Septická kavernózna sinusová trombóza: vriedky „nebezpečného trojuholníka tváre“, sfénoidná/etmoidná sinusitída, ranná obrna šiesteho nervu a bilaterálna proptóza¶

** Trombóza septického kavernózneho sínusu (CST)** je katastrofický, život ohrozujúci neurovaskulárny stav, pri ktorom sa infikovaná krvná zrazenina (septický trombus) vytvorí vo vnútri kavernóznych dutín, pár trabekulovaných, krvou naplnených venóznych komôr sediacich priamo v spodnej časti mozgu na oboch stranách hypofýzy (sella turcica) a sfénoidný sínus. Pretože tvárová žilka (angular vein) a horné a dolné očné žily odvodňujúce stred ľudskej tváre a očné jamky sú 100 percentne bez ventilov (neobsahujú žiadne jednosmerné žilové chlopne), baktérie z vytlačeného vredu alebo pupienka vo vnútri „nebezpečného trojuholníka tváre“ (od kútikov ** ústnej dutiny až po mostík) infekcia dutín**, orbitálna celulitída alebo absces horného predného zuba môže prúdiť dozadu (retrograde) priamo do lebky. Ak sa u niekoho s nedávnou infekciou prinosových dutín, nosovým vriedkom alebo celulitídou tváre rozvinie silná bolesť hlavy za očami, stúpajúca horúčka, opuch alebo vydutie oka (proptosis), neschopnosť otočiť oko smerom von k uchu (sixth cranial nerve palsy spôsobujúce dvojité videnie), ovisnuté viečko (ptosis), alebo opuch oka, ktorý preskočí z jedného oka do OBOCH v priebehu 24 až 48 hodín, zavolajte miestnemu tiesňové čísla (911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, príp 000 v Austrálii) okamžite. Počas čakania na prevoz do nemocnice si pozrite našich sprievodcov orbitálna celulitída a infekcie tvárového trojuholníka, akútna koalescentná mastoiditída a trombóza sigmoidného sínusu, a triedenie meningitídy a meningokokovej septikémie.

Prečo je trombóza septického kavernózneho sínusu jedinečne rozpoznateľná pri lôžku, ak viete, čo máte testovať? Pretože na rozdiel od akejkoľvek inej štruktúry v ľudskom tele, kavernózny sínus má tepnu (the internal carotid artery) a hlavový nerv (Cranial Nerve VI, the abducens nerve), ktorý prechádza priamo stredom žilového krvného obehu, zatiaľ čo štyri ďalšie kraniálne nervy (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) a CN \(\text{V}_2\)) prebiehajú uložené v jeho vonkajšej bočnej stene. Okrem toho sú ľavý a pravý kavernózny sínus prepojené cez strednú čiaru interkavernóznymi venóznymi sínusmi. V dôsledku toho septický CST vytvára klasický, nezameniteľný dvojkrokový klinický podpis: 1. Po prvé (Early Hours): Izolovaná Ipsilaterálna obrna laterálneho pohľadu (Cranial Nerve VI Palsy: neschopnosť otočiť postihnuté oko smerom von k spánku) sprevádzaná hlbokou retroorbitálnou bolesťou hlavy a necitlivosťou čela/rohovky (CN V1). 2. Druhá (Within 24 to 48 Hours: Patognomické znamenie): Šírenie opuchu viečok, zväčšenie spojoviek (chemosis), vypuklé oko (proptosisa zmrazené pohyby očí (ophthalmoplegia) NAOPAK (contralateral) oko, čím sa jednostranný problém oka premení na bilaterálnu katastrofu.

Urobte to teraz¶

1. Vykonajte 30-sekundový „Horizontálny test oka sledovania prstom“ (Testing Cranial Nerve VI) a okamžite „Kontrola symetrie oboch očí“. Požiadajte pacienta, aby nehybne držal hlavu a pomaly sledoval váš prst úplne doľava a úplne doprava:
2. Skorá červená vlajka (CN VI Abducens Palsy): Nedarí sa vám jedno oko otočiť úplne von smerom k uchu (abduction deficit), čo spôsobuje, že pacient vidí dva obrazy vedľa seba (horizontálna diplopia), keď sa pozerá na túto stranu?
3. Pokročilá červená vlajka (CN III & IV + Bilateral Spread): Je očné viečko ovisnuté (ptóza), je zrenička rozšírená a pomalá, je oko zamrznuté v strednej polohe (úplná vonkajšia oftalmoplégia) alebo sa v druhom (opačnej) oku začalo objavovať opuch/začervenanie?
4. Zavolajte 911 / 112 / 999 okamžite, ak je akýkoľvek vriedok na tvári, sinusitída alebo sčervenanie očných viečok sprevádzané AKÝKOĽVEK kavernóznym sínusom alebo orbitálnym červeným príznakom:
5. Dvojité videnie (diplopia), bolestivý alebo obmedzený pohyb očí alebo ovisnuté viečko.
6. Proptóza (vypuknutie očnej gule) alebo chemóza (rôsolovitý priesvitný opuch bielej spojovky vystupujúci cez spodné viečko).
7. Strata videnia, rozmazané videnie alebo strata sýtosti červenej farby (afferent pupillary defect).
8. Necitlivosť, mravčenie alebo pálivá bolesť na čele, hornom viečku, nose alebo hornej časti líc (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Silná retroorbitálna alebo čelná bolesť hlavy, stuhnutosť šije, svetloplachosť, zmätenosť, letargia alebo vysoké horúčky typu „plot“ (39.5°C+ / 103°F+) s triaškami (rigors).
10. NIKDY nestláčajte, nepichajte, nepichajte ani nemanipulujte pupienok, furuncle (var) alebo zarastené chĺpky v nose vnútri „nebezpečného trojuholníka tváre“. Trojuholník nebezpečenstva prebieha od mostu nosa (glabella) dolu do ľavého a pravého rohu hornej pery (oral commissures), vrátane nosovej predsiene (vo vnútri nozdier) a philtrum. Stlačenie infikovaného vredu Staphylococcus aureus v tejto zóne mechanicky tlačí baktérie a infikované mikrotromby dozadu cez uhlové a očné žily bez chlopne priamo do kavernózneho sínusu.
11. Ak infekcia vredu alebo krusty v nosovej predsieni (nasal furunculosis) sa nachádza vo vnútri trojuholníka nebezpečenstva bez neurologických symptómov: aplikujte čistý, teplý vlhký obklad jemne na 15 minutes 3 to 4 times daily bez stláčania alebo žmýkania, umyte si ruky mydlom a okamžite vyhľadajte lekára pre topický intranazálny mupirocín (2%) masť a perorálne antistafylokokové antibiotiká (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Dôsledne držte pacienta smerujúceho na pohotovosť do nemocnice NPO (nič ústami: nula jedla, nula vody). Pacienti so septickou trombózou kavernózneho sínusu v dôsledku akútnej sfénoidnej/etmoidnej sinusitídy, dentálneho abscesu alebo orbitálneho subperiostálneho abscesu často vyžadujú emergentnú endoskopickú sfenoidotómiu / etmoidektómiu chirurgickú drenáž v celkovej anestézii do niekoľkých hodín po príchode.
13. Zdvihnite čelo postele alebo nosidlá 30 to 45 degrees počas transportu na zníženie intrakraniálnej a intraorbitálnej venóznej kongescie pri súčasnom udržaní krku v neutrálnej, neohnutej polohe, aby bol vnútorný výtok z krčnej žily voľný.

Rozhodovací strom: Triaging infekcií tvárového trojuholníka, sinusitída a opuch očí¶

flowchart TD
    Trigger["Pacient s pupienkom alebo vredom v strede tváre/nosa („trojuholník nebezpečia“), akútnou etmoidnou/sfenoidnou sinusitídou, celulitídou očných viečok alebo infekciou horného zuba"] --> NeuroCheck{"Krok 1: Screen pre kavernózny sínus a orbitálne červené vlajky: obmedzený/bolestivý pohyb očí (najmä vonkajší pohľad CN VI), dvojité videnie, vypuklé oko (proptóza), znecitlivenie čela/líca (CN V1/V2), silná retroorbitálna bolesť hlavy, vysoká horúčka alebo opuch očí?"}

    NeuroCheck -->|"ÁNO AKEJKOĽVEK červenej zástave (najmä bilaterálne očné príznaky alebo obrna kraniálnych nervov)"| CSTCode["Podozrenie na septickú kavernóznu sínusovú trombózu (ALEBO SYNDRÓM ORBITÁLNEHO APEXU): Okamžite zavolajte na číslo 911 / 112 / 999 -> Udržujte hlavu zdvihnutú o 30-45 stupňov -> Prísne NPO pre chirurgiu"]

    NeuroCheck -->|"ŽIADNA obrna kraniálnych nervov alebo bilaterálne rozšírenie, ALE jedno oko má červené opuchnuté viečka"| CheckOrbital{"Krok 2: Odlíšte postseptálnu (orbitálnu) celulitídu od predseptálnej (periorbitálnej) celulitídy: Existuje bolesť pri pohybe oka, proptóza, chemóza alebo zhoršené videnie?"}

    CheckOrbital -->|"ÁNO: Bolesť pri pohybe očí, proptóze alebo zmene videnia"| OrbitalCell["POSTSEPTÁLNA (ORBITÁLNA) CELULITÍDA (bezprostredný predchodca kavernóznej sínusovej trombózy): Ihneď choďte na pohotovostné oddelenie nemocnice pre IV antibiotiká a kontrastné CT orbity/sínusu"]

    CheckOrbital -->|"NIE: Iba povrchové sčervenanie očných viečok; Bezbolestný pohyb očí, normálne videnie, žiadna horúčka/bolesť hlavy"| PreSeptal["Preseptálna (periorbitálna) celulitída alebo lokalizovaná furuncle tváre: vyhľadajte lekársku starostlivosť v ten istý deň pre perorálne/IV antibiotiká; NIKDY nestláčajte Varte; Opätovne skontrolujte pohyby očí každé 4 hodiny"]

    CSTCode --> HospitalCST["Neurovaskulárny a ORL zväzok okamžitej nemocnice: 1. Krvné kultúry + STAT meningeálna dávka IV vankomycín + IV ceftriaxón/cefepim + IV metronidazol, 2. MRI mozgu s vylepšeným kontrastom s MR venografiou (MRV) + kontrastné CT s tenkými plátkami orbitov, nefrakcionované heparíny LMWHS Antikoagulácia (po vylúčení krvácania), 4. Emergentná endoskopická drenáž sfénoidného/etmoidného sínusu alebo abscesu"]

Časť 1: Anatómia „trojuholníka nebezpečia“ a vnútorná architektúra kavernózneho sínusu¶

Pochopenie dvoch anatomických plánov, (1) bezchlopňovej žilovej cesty od nosa k základni lebky a (2) prierezovej mapy kraniálnych nervov vo vnútri kavernózneho sínusu, vysvetľuje každý jeden symptóm, ktorý sa u pacienta rozvinie.

1. 3 žilové vstupné cesty do kavernózneho sínusu¶

Prečo je kavernózny sínus centrálnou žilovou križovatkou hornej časti tváre, očí, uší a mozgu? 1. Predná cesta (z "nebezpečného trojuholníka tváre" a očnej zásuvky): - Nakreslite trojuholník z kútov úst (labial commissures) až po mostík nosa (nasion/glabella). - Venózna krv z hornej pery, philtrum, špičky nosa a nosovej predsiene odteká do tvárovej žily -> hranatej žily (vo vnútornom kútiku oka), ktorá sa priamo anastomuje s hornou očnou žilou (SOV) a dolná očná žila (IOV). - Pretože tieto žily majú nulové chlopne, septická tromboflebitída sa šíri priamo dozadu cez hornú orbitálnu trhlinu do prednej časti kavernózneho sínusu. 2. Mediálna dráha (od sfénoidných a etmoidných dutín: moderná príčina č. 1): - V modernej ére antibiotík je príčinou akútna sfénoidná sinusitída a zadná etmoidná sinusitídaover 50 to 60 percent** všetkých prípadov trombózy septického kavernózneho sínusu. - Ľavý a pravý kavernózny sínus sú prilepené priamo na papierovo tenké bočné kostné steny sfénoidného sínusu (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Infekcia prechádza priamo cez tenkú kosť alebo cez drobné bezchlopňové diploické a emisárne žily. 3. Dolné a zadné dráhy (z horných zubov a mastoidnej kosti): - Zubné abscesy hornej čeľuste (maxillary molars/incisors) cestovať nahor cez pterygoidný venózny plexus cez foramen ovale/lacerum do spodnej časti kavernózneho sínusu, zatiaľ čo ušné/mastoidné infekcie (petrózna apicitída / syndróm Gradenigo) sa pohybujú vpred pozdĺž nadradených a dolných petrosálnych dutín.

2. Prierezová anatómia kavernózneho sínusu: Prečo Cranial Nerve VI Najprv zlyhá¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Pozrite sa pozorne na vyššie uvedený anatomický diagram: - Chránené vo vnútri vláknitej vonkajšej laterálnej steny (zhora nadol) sedia štyri nervy: 1. Lebečný nerv III (Oculomotor Nerve): Zdvihne horné viečko (levator palpebrae), zužuje zrenicu (parasympathetic fibers) a pohybuje okom nahor, nadol a dovnútra. 2. Kraniálny nerv IV (Trochlear Nerve): Posúva oko nadol a dovnútra (superior oblique muscle). 3. Lebečný nerv \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Poskytuje pocit rohovky, horného viečka, čela a mosta nosa. 4. Lebečný nerv \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Poskytuje pocit dolného viečka, líca, strany nosa a hornej pery/zubov. - Nechránený plávajúci priamo v strede venóznej krvnej komory (priamo vedľa vnútornej krčnej tepny a jej sympatického nervového plexu) sedí Lebečný nerv VI (Abducens Nerve), ktorý ovláda laterálny priamy sval (sval, ktorý otáča očnú buľvu smerom von k uchu). - Klinický dôsledok: Keď sa hnis a septické krvné zrazeniny prvýkrát dostanú do kavernózneho sínusu, Lebečný nerv VI (Abducens(inability to turn the eye outward) hodiny predtým, ako sa zrazenina dostatočne roztiahne na to, aby stlačila CN III, IV, \(\text{V}_1\) a \(\text{V}_2\) na vonkajšej stene (čo následne spôsobilo úplné zamrznutie oka [total ophthalmoplegia], klesajúce veko [ptosis], rozšírená zrenica [mydriasis] z parasympatiku CN III alebo zúžená zrenica [miosis] ak sú najskôr zasiahnuté karotické sympatikus a necitlivosť čela/líca).

3. Prečo infekcia preskočí do opačného oka za 24 až 48 hodín (The Intercavernous Bridge)¶

Pri jednoduchej orbitálnej celulitíde (infekcia obmedzená na jednu očnú jamku) príznaky zostávajú striktne v jednom oku (unilateral) pretože dve kostné očné jamky sú oddelené etmoidnou nosovou dutinou. - Naproti tomu ľavý a pravý kavernózny sínus sú priamo spojené cez stopku hypofýzy ako priečky rebríka predným a zadným interkavernóznym (kruhovým) sínusom. - Do 24 až 48 hodín od zrážania jedného kavernózneho sínusu sa septický trombus šíri priamo cez interkavernózny most do opačnej (contralateral) kavernózny sínus, čo spôsobí, že sa v pacientovom druhom oku náhle rozvinie periorbitálny edém, chemóza, proptóza a obrny hlavových nervov III/IV/VI. Sekvenčná progresia od unilaterálnej k bilaterálnej proptóze a oftalmoplégii u febrilného pacienta je patognomická pre trombózu septického kavernózneho sínusu, kým sa nepreukáže opak.

Časť 2: Odlíšenie kavernóznej sínusovej trombózy od orbitálnej celulitídy, predseptálnej celulitídy a karotidno-kavernóznej fistuly¶

Použite túto klinickú porovnávaciu tabuľku na rozlíšenie septického CST od jeho troch najbližších napodobenín:

Časť 3: Príčinné mikróby a prečo môže dôjsť k mŕtvici vnútornej krčnej tepny¶

1. Ktoré baktérie spôsobujú septickú kavernóznu sínusovú trombózu?¶

Pretože septický CST vzniká buď z kože nosovej predsiene/hornej pery (Danger Triangle), paranazálnych dutín alebo zubov, empirická liečba sa musí okamžite zamerať na štyri skupiny patogénov: - Staphylococcus aureus (60% to 70% zo všetkých prípadov: #1 Celkový patogén): Započítaný takmer 100% prípadov spôsobených nazálnymi furunkulami, vytlačenými pupienkami na tvári a poranením kože a veľký podiel prípadov akútnej sfénoidnej/etmoidnej sinusitídy. Získané v komunite a súvisiace so zdravotnou starostlivosťou rezistentné na meticilín Staphylococcus aureus (MRSA) je čoraz bežnejšie, preto je empirický intravenózny vankomycín (alebo linezolid/daptomycín) povinný od 1. minúty. - Streptokok Druh (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes a skupina Streptococcus anginosus/milleri): Časté v sínusogénnych a otogénnych prípadoch. - Ústne a sínusové prísne anaeróby (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Časté, keď infekcia pochádza z odontogénneho (zubného) abscesu, chronickej sfénoidnej sinusitídy alebo tromboflebitídy podobnej Lemierrovi. - Angioinvazívne huby u diabetikov / pacientov s oslabenou imunitou (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] a Aspergillus fumigatus): - KRITICKÁ KLINICKÁ ČERVENÁ VLAJKA: U každého pacienta s nedostatočne kontrolovaným diabetes mellitus (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neutropéniu, leukémiu, transplantáciu solídnych orgánov, vysokodávkové kortikosteroidy alebo terapiu deferoxamínom, ktorý sa prejavuje sinusitídou, čiernym nekrotickým escharom na nosových muliciach alebo tvrdom podnebí a trombózou kavernózneho sínusu, s podozrením na rhino-orbitálnu-cerebrálnu mukormykózu (ROCM), čo si vyžaduje okamžitý intravenózny lipozomálny amfotericín B (5 to 10 mg/kg/day) a urgentný chirurgický debridement.

2. Komplikácia vnútornej krčnej tepny (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Pamätajte, že vnútorná krčná tepna (ICA), hlavná tepna privádzajúca krv do predných dvoch tretín mozgu, prechádza priamo stredom kavernózneho sínusu obmývaného hnisom a zrazeninou. - Bakteriálna invázia a intenzívny zápal karotickej arteriálnej steny (infectious arteritis) môže vyvolať vazospazmus, zúženie karotídy (stenosis), septická karotická oklúzia alebo kavernózna karotická mykotická aneuryzma spôsobujúca akútnu hemisférickú ischemickú cievnu mozgovú príhodu (náhla kontralaterálna paralýza a afázia paže/nohy) až do 10 to 15 percent pacientov. - Okrem toho nekróza susednej hypofýzy (sella turcica) môže vyvolať akútnu, život ohrozujúcu sekundárnu insuficienciu nadobličiek (pituitary apoplexy / hypocortisolism), čo spôsobuje refraktérnu hypotenziu, ktorá reaguje len na stresovú dávku intravenózneho hydrokortizónu (100 mg IV STAT).

Časť 4: Nemocničný diagnostický zlatý štandard (MRI/MRV + Contrast CT) a Definitívna liečba¶

Keď pacient príde na pohotovosť s podozrením na trombózu septického kavernózneho sínusu, prežitie bez trvalej slepoty alebo cievnej mozgovej príhody závisí od vykonania štyroch nemocničných zákrokov paralelne počas prvej hodiny:

1. Okamžitá meningeálna dávka širokospektrálnych intravenóznych antibiotík (v rámci < 60 Minutes)¶

Po nakreslení dvoch sád aeróbnych a anaeróbnych hemokultúr (ktoré sú pozitívne v 70% v prípade akútnych septických prípadov CST) lekári okamžite podávajú intravenózne antibiotiká penetrujúce do centrálneho nervového systému (meningeálna dávka): - Zložka 1 (Anti-MRSA / Anti-Stafylokokové krytie): Intravenózny vankomycín (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, s a 25-30 mg/kg nasycovacia dávka zameraná na koryto 15-20 mcg/mL) ALEBO Intravenózny linezolid (600 mg IV every 12 hours) (čím sa dosiahnu lepšie koncentrácie v CSF a mozgovom tkanive, ak je vankomycín kontraindikovaný). (Ak kultúry neskôr potvrdia S. aureus citlivý na meticilín [MSSA], úzka až vysoká dávka IV Nafcilín alebo Oxacilín 2 g IV every 4 hours). - Zložka 2 (cefalosporín tretej alebo štvrtej generácie pre pneumokoky a gramnegatívne ochorenia): Intravenózny ceftriaxón (2 grams IV every 12 hours: plné meningeálne dvojité dávkovanie) ALEBO intravenózny cefepim (2 grams IV every 8 hours) (ak je podozrenie na Pseudomonas alebo vystavenie sa zdravotnej starostlivosti). - Zložka 3 (Anaeróbna penetrácia do mozgu/sínusu): Intravenózny metronidazol (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Alternatívne Vnútrožilový Meropenem 2 grams IV every 8 hours + Vankomycín pokrýva všetky tri bakteriálne triedy v režime dvoch liekov). - Trvanie IV terapie: Minimálne 3 až 4 týždne intravenóznych antibiotík (predĺžené na 6 až 8 týždňov, ak sú sprevádzané osteomyelitídou frontálnej/sfenoidálnej kosti alebo intrakraniálnym mozgovým/epidurálnym abscesom).

2. Neurozobrazovanie s vysokým rozlíšením (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Obyčajné nekontrastné CT skenovanie hlavy vynechá až 30% to 50% skorých trombóz kavernózneho sínusu. - Kontrastná MRI mozgu s MR Venografiou (MRV) je najcitlivejší diagnostický zlatý štandard: vizualizuje priamu expanziu a konvexné laterálne vydutie stien kavernózneho sínusu, chýbajúci signál venózneho prietoku / defekty plnenia vo vnútri kavernózneho sínusu, dilatáciu a trombózu hornej očnej žily (SOV), durálne zvýraznenie a zúženie intrakavernóznej internej krčnej tepny. - Tenký plátok s vysokým rozlíšením (1 mm) Kontrastné CT očnice a vedľajších nosových dutín (CT Venography / CTV): Vykonané ihneď spolu s MRI na mapovanie kostnej erózie sfénoidných a etmoidných dutín a na vedenie endoskopickej chirurgickej drenáže.

3. Antikoagulácia (Intravenous Unfractionated Heparin alebo LMWH)¶

Mali by ste podávať lieky na riedenie krvi (anticoagulation) pacientovi s infikovanou zrazeninou v kavernóznom sínuse? - Aktuálny klinický konsenzus (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Reviews): Akonáhle neuroimaging (CT/MRI) vylučuje významné intrakraniálne krvácanie alebo ruptúru krčnej mykotickej aneuryzmy, včasná doplnková antikoagulácia s intravenóznym nefrakcionovaným heparínom (UFH: spočiatku preferovaný, pretože ho možno vypnúť a zvrátiť protamínom v priebehu niekoľkých minút pred operáciou dutín) alebo nízkomolekulárnym heparínom (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) zastavuje šírenie zrazeniny cez interkavernózny sínus do opačného oka a zlepšuje penetráciu antibiotík do trombu, čím výrazne znižuje úmrtnosť (from -30% down to < 10-15%) a trvalá slepota hlavových nervov. Antikoagulácia zvyčajne pokračuje 6 týždňov až 3 mesiace až do venóznej rekanalizácie.

4. Naliehavá kontrola zdroja chirurgického zákroku (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy alebo Absces drenáž)¶

Antibiotiká a heparín nedokážu sterilizovať uzavretý kostný sfénoidný sínus naplnený hnisom pod tlakom. Ak CT zobrazenie identifikuje akútnu sfénoidnú/etmoidnú sinusitídu, orbitálny subperiostálny absces alebo dentálny/faciálny absces, Otolaryngológ (ORL chirurg) alebo Ústny a maxilofaciálny chirurg urgentne odvezie pacienta na operačnú sálu na Sinuskopickú operačnú endoskopiuFESS: široká endoskopická sfenoidotómia a etmoidektómia) alebo drenáž abscesu. (Poznámka: Chirurgovia vypúšťajú primárny sínus alebo tvárový zdroj; NEREZUJÚ priamo do samotnej komory kavernózneho sínusu).

Regionálne čísla tiesňového volania a neurovaskulárne triedenie¶

Podozrenie na trombózu septického kavernózneho sínusu vyžaduje okamžitý prevoz sanitkou na Komplexnú cievnu mozgovú príhodu / Pohotovostné oddelenie terciárnej nemocnice vybavené 24-hodinovou MRI/MRV, neurochirurgiou, neurológiou, oftalmológiou a otolaryngologickou (ENT) chirurgiou:

• Spojené štáty a Kanada: Okamžite vytočte 911. Spravované v rámci American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) Vedecké vyhlásenie o diagnostike a liečbe cerebrálnej venóznej trombózy (CVT), Infectious Diseases Society of America (IDSA) a pokyny AAO-HNS.
• Spojené kráľovstvo: Vytočte 999 alebo choďte ihneď do veľkej akútnej nemocnice Pohotovostné oddelenie (A&E) s pohotovostnou službou ENT, oftalmológia a neurológia/neurochirurgia. Spravované v rámci European Stroke Organization (ESO) / NICE Pokyny pre cerebrálnu venóznu sínusovú trombózu a protokoly ENT UK.
• Európska únia: Vytočte 112. Spravované v rámci European Stroke Organization (ESO) Pokyny pre diagnostiku a liečbu mozgovej venóznej trombózy.
• Austrália a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande. Spravované podľa Stroke Foundation / ANZAN a Terapeutické pokyny: Antibiotikum (septická venózna sinusová trombóza).
• Ázia-Pacifik: Vytočte číslo 119 (Japonsko, Južná Kórea), 995 (Singapur) alebo 112 / 108 (India). Žiadajte okamžitý prevoz do terciárneho neurochirurgického a ORL centra.

Často kladené otázky¶

Čo je to „nebezpečný trojuholník tváre“ a prečo tam môže vytlačenie pupienka spôsobiť krvnú zrazeninu v mozgu?¶

"Nebezpečný trojuholník tváre" je trojuholníková zóna prebiehajúca od koreňa nosa nadol k ľavému a pravému kútiku úst vrátane nosa, nosných dierok a hornej pery. Na rozdiel od žíl vo zvyšku vášho tela, ktoré majú jednosmerné chlopne, aby krv prúdila iba smerom k vášmu srdcu, tvárová žila (uhlová žila) a horné a dolné očné žily okolo vašich očí majú nulové chlopne. Keď stlačíte alebo vyskočíte hlboký vriedok alebo pupienok (zvyčajne infikovaný Staphylococcus aureus) vo vnútri nosných dierok alebo hornej pery, okolitý opuch blokuje normálnu dolnú drenáž a stláčací tlak tlačí infikovanú krv a baktérie dozadu cez očné žily priamo do kavernózneho sínusu v spodnej časti mozgu.

Prečo je neschopnosť otočiť jedno oko von ("obrna šiesteho nervu") prvým varovným signálom trombózy kavernózneho sínusu?¶

Päť hlavových nervov prechádza cez kavernózny sínus na svojej ceste k oku a tvári: kraniálne nervy III, IV, V1 a V2 sú bezpečne zastrčené vo vnútri pevnej vláknitej vonkajšej steny sínusu, zatiaľ čo kraniálny nerv VI (nerv abducens, ktorý riadi sval, ktorý otáča vašu očnú buľvu smerom von k vášmu uchu) pláva cez strednú časť tela úplne nechránenou krvou. Keď baktérie a krvné zrazeniny prvýkrát vstúpia do kavernózneho sínusu, kraniálny nerv VI je úplne prvý nerv, ktorý sa kúpa v hnise a tlaku. Pacient, ktorý má infekciu dutín alebo vriedky na tvári a náhle sa u neho rozvinie horizontálne dvojité videnie, pretože jedno oko sa nemôže otočiť von, potrebuje okamžite núdzovú MRI/MRV a IV antibiotiká.

Ako lekári rozpoznajú rozdiel medzi orbitálnou celulitídou a trombózou kavernózneho sínusu?¶

Zatiaľ čo obidva stavy môžu spôsobiť červené, opuchnuté, vypuklé oko (proptózu), horúčku a bolestivý alebo obmedzený pohyb oka, na trombózu kavernózneho sínusu špecificky poukazujú tri stopy: (1) Obojstranné rozšírenie: pretože ľavý a pravý kavernózny sínus sú spojené cez strednú čiaru medzikavernóznymi žilami, opuch a paralýza oka preskočia z prvého oka do opačného oka v priebehu behom 224 hodín. (2) Necitlivosť trojklaného nervu: zovretie alebo ľahký dotyk čela pacienta (CN V1) alebo hornej časti líca (CN V2) odhaľuje znecitlivenie alebo stratu reflexu žmurkania rohovky; a (3) Závažná neurologická toxicita, vrátane agonizujúcej bolesti hlavy za očami, stuhnutosti šije, rozšírenej/pomalej zrenice a úplného zmrazeného pohybu oka, ktorý je neúmerný opuchu očných viečok.

Čo je dnes vlastne príčinou č. 1 trombózy septického kavernózneho sínusu, ak nejde o vytláčanie pupienkov?¶

Pred objavením antibiotík bolo stláčanie vriedkov na tvári a v nose („furuncles“) vo vnútri trojuholníka Nebezpečenstva hlavnou príčinou trombózy kavernóznych sínusov. Dnes, hoci vriedky v nose stále spôsobujú 15 až 25 percent prípadov, modernou príčinou číslo 1 (zodpovednou za viac ako 50 až 60 percent prípadov) je akútna bakteriálna sfénoidná sinusitída a etmoidná sinusitída. Pretože sfénoidný sínus leží hlboko za nosom oddelený od kavernózneho sínusu kostnou stenou tenkou menej ako 0,5 milimetra (ktorá má často prirodzené mikroskopické medzery), neliečená infekcia hlbokých sínusov môže erodovať priamo do kavernózneho sínusu.

Prečo lekári dávajú riedidlá krvi (heparín) na infikovanú zrazeninu vo vnútri kavernózneho sínusu?¶

Na prvý pohľad znie podanie lieku na riedenie krvi počas infekcie riskantne, a preto lekári najskôr vykonajú CT a MRI, aby sa uistili, že nedochádza k aktívnemu krvácaniu do mozgu. Keď sa vylúči krvácanie, intravenózny nefrakcionovaný heparín (alebo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou) spolu s vysokými dávkami intravenóznych antibiotík zohráva kľúčovú úlohu pri záchrane života: zabraňuje šíreniu septickej krvnej zrazeniny cez interkavernózne žily do druhého oka pacienta alebo späť do zvyšku mozgu, čo spôsobuje masívnu žilovú cievnu mozgovú príhodu, cievnu mozgovú príhodu a mŕtvicu. udržuje žilové kanály otvorené, takže intravenózne antibiotiká môžu preniknúť do infekcie.

Čo mám robiť, ak mám práve teraz bolestivý vriedok v nosovej dierke alebo na hornej pere?¶

Najprv od neho držte ruky preč: nikdy ho nestláčajte, nestláčajte, nevyberajte ani nevypichujte ihlou. Naneste čistú, teplú, vlhkú handričku na oblasť jemne po dobu 15 minút trikrát až štyrikrát denne, aby ste podporili prirodzenú drenáž smerom von bez tlaku. V ten istý deň navštívte lekára, ktorý vám predpíše topickú mupirocínovú (2 %) nosovú masť a perorálne antibiotiká, ktoré pokrývajú Staphylococcus aureus (a MRSA, ak je vo vašej komunite rozšírený). Ak sa u vás objaví horúčka, začervenanie sa šíri smerom k vnútornému kútiku oka, bolesť hlavy za očami, opuch viečok alebo dvojité videnie, choďte priamo na pohotovosť do nemocnice.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA, Spojené štáty americké): Vedecké vyhlásenie: Diagnostika a liečba cerebrálnej venóznej trombózy (CVT) a septického kavernózneho sínusového sínusového sínusu (Mŕtvica, kontrastný MRI/MRV diagnostický zlatý štandard, širokospektrálne CNS-nedávkované antifrakcionované antibiotiká/LMW LMW).
• Infectious Diseases Society of America (IDSA, Spojené štáty americké): Pokyny pre klinickú prax pre intrakraniálne hnisavé komplikácie sinusitídy a infekcií tváre (empirický intravenózny vankomycín plus cefalosporín a metronidazol tretej/štvrtej generácie).
• Európska organizácia pre cievnu mozgovú príhodu (ESO) & National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Európa / Spojené kráľovstvo): Usmernenia pre diagnostiku a liečbu cerebrálnej venóznej trombózy (bezpečnosť antikoagulácie a chirurgická kontrola zdroja).
• Americká akadémia otolaryngológie - chirurgia hlavy a krku (AAO-HNS, Spojené štáty americké) a ORL UK: Komplikácie akútnej rinosinusitídy (sfenoidná/etmoidná sinusitída, Chandlerova klasifikácia orbitálnych komplikácií V. štádium kavernóznej sínusovej trombózy a sfenoidná endotomická trombóza)
• Americká oftalmologická akadémia (AAO): Neuro-oftalmické triedenie syndrómu kavernózneho sínusu (izolovaná paralýza ranného kraniálneho nervu VI, hypoestézia trigeminálneho V1/V2 a kontralaterálne medzikavernózne rozšírenie).

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Orbitálna celulitída, trombóza kavernóznych sínusov a infekcie tváre nebezpečného trojuholníka
• Akútna koalescentná mastoiditída: trombóza vyčnievajúceho ucha a sigmoidálneho sínusu
• Triedenie meningitídy a meningokokovej septikémie bez blanšírovania
• Celulitída, erysipel, lymfangitída, červené pruhy a progresia abscesovej sepsy
• Bellova obrna vs. mŕtvica pokles tváre, šetrenie čela a lepenie očí