Žuvacie uhryznutie Gila Monster a Mexican Beaded Lizard: Mechanické páčenie čeľuste, anafylaxia Exendin-4 a angioedém dýchacích ciest¶

Gila monštrum (Heloderma podezření, pôvodom z púští Sonoran, Mojave a Chihuahuan na juhozápade Spojených štátov a severozápadného Mexika) a jašterica mexická (Heloderma horridum a príbuzné druhy Heloderma v Mexiku a Guatemale) sú jedinými klasickými jedovatými žľazami v Amerike špecializovanými na dolné a lizaw jedovaté jašterice. hlboko ryhované zuby. Na rozdiel od štrkáčov alebo kobry, ktoré vstreknú jed za zlomok sekundy cez duté podkožné tesáky hornej čeľuste a okamžite vypustia svoju korisť, jašterice Heloderma nemajú svalové mechanizmy na kompresiu jedu a duté tesáky. Namiesto toho jed prúdi nahor kapilárnym pôsobením z podčeľustných žliaz umiestnených v dolnej čeľusti cez otvorené drážky pozdĺž dolných aj horných zubov, zatiaľ čo jašterica sa upína svalstvom čeľuste podobným buldozéru a rytmicky prežúva do ľudského mäsa. Každá ďalšia sekunda, počas ktorej zostane monštrum Gila alebo jašterica s guľôčkami prichytená, umožňuje preniknúť väčšiemu množstvu jedu do roztrhnutých kožných kapilár a ak necháte ťažkú ​​jaštericu visieť bez podpory na prste alebo ruke, spustí sa reflexný hryzací zámok, ktorý obrusuje ryhované zuby až po okostice a šľachy. Akonáhle sa jed dostane do obehu, helodermín, helospektín, gilpaterín, proteázy podobné kalikreínu a exendínové peptidy (vrátane exendínu-4 v H. podezření) spúšťajú agonizujúcu pálivú bolesť, rýchlo sa šíriaci edém, hlbokú kalikreínom sprostredkovanú vazodilatáciu a hypotenzný 0% šokový systém5, fulminantný život ohrozujúci angioedém jazyka, pier, uvuly a hrtana popri skutočnej anafylaxii sprostredkovanej IgE. Ak niekoho uhryzne monštrum Gila alebo jašterica z korálikov, zavolajte miestnemu tiesňové čísla okamžite. Prečítajte si tiež našich súrodeneckých sprievodcov na alergické reakcie a anafylaxia, hadie uhryznutie, a šok.

Vašou bezprostrednou prioritou je okamžite podoprieť celú váhu tela jašterice, aby nevisela z rany, vypáčte čeľuste v priebehu niekoľkých sekúnd pomocou pevného plochého predmetu alebo palice umiestnenej za prednými zubami, pričom končatinu čisto vytiahnete (nikdy nedržte plameň pod bradou a nikdy neponárajte jaštericu do vody), ak okamžite podávajte intramuskulárny opuch, autoinjekciu epinefrínu stridor alebo sa rozvinie závrat a dopravte postihnutého na pohotovosť na včasnú ochranu dýchacích ciest, resuscitáciu izotonickou tekutinou a röntgenové snímky na lokalizáciu vypadávajúcich krehkých zubov.

Urobte to teraz¶

1. Okamžite podoprite telesnú váhu jašterice a položte ju na zem, stôl alebo voľné predlaktie. Nikdy nenechajte príšeru Gila alebo mexickú jaštericu z korálikov visieť vo vzduchu na uhryznutom prste, ruke alebo paži a nikdy sa ju nepokúšajte striasť alebo odhodiť. Zavesenie ťahá za ranu, trhá šľachy a aktivuje obranný zvierací reflex jaštera, takže žuje hlbšie a pumpuje viac submandibulárneho jedu do tržných ran.
2. V priebehu niekoľkých sekúnd vypáčte čeľuste od seba pomocou pevnej plochej páky a vytiahnite pohryznutú časť tela priamo von. Zaklinte pevnú palicu, rúčku lyžice, nôž na maslo, kovovú špachtľu, stoh kreditných kariet alebo hemostat medzi zadnú alebo bočnú stranu čeľustí, zatlačte čeľuste, aby ste ich otvorili, pričom pevne držte zadnú časť hlavy jašterice (ak máte na sebe kožené rukavice alebo rýchlym pohybom ruky, vytiahnite jeden prst a vytiahnite uterák. Nikdy nedržte pod bradou jašterice zapaľovač alebo plameň a nikdy neponárajte jaštericu a svoju ruku do vedra s vodou; horúčava a stres z utopenia spôsobujú mlátenie a šialené žuvanie.
3. Okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo a skontrolujte, či nemáte opuch dýchacích ciest alebo anafylaktický šok. Vytočte číslo 911 v Spojených štátoch a Kanade, 911 v Mexiku, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite náš globálny adresár tiesňové čísla. Povedzte dispečerovi, že obeť uhryzla jedovatým jašterom Heloderma s vysokým rizikom rýchleho jazykového a laryngeálneho angioedému a hypotenzného šoku; na jed Heloderma neexistuje komerčný protijed, takže včasná nemocničná starostlivosť je kritická.
4. ** Ak sa objavia akékoľvek známky angioedému dýchacích ciest, anafylaxie alebo hypotenzie, okamžite si aplikujte intramuskulárny epinefrínový autoinjektor (EpiPen, 0,3 mg dospelý / 0,15 mg dieťa) do strednej časti stehna.** Pozorne sledujte brnenie alebo opuch pier a jazyka, tlmený "horúci zemiakový" hlas pri prehĺtaní, prehĺtanie difúzna žihľavka, sipot alebo silné závraty. Pretože jed Heloderma obsahuje kalikreíny uvoľňujúce bradykinín aj imunogénne proteíny (vrátane exendínu-4 a fosfolipázy A2), môže dôjsť k rýchlemu uzáveru horných dýchacích ciest do 15 až 45 minút od uhryznutia.
5. Okamžite si z pohryzenej končatiny odstráňte všetky prstene, hodinky, náramky a tesné oblečenie, potom ranu dôkladne vypláchnite čistou tečúcou vodou a jemným mydlom. Opuch začne do 5 až 15 minút a do hodiny sa rozšíri po ruke a predlaktí, čím sa z akéhokoľvek prsteňa stane ischemický turniket. Udržujte pohryznutú končatinu na neutrálnej úrovni srdca (ani vyvýšenú vysoko nad srdcom, ani nevisiacu nadol).
6. NIKDY neaplikujte arteriálny turniket, tlakový imobilizačný obväz (PIB), ľadové obklady, kryoterapiu, rezy alebo odsávacie zariadenia. Na rozdiel od austrálskych elapidských hadov alebo lievikovitých pavúkov obsahuje jed Heloderma tkanivo poškodzujúcu hyaluronidázu, fosfolipázu A2 a hemoragickú kovloproteázu. Lokálne zachytenie jedu tesným obväzom alebo turniketom koncentruje deštruktívne enzýmy v prstoch a ruke, čo spôsobuje kompartment syndróm a hlbokú nekrózu tkaniva.

Rozhodovací strom: Záchrana uhryznutia príšerkou Gila a jašterica a nemocničné triedenie¶

flowchart TD
    A["Gila Monster alebo Mexican Beaded Lizard Bite"] --> B{"Je jašterica stále upnutá na koži?"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["Okamžite podoprite telesnú váhu jašterice na povrchu; NIKDY ho nenechajte visieť ani neaplikujte plameň/vodu"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["Vzdialiť sa 3 metre; okamžite odstráňte všetky prstene, hodinky a tesné rukávy z pohryzenej končatiny"]
    C --> E["Zaklinujte pevnú palicu, rukoväť lyžice alebo páčidlo medzi čeľuste; otvorte páku a vytiahnite končatinu priamo von"]
    E --> D
    D --> F{"Nejaký opuch jazyka/pier, chrapľavý hlas, stridor, sipot, žihľavka alebo mdloby?"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["Zavolajte na číslo 911 / tiesňové číslo TERAZ; vstreknúť IM epinefrín 0,3 mg do vonkajšej strany stehna; ležať naplocho so zdvihnutými nohami, ak máte závraty"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["Vypláchnite ranu mydlom a vodou; držať končatinu na úrovni srdca; NIKDY nepoužívajte turniket, PIB alebo ľad"]
    G --> I["Okamžitý transport EMS: včasná endotracheálna intubácia pred vrcholmi laryngeálneho edému + IV kryštaloidy + vazopresory"]
    H --> J["Prepravte na pohotovostné oddelenie nemocnice na minimálne 6 až 12-hodinové toxikologické pozorovanie"]
    I --> K["Nemocničná starostlivosť: Regionálny nervový blok alebo IV fentanyl na bolesť + Röntgen mäkkých tkanív pre zadržané ryhované zuby + Tetanus a antibiotiká"]
    J --> K

Vzájomné klinické porovnanie: jašterice heloderma vs severoamerické jašterice verzus nejedovaté jašterice¶

Pretože obete a terénni pracovníci na americkom juhozápade, v Mexiku a v zariadeniach pre plazy si často zamieňajú jedovaté uhryznutie Helodermou s uhryznutím štrkáča alebo uhryznutím nejedovatým jašterom, biomechanická a toxikologická diferenciácia je kritická:

Anatómia uhryznutia Heloderma a prečo záleží na sekundách pri oddelení čeľuste¶

Ako drážkované spodné zuby a mechanika žuvania pumpujú jed¶

Aby ste pochopili, prečo musí byť monštrum z rodu Gila alebo mexická jašterica vypáčená v priebehu niekoľkých prvých sekúnd, porovnajte ich jedový systém s hadom:

1. Architektúra submandibulárnych žliaz: V oboch typoch Heloderma podozrivum aj Heloderma horridum sú jedové žľazy modifikované submandibulárne žľazy umiestnené v spodnej čeľusti (mandibule), ktoré vytvárajú vydutie pozdĺž brady. Každá žľaza je rozdelená na tri alebo štyri laloky a každý lalok drénuje cez svoj vlastný kanál, aby sa otvoril na slizničné dno úst pozdĺž základne vonkajších zubov dolnej čeľuste.
2. Drážkované zuby a kapilárna činnosť: Príšera Gila má na čeľustiach približne 35 až 40 ostrých, zahnutých zubov. Spodné aj horné zuby nesú na prednej a zadnej ploche hlboké pozdĺžne drážky s najhlbšími jedovými kanálikmi na predných a stredných dolných zuboch. Keď jašterica uhryzne, jed sa zhromažďuje v dolnej čeľusti a je vtiahnutý nahor pozdĺž zubných drážok kapilárnym pôsobením priamo do rozrezanej ľudskej dermy.
3. Prečo zavesením a žuvaním znásobiť dávku jedu: Pretože tu nie je žiadny svalnatý piest, ktorý by vystrekol jed cez dutú trubicu, rýchlym letmým zovretím sa neprenesie takmer žiadny jed (rýchlosť suchého uhryznutia 20 až 30 percent pri krátkych štipkách). Keď sa však Heloderma upne na prst, jeho pterygoidné a temporalisové svaly čeľuste sa zablokujú. Jašterica vykonáva brúsenie zo strany na stranu a rytmický žuvací pohyb, pričom prerezáva ryhované zuby hlbšie cez kožu a digitálne cievy, pričom stláča submandibulárne žľazy, aby pumpoval čerstvý jed do spodiny rany.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

Postupné mechanické oddelenie čeľuste¶

Ak sa vám na prst, ruku, rameno alebo členok pripne monštrum Gila alebo jašterica z mexických korálikov, postupujte presne takto:

1. Krok 1: Okamžite podoprite telo jašterice na rovný povrch (Druhá 0 až 2):
2. Chyťte jaštericu za trup alebo položte svoju uhryznutú ruku priamo na zem, kameň, dosku stola alebo vlastné koleno, aby celé brucho a všetky štyri chodidlá ležali na pevnom povrchu.
3. Prečo to funguje: Len čo jašterica pocíti, že má nohy podopreté pevnou zemou a prestane visieť vo vzduchu, asi 30 až 40 percent jašteríc Heloderma sa spontánne uvoľní a pokúsi sa odplaziť do úkrytu.
4. Krok 2: Zaklínte pevnú plochú páčku za predné zuby a vypáčte ju (2. až 10. krok):
5. Ak jašterica zostane zovretá, požiadajte druhú osobu (alebo použite voľnú ruku), aby ju pevne uchopila hneď za širokým spojením hlavy a krku, aby si nemohla skrútiť telo nabok (bočné skrútenie strihačov z krehkých zubov vo vnútri puzdier šľachy).
6. Vezmite si akýkoľvek pevný, plochý nástroj, ktorý máte ihneď k dispozícii: pevnú drevenú palicu, kovovú lyžicu alebo vidličku, nôž na maslo, plochý skrutkovač, balík dvoch alebo troch kreditných kariet alebo lekárske hemostaty.
7. Posuňte páčku do bočného kútika úst (za tesne zamknuté predné zuby), otočte alebo odpáčte čeľuste vertikálne a v momente, keď zuby vyčistia kožu, vytiahnite uhryznutý prst priamo von a presuňte sa aspoň na 3 metre (10 stôp).
8. Krok 3: Ak ste sami v púšti bez nástrojov:
9. Položte jaštericu naplocho na zem, prišpendlite jej jemne kolenom alebo topánkou, uchopte zadnú časť hlavy voľnou rukou a použite pevnú púštnu palicu alebo plochý kamenný klin na násilné otvorenie čeľustí pred vytiahnutím ruky von.
10. Prečo sú ľudové lieky nebezpečné a zakázané:
11. NIKDY nedržte pod bradou jašterice zapaľovač, zápalku ani otvorený plameň: Popálenie čeľuste jašterice spôsobí popáleniny tretieho stupňa vašej vlastnej ruky a spustí šialené mlátenie a hlbšie žuvanie.
12. ** NIKDY neponárajte jaštericu a svoju uhryznutú ruku do vody:** Jašterice Heloderma dokážu zadržať dych pod vodou na 15 až 30 minút bez toho, aby ju pustili, kým voda vyplaví ústne baktérie a nahromadený jed do vašich otvorených tržných ran.
13. NIKDY nelejte jašterovi do úst lieh, benzín ani čpavok: Tieto chemikálie stekajú priamo po zubných drážkach do surovej rany, čo spôsobuje vážnu chemickú nekrózu tkaniva.

Patofyziológia jedu Heloderma: Anafylaxia kalikreinov, helodermínov a exendínu-4¶

1. Agonizujúca lokálna bolesť a rýchlo sa šíriaci edém¶

Do 2 až 5 minút od otravného uhryznutia zažijú obete neznesiteľnú pálčivú a pulzujúcu bolesť v mieste uhryznutia, ktorá vyžaruje celú ruku alebo nohu v priebehu 15 až 30 minút. - Prečo je bolesť taká intenzívna: Heloderma jed obsahuje fosfolipázu A2, hyaluronidázu („rozširujúci faktor“, ktorý rozpúšťa kyselinu hyalurónovú v extracelulárnej matrici), serotonín a glykoproteíny podobné kalikreínu (gilatoxín v H. thatogenum) a toxín horridum v horridum incle a horridum horridum bradykinín. - Klinický vzhľad: Rana zvyčajne vykazuje polkruhový vzor alebo vzor v tvare V s viacerými krvácajúcimi vpichmi zubov a trhajúcimi sa tržnými ranami, často s modrastým sfarbením okolo stôp po zuboch. Napätý edém sa počas prvých 1 až 4 hodín rýchlo šíri z uhryznutého prsta cez ruku a nahor na predlaktie, sprevádzaný citlivou regionálnou lymfadenopatiou v lakti a podpazuší. Silná pulzujúca bolesť zvyčajne vrcholí po 1 až 4 hodinách a môže pretrvávať 12 až 48 hodín.

2. Kalikreín-bradykinín a VIP-podobný hypotenzný šok¶

Pri 15 až 30 percentách uhryznutí príšerou Gilou a jaštericou guľôčkovou sa do cievneho a lymfatického systému dostane dostatočné množstvo jedu na spustenie život ohrozujúceho systémového vazodilatačného a kardiotoxického syndrómu do 15 až 90 minút: - Gilatoxín / Kallikrein Bradykinin Storm: Kalikreíny z jedu generujú masívne systémové výbuchy bradykinínu, silného endoteliálneho vazodilatátora a faktora vaskulárnej permeability, ktorý spôsobuje relaxáciu hladkého svalstva arteriol a únik kapilárnej tekutiny. - Helodermín a helospektín (peptidy podobné VIP): Obidva H. podozrivé a H. jedy horridum obsahujú helodermín a helospektín, peptidy, ktoré sú štrukturálnymi homológmi ľudského vazoaktívneho intestinálneho peptidu (VIP). Tieto peptidy sa viažu na vaskulárne VIP receptory, aktivujú adenylátcyklázu, zvyšujú intracelulárny cyklický AMP (cAMP) a spôsobujú hlbokú systémovú arteriálnu vazodilatáciu, ťažkú ​​hypotenziu (systolický krvný tlak klesajúci pod 70 až 80 mmHg), reflexnú sínusovú tachykardiu, zmáčavú diaforézu a vracanie, návaly návalov krvi, sčervenanie. - Priama ischémia a arytmie myokardu: Kazuistiky dokumentujú prechodnú depresiu myokardu, abnormality segmentu ST a vlny T na 12-zvodovom EKG, oneskorenie vedenia a zriedkavo vyžadujú infarkt myokardu alebo koronárny vazospazmus vyvolaný kombinovanou hypotenziou a uvoľnením anafylaktického mediátora.

3. Fulminantný angioedém dýchacích ciest a anafylaxia IgE exendínu-4¶

Charakteristickým klinickým nebezpečenstvom jedu Helodermy, ktorá zaskočí lekárov na pohotovosti, je rýchly, masívny angioedém jazyka, pier, jazýčka, mäkkého podnebia a hrtana: - Dvojitý mechanizmus (bradykinín + degranulácia žírnych buniek IgE): 1. Angioedém sprostredkovaný bradykinínom: Rovnako ako angioedém vyvolaný ACE inhibítorom, aktivácia jedového kalikreínu zaplaví sublingválne a laryngeálne kapilárne riečiská bradykinínom, čo spôsobí rýchlu extravazáciu tekutiny bez jamiek do jazyka a supraglotických dýchacích ciest dokonca aj pri veľmi prvom uhryznutí obete 2. Exendín-4 a anafylaxia proteínov jedu: Heloderma podozrivý jed je prirodzeným zdrojom exendínu-4, agonistu receptora 39-aminokyselinového glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1) (ktorý bol synteticky vyvinutý do lieku proti cukrovke u ľudí exenatid), zatiaľ čo Heloderma-endin3 obsahujeendín. Spolu s fosfolipázou A2 a hyaluronidázou pôsobia tieto cudzie peptidy ako silné alergény. Chovatelia plazov, herpetológovia v zoologických záhradách alebo súkromní zberatelia, ktorí boli predtým uhryznutí, môžu v priebehu niekoľkých minút vyvinúť výbušný anafylaktický šok sprostredkovaný IgE, generalizovanú žihľavku, bronchospazmus a laryngeálny edém. - Hypoglykémia/inzulinotropný účinok Exendínu-4: Pretože exendín-4 je silný agonista GLP-1 receptora s dlhším plazmatickým polčasom ako natívny ľudský GLP-1, systémová envenomácia môže stimulovať glukózovo závislú sekréciu pankreatických beta-buniek inzulínu, oddialiť vyprázdňovanie žalúdka a prispieť k občasnej ťažkej nevoľnosti, glykémii pri núdzovom vracaní, hypoglykémii, vracaní, oddelenie.

Prednemocničná prvá pomoc a manažment nemocničného urgentného príjmu¶

Prednemocničný kontrolný zoznam (prvých 60 minút)¶

• Bezpečne oddeľte jaštericu v priebehu niekoľkých sekúnd podopretím hmotnosti tela na ploche a vypáčením čeľustí pomocou pevnej tyče, rúčky lyžice alebo okraja kreditnej karty; nikdy nepoužívajte oheň, ponorenie do vody alebo chemikálie.
• Nezabíjajte ani neprinášajte živú jedovatú jaštericu na pohotovosť v nemocnici. Na potvrdenie postačuje fotografia zo smartfónu zo vzdialenosti 3 metrov (10 stôp), a keďže neexistuje žiadny druhovo špecifický protijed, prinášanie živej Helodermy v nádobe predstavuje pre nemocničný personál len sekundárne riziko uhryznutia.
• Posúďte dýchacie cesty, dýchanie a cirkuláciu (ABC) každých 5 minút: Pozrite sa do úst, či nemáte opuch jazýčka alebo jazyka, počúvajte zachrípnutie alebo stridor a skontrolujte silu radiálneho pulzu.
• Podajte intramuskulárne epinefrín (0,3 mg dospelý / 0,15 mg dieťa do anterolaterálnej oblasti stehna) okamžite pri prvom príznaku opuchu jazyka/pier, zvierania hrdla, stridoru, sipotu, difúznej žihľavky alebo hypotenzného závratu. Opakujte o 5 až 15 minút, ak príznaky postupujú.
• Položte pacienta na chrbát (na chrbát) s nohami vyvýšenými o 30 centimetrov (12 palcov), ak pociťuje mdloby, závraty, je bledý alebo spotený, pokiaľ aktívne nevracia alebo sa mu nedarí vzpriamene dýchať v dôsledku edému dýchacích ciest.
• Z pohryzenej končatiny odstráňte všetky šperky (prstene, hodinky, náramky), ranu jemne umyte mydlom a tečúcou vodou, prekryte sterilným suchým obväzom a končatinu znehybnite v dlahe alebo závese na neutrálnej úrovni srdca.

Protokol nemocničnej toxikológie a urgentnej medicíny¶

Pretože neexistuje žiadny komerčný protijed pre Heloderma podezření alebo Heloderma horridum, nemocničná pohotovostná starostlivosť sa zameriava na včasné zabezpečenie dýchacích ciest, hemodynamickú resuscitáciu, regionálnu blokádu bolesti a odstránenie cudzieho zuba:

1. Okamžité zabezpečenie dýchacích ciest (najvyššia priorita):
2. Každý pacient s opuchom jazyka, sublingválnym edémom, tlmeným hlasom, slintaním, dysfágiou alebo stridorom si vyžaduje okamžité podanie IM/IV epinefrínu, H1/H2 antihistaminík (difenhydramín + famotidín), IV kortikosteroidov (metylprednizolón 125 mg a 125 mg argenthasónu IV alebo 1.v. anestézia/konzultácia ORL pri včasnej endotracheálnej intubácii**.
3. Kritická perlička: Pretože angioedém Heloderma zahŕňa okrem histamínu aj masívnu kalikreín-bradykinínovú zložku, štandardné antihistaminiká a steroidy nemusia zastaviť expanziu jazyka. Intubujte včas pomocou videolaryngoskopie alebo bdelej fibrooptickej intubácie s dvojitým nastavením pripraveným na núdzovú chirurgickú krikotyrotómiu skôr, ako sa otvor hlasiviek zatvorí.
4. Hemodynamická resuscitácia pre kallikreín/helodermínový šok:
5. Vytvorte dve intravenózne linky s veľkým otvorom a aplikujte izotonické kryštaloidné bolusy (20 až 30 ml/kg normálneho fyziologického roztoku alebo laktátového Ringerovho roztoku) na doplnenie vazodilatovaného cievneho riečiska a zabránenie úniku kapilár z tretieho priestoru.
6. Ak hypotenzia napriek tekutinovej resuscitácii pretrváva, začnite kontinuálnu infúziu priameho adrenergného vazopresoru: norepinefrín alebo adrenalín titrovaný tak, aby sa stredný arteriálny tlak (MAP) udržal nad 65 mmHg.
7. Konečná kontrola bolesti: Prečo regionálne nervové bloky porážajú samotné vysoké dávky opioidov:
8. Pálivá bolesť pri uhryznutí Helodermou si môže vyžadovať vysoké dávky intravenóznych opioidov (ktoré uvoľňujú histamín a môžu zhoršiť hypotenziu).
9. Po zdokumentovaní dôkladného neurovaskulárneho a šľachového vyšetrenia uhryznutého prsta alebo ruky je nemocničnou analgéziou zlatého štandardu lokálna blokáda digitálneho nervu alebo ultrazvukom riadená regionálna blokáda nervu zápästia/predlaktia (blok radiálneho, stredného alebo ulnárneho nervu) s použitím dlhodobo pôsobiaceho 0,5 % bupivakaínu alebo ropivakaínu v okolí nervu BEZ epinephvernefu prstové tepny). Regionálny blok vypne ukrutnú bolesť do 5 až 10 minút bez poklesu krvného tlaku.
10. Povinné röntgenové vyšetrenie mäkkých tkanív a prieskum vypadnutých ryhovaných zubov:
11. Pretože zuby Heloderma sú krehké a subpleurodontné, vložené úlomky zubov sú prítomné v 30 až 50 percentách žuvacích uhryznutí.
12. Získajte röntgenové snímky mäkkých tkanív s obyčajným filmom a/alebo vysokofrekvenčný ultrazvuk v mieste starostlivosti pohryzeného prsta alebo ruky u všetkých pacientov, pretože kalcifikované zuby Heloderma sú pre žiarenie nepriepustné.
13. Keď je ruka anestetizovaná regionálnym nervovým blokom, výdatne vypláchnite ranu sterilným normálnym fyziologickým roztokom a jemne preskúmajte punkčné trakty jemnými kliešťami, aby ste vytiahli všetky zadržané zubné úlomky (nikdy nevykonávajte slepé hlboké rezy alebo profylaktické fasciotómie, pokiaľ nie je kompartmentový syndróm preukázaný manometriou presahujúcou 30 mmHg).
14. Laboratórny panel, EKG a profylaxia:
15. Získajte 12-zvodové EKG a nepretržité monitorovanie srdca, kompletný krvný obraz (CBC), komplexný metabolický panel (CMP) so sériovou glykémiou v mieste starostlivosti (na monitorovanie exendínom-4 sprostredkovanej hypoglykémie alebo renálnej hypoperfúzie), koagulačný profil (PT/INR, PTT, CK, CK-kreatín a CK doštičkový** CK)**),
16. V prípade potreby podajte tetanový toxoid / Tdap booster a predpíšte 5- až 7-dňovú kúru širokospektrálnych perorálnych antibiotík pokrývajúcich plazivé orálne gramnegatívne tyčinky (Salmonella, Pseudomonas, Aeromonas, Serratiacillin)kalavoxinát-pozitívny kožný gramamoxinát (875/125 mg PO dvakrát denne) alebo ciprofloxacín plus klindamycín / doxycyklín.
17. Sledujte všetkých asymptomatických alebo mierne symptomatických pacientov minimálne 6 až 12 hodín na pohotovosti a prijímajte všetkých pacientov so systémovými príznakmi, hypotenziou, angioedémom alebo progresívnym opuchom končatín na monitorovanú jednotku alebo JIS na najmenej 24 hodín.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

• Spojené štáty a Kanada: Okamžite vytočte číslo 911, ak chcete uhryznúť príšery Gila alebo jašterice. Kontaktujte US Poison Control na čísle 1-800-222-1222 (spojenie na juhozápade s Arizona Poison and Drug Information Center v Tucsone alebo Banner Poison and Drug Information Center vo Phoenixe) alebo kanadské provinčné toxikologické centrum pre nemocničné protokoly.
• Mexiko a Stredná Amerika (Guatemala): Vytočte číslo 911 cez Mexiko alebo 122 / 123 v Guatemale. V Mexiku môžu lekári konzultovať RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) na podporu Heloderma horridum a Heloderma podozrivý. Protijedy škorpióna mexického alebo zmije neneutralizujú jed Heloderma a nesmú sa podávať.
• Spojené kráľovstvo: Vytočte 999, aby ste dostali sanitku, ak je pohryznutý chovateľ v zoo alebo licencovanej zbierke plazov. Lekári by sa mali poradiť s NPIS / TOXBASE a Liverpool School of Tropical Medicine.
• Európska únia: Vytočte 112 pre pohotovostnú lekársku službu po uhryznutí v zajatí a kontaktujte svoje národné toxikologické centrum pre podporné toxikologické protokoly.
• Austrália a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande pre expozíciu plazov v zajatí a kontaktujte Austrálske toxikologické informačné centrum na čísle 13 11 26 (alebo Novozélandské národné toxikologické centrum na čísle 0800 764 766). Na rozdiel od pôvodných austrálskych hadov sa tlakový imobilizačný obväz (PIB) NESMIE aplikovať na exotické uhryznutie Helodermou.

Často kladené otázky¶

Prečo sa monštrum Gila drží a žuje namiesto toho, aby udrelo a pustilo sa ako štrkáč?¶

Na rozdiel od štrkáčov, ktoré majú duté podkožné tesáky v hornej čeľusti spojené s natlakovanými jedovými žľazami, ktoré vstrekujú jed za zlomok sekundy, príšery Gila a mexické korálkové jašterice majú jedové žľazy v dolnej čeľusti bez svalových kompresorov. Ich jed prúdi do úst na báze hlboko ryhovaných zubov a kapilárnym pôsobením sa vťahuje nahor do rany. Na dodanie obrannej dávky jedu sa jašterica musí zovrieť svojimi silnými čeľusťami a rytmicky žuť do kože, aby prepracovala jed pozdĺž zubných žliabkov do krvácajúcich kapilár.

Aký je najrýchlejší a najbezpečnejší spôsob, ako dostať monštrum Gila, aby pustilo vašu ruku?¶

Najprv okamžite celú váhu jašterice podoprite o zem, stôl alebo voľnú ruku, aby vám nevisela vo vzduchu z prsta, pretože visenie spustí reflexné zablokovanie čeľuste a hlbšie žuvanie. Potom zasuňte pevný plochý predmet, ako je pevná drevená palica, rukoväť lyžice, nôž na maslo, plochý skrutkovač alebo stoh kreditných kariet, do strany úst za predné zuby, vypáčte čeľuste a vytiahnite ruku priamo von. Nikdy nedržte plameň pod bradou jašterice a nikdy ju nenamáčajte pod vodu, pretože oboje spôsobuje šialené mlátenie a horšie trhanie tkaniva.

Existuje antijed na uhryznutie Gila monštrum alebo mexická perličková jašterica?¶

Nie. Na klinické použitie u ľudí nie je k dispozícii žiadny komerčný alebo medzinárodný protijed schválený FDA ani proti uhryznutiu Heloderma podozrivou (obluda Gila) alebo Heloderma horridum (jašterica mexická). Keďže smrteľné následky sú pri modernej pohotovostnej starostlivosti zriedkavé, nemocničná liečba sa zameriava na rýchlu ochranu dýchacích ciest pred angioedémom jazyka a hrdla, intramuskulárne alebo intravenózne podanie epinefrínu, intravenózne podanie kryštaloidných tekutín a vazopresorov na nízky krvný tlak, regionálne nervové bloky pri silnej bolesti a röntgenové lúče na odstránenie zlomených zubov.

Prečo lekári vždy po uhryznutí Gila monštrom nariadia röntgen vašej ruky?¶

Gila monštrá a korálkové jašterice majú krehké, hlboko ryhované zuby, ktoré sú voľne prilepené k vnútornému povrchu čeľustnej kosti a nie sú ukotvené v hlbokých kostných jamkách. Keď jašterica žuje alebo keď obeť odtiahne ruku, 30 až 50 percent uhryznutí zanechá jeden alebo viac zlomených úlomkov zubov zapustených hlboko do kože alebo šľachových pošiev. Pretože tieto kalcifikované zuby sú zreteľne viditeľné na röntgenových snímkach mäkkých tkanív, lekári robia röntgenové snímky a odstraňujú každý úlomok pod nervovým blokom, aby zabránili závažným granulómom cudzieho telesa a hlbokým bakteriálnym infekciám.

Ako je príšerný jed Gila spojený s liekmi na chudnutie pri cukrovke a prečo na tom záleží pri uhryznutí?¶

V 90-tych rokoch objavili výskumníci hormónu podobný peptid v jede príšery Gila s názvom exendín-4, ktorý napodobňuje ľudský glukagónový peptid-1 (GLP-1) a stal sa základom pre syntetický liek na cukrovku exenatid (a inšpiroval triedu agonistov receptora GLP-1). Pri skutočnom uhryznutí Gila monster môže exendín-4 spolu s fosfolipázou A2 a kalikreínmi stimulovať uvoľňovanie inzulínu (príležitostne spôsobuje pokles hladiny cukru v krvi a silné zvracanie) a môže vyvolať závažnú anafylaxiu sprostredkovanú IgE a masívne opuchnutie jazyka, najmä u manipulátorov s plazmi, ktorí boli senzibilizovaní predchádzajúcim uhryznutím alebo expozíciou.

Mám zabaliť tlakový imobilizačný obväz alebo dať ľad na uhryznutie Gila monster?¶

Nie. Nikdy neaplikujte škrtidlo, tlakový imobilizačný obväz (PIB) alebo ľadový obklad na uhryznutie Gila monštra alebo mexickej jašterice. Pretože jed Heloderma obsahuje tkanivo poškodzujúcu fosfolipázu A2 a enzýmy hyaluronidázy, ktoré spôsobujú rýchly lokálny opuch, obalenie ruky pevne zachytí jed v prstoch a zvýši tlak vo vnútri oddelení rúk, zatiaľ čo ľad spôsobí vážne vazokonstrikcie a poranenie chladom na vrchole poškodenia jedom.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• Arizonské informačné centrum o jedoch a drogách (University of Arizona, Spojené štáty americké): Klinický manažment Envenomácie Heloderma podozrivý (Gila Monster): Angioedém dýchacích ciest, hypotenzia, regionálna blokáda nervov a extrakcia zubov.
• American Association of Poison Control Centers (AAPCC) & ACMT (Spojené štáty americké): Farmakológia jedu Helodermatidae (Gilatoxin, Helodermin, Exendin-4) a podporné triedenie na jednotke intenzívnej starostlivosti (Cantrell a kol.; Hooker & Caravati, Annals of Emergency Medicine).
• Wilderness Medical Society (WMS): Praktické pokyny na liečbu envenomácií v prostredí severoamerických púští.
• Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC / NIOSH, Spojené štáty americké): Jedovaté plazy v Spojených štátoch: Identifikácia a prvá pomoc pre príšerky Gila.
• Červená Toxicológica Mexicana (RETOMEX, Mexiko): Guía de Tratamiento de Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) a Monstruo de Gila.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Alergické reakcie a pohotovostná starostlivosť o anafylaxiu
• Rebound anafylaxia, dvojfázové reakcie a druhé načasovanie EpiPen
• Uštipnutie hadom a núdzové situácie s jedovatými plazmi
• Uhryznutie zvierat a prevencia závažných infekcií rán
• Tiesňové čísla podľa krajiny