Intratekálne vysadenie baklofénovej pumpy verzus predávkovanie: svrbenie, návratná spasticita a hypertermia¶

Implantovaná intratekálna baklofénová (ITB) pumpa (ako je systém Medtronic SynchroMed II alebo SynchroMed III) dodáva mikrogramové dávky tekutého baklofénu priamo do mozgovomiechového moku (CSF) obklopujúceho miechu na kontrolu ťažkej spasticity v dôsledku mozgovej obrny, roztrúsenej sklerózy, poranenia miechy alebo traumatického poranenia mozgu. Pretože intratekálne podávanie koncentruje liek na spinálnych GABA-B receptoroch v 100-násobku účinnosti prehltnutých tabliet, akékoľvek náhle prerušenie toku pumpy (z prázdneho zásobníka, zmeškané doplnenie, zastavený rotor pumpy, vybitá batéria alebo zalomený/odpojený spinálny katéter) spustí akútny intratekálny abstinenčný syndróm baklofénu do 48 hodín** do 12 hodín. Naopak, chyba programovania alebo injekcia do vrecka počas doplňovania môže spôsobiť akútne intratekálne predávkovanie baklofénom, čo vedie k vzostupnej ochabnutosti, zástave dýchania a kóme. Ak sa u pacienta s implantovanou baklofénovou pumpou objaví náhle nevysvetliteľné svrbenie celého tela, prudká svalová stuhnutosť, vysoká horúčka alebo abnormálna ospalosť, zavolajte tiesňové čísla okamžite. V prípade súvisiacich neurologických a tepelných núdzových situácií sa poraďte serotonínový syndróm a neuroleptický malígny syndróm, autonómna dysreflexia pri poranení miechy, a akútne poškodenie obličiek a rabdomyolýza.

Akútne intratekálne vysadenie baklofénu je na pohotovostných oddeleniach často nesprávne diagnostikované ako bakteriálna meningitída, sepsa, neuroleptický malígny syndróm alebo autonómna dysreflexia. Rozpoznanie klasického včasného varovného príznaku (intenzívne generalizované svrbenie bez vyrážky), počúvanie pípnutia interného akustického alarmu pumpy, podanie záchranného perorálneho baklofénu a benzodiazepínov, ak pacient dokáže bezpečne prehltnúť, a ponáhľanie sa do nemocnice schopnej núdzového vyšetrenia pumpy a obnovy likvoru v bedrovej oblasti zachraňuje životy.

Urobte to teraz¶

1. Okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo. Vytočte číslo 911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite náš adresár tiesňové čísla. Jasne povedzte dispečerovi: "Núdzová situácia s implantovanou intratekálnou baklofénovou pumpou: podozrenie na akútne vysadenie baklofénu (alebo predávkovanie), ktoré si vyžaduje okamžitý prevoz do nemocnice."
2. Okamžite zistite, či je pacient v ODBAVENÍ (tuhé, šklbajúce, horúce, svrbenie) alebo PREDÁVKOVANIE (krívanie, ospalosť, pomalé dýchanie, zima).
3. Abstinenčné príznaky: Intenzívne svrbenie celého tela (pruritus) s žiadnou kožnou vyrážkou, návratom prudkých svalových kŕčov a stuhnutosti ako doska, husia koža, búšenie srdca, vysoký krvný tlak, nepokoj alebo halucinácie a rýchlo stúpajúca horúčka (často presahujúca 40 až 41 stupňov Celzia [104 až 105,8 stupňov Fahrenheita]).
4. Znaky predávkovania: Extrémna ospalosť (somnolence) prechod do kómy, ochabnuté svaly „handrovej bábiky“ (flaccid hypotonia), strata hlbokých šľachových reflexov, nezrozumiteľná reč, slintanie, pomalé plytké dýchanie (respiratory depression), nízky krvný tlak a pomalá srdcová frekvencia.
5. Ak je pacient v ODBAVENÍ a je úplne prebudený a schopný bezpečne prehĺtať, okamžite mu podajte jeho predpísanú núdzovú záchrannú dávku perorálneho baklofénu (a predpísaný diazepam/lorazepam). Nikdy nepodávajte nič ústami, ak je pacient ospalý, má aktívne záchvaty alebo má kŕče pri prehĺtaní. Zatiaľ čo samotný perorálny baklofén nemôže úplne zastaviť závažný intratekálny abstinenčný syndróm, pretože príliš pomaly prechádza hematoencefalickou bariérou, čím poskytuje okamžitú vysokú perorálnu dávku spolu s predpísaným benzodiazepínom (diazepam alebo lorazepam) získava kritický čas pri prevoze do nemocnice.
6. Ak má pacient vysokú horúčku a prudké svalové kŕče (stiahnutie), začnite s aktívnym vonkajším chladením a chráňte ho pred zranením. Vyzlečte si ťažké prikrývky a odev, na krk, podpazušie a slabiny priložte ľadové obklady zabalené vo vlhkých uterákoch, navlhčenú pokožku ventilátorom a podložku na invalidný vozík alebo zábradlie, aby prudké myoklonické zášklby nespôsobili zlomeniny alebo yolýzu. Nikdy fyzicky neobmedzujte pacienta so závažnou odrazovou spasticitou, pretože boj s obmedzovacími prostriedkami urýchľuje rozpad svalov a hypertermiu.
7. Ak je pacient v PREDÁVKOVANÍ (kríva, nie je schopný prebudiť sa alebo dýcha pomaly), podoprite mu dýchacie cesty a pripravte sa na záchranné vdychy. Preložte pacienta v bezvedomí na bok do stabilizovanej polohy, aby ste zabránili uduseniu slinami alebo zvracaním, jemne zakloňte hlavu, aby boli dýchacie cesty otvorené, a začnite záchranné dýchanie alebo KPR dospelých ak sa dýchanie zastaví alebo klesne pod 8 dychov za minútu.
8. Vyhľadajte pacientovu identifikačnú kartu implantovaného zariadenia a prineste externý programátor pacienta (ak je pridelený) do nemocnice. Lekári na pohotovosti a neurochirurgovia potrebujú poznať presný model pumpy (zvyčajne Medtronic SynchroMed II alebo III implantovaný pod kožu brucha), koncentráciu liečiva vo vnútri zásobníka (napríklad 500 mcg/ml, denná dávka 0 mL verzus 0 mmL). poslednej náplne.

Rozhodovací strom: núdzové triedenie intratekálnej baklofénovej pumpy¶

flowchart TD
    A["Pacient s implantovanou intratekálnou baklofénovou (ITB) pumpou"] --> B{"Skontrolujte svalový tonus, bdelosť a alarm pumpy"}
    B -->|"Svrbenie bez vyrážky, tuhé kŕče, horúčka, tachykardia alebo pípanie alarmu"| C["AKÚTNY SYNDRÓM VYBAVENIA ITB (nedostatočná dodávka / porucha katétra)"]
    C --> D{"Je pacient úplne bdelý a schopný bezpečne prehĺtať?"}
    D -->|"áno"| E["Okamžite podajte predpísaný záchranný perorálny baklofén + perorálny/rektálny benzodiazepín"]
    D -->|"Nie (ospalosť, záchvaty alebo dusenie)"| F["Dodržiavajte prísne NPO; podať rektálny/intranazálny záchranný benzodiazepín, ak je predpísaný"]
    E --> G["Ochlaďte pacienta aktívne pomocou ľadových obkladov na krku/axile/slabinách a ihneď zavolajte EMS"]
    F --> G
    B -->|"Ovisnuté/ochabnuté svaly, extrémna ospalosť, pomalé dýchanie alebo kolaps po doplnení"| H["AKÚTNE PREDÁVKOVANIE ITB (naplnenie vrecka, chyba programovania alebo bolus)"]
    H --> I["Otvorte dýchacie cesty, uložte do stabilizovanej polohy na boku, pozorne sledujte dýchanie"]
    I --> J["Začnite záchranné vdychy/KPR, ak sa dýchanie spomalí alebo zastaví; okamžite zavolajte EMS"]
    B -->|"Sčervenanie, opuch, vačok s tekutinou alebo hnis cez brušnú pumpu alebo rez na chrbte"| K["INFEKCIA ČERPADLA ALEBO HYGROMA CSF: NEODSÁVAJTE doma; ísť na pohotovosť"]

Ako funguje intratekálny baklofénový systém a prečo zlyháva¶

Intratekálny baklofénový systém pozostáva z dvoch implantovaných komponentov:

1. Programovateľný disk pumpy: Okrúhly titánový zásobník veľkosti hokejového puku a batériou napájaná peristaltická pumpa (približne 8,5 centimetra [3,3 palca] široká a 2 centimetre [0,8 palca] hrubá) implantovaná chirurgicky pod podkožný tuk v dolnej časti brucha. Stred pumpy má samotesniacu silikónovú gumu prepážku na dopĺňanie zásobníka a okraj pumpy má malý prístupový port katétra (CAP), ktorý vedie priamo do miechového katétra a obchádza mechanizmus pumpy.
2. Intratekálny katéter: Tenká, flexibilná silikónová alebo polyuretánová hadička pripojená k boku pumpy, ktorá vedie subkutánne okolo boku do spodnej časti chrbta (lumbar spine), vstupuje do miechového kanála cez dura mater a prechádza smerom nahor vnútri mozgovomiechového moku (subarachnoid space) do hrudnej alebo krčnej miechy.

Bežné mechanické príčiny zlyhania katétra (prečo je 70 % porúch tichých)¶

Zatiaľ čo počítač s titánovou pumpou je navrhnutý tak, aby vydržal 6,5 až 7 rokov pred voliteľnou výmenou batérie, tenký flexibilný miechový katéter je vystavený tisíckam ohybových, krútiacich a naťahovacích síl zakaždým, keď sa pacient presunie z postele na invalidný vozík, predkloní sa alebo počas dospievania vyrastie. Komplikácie mechanického katétra zahŕňajú:

• Zalomenie alebo oklúzia katétra: Ostré ohyby tam, kde katéter vychádza z konektora pumpy bez stehu na bruchu alebo kde sa nakláňa cez torakolumbálnu fasciu v dolnej časti chrbta.
• Zlomenina alebo strih katétra: Stlačenie hadičky katétra medzi dvoma tŕňovými výbežkami alebo kosťami lamina v dolnej časti chrbta, prasknutie katétra na polovicu, takže liek presakuje do paraspinálnych svalov (subcutaneous CSF hygroma).
• Uvoľnenie/migrácia katétra z intratekálneho priestoru: Špička katétra vykĺzne dozadu cez duralový otvor do epidurálneho tuku alebo podkožného tkaniva, často po intenzívnej fyzioterapii, páde z invalidného vozíka, operácii spinálnej fúzie alebo náhlom raste u dieťaťa.
• Granulóm na hrote intratekálneho katétra: Zápalová masa makrofágov a tkaniva jazvy tvoriaca sa okolo hrotu katétra vo vnútri miechového kanála (oveľa bežnejšie pri intratekálnych morfínových alebo hydromorfónových pumpách, ale občas hlásené pri vysokokoncentrovanom bakloféne), ktorá blokuje disperziu liečiva a môže stláčať samotnú miechu, čo spôsobuje novú paralýzu alebo znecitlivenie nôh.

Infekcia vrecka pumpy, meningitída a lumbálny únik CSF ("pseudomeningokéla")¶

Počas prvých 2 až 8 týždňov po implantácii pumpy, výmene batérie alebo perkutánnom naplnení sa môžu vyskytnúť dve núdzové situácie v mieste chirurgického zákroku:

1. Infekcia kapsy pumpy a vzostupná bakteriálna meningitída: Ak sa začervenanie, teplo, bažinatý opuch, hnisavá drenáž alebo dehiscencia rany (otvorenie stehov, ktoré odhalia titánový kov) rozvinie cez vrecko brušnej pumpy alebo incíziu v dolnej časti chrbta, baktérie (Staphylococcus aureus alebo Staphylococcus môžu sledovať epidermis priamo cez epidermis do vonkajšej trubice) cerebrospinálny mok, čo spôsobuje fulminantnú bakteriálnu meningitídu (horúčku, stuhnutosť šije, fotofóbia, zmätenosť) spolu so zlyhaním pumpy. Nikdy sa nepokúšajte vypustiť alebo vytlačiť tekutinu z opuchnutého vrecka pumpy doma; okamžite choďte na pohotovosť na krvné kultúry, analýzu CSF a intravenózny vankomycín plus cefepim/ceftriaxón.
2. ** Lumbálny únik CSF a subkutánny hygrom:** Ak cerebrospinálny mok vyteká okolo miesta vpichu duralu v dolnej časti chrbta, môže sa pod kožou chrbta vytvoriť vydutina mäkkej balotnej tekutiny (pseudomeningocele) a spôsobiť klasickú bolesť hlavy po durálnej punkcii (silná bolesť hlavy, ktorá sa dramaticky zhorší, keď sedíte vzpriamene, a zlepší sa v priebehu niekoľkých minút po úplnom ležaní, sprevádzaná nevoľnosťou a stuhnutím krku).

Pomer účinnosti 100 ku 1 medzi intratekálnym a perorálnym baklofénom¶

Baklofén je štrukturálny analóg kyseliny gama-aminomaslovej (GABA), primárneho inhibičného neurotransmitera ľudského centrálneho nervového systému. Selektívne sa viaže na presynaptické a postsynaptické GABA-B receptory v dorzálnom rohu miechy, čím blokuje prítok vápnika a zastavuje uvoľňovanie excitačných neurotransmiterov (glutamát a aspartát), ktoré poháňajú spastickú svalovú kontrakciu.

Keď pacient prehltne perorálne tablety baklofénu (zvyčajne 40 až 80 miligramov [40 000 až 80 000 mikrogramov] za deň), liek sa slabo absorbuje cez hematoencefalickú bariéru, čím sa dosiahne nepatrná bedrová koncentrácia CSF nižšia ako 12 až 95 nanogramov na mililiter. Naproti tomu intratekálna pumpa, ktorá podáva iba 300 až 800 mikrogramov denne priamo do CSF, dosahuje koncentrácie v lumbálnej mieche štyri až desaťkrát vyššie ako maximálne perorálne dávky, pričom sa použije 1/100 celkového miligramového množstva.

Pretože inhibičné receptory GABA-B miechy sú nepretržite kúpané v koncentrovanom bakloféne 24 hodín denne, miechové neuróny sa prispôsobujú reguláciou (odstránením) svojich vlastných receptorov GABA-B a zvýšením excitačnej citlivosti.

Čo sa deje vo vnútri miechy, keď sa zastaví prietok pumpy¶

Biologický polčas baklofénu v ľudskom cerebrospinálnom moku je len 1,5 až 5 hodín. Keď pumpa beží nasucho alebo sa katéter zalomí alebo odpojí:

• V priebehu 4 až 8 hodín hladiny baklofénu v CSF klesnú k nule.
• Alfa a gama motorické neuróny miechy, sympatické pregangliové neuróny a pruriceptívne (svrbivé) interneuróny bez inhibície GABA-B a bez normálnej hustoty receptorov vybuchujú v neoponovanom, kontinuálnom excitačnom výboji.
• Každý kostrový sval v trupe a končatinách sa zablokuje do tetanickej kontrakcie, generuje masívne metabolické teplo (termogenéza nad 41 stupňov Celzia [105,8 stupňov Fahrenheita]) a trhá svalové vlákna (rabdomyolýza), zatiaľ čo sympatický nervový systém zaplavuje krvný obeh noradrenalínom (** autonómnym a epinefrínom).**

Rozpoznanie štyroch štádií intratekálneho vysadenia baklofénu¶

Intratekálne vysadenie baklofénu nasleduje predvídateľnú, rýchlo eskalujúcu časovú os. Rozpoznanie štádia 1 pred začiatkom horúčky a zlyhania orgánov je rozhodujúce.

Fáza 1: skorý prodrom (6 až 18 hodín po prerušení prietoku)¶

• Intenzívne, generalizované svrbenie (neuropathic pruritus) BEZ viditeľnej kožnej vyrážky, žihľavky alebo začervenania: Toto je jediný najšpecifickejší skorý znak intratekálneho vysadenia baklofénu, ktorý sa vyskytuje u 40 až 70 percent pacientov, pretože spinálne GABA-B receptory normálne inhibujú dráhy svrbenia dorzálnych rohov (interneuróny GRP/Bhlhb5). Rodiny a lekári urgentnej starostlivosti si to často mýlia s alergickou reakciou a podávajú antihistaminiká (diphenhydramine), ktoré nič nerobia a vlastne ešte zhoršujú delírium.
• Návrat na východiskovú spasticitu a svalové napätie: Nohy, ruky alebo trup pacienta sú pri premiestňovaní alebo obliekaní stuhnuté, sprevádzané častými úľakovými kŕčmi, klonením členkov (rytmické búšenie nôh) a nepokojnou úzkosťou alebo nespavosťou.
• Dyzestézia a parestézia: mravčenie, pálenie alebo pocity mravčenia na koži, potenie (diaphoresis) a husia koža (piloerection).

Fáza 2: Akútna rebound spasticita a autonómna búrka (18 až 36 hodín)¶

• Násilné, bolestivé, nepretržité svalové kŕče a stuhnutosť: Silný opistotonus (vyklenutie chrbta a krku), zablokované kolená a boky a nepretržité rytmické myoklonické zášklby končatín.
• Hyperadrenergická autonómna nestabilita: Pokojová srdcová frekvencia medzi 120 až 170 úderov za minútu, divoké výkyvy krvného tlaku (ťažká hypertenzia striedajúca sa s hypotenziou), zrýchlené dýchanie (tachypnea) a zmáčanie potu.
• Eskalujúca jadrová horúčka: Telesná teplota sa vyšplhá nad 38,5 až 40,0 stupňov Celzia (101,3 až 104,0 stupňov Fahrenheita) - poháňané výlučne neúprosnou kontrakciou kostrového svalstva a dysreguláciou hypotalamu, nie infekciou.
• Psychiatrické a kognitívne zmeny: Ťažká agitácia, paranoja, zrakové a sluchové halucinácie, dezorientácia a delírium.

Štádium 3: Fulminantná hypertermia, status epilepticus a rabdomyolýza (36 až 72 hodín)¶

• Extrémna hyperpyrexia: Teplota jadra presahuje 40,5 až 42,0 stupňov Celzia (104,9 až 107,6 stupňov Fahrenheita), čím sa denaturujú bunkové enzýmy v mozgu, pečeni a srdci.
• Generalizované tonicko-klonické záchvaty a refraktérny stav epilepticus: Kortikálne vysadenie GABA-B spúšťa kontinuálne záchvaty, ktoré sa nezastavia bez vysokých dávok intravenóznych benzodiazepínov, propofolu alebo barbiturátov.
• Masívna rabdomyolýza a tmavý "Coca-Cola" moč: Rozpad svalov uvoľňuje do krvi obrovské množstvá kreatínkinázy (hladiny CK často presahujúce 10 000 až 100 000 U/l), myoglobínu, draslíka a fosfátu, čím sa upchajú obličkové tubuly a spustí sa život ohrozujúca hyperkalémia.

Štádium 4: Multisystémové zlyhanie orgánov a kardiovaskulárny kolaps¶

• Disseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC): Nekontrolované systémové zrážanie a spontánne krvácanie z ďasien, miest IV a gastrointestinálneho traktu.
• Akútne zlyhanie pečene, akútne poškodenie obličiek, ARDS a kardiogénny šok.

Pochopenie zvukových alarmov pumpy Medtronic SynchroMed¶

Implantované pumpy Medtronic SynchroMed II a III obsahujú piezoelektrický akustický menič, ktorý vydáva zreteľné počuteľné pípnutia, ktoré môžete počuť, keď stojíte blízko pacienta alebo keď priložíte svoje ucho k jeho bruchu:

Rozlíšenie stiahnutia ITB od podobných núdzových situácií¶

Pretože pacienti s detskou mozgovou obrnou, poraneniami miechy alebo roztrúsenou sklerózou sú tiež náchylní na sepsu močových ciest, ventrikuloperitoneálne (VP) shuntové infekcie, autonómnu dysreflexiu a reakcie na lieky, pohotovostní lekári používajú na rozlíšenie akútneho vysadenia baklofénu nasledujúce klinické znaky:

Akútne intratekálne predávkovanie baklofénom: „naplnenie vrecka“ a chyby v programovaní¶

Aj keď je akútne intratekálne predávkovanie baklofénom menej časté ako abstinenčné príznaky, je okamžitá núdza o dýchanie a dýchanie. K predávkovaniu dochádza v dvoch hlavných situáciách:

1. Náhodné podkožné „naplnenie vrecka“ počas bežného dopĺňania pumpy (najnebezpečnejšie): Keď lekár naplní pumpu každé 2 až 6 mesiacov, vpichne ihlu cez brušnú kožu do centrálnej silikónovej priehradky, aby vstrekol koncentrovaný baklofén (ktorý môže obsahovať **10 000 až 40 000 mikrogramov až 50 000 mikrogramov 2-mL striekačky až do 50 mL lieku. intratekálna dávka). Ak ihla čo i len mierne skĺzne alebo minie septum, časť tejto masívnej dávky sa vstrekne priamo do podkožného tukového vrecka okolo pumpy. Počas nasledujúcich 30 minút až 4 hodín sa koncentrovaný baklofén rýchlo absorbuje do systémového krvného obehu, čo spôsobí náhle život ohrozujúce predávkovanie (po paradoxných dňoch neskôr závažné vysadenie, pretože samotný zásobník pumpy zostal prázdny).
2. Chyba programovania alebo nesúladu koncentrácie: Naprogramovanie koncentrácie náplne 2 000 mcg/ml, ako keby to bolo 500 mcg/ml, alebo nesprávne vypočítanie bolusu na nasávanie katétra po chirurgickej revízii.

Príznaky akútneho predávkovania baklofénom (vzostupná rostrálna progresia)¶

Keď sa nadbytok baklofénu šíri smerom nahor (rostrally) z bedrového CSF do mozgového kmeňa a mozgovej kôry:

• Prvých 30 až 90 minút: Náhle vymiznutie všetkého normálneho svalového tonusu nôh a trupu (hlboká ochabnutosť / hypotónia), závraty, točenie hlavy, nevoľnosť a nadmerné slintanie (sialorrhea).
• 1 až 4 hodiny: Extrémna ospalosť (somnolence), nezreteľná reč (dysarthria), ataxia, hypotermia, pomalá srdcová frekvencia (bradycardiaa nízky krvný tlak (hypotension).
• Závažná toxicita: Hlboká nevzrušiteľná kóma, strata zrenicových svetelných reflexov a rohovkových reflexov (napodobňujúce mozgovú smrť), generalizované záchvaty (paradoxne spôsobené presynaptickou dezinhibíciou GABA-B autoreceptorov v mozgovej kôre) a zastavenie dýchania / apnoe.

Núdzová liečba predávkovania baklofénom¶

1. Dýchacie cesty a dýchanie sú na prvom mieste: Neexistuje úplne spoľahlivé špecifické antidotum antagonistu receptora na predávkovanie baklofénom (fyzostigmín bol historicky skúšaný s nekonzistentnými výsledkami a nebezpečnými cholinergnými vedľajšími účinkami, ako je bradykardia, bronchospazmus a záchvaty; flumazenil nevráti receptory GABA-B). Avšak s rýchlou ventilaciou vakovou maskou a endotracheálnou intubáciou sa prežitie aj pri masívnom predávkovaní baklofénom blíži k 100 percentám, keď liek vymizne v priebehu 24 až 72 hodín.
2. Pohotovostné zastavenie pumpy v nemocnici a drenáž CSF: Na pohotovosti lekári okamžite vypočujú pumpu, aby zastavili infúziu (alebo ju nastavili na minimálnu rýchlosť), odsali liek zo zásobníka pumpy (a odsali akúkoľvek tekutinu z podkožného vrecka, ak došlo k naplneniu vrecka) a vykonajte lumbálnu punkciu (alebo nasajte cez bočný odtok Ca40 ml do portu Access pumpy 0 ml) cerebrospinálny mok naplnený baklofénom (niekedy jeho výmena za sterilný fyziologický roztok bez konzervačných látok).

Ako nemocnice liečia akútne vysadenie ITB, keď prídete¶

Vedieť, čo musí pohotovostné oddelenie urobiť, pomáha opatrovateľom jasne obhajovať pacienta pri príchode do komunitnej nemocnice, kde personál môže zriedkavo vidieť intratekálne pumpy:

1. Okamžitý vysokodávkový intravenózny agonizmus GABA-A a GABA-B:
2. Pretože perorálny baklofén sa nemôže dostať do miechy dostatočne rýchlo pri ťažkej abstinencii, pohotovostní lekári okamžite podávajú intravenózne benzodiazepíny (lorazepam alebo diazepam IV bolusy a kontinuálne infúzie), ktoré aktivujú receptory GABA-A dole v mieche a mozgu a obchádzajú prázdnu dráhu GABA-B, aby zastavili záchvaty, uvoľnili kŕče tetanických svalov a zastavili hypertermiu.
3. Ak pacient stále môže užívať lieky cez ústa, nazogastrickú sondu alebo gastrostomickú (PEG) sondu, súčasne sa začne podávať vysoká dávka enterálneho baklofénu (zvyčajne 10 až 20 mg každé 4 až 6 hodín), často doplnená perorálnym cyproheptadínom (4 až 8 mg každých 6 až 8 hodín), ktorý uvoľňuje antagonistu serotonínu, baklofenu a antagonistu serotonínu alebo dexmedetomidín/propofol infúzie na jednotke intenzívnej starostlivosti.
4. Dantrolén sodný (IV) sa môže použiť ako doplnok pri extrémnej život ohrozujúcej stuhnutosti kostrového svalstva a hypertermii, ak sú benzodiazepíny nedostatočné, hoci primárnou liečbou zostáva GABAergická obnova.
5. Urgentné obnovenie intratekálneho podávania baklofénu:
6. Ak sa nádrž pumpy jednoducho vyprázdnila alebo sa po MRI zablokovala: Neurochirurg, fyziater (špecialista na PM&R) alebo vyškolený klinický špecialista výrobcu vypočuje pumpu telemetrickou tyčinkou a vykoná doplnenie sterilnej nádržky pri lôžku alebo reštartuje motor.
7. Ak je katéter zalomený, odpojený alebo zlomený a operácia sa oneskorí: Lekár môže pri lôžku vykonať jednorazovú lumbálnu punkčnú injekciu intratekálneho baklofénu bez konzervačných látok (zvyčajne 50 až 100 mikrogramov) alebo umiestniť dočasný externý lumbálny intratekálny katéter na okamžité zastavenie vytiahnutia fulminantu až do chirurgického vytiahnutia fulminantu.
8. Agresívna IV hydratácia pre rabdomyolýzu: Izotonické intravenózne tekutiny (0.9% normal saline) sa podávajú rýchlou infúziou na udržanie vysokého výdaja moču a vyplavenia myoglobínu z obličiek, pričom sa každých 4 až 6 hodín monitorujú hladiny draslíka v sére, kreatínkinázy (CK) a koagulačných panelov.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

• Spojené štáty americké a Kanada: Zavolajte na číslo 911. Varovanie čiernej skrinky amerického úradu pre potraviny a liečivá (FDA) pre intratekálny baklofén (Lioresal Intrathecal / Gablofen) nariaďuje okamžitú núdzovú hospitalizáciu v prípade podozrenia z vysadenia, pričom zdôrazňuje, že samotný perorálny baklofén nemôže spoľahlivo zabrániť progresii do rabdomyolýzy, multisystémového zlyhania orgánov a smrti. Lekári môžu tiež kontaktovať 24-hodinovú tiesňovú linku technických služieb spoločnosti Medtronic (1-800-707-0933 v USA) a zavolať miestnemu terénnemu klinickému inžinierovi s tabletom programátora na pohotovostné oddelenie.
• Spojené kráľovstvo: Zavolajte na číslo 999. Zásady klinického uvedenia do prevádzky NHS v Anglicku pre intratekálnu terapiu baklofénom a usmernenia pre spasticitu NICE nasmerujú okamžitý prenos do regionálneho centra pre neurovedy alebo poranenie chrbtice, IV titráciu benzodiazepínov a urgentné vyšetrenie pumpou.
• Európska únia: Zavolajte na číslo 112. Protokoly Európskej akadémie neurológie (EAN) a Európskej liekovej agentúry (EMA) zdôrazňujú vysoké dávky IV benzodiazepínov, aktívne externé chladenie a núdzové intratekálne záchranné bolusy prostredníctvom lumbálnej punkcie, keď zlyhanie katétra s pumpou spôsobí vážne stiahnutie.
• Austrália a Nový Zéland: Zavolajte na číslo 000 v Austrálii alebo na číslo 111 na Novom Zélande. Bezpečnostné výstrahy Therapeutic Goods Administration (TGA) a ANZCA nariaďujú okamžité vyhodnotenie nemocnice v prípade akéhokoľvek dvojtónového alarmu pumpy alebo nevysvetliteľného svrbenia/hypertónie.
• India a Ázia a Tichomorie: Zavolajte na 112 do Indie, 995 do Singapuru, 119 do Japonska a Južnej Kórey alebo 999 do Malajzie a Hongkongu. Pre ostatné krajiny si pozrite náš adresár medzinárodné tiesňové čísla.

Často kladené otázky¶

Prečo intratekálne vysadenie baklofénu spôsobuje vážne svrbenie celého tela bez vyrážky?¶

V dorzálnom rohu ľudskej miechy používajú špecializované inhibičné interneuróny GABA-B receptory na udržanie tichých nervových dráh signalizujúcich svrbenie za normálnych podmienok. Keď pacient dostáva nepretržitý intratekálny baklofén niekoľko mesiacov alebo rokov a prietok sa náhle zastaví, tieto miechové GABA-B receptory zostanú úplne nestimulované, čo spôsobí, že neuróny svrbenia chrbtice spontánne a neúnavne vybuchnú. Pretože toto svrbenie pochádza skôr z miechy než z uvoľňovania histamínu v koži, nedochádza k žihľavke ani začervenaniu a antihistaminiká ako difenhydramín (Benadryl) nefungujú.

Môžem si doma podať ďalšie perorálne tablety baklofénu, ak baklofénová pumpa môjho dieťaťa začne pípať alebo sa minie?¶

Ak je pacient úplne prebudený a môže bezpečne prehĺtať, mali by ste mu ihneď podať jeho predpísanú núdzovú záchrannú dávku perorálneho baklofénu, ale stále musíte ísť priamo na pohotovosť. Prehltnutý baklofén veľmi zle prechádza hematoencefalickou bariérou a dosahuje menej ako jednu stotinu koncentrácie miechového moku na miligram v porovnaní s intratekálnou infúziou. Spoliehanie sa na samotné perorálne baklofénové tablety doma viedlo k početným zdokumentovaným úmrtiam na refraktérne záchvaty, 41 C (106 F) hypertermiu a multiorgánové zlyhanie.

Ak baklofénová pumpa NEPÍPA, dokazuje to, že pacient nemá vysadenie baklofénu?¶

Nie. Viac ako 70 percent život ohrozujúcich prípadov intratekálneho vysadenia baklofénu sa stane bez akéhokoľvek zvukového alarmu z pumpy. Interný počítač pumpy vie iba to, či je batéria nabitá, či časovač zásobníka hovorí, že zostáva tekutina a či sa otáča rotor motora; nemá žiadny senzor vo vnútri ohybnej hadičky katétra smerujúcej k chrbtici. Ak sa katéter zalomí, praskne, odpojí sa od trysky pumpy alebo vykĺzne z miechového kanála do chrbtového tuku, pumpa bude ticho bzučať, zatiaľ čo do miechy sa dostane nula liekov.

Prečo lekári podávajú intravenózne lorazepam alebo diazepam (Valium) na vysadenie baklofénu, keď sú to rôzne lieky?¶

Baklofén pôsobí na receptory GABA-B, ktoré sa počas chronickej liečby intratekálnou pumpou vážne vyčerpajú a znecitlivia. Benzodiazepíny ako diazepam, lorazepam a midazolam pri intravenóznom podaní rýchlo prechádzajú do centrálneho nervového systému a aktivujú receptory GABA-A na tých istých miechových motorických neurónoch a mozgových dráhach. Tým sa v priebehu niekoľkých minút obnoví inhibičné brzdenie chloridovým kanálom v nervovom systéme, čím sa zastavia prudké svalové kŕče, záchvaty a hypertermia, kým lekári pumpu opravia.

Čo je to „naplnenie vrecka“ počas stretnutia s baklofénovou pumpou a aké sú varovné signály?¶

K naplneniu vrecka dôjde, keď plniaca ihla skĺzne alebo neprenikne do centrálnej silikónovej priehradky pumpy, náhodne vstrekne mililitre vysoko koncentrovaného tekutého baklofénu do mäkkého tukového tkaniva pod brušnou kožou namiesto do titánovej nádržky. Medzi varovné príznaky patrí nezvyčajný opuch alebo štípanie na mieste pumpy počas dopĺňania, po ktorom v priebehu 30 minút až 4 hodín nasleduje hlboká svalová krívanie, extrémna ospalosť, nezrozumiteľná reč, pomalé plytké dýchanie a kóma. Každý, kto sa stane abnormálne ospalým alebo ochabnutým v priebehu niekoľkých hodín po doplnení pumpy, potrebuje okamžite sanitku.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• US Food and Drug Administration (FDA) a Medtronic Neuromodulation: Informácie o predpisovaní a varovanie v krabici pre Lioresal intratekálne / gablofénové (injekcie baklofénu) a programovateľné infúzne systémy SynchroMed II/III (Rozpoznanie a núdzové zvládnutie intratekálneho vysadenia baklofénu a predávkovania plnením z vrecka).
• Coffey RJ a kol. (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation): Náhle vysadenie intratekálneho baklofénu: Rozpoznanie a manažment potenciálne život ohrozujúceho syndrómu (patofyziológia downregulácie spinálneho GABA-B receptora, neuropatický pruritus bez vyrážky, rabdomyolýza a DIC).
• Saulino M a kol. (Neuromodulácia: Technológia na nervovom rozhraní): Osvedčené postupy pre intratekálnu terapiu baklofénom: Riešenie problémov a zvládanie núdzových situácií ITB (Pokyny Konsenzuálneho panelu pre diagnostiku zlyhania katétra, aspiráciu z prístupového portu katétra a IV záchranu benzodiazepínom/cyproheptadínom).
• Národná zdravotná služba (NHS Anglicko) a Národný inštitút pre excelentnosť zdravia a starostlivosti (NICE, Spojené kráľovstvo): Zásady klinického uvedenia do prevádzky: Intratekálny baklofén pre ťažkú ​​spasticitu u dospelých a detí.
• Watve SV a kol. (Miecha): Riadenie akútneho predávkovania a poddávkovania intratekálnym baklofénom: Drenáž CSF lumbálnej punkcie a protokoly podpornej starostlivosti na JIS.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Serotonínový syndróm, neuroleptický malígny syndróm a liekové interakcie
• Autonómna dysreflexia pri poranení miechy
• Status epilepticus, dlhotrvajúce záchvaty a záchranné lieky
• Akútne poškodenie obličiek, rabdomyolýza a triedenie námahy v tmavom moči
• Použitie KPR a AED u dospelých