMƏ SİNDROMU (Yaz çatdırılma / Kateter çatışmazlığı)"]
    C --> D{"Xəstə tam oyaqdır və təhlükəsiz şəkildə udmağı bacarırmı?"}
    D -->|"Bəli"| E["Dərhal təyin olunmuş xilasetmə oral baklofen + oral/rektal benzodiazepin verin"]
    D -->|"Xeyr (yuxulu, tutma və ya boğulma)"| F["NPO-ya ciddi riayət edin; Əgər təyin olunarsa, rektal/intranazal xilasetmə benzodiazepin verin"]
    E --> G["Boyun/qoltuq/qasıq nahiyəsində buz paketləri ilə xəstəni aktiv şəkildə sərinləyin və indi EMS-ə zəng edin"]
    F --> G
    B -->|"Əzələlərin sürüşməsi, həddindən artıq yuxululuq, yavaş tənəffüs və ya yenidən doldurulduqdan sonra çökmə"| H["Kəskin İTB Həddindən artıq doza (Cib doldurma, proqramlaşdırma xətası və ya bolus)"]
    H --> I["Tənəffüs yolunu açın, yan uzanmış bərpa vəziyyətinə qoyun, nəfəs almağa yaxından nəzarət edin"]
    I --> J["Tənəffüs yavaşlayırsa və ya dayanırsa, xilasetmə nəfəslərinə/CPR-ə başlayın; dərhal EMS-ə zəng edin"]
    B -->|"Qarın pompası və ya arxa kəsik üzərində qızartı, şişlik, maye kisəsi və ya irin"| K["PUMP CİBİNİN İNFEKSİYASI VƏ ya CSF HİQROMASI: Evdə aspirasiya etməyin; ER-ə gedin"]

İntratekal baklofen sistemi necə işləyir və niyə uğursuz olur¶

İntratekal baklofen sistemi implantasiya edilmiş iki komponentdən ibarətdir:

1. Proqramlaşdırıla bilən nasos diski: Qarın alt nahiyəsinin dərialtı piyinin altına cərrahi yolla implantasiya edilmiş dəyirmi titan xokkey şaybası ölçülü rezervuar və akkumulyatorla işləyən peristaltik nasos (təxminən 8,5 santimetr [3,3 düym] eni və 2 santimetr [0,8 düym] qalınlığı). Nasosun mərkəzində özünü möhürləyən silikon rezin rezervuar doldurma çəpəri, nasosun kənarında isə nasos mexanizmindən yan keçərək birbaşa onurğa kateterinə aparan kiçik kateter giriş portu (CAP) var.
2. İntratekal kateter: Nasosun yan tərəfinə birləşdirilmiş nazik, elastik silikon və ya poliuretan boru, cinahın ətrafında dərialtı olaraq bel nahiyəsinə keçir (lumbar spine), dura mater vasitəsilə onurğa kanalına daxil olur və serebrospinal mayenin içərisində yuxarıya doğru yivlənir (subarachnoid space) döş və ya boyun onurğa beyninə.

Kateter çatışmazlığının ümumi mexaniki səbəbləri (niyə uğursuzluqların 70% -i səssizdir)¶

Titan nasos kompüteri akkumulyatorun seçmə dəyişdirilməsindən əvvəl 6,5 ilə 7 il işləmək üçün dizayn edilsə də, yeniyetməlik dövründə xəstə hər dəfə çarpayıdan əlil arabasına keçəndə, irəli əyildikdə və ya böyüdükdə nazik çevik onurğa kateteri minlərlə əyilmə, burulma və dartma qüvvəsinə məruz qalır. Mexanik kateterin ağırlaşmalarına aşağıdakılar daxildir:

• Kateterin bükülməsi və ya tıkanması: Kateterin qarın nahiyəsində nasos tikişsiz birləşdiricisindən çıxdığı və ya bel nahiyəsində torakolumbar fassiya ilə bucaqlaşdığı yerlərdə kəskin əyilmələr.
• Kateterin sınığı və ya kəsilməsi: Kateter borusunun iki spinöz proses və ya kürək sümükləri arasında sıxılması, kateteri yarıya bölərək dərmanın paraspinal əzələlərə sızması (subcutaneous CSF hygroma).
• Kateterin yerindən çıxması / intratekal boşluqdan kənara miqrasiya: Kateterin ucu tez-tez güclü fiziki müalicədən, əlil arabasından yıxıldıqdan, onurğanın birləşmə əməliyyatından və ya uşaqda ani böyümə sürətindən sonra dural dəlikdən geriyə doğru sürüşərək epidural piy və ya dərialtı toxumaya keçir.
• Intratekal kateter ucu qranuloma: Onurğa kanalının daxilində kateter ucu ətrafında əmələ gələn iltihablı makrofaq kütləsi və çapıq toxuması (daha çox intratekal morfin və ya hidromorfon pompalarında rast gəlinir, lakin bəzən yüksək konsentrasiyalı baklofen ilə bildirilir) dərmanın yayılmasını maneə törədir və onurğa beyninin yeni ayağını sıxışdıra bilir.

Pompa cibinin infeksiyası, meningit və lomber CSF sızması ("psevdomeningosele")¶

Nasos implantasiyasından, batareyanın dəyişdirilməsindən və ya perkutan yolla doldurulduqdan sonra ilk 2-8 həftə ərzində cərrahi sahədə iki fövqəladə hal baş verə bilər:

1. Nasos cibinin infeksiyası və yüksələn bakterial meningit: Əgər qarın pompası cibində və ya aşağı arxa kəsikdə qızartı, istilik, bataqlıq şişkinlik, irinli drenaj və ya yaranın ayrılması (titan metalını ifşa etmək üçün açılan tikişlər) inkişaf edərsə, bakteriya (Staphylococcus auredeus epidermidi* və ya birbaşa olaraq) kateter borusundan kənarda dura vasitəsilə serebrospinal mayeyə daxil olur və nasos çatışmazlığı ilə yanaşı fulminant bakterial meningitə (qızdırma, boyun sərtliyi, fotofobi, qarışıqlıq) səbəb olur. Heç vaxt evdə şişmiş nasos cibindən mayeni boşaltmağa və ya sıxmağa çalışmayın; qan kulturaları, CSF analizi və venadaxili vankomisin plus sefepim/seftriakson üçün təcili yardım otağına gedin.
2. Bel-beyin boşluğunun sızması və dərialtı hiqromu: Əgər onurğa beyni mayesi bel nahiyəsində dural ponksiyon yerinin ətrafından sızarsa, bu, arxa dəri altında yumşaq, səssiz maye qabarıqlığı yarada bilər (pseudomeningocele) və klassik postdural ponksiyon baş ağrısına səbəb olur (dik oturarkən kəskin şəkildə pisləşən və tamamilə düz uzandıqdan bir neçə dəqiqə sonra yaxşılaşan, ürəkbulanma və boyun sərtliyi ilə müşayiət olunan şiddətli baş ağrısı).

İntratekal və oral baklofen arasında 100-dən 1 güc nisbəti¶

Baklofen insanın mərkəzi sinir sisteminin əsas inhibitor neyrotransmitteri olan qamma-aminobutirik turşunun (GABA) struktur analoqudur. O, onurğa beyninin dorsal buynuzunda presinaptik və postsinaptik GABA-B reseptorlarına selektiv şəkildə bağlanır, kalsium axını bloklayır və spastik əzələlərin daralmasına səbəb olan həyəcanverici neyrotransmitterlərin (qlutamat və aspartat) buraxılmasını dayandırır.

Xəstə oral baklofen tabletlərini (adətən gündə 40-80 milliqram [40.000-80.000 mikroqram]) udduqda, dərman qan-beyin baryeri vasitəsilə zəif əmilir və ağır beyin təzyiqinə görə 12 ilə 95 nanoqramdan az olan kiçik bir lomber CSF konsentrasiyası verir. Əksinə, gündə cəmi 300 ilə 800 mikroqram birbaşa CSF-ə infuziya edən intratekal nasos, ümumi milliqram miqdarının 1/100-dən istifadə etməklə, maksimum oral dozadan 4-10 dəfə yüksək lomber onurğa beyni konsentrasiyasına nail olur.

Onurğa beyninin inhibitor GABA-B reseptorları sutkada 24 saat davamlı olaraq konsentratlaşdırılmış baklofenlə yuyulduğu üçün onurğa neyronları öz GABA-B reseptorlarını aşağı tənzimləmək (çıxarmaqla) və həyəcanverici həssaslığı artırmaqla uyğunlaşır.

Nasos axını dayandıqda onurğa beyni içərisində nə baş verir¶

İnsan onurğa beyni mayesində baklofenin bioloji yarımxaricolma dövrü cəmi 1,5-5 saat təşkil edir. Nasos quruyanda və ya kateter büküldükdə və ya ayrıldıqda:

• 4-8 saat ərzində CSF baklofen səviyyələri sıfıra enir.
• GABA-B inhibisyonundan məhrum olan və normal reseptor sıxlığından məhrum olan onurğa beyninin alfa və qamma motor neyronları, simpatik preqanglion neyronları və qaşınma (qaşınma) interneyronları müqavimətsiz, davamlı həyəcanlı atəş ilə püskürür.
• Gövdə və ətraflardakı hər bir skelet əzələsi tetanik daralmaya kilidlənir, kütləvi metabolik istilik əmələ gətirir (41 dərəcə Selsi [105,8 dərəcə Fahrenheit]) və əzələ liflərini parçalayır (rabdomiyoliz), simpatik sinir sistemi və flostreminefrin və epistreminefrin ilə simpatik sinir sistemi. (avtonomik fırtına).

İntratekal baklofenin çıxarılmasının dörd mərhələsinin tanınması¶

İntratekal baklofenin çıxarılması proqnozlaşdırıla bilən, sürətlə yüksələn bir qrafikə uyğundur. Qızdırma və orqan çatışmazlığı başlamazdan əvvəl 1-ci mərhələnin tanınması vacibdir.

Mərhələ 1: Erkən prodrom (axın kəsildikdən 6-18 saat sonra)¶

• Güclü, ümumiləşdirilmiş qaşınma (neuropathic pruritus) Hər hansı görünən dəri səpgiləri, pətəklər və ya qızartılar OLMADAN: Bu, xəstələrin 40-70 faizində baş verən intratekal baklofenin çıxarılmasının yeganə ən spesifik erkən əlamətidir, çünki onurğa GABA-B reseptorları normal olaraq dorsal buynuz qaşınma yollarını (GRP/Bhlhb5 interneurons) inhibə edir. Ailələr və təcili yardım həkimləri bunu tez-tez allergik reaksiya ilə səhv salır və antihistaminiklər verirlər (diphenhydramine), heç bir şey etməyən və əslində deliryumu pisləşdirir.
• Baza spastisitesinin və əzələ sıxlığının qaytarılması: Xəstənin ayaqları, qolları və ya gövdəsi daşınarkən və ya geyinərkən daha sərt hiss olunur, tez-tez qorxunc spazmlar, ayaq biləyinin klonusu (ritmik ayaq döyünməsi) və narahat narahatlıq və ya yuxusuzluq ilə müşayiət olunur.
• Dizesteziya və paresteziya: Dəridə karıncalanma, yanma və ya "sancaqlar və iynələr" hissləri, tərləmə (diaphoresis) və qaz tumurcuqları (piloerection).

Mərhələ 2: Kəskin rebound spastisitesi və vegetativ fırtına (18-36 saat)¶

• Şiddətli, ağrılı, davamlı əzələ spazmları və sərtlik: Şiddətli opisthotonus (arxa və boyun əyilməsi), diz və ombaların kilidlənməsi və ekstremitələrin davamlı ritmik miyoklonik qıvrılması.
• Hiperadrenergik vegetativ qeyri-sabitlik: İstirahət zamanı ürək döyüntülərinin dəqiqədə 120-170 döyüntü arasında sürətlənməsi, qan təzyiqində vəhşi dalğalanmalar (hipertoniya ilə əvəzlənən ağır hipertoniya), sürətli nəfəs (tachypnea) və sırılsıklam tərlər.
• Güclənən əsas qızdırma: Bədən istiliyi 38,5 ilə 40,0 dərəcə Selsi (101,3 ilə 104,0 dərəcə Fahrenheit) arasında yüksəlir - tamamilə skelet əzələlərinin amansız daralması və hipotalamik disregulyasiya ilə idarə olunur, infeksiya deyil.
• Psixiatrik və koqnitiv dəyişikliklər: Şiddətli təşviş, paranoyya, vizual və eşitmə halüsinasiyalar, oriyentasiyanın pozulması və delirium.

Mərhələ 3: Fulminant hipertermiya, status epileptikus və rabdomiyoliz (36-72 saat)¶

• Həddindən artıq hiperpireksiya: Əsas temperatur 40,5 ilə 42,0 dərəcə Selsi (104,9 ilə 107,6 dərəcə Fahrenheit) keçir, beyin, qaraciyər və ürəkdə hüceyrə fermentlərini denaturasiya edir.
• Ümumi tonik-klonik tutmalar və refrakter statuslu epileptikus: Kortikal GABA-B-nin çıxarılması yüksək dozada venadaxili benzodiazepinlər, propofol və ya barbituratlar olmadan dayanmayan davamlı qıcolmalara səbəb olur.
• Kütləvi rabdomiyoliz və tünd “Coca-Cola” sidiyi: Əzələ parçalanması nəticəsində çoxlu miqdarda kreatin kinaz (CK səviyyələri tez-tez 10.000-100.000 U/L-dən çox), miyoqlobin, kalium və fosfat qana buraxılır, üçbucaqlı bağırsaqları tıxayır** hiperkalemik ürək aritmiyaları**.

Mərhələ 4: Multisistem orqan çatışmazlığı və ürək-damar kollapsı¶

• Disseminasiya olunmuş Damardaxili Koaqulyasiya (DIC): Nəzarət olunmayan sistemli laxtalanma və diş ətindən, IV yerlərdən və mədə-bağırsaq traktından spontan qanaxma.
• Kəskin qaraciyər çatışmazlığı, kəskin böyrək zədəsi, ARDS və kardiogen şok.

Medtronic SynchroMed nasosunun səsli həyəcan siqnallarını başa düşmək¶

İmplantasiya edilmiş Medtronic SynchroMed II və III nasosları xəstəyə yaxın durduqda və ya qulağınızı onun qarnına yaxın qoyduqda eşitdiyiniz fərqli səs siqnalları yayan piezoelektrik akustik çeviricidən ibarətdir:

Oxşar fövqəladə hallardan İTB-nin çıxarılmasını fərqləndirmək¶

Serebral iflic, onurğa beyni zədələri və ya dağınıq sklerozu olan xəstələr də sidik yollarının sepsisi, ventrikuloperitoneal (VP) şunt infeksiyaları, vegetativ disrefleksiya və dərman reaksiyalarına meylli olduğundan, təcili yardım klinisyenləri kəskin baklofenin çəkilməsini ayırd etmək üçün aşağıdakı klinik xüsusiyyətlərdən istifadə edirlər:

Kəskin intratekal baklofenin həddindən artıq dozası: "cib doldurur" və proqramlaşdırma səhvləri¶

Çıxarılma ilə müqayisədə daha az yaygın olsa da, kəskin intratekal baklofenin həddindən artıq dozası dərhal tənəffüs yolu və tənəffüs üçün təcili vəziyyətdir. Aşırı doza iki əsas parametrdə baş verir:

1. Nasosun müntəzəm doldurulması zamanı təsadüfən dərialtı "cib doldurması" (Ən təhlükəli): Klinisist nasosu hər 2-6 aydan bir doldurduqda, konsentratlaşdırılmış baklofen yeritmək üçün qarın dərisindən mərkəzi silikon çəpərə iynə yeridilir (tərkibində 0-1040 mikroqram** preparat ola bilər, 20 ml şpris - ölümcül intratekal dozanın 50 qatına qədər). Əgər iynə sürüşürsə və ya septumdan azacıq da olsa qaçırsa, həmin kütləvi dozanın bir hissəsi birbaşa nasosun ətrafındakı dərialtı piy cibinə yeridilir. Növbəti 30 dəqiqədən 4 saata qədər ərzində konsentratlaşdırılmış baklofen sistemli qan dövranına sürətlə sorulur və bu, qəfil həyati təhlükə yaradan həddindən artıq dozaya səbəb olur (paradoksal günlərdən sonra şiddətli çəkilmə ilə nəticələnir, çünki nasos anbarının özü boş qalmışdır).
2. Proqramlaşdırma və ya konsentrasiya-uyğunsuzluq xətası: 2000 mkq/ml doldurma konsentrasiyasının 500 mkq/mL olduğu kimi proqramlaşdırılması və ya cərrahi revizyondan sonra kateter doldurma bolusunun səhv hesablanması.

Kəskin baklofenin həddindən artıq dozasının simptomları (artan rostral irəliləmə)¶

Artıq baklofen yuxarıya doğru yayıldıqca (rostrally) bel CSF-dən beyin sapına və beyin qabığına:

• İlk 30-90 dəqiqə: Bütün normal ayaq və gövdə əzələ tonusunun qəfil yox olması (dərin süstlük/hipotoniya), başgicəllənmə, başgicəllənmə, ürəkbulanma və həddindən artıq tərləmə (sialorrhea).
• 1-4 saat: Həddindən artıq yuxululuq (somnolence), nitq pozğunluğu (dysarthria), ataksiya, hipotermiya, yavaş ürək dərəcəsi (bradycardia) və aşağı qan təzyiqi (hypotension).
• Ciddi toksiklik: Dərin oyanmayan koma, göz bəbəyi işıq reflekslərinin və buynuz qişa reflekslərinin itirilməsi (beyin ölümünü təqlid edən), ümumiləşdirilmiş tutmalar (paradoksal olaraq korteksdə GABA-B avtoreseptorlarının presinaptik disinhibisiyasından qaynaqlanır) və **tənəffüs tutulması / apnea **.

Baklofenin həddindən artıq dozasının təcili müalicəsi¶

1. Hər şeydən əvvəl tənəffüs yolu və tənəffüs gəlir: Baklofenin həddindən artıq dozası üçün tam etibarlı xüsusi reseptor-antaqonist antidotu yoxdur (fizostigmin tarixən ardıcıl olmayan nəticələr və bradikardiya, bronxospazm və qıcolmalar kimi təhlükəli xolinergik yan təsirlərlə sınaqdan keçirilmişdir; flumazenil GABA-B reseptorlarını geri qaytarmır). Bununla belə, təcili maska maskası ilə ventilyasiya və endotrakeal intubasiya ilə, hətta kütləvi baklofenin həddindən artıq dozasından sağ qalma, dərman 24-72 saat ərzində təmizləndikdən sonra 100 faizə yaxınlaşır.
2. Xəstəxanada təcili nasosun dayandırılması və CSF drenajı: Təcili yardım otağında klinisyenler infuziyanı dayandırmaq (və ya minimum sürətə təyin etmək) üçün nasosu dərhal sorğulayır, dərmanı nasos rezervuarından aspire edin (və cib doldurulması baş verərsə, dərialtı cibdə hər hansı mayenin yığılmasını aspirasiya edin) və nasosun yan hissəsindən **pirik keçirin 30-40 mL baklofen yüklü serebrospinal mayenin drain edilməsi üçün (bəzən onu steril konservantsız normal şoran məhlul ilə dəyişdirin).

Siz gəldiyiniz zaman xəstəxanalar kəskin İTB çəkilməsinə necə yanaşırlar¶

Təcili yardım şöbəsinin nə etməli olduğunu bilmək, işçilərin nadir hallarda intratekal nasosları görə biləcəyi bir icma xəstəxanasına gəldikdə, baxıcılara xəstəni aydın şəkildə müdafiə etməyə kömək edir:

1. Dərhal yüksək dozada venadaxili GABA-A və GABA-B agonizmi:
2. Şiddətli çəkilmə zamanı oral baklofen onurğa beyninə kifayət qədər tez çata bilmədiyi üçün təcili həkimlər dərhal venadaxili benzodiazepinlər yeridirlər.lorazepam və ya diazepam IV boluslar və davamlı infuziyalar)**, qıcolmaları dayandırmaq, tetanik əzələ spazmlarını rahatlaşdırmaq və hipertermiyanı dayandırmaq üçün boş GABA-B yolunu yan keçərək onurğa beynində və beyində GABA-A reseptorlarını aktivləşdirir.
3. Əgər xəstə hələ də ağız, nazoqastrik boru və ya qastrostomiya (PEG) borusu vasitəsilə dərman qəbul edə bilirsə, eyni vaxtda yüksək dozalı enteral baklofen (adətən hər 4-6 saatdan bir 10-20 mq) başlanır, tez-tez oral siproheptadin (4-88 mq serotoqonist) ilə əlavə olunur. reanimasiya şöbəsində baklofenin çəkilməsinin qaşınma və miyoklonusunu aradan qaldırır) və ya deksmedetomidin/propofol infuziyaları.
4. Dantrolen natrium (IV) GABAergik bərpanın əsas müalicə üsulu olaraq qalmasına baxmayaraq, benzodiazepinlər qeyri-kafi olduqda, həddindən artıq həyati təhlükəsi olan skelet əzələsi sərtliyi və hipertermi üçün əlavə vasitə kimi istifadə edilə bilər.
5. Baklofenin intratekal çatdırılmasının təcili bərpası:
6. Nasos anbarı MRT-dən sonra sadəcə boş olubsa və ya dayanıbsa: Neyrocərrah, fiziatr (PM&R mütəxəssisi) və ya təlim keçmiş istehsalçının klinik mütəxəssisi telemetriya çubuğu ilə nasosu sorğulayır və çarpayının yanında steril rezervuarı doldurur və ya mühərriki yenidən işə salır.
7. Kateter əyilmiş, əlaqəsi kəsilmiş və ya sınıbsa və əməliyyat gecikibsə: Həkim çarpayının yanında konservantsız intratekal baklofen (adətən 50-100 mikroqram) birdəfəlik bel ponksiyonu yeridə bilər və ya dərhal xarici lumbara müvəqqəti kateter yerləşdirə bilər. cərrahi kateterin dəyişdirilməsinə qədər çəkilmə.
8. **Rabdomiyoliz üçün aqressiv venadaxili nəmləndirmə:**İzotonik venadaxili mayelər (0.9% normal saline) yüksək sidik ifrazını saxlamaq və miyoqlobini böyrəklərdən təmizləmək üçün sürətlə infuziya edilir, eyni zamanda serum kalium, kreatin kinaz (CK) və laxtalanma panelləri hər 4-6 saatdan bir monitorinq edilir.

Regional təcili yardım nömrələri və agentlik protokolları¶

• Amerika Birləşmiş Ştatları və Kanada: 911 nömrəsinə zəng edin. ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) intratekal baklofen üçün qara qutu xəbərdarlığı (Lioresal Intrathecal / Gablofen) oral baklofenin təkbaşına rabdomiyoliz, multisistem orqan çatışmazlığı və ölümün inkişafının etibarlı şəkildə qarşısını ala bilməyəcəyini vurğulayaraq, şübhəli çəkilmə üçün dərhal təcili xəstəxanaya yerləşdirilməsini tələb edir. Klinisyenler həmçinin 24 saatlıq Medtronic Texniki Xidmətlər Təcili Xətti (ABŞ-da 1-800-707-0933) ilə əlaqə saxlayaraq, proqramçı planşeti olan yerli sahə kliniki mühəndisini təcili yardım şöbəsinə göndərə bilərlər.
• Birləşmiş Krallıq: 999 nömrəsinə zəng edin. NHS İngiltərənin İntratekal Baklofen Müalicəsi üçün Klinik İstismar Siyasətləri və NICE Spastisite Təlimatları dərhal regional nevrologiya və ya onurğa zədə mərkəzinə köçürmə, IV benzodiazepin titrasiyası və təcili nasos sorğusuna yönəldilmişdir.
• Avropa İttifaqı: 112 nömrəsinə zəng edin. Avropa Nevrologiya Akademiyası (EAN) və Avropa Dərman Agentliyinin (EMA) protokolları yüksək dozada IV benzodiazepinləri, aktiv xarici soyutma və nasos kateter çatışmazlığı ciddi çəkilməyə səbəb olduqda, lomber ponksiyon vasitəsilə təcili intratekal xilasetmə boluslarını vurğulayır.
• Avstraliya və Yeni Zelandiya: Avstraliyada 000 və ya Yeni Zelandiyada 111 nömrəsinə zəng edin. Terapevtik Mallar İdarəsi (TGA) və ANZCA neyromodulyasiya təhlükəsizliyi xəbərdarlığı hər hansı iki tonlu nasos siqnalı və ya izah olunmayan qaşınma/hipertoniya üçün dərhal xəstəxanaya müraciət etməyi tələb edir.
• Hindistan və Asiya-Sakit Okean: Hindistanda 112, Sinqapurda 995, Yaponiya və Cənubi Koreyada 119 və ya Malayziya və Honq Konqda 999 nömrəsinə zəng edin. Digər ölkələr üçün kataloqumuza müraciət edin beynəlxalq təcili yardım nömrələri.

Tez-tez verilən suallar¶

Nə üçün intratekal baklofenin çıxarılması səpgi olmadan bütün bədəndə şiddətli qaşınmaya səbəb olur?¶

İnsan onurğa beyninin dorsal buynuzunda xüsusi inhibitor interneyronlar normal şəraitdə qaşınma siqnalı verən sinir yollarını sakit saxlamaq üçün GABA-B reseptorlarından istifadə edirlər. Bir xəstə aylar və ya illər ərzində davamlı intratekal baklofen qəbul etdikdə və axın birdən dayandıqda, bu onurğa GABA-B reseptorları tamamilə stimullaşdırılmamış qalır və onurğanın qaşınma neyronlarının kortəbii və amansız şəkildə yanmasına səbəb olur. Bu qaşınma dəridə histamin ifrazından deyil, onurğa beyni içərisində yarandığı üçün heç bir kovan və ya qızartı yoxdur və difenhidramin (Benadryl) kimi antihistaminiklər işləmir.

Uşağımın baklofen pompası səs verməyə başlayırsa və ya tükənirsə, evdə əlavə oral baklofen tabletləri verə bilərəmmi?¶

Əgər xəstə tam oyaqdırsa və təhlükəsiz şəkildə udmaq iqtidarındadırsa, siz onların təyin olunmuş təcili xilasetmə dozasını dərhal oral baklofen verməlisiniz, lakin siz yenə də birbaşa təcili yardım şöbəsinə getməlisiniz. Yutulmuş baklofen qan-beyin baryerini çox zəif keçir, intratekal infuziya ilə müqayisədə hər milliqramda onurğa mayesinin yüzdə birindən az konsentrasiyasına nail olur. Evdə yalnız oral baklofen tabletlərinə güvənmək odadavamlı qıcolmalar, 41 C (106 F) hipertermiya və çoxlu orqan çatışmazlığından çoxsaylı sənədləşdirilmiş ölümlərlə nəticələndi.

Əgər baklofen pompası BİP VERMİRsə, bu, xəstənin baklofenin çəkilmə mərhələsində olmadığını sübut edirmi?¶

Xeyr. Həyati təhlükəsi olan intratekal baklofenin çıxarılması hallarının 70 faizindən çoxu nasosdan heç bir səs siqnalı olmadan baş verir. Pompanın daxili kompüteri yalnız akkumulyatorun gücünə malik olub-olmadığını, rezervuar taymerinin mayenin qaldığını söyləyib-demədiyini və motor rotorunun döndüyünü bilir; onurğa sütununa gedən çevik kateter borusu içərisində heç bir sensor yoxdur. Kateter bükülürsə, çatlarsa, nasosun başlığından ayrılırsa və ya onurğa kanalından arxa yağa sürüşürsə, sıfır dərman onurğa beyninə çatarkən nasos səssizcə uğuldayır.

Nə üçün həkimlər fərqli dərmanlar olduqda baklofenin çıxarılması üçün venadaxili lorazepam və ya diazepam (Valium) verirlər?¶

Baclofen, xroniki intratekal nasos terapiyası zamanı ciddi şəkildə tükənən və desensibilləşən GABA-B reseptorları üzərində işləyir. Diazepam, lorazepam və midazolam kimi benzodiazepinlər venadaxili verildikdə sürətlə mərkəzi sinir sisteminə keçir və eyni onurğa motor neyronlarında və beyin yollarında GABA-A reseptorlarını aktivləşdirir. Bu, bir neçə dəqiqə ərzində sinir sistemində tormozlanan xlorid kanalının tormozlanmasını bərpa edir, şiddətli əzələ spazmlarını, qıcolmaları və hipertermiyanı dayandırır, həkimlər nasosu düzəldir.

Baclofen nasosunun doldurulması təyinatı zamanı "cibin doldurulması" nədir və xəbərdarlıq əlamətləri hansılardır?¶

Doldurma iynəsi sürüşəndə ​​və ya nasosun mərkəzi silikon septumuna nüfuz edə bilmədikdə, təsadüfən titan çəninin içərisinə deyil, qarın dərisinin altındakı yumşaq piy toxumasına mililitrlərlə yüksək konsentrasiyalı maye baklofen yeritdikdə cib doldurulması baş verir. Xəbərdarlıq əlamətlərinə nasos yerinin doldurulması zamanı qeyri-adi şişkinlik və ya sancma daxildir, bunun ardınca 30 dəqiqədən 4 saata qədər əzələlərin dərin axsaması, həddindən artıq yuxululuq, nitqin zəifləməsi, yavaş dayaz nəfəs və koma müşahidə olunur. Pompanın doldurulmasından bir neçə saat sonra anormal yuxulu və ya disket olan hər kəs təcili yardıma ehtiyac duyur.

Mənbələr və rəsmi təlimat¶

• ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) və Medtronic Neyromodulyasiya: Lioresal İntratekal / Gablofen (Baclofen Enjeksiyonu) və SynchroMed II/III Proqramlaşdırıla bilən İnfuziya Sistemləri üçün Reçeteleme Məlumatı və Qutulu Xəbərdarlıq (İntratekal həddən artıq baklofensin tanınması və təcili idarə edilməsi).
• Coffey RJ et al. (Fiziki Təbabət və Reabilitasiya Arxivləri): İntratekal Baklofendən Qəfil Çıxarma: Potensial Həyatı Təhlükəli Sindromun Tanınması və İdarə Edilməsi (Onurğa GABA-B reseptorunun aşağı tənzimlənməsinin patofiziologiyası, nöropatik qaşınma, səfeh və səpkisiz döküntü).
• Saulino M et al. (Neyromodulyasiya: Sinir interfeysində texnologiya): Intratekal Baklofen Müalicəsi üçün Ən Yaxşı Təcrübələr: İTB Fövqəladə Vəziyyətlərinin Təsdiqlənməsi və İdarə Edilməsi (Kateter çatışmazlığı diaqnostikası, Kateter Giriş Portu aspirasiyası və IV benzodiazepin/siproheptadine dair Konsensus Paneli Təlimatları).
• Milli Səhiyyə Xidməti (NHS England) və Milli Sağlamlıq və Qulluq Mükəmməlliyi İnstitutu (NICE, Birləşmiş Krallıq): Klinik İstifadə Siyasəti: Böyüklərdə və Uşaqlarda Şiddətli Spastisite üçün İntratekal Baklofen.
• Watve SV et al. (Onurğa beyni): Intratekal Baklofenin Kəskin Doza Həddindən artıq və Az Dozasının İdarə Edilməsi: Lomber Puncture CSF Drenajı və ICU Dəstəkləyici Baxım Protokolları.

Əlaqədar təlimatlar¶

• Serotonin sindromu, bədxassəli neyroleptik sindrom və dərman qarşılıqlı təsiri
• Onurğa beyni zədələnməsində avtonom disrefleksiya
• Status epilepticus, uzunmüddətli nöbet və xilasedici dərmanlar
• Kəskin böyrək zədəsi, rabdomiyoliz və tünd sidik gərginliyi triajı
• Yetkinlərin CPR və AED istifadəsi