Тромбози септикии кавернозии синус: ҷӯшишҳои "секунҷаи хатарноки рӯй", синусити сфеноид/этмоидӣ, фалаҷи аввали асаби шашум ва проптози дуҷониба¶

Тромбози септикии кавернозӣ (CST) ҳолати фавқулоддаи фалокатовар ва хатарноки асаб-рагҳо мебошад, ки дар он лахтаи хуни сироятшуда (** тромбҳои септикӣ**) дар дохили синусҳои каверналӣ, як ҷуфт камераҳои трабекулӣ ва пур аз хун, ки бевосита дар пояи майна дар ҳар ду тарафи ғадуди гипофиз ҷойгиранд, ба вуҷуд меояд (sella turcica) ва синуси сфеноид. Зеро раги руй (angular vein) ва рагҳои болоӣ ва поёнии офтальмикӣ**, ки аз мобайни рӯй ва сурохии чашми одам холӣ мешаванд, 100 фоиз бе клапанҳо (дар таркибаш сифр клапанҳои яктарафаи венавӣ), бактерияҳо аз ҷӯши фишурдашуда ё доғ дар дохили «Секунҷаи хатари рӯй» (аз кунҷи даҳон то купрук) инфексияи синусҳои сфеноидӣ ё этмоидӣ, селлюлити орбиталӣ ё абсцесси дандонҳои пеши боло метавонад ба ақиб равон шавад (retrograde) рост ба косахонаи сар. Агар шахсе, ки ба наздикӣ сирояти синус, ҷӯшидани бинӣ ё целлюлити рӯй доштааст, дарди сари шадиди паси чашм, табларзаи шадид, варам ё варами чашмро инкишоф диҳад (proptosis), натавонистани чашм ба берун ба гӯш (sixth cranial nerve palsy боиси дидани дукарата), паст шудани пилки чашм (ptosis) ё варами чашм, ки дар давоми 24 то 48 соат аз як чашм ба ХАР ДУ чашм мегузарад, ба маҳалли худ занг занед. рақамҳои фавқулодда (911 дар Иёлоти Муттаҳида ва Канада, 112 дар саросари Иттиҳоди Аврупо, 999 дар Британияи Кабир, ё 000 дар Австралия) фавран. Ҳангоми интизории интиқоли беморхона, дастурҳои ҳамроҳи моро аз назар гузаронед cellulitis orbital ва сироятҳои секунҷаи хатари чеҳра, мастоидити шадиди коалессентӣ ва тромбози сигмоидӣ, ва менингит ва септисемияи менингококкӣ.

Чаро тромбози септикии синусҳои кавернозӣ дар назди бистар ба таври нотакрор шинохта мешавад, агар шумо медонед, ки чиро санҷидан лозим аст? Зеро бар хилофи ягон сохтори дигари бадани инсон, синуси кавернозӣ артерияи (the internal carotid artery) ва асаби краниалӣ (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) бевосита аз мобайни хуни венавии он мегузарад, дар ҳоле ки чаҳор асаби дигари косахонаи сар (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) ва CN \(\text{V}_2\)) дар девори паҳлуи берунии он ҷойгир шудаанд. Гайр аз ин, гайрхои кавернозии чап ва рост аз хати миёна бо ** венозхои байникавернозй** пайваст мешаванд. Дар натиҷа, септикӣ CST як имзои клиникии дуқадам классикӣ ва беҳамторо ба вуҷуд меорад: 1. ** Аввал (Early Hours):** изолятсия фалаҷ нигоҳи паҳлӯии Ipsilateral (Cranial Nerve VI Palsy: натавонистани чашми осебдида ба берун ба сӯи маъбад) ҳамроҳ бо дарди амиқи ретро-орбиталӣ ва карахтии пешонӣ/корнеа (CN V1). 2. Дуюм (Within 24 to 48 Hours: Аломати патогномикӣ): Паҳншавии варами пилкон, пуфакшавии конъюнктива (chemosis), чашми кабуд (proptosis) ва ҳаракатҳои чашми яхкардашуда (ophthalmoplegia) ба муқобили (contralateral) чашм, ба фалокати *дутарафа табдил додани проблемам яктарафа.

Ҳоло ин корро кунед¶

1. Таҷрибаи 30-сония "Санҷиши уфуқӣ дар пайгирии чашм" (Testing Cranial Nerve VI) ва "Тафтиши симметрии ҳарду чашм" фавран. Аз бемор хоҳиш кунед, ки сари худро нигоҳ дорад ва ангушти худро оҳиста ба тарафи чап ва дури рост пайравӣ кунед:
2. Байрақи Сурхи барвақт (CN VI Abducens Palsy): Оё як чашм пурра ба берун ба гӯш наметобад (abduction deficit), боиси дидани бемор ду тасвири паҳлӯ ба паҳлӯ (диплопияи уфуқӣ) ҳангоми нигоҳ ба он тараф?
3. Байрақи Сурхи пешрафта (CN III & IV + Bilateral Spread): Пилки чашм паст шудааст (птоз), гавҳараки чашмак васеъ ва суст аст, оё чашм дар ҳолати миёна ях кардааст (офтальмоплегияи берунии пурра) ё дар чашми **дуюм (муқобил) варам/сурхшавӣ оғоз шудааст?
4. ** Занг занед 911 / 112 / 999 фавран, агар ягон ҷӯшидани рӯй, гайморит ё сурхшавии пилкон бо ЯГОН синуси кавернозӣ ё Парчами сурхи орбиталӣ ҳамроҳӣ кунад:**
5. ** биниши дукарата (diplopia), ҳаракати дарднок ё маҳдуди чашм ё афтидани пилкон.**
6. Проптоз (гураки чашм) ё химоз (варами шаффоф мисли желеи пуфаки конъюнктиваи сафед дар болои пилки поён).
7. Аз даст додани биниш, норавшани биниш ё аз даст додани тобиши ранги сурх (afferent pupillary defect).
8. ** Карахтӣ, кароҳатӣ ё дарди сӯзон дар пешонӣ, пилки болоӣ, бинӣ ё рухсораи боло** (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Дарди шадиди сари ретро-орбиталӣ ё фронталӣ, гардани гарданбанд, фотофобия, ошуфтагӣ, летаргия ё табларзаи шадиди "пикет-панҷ" (39.5°C+ / 103°F+) бо хунукии ларзиш (rigors).
10. Ҳеҷ гоҳ дар дохили "Секунҷаи хатари рӯй" пӯст, фурункул (ҷӯш) ё мӯи даруни биниро фишурда, поп, найза назанед ё идора накунед. Секунҷаи хатарнок аз кӯпруки бинӣ (glabella) поён ба кунҷҳои чап ва рости лаби боло (oral commissures), аз чумла вестибули бинй (дар даруни сурохии бинй) ва фильтрум. Фишордани ҷӯши сироятшудаи Staphylococcus aureus дар ин минтақа ба таври механикӣ бактерияҳо ва микро-тромби сироятшударо ба қафо тавассути рагҳои кунҷӣ ва офтальмикии бе клапан рост ба сӯи синуси кавернозӣ маҷбур мекунад.
11. Агар сирояти ҷӯшидани вастибули бинӣ (nasal furunculosis) дар дохили секунҷаи хатарнок бидуни аломатҳои неврологӣ мавҷуд аст: ** компресси намии тоза ва гарм барои 15 minutes 3 to 4 times daily бе пахш кардан ё фишурдан, дастҳоро бо собун бишӯед ва фавран ба духтур муроҷиат кунед, ки мупироцинро дар дохили бинӣ истифода баред (2%) атрафшон ва антибиотики зидди стафилококки шифохи (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Беморро ба Шӯъбаи ёрии таъҷилии беморхона ба таври қатъӣ нигоҳ доред NPO (ҳеҷ чиз бо даҳон: ғизои сифр, об сифр). Беморони гирифтори тромбози септикии синусҳои кавернозӣ, ки дар натиҷаи синуситҳои шадиди сфеноид/этмоид, абсцесси дандонпизишкӣ ё абсцесси субпериосталии орбиталӣ зуд-зуд **таъхири эндоскопии сфеноидотомия/этмоидэктомияро дар давоми соатҳои ҷарроҳии ками ҷарроҳӣ талаб мекунанд.
13. Сари кат ё носилкаро ба боло бардоред 30 to 45 degrees хангоми кашонда кам кардани рагхои рагхои дохили косахона ва дохили орбиталй хангоми дар холати нейтралй ва хам нашуда нигох доштани гардан, то ки берун рафтани венахои дохилии рагхо халалдор нашавад.

Дарахти қарор: Мубориза бо сироятҳои секунҷаи хатар, синусит ва варами чашм¶

flowchart TD
    Trigger["Бемори бо доғҳои миёна/бинӣ ё ҷӯш ('Секунҷаи хатар'), синусити шадиди этмоид/сфеноид, селлюлитҳои пилкон ё сирояти дандонҳои боло"] --> NeuroCheck{"Қадами 1: Экран барои синусҳои кавернозӣ ва парчамҳои сурхи орбиталӣ: Ҳаракати маҳдуд/дардноки чашм (махсусан нигоҳи берунӣ CN VI), биниши дукарата, чашми қаҳваранг (проптоз), карахтии пешонӣ/ рухсораҳо (CN V1/V2), дарди шадиди ретро-орбиталӣ, табларзаи баланди чашм дар BO?"}

    NeuroCheck -->|"ҲА ба ЯГОН Парчами сурх (махсусан аломатҳои дуҷонибаи чашм ё фалаҷи асаби краниалӣ)"| CSTCode["Тромбози синуси септикии кавернозӣ (ё синдроми орбиталӣ): фавран ба 911/112/999 занг занед -> Сарро 30-45 дараҷа баланд нигоҳ доред -> НПО қатъӣ барои ҷарроҳӣ"]

    NeuroCheck -->|"Фалаҷи асаби краниалӣ ё паҳншавии дуҷониба вуҷуд надорад, аммо як чашмаш варами сурх дорад."| CheckOrbital{"Қадами 2: Тафовут кардани целлюлитҳои пас аз септалӣ (орбиталӣ) ва целлюлитҳои пеш аз септалӣ (периорбиталӣ): Оё ҳангоми ҳаракат дар чашм, проптоз, кимоз ё паст шудани биниш дард вуҷуд дорад?"}

    CheckOrbital -->|"ҲА: Дард бо ҳаракати чашм, проптоз ё тағирёбии биниш"| OrbitalCell["ЦЕЛУЛИТТИ ПОСТ-СЕПТАЛӢ (Орбиталӣ) (пешгузаштаи фаврии тромбози синусҳои кавернозӣ): фавран ба шӯъбаи ёрии таъҷилии беморхона барои антибиотикҳои IV ва контрасти орбита/синус КТ муроҷиат кунед"]

    CheckOrbital -->|"НЕ: Танҳо сурхшавии пилкони рӯизаминӣ; Ҳаракати пурраи чашм бедард, биниши муқаррарӣ, бе табларза/дарди сар"| PreSeptal["Целлюлитҳои пеш аз септалӣ (периорбиталӣ) ё фурункули локализатсияшудаи рӯй: барои антибиотикҳои шифоҳӣ/IV дар як рӯз ба ёрии тиббӣ муроҷиат кунед; ҲЕҶ ГӮЗ напазед; Ҳар 4 соат ҳаракатҳои чашмро аз нав тафтиш кунед"]

    CSTCode --> HospitalCST["Маҷмӯаи беморхонаи фаврии асабҳо ва ЛОР: 1. Фарҳангҳои хун + STAT Meningeal-дозаи IV Ванкомицин + IV Ceftriaxone/Cefepime + IV Метронидазол, 2. MRI мағзи сар бо контраст бо MR Venography (MRV) + Thin-Slice of Contrast of Contrast. Антикоагулятсияи гепарини бефраксионалӣ / LMWH (як бор истисно кардани хунравӣ), 4. Сфеноидҳои эндоскопии фаврӣ/этмоидӣ ё дренажи абсцесс"]

Қисми 1: Анатомияи "Секунҷаи хатар" ва меъмории дохилии синуси кавернозӣ¶

Фаҳмидани ду нақшаи анатомӣ, (1) ** шоҳроҳи венаҳои венозӣ аз бинӣ то пояи косахонаи сар** ва (2) харитаи буриши асабҳои краниалӣ дар дохили синуси каверноз, ҳар як аломати як беморро мефаҳмонад.

1. 3 Роҳи даромадгоҳи венозӣ ба синуси кавернозӣ¶

Чаро синуси каверноз** чорроҳаи марказии венаҳои рӯй, чашм, гӯш ва майна аст? 1. ** Роҳи пешина (Аз "Секунҷаи хатари рӯй" ва сӯрохи чашм):** - Аз кунҷҳои даҳон секунҷа кашед (labial commissures)** то кўпруки бинї (nasion/glabella). - Хуни вена аз лаби боло, филтрум, нӯги бинӣ ва вестибули бинӣ ба раги рӯй -> рагҳои кунҷӣ (дар кунҷи дарунии чашм), ки мустақиман бо вази болоии чашм анастомоз мешавад, ҷорӣ мешавад.SOV) ва раги поёнии офтальмикӣ (IOV). - Азбаски ин рагҳо клапанҳои сифр доранд, тромбофлебити септикӣ мустақиман ба қафо тавассути рахи болоии орбиталӣ ба пеши синуси кавернозӣ паҳн мешавад. 2. ** Роҳи миёна (аз синусҳои сфеноид ва этмоид: Сабаби №1 муосир):** - Дар давраи муосири антибиотикҳо синуситҳои шадиди сфеноид ва синуситҳои пастериорӣ ** over 50 to 60 percent аз ҳама ҳолатҳои тромбози септикии кавернозӣ. - Ҷавфҳои кавернозии чап ва рост мустақиман ба деворҳои устухони паҳлӯии коғазии тунуки синуси сфеноид гаҷ карда шудаанд (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Сироят мустақиман аз устухони борик ё тавассути рагҳои ночизи бе клапан диплоикӣ ва эмиссарӣ мегузарад. 3. ** Роҳҳои поёнӣ ва паси (аз дандонҳои боло ва устухони мастоид): - абсцессҳои дандонпизишкии даҳони боло (maxillary molars/incisors) тавассути плекси венавии птеригоид ба воситаи сурохии овале/ласерум ба поёни синуси кавернозӣ ба боло ҳаракат мекунад, дар ҳоле ки сироятҳои гӯш/мастоидӣ (апицити петроз/синдроми Градениго) дар қад-қади ҷуворимаккаи олӣ ва поёни ба пеш ҳаракат мекунанд.

2. Анатомияи байнисоҳавии синуси кавернозӣ: Чаро Cranial Nerve VI Аввал ноком¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Ба диаграммаи анатомикии боло бодиққат нигаред: - Дар дохили девори паҳлуи нахдор муҳофизат карда шудааст (аз боло ба поён) чор асаб ҷойгир аст: 1. Асаби краниалӣ III (Oculomotor Nerve): Пилки болоро мебардорад (levator palpebrae), шогирдро танг мекунад (parasympathetic fibers), ва чашмро ба боло, поён ва дарун ҳаракат мекунад. 2. Асаби краниалӣ IV (Trochlear Nerve): Чашмро ба поён ва дарун ҳаракат мекунад (superior oblique muscle). 3. Асаби краниалӣ \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): ҳисси чашми чашм, пилки боло, пешонӣ ва пули биниро таъмин мекунад. 4. Асаби краниалӣ \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): эҳсоси пилки поён, рухсора, канори бинӣ ва лаб/дандонҳои болоро таъмин мекунад. - Шинокунанда бидуни муҳофизат рост дар мобайни камераи хуни венозӣ (бевосита дар паҳлӯи артерияи каротиди дохилӣ ва плексуси асаби симпатикии он) Асаби Краниалӣ VI (Abducens Nerve), ки мушаки рости паҳлуи ро идора мекунад (мушаке, ки гавҳараки чашмро ба берун ба гӯш табдил медиҳад). - Оқибати клиникӣ: ** Вақте ки чирк ва лахтаҳои хуни септикӣ бори аввал ба синуси кавернозӣ ворид мешаванд, Асаби краниалӣ VI (Abducens) аввал бевосита дар тромбуси сироятшуда ғусл карда мешавад ва фалаҷи рости паҳлӯии ҷудошударо ба вуҷуд меорад (inability to turn the eye outward) соат пеш аз он ки лахта ба қадри кофӣ васеъ шавад, то CN III, IV, \(\text{V}_1\) ва \(\text{V}_2\) дар девори берунӣ фишурда шавад (ки баъдан боиси ** яхбандии пурраи чашм мегардад [total ophthalmoplegia], сарпуши хамида [ptosis], шошаи васеъшуда [mydriasis] аз парасимпатикҳои CN III ё шошаи танг [miosis] агар аввал симпатикхои каротид зарба зананд ва ** карахтии пешона/ рухсора).

3. Чаро сироят дар давоми 24 то 48 соат ба чашми муқобил мегузарад (The Intercavernous Bridge)¶

Дар селлюлитҳои оддии орбиталӣ (инфексия, ки дар дохили як сӯрохи чашм ҷойгир аст), аломатҳо ба таври қатъӣ дар як чашм боқӣ мемонанд (unilateral)** зеро ду сурохии чашми устухонро холигии бинии этмоидй аз хам чудо мекунанд. - Баръакс, ҷавфҳои чап ва рости кавернозӣ мустақиман дар саросари пояи гипофиз ба мисли зинапояҳои нардбон тавассути ҷавҳоҳои байникавернозӣ (давраки) пеши ва паси пайваст мешаванд. - Дар давоми 24 то 48 соат баъди лахта шудани як синуси кавернавӣ, тромбҳои септикӣ мустақиман тавассути пули байникавернавӣ ба муқобил паҳн мешаванд (contralateral) синуси каверноз, ки боиси ногахонии чашми дигар бемор мегардад, ** варами периорбиталй, химоз, проптоз ва фалачшавии асаби косахонаи сари III/IV/VI**. Пешрафти пайдарпай аз якҷониба ба проптозҳои дуҷониба ва офтальмоплегия дар бемори табларза барои тромбози септикии синусҳои кавернозӣ патогномикӣ аст, то даме ки тартиби дигаре исбот шавад.

Қисми 2: Тафовут кардани тромбози синуси кавернозӣ аз целлюлитҳои орбиталӣ, целлюлитҳои пеш аз септалӣ ва фистулаи каротид-кавернозӣ¶

Ин ҷадвали муқоисаи клиникиро барои фарқ кардани CST-и септикӣ аз се мимикаи наздиктарини он истифода баред:

Қисми 3: Микробҳои сабабгор ва чаро инсулти артерияи каротиди дохилӣ метавонад рух диҳад¶

1. Кадом бактерияҳо боиси тромбози септикии кавернозӣ мешаванд?¶

Азбаски CST септикӣ аз пӯсти вестибули бинӣ/лаби боло ба вуҷуд меояд (Danger Triangle), синусҳои параназалӣ ё дандонҳо, табобати эмпирикӣ бояд фавран чаҳор гурӯҳи патогениро ҳадаф қарор диҳад: - *** Staphylococcus aureus* (60% to 70% аз ҳама ҳолатҳо: №1 Патогени умумӣ):** Қариб ба ҳисоб гирифта шудааст 100% ҳолатҳое, ки аз фурункулаҳои бинӣ, доғҳои фишурдашудаи рӯй ва осеби пӯст ба вуҷуд меоянд ва қисми зиёди ҳолатҳои синуситҳои шадиди сфеноид/этмоид. Ба метициллин тобовар Staphylococcus aureus (MRSA) торафт бештар маъмул мегардад, ки аз дақиқаи 1** истифодаи эмпирикӣ ванкомицин (ё Линезолид/Даптомицин) ҳатмӣ мегардад. - Намудҳои Streptococcus (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, С. пиогенҳо ва гурӯҳи Streptococcus anginosus/milleri): Дар ҳолатҳои синусогенӣ ва отогенӣ маъмуланд. - ** Анаэробҳои қатъии даҳон ва синус (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): маъмул аст, вақте ки сироят аз абсцесси одонтогенӣ (дандонпизишкӣ), синусит музмини сфеноид ё тромбофлебити монанд ба Лемье сарчашма мегирад. - ** Занбӯруғҳои ангиоинвазивӣ дар беморони гирифтори диабети қанд / иммунитети суст (* Mucor / Rhizopus * [Mucormycosis] ва Aspergillus fumigatus):** - БАЙРАЧАИ СУРХИ КЛИНИКИ КРИТИКИ: ** Дар ҳама беморони гирифтори ** диабети қанд суст назоратшаванда (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), нейтропения, лейкемия, трансплантатсияи узвҳои сахт, кортикостероидҳои вояи баланд ё терапияи дефероксамин, ки бо синусит, эсхари сиёҳи некротикӣ дар гиреҳҳои бинӣ ё тангии сахт ва тромбози синусҳои кавернозӣ, гумонбаршуда рино-орбиталӣ-цебрали мукормия (ROCM), ки фавран ба дохили вена ворид кардани липосомӣ амфотерицин В (5 to 10 mg/kg/day)** ва тоза кардани чаррохии таъчилй.

2. Мушкилоти артерияи каротиди дохилӣ (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Дар хотир доред, ки ** артерияи каротиди дохилӣ (ICA), артерияи асосие, ки аз се ду хиссаи майнаи пешро бо хун таъмин мекунад, бевосита аз мобайни синуси каверноз, ки дар чирк ва лахта шуста шудааст, мегузарад. - Инвазияи бактериявӣ ва илтиҳоби шадиди девори артерияи каротид (infectious arteritis) метавонад боиси вазоспазм, тангшавии каротид (stenosis), окклюзияи септикии каротид ё аневризми микотикии кавернавии каротид, ки боиси инсулти шадиди ишемикии нимсферӣ (фалаҷшавии ногаҳонии муқобили даст/пой ва афазия) ** то 10 to 15 percent беморон. - Илова бар ин, некроз ғадуди гипофизи ҳамсоя (sella turcica) метавонад боиси пайдоиши норасоии шадиди ба ҳаёт таҳдидкунанда ** дуюмдараҷаи норасоии adrenal гардад (pituitary apoplexy / hypocortisolism), боиси гипотензияи рефракторӣ мегардад, ки танҳо ба ** вояи фишори баланди гидрокортизон ба дохили вена ҷавоб медиҳад (100 mg IV STAT).

Қисми 4: Стандарти тиллои ташхиси беморхона (MRI/MRV + Contrast CT) ва табобати қатъӣ¶

Вақте ки бемор ба шӯъбаи ёрии таъҷилӣ бо гумони тромбози септикии кавернозии синус меояд, зинда мондан бидуни нобиноӣ ё сактаи доимӣ аз анҷом додани чор дахолати беморхона дар як соати аввал вобаста аст:

1. Антибиотикҳои фаврии менингиалӣ-вояи васеъ-спектри дохилии вена (дар доираи < 60 Minutes)¶

Пас аз кашидани ду маҷмӯи фарҳангҳои хуни аэробӣ ва анаэробӣ (ки дар хун мусбат мебошанд 70% дар ҳолатҳои шадиди септикии CST), табибон фавран антибиотикҳои ба дохили венада воридшаванда системаи марказии асаб (менингеалӣ) таъин мекунанд: - Компоненти 1 (Парши зидди MRSA / зидди стафилококк): Ванкомицин ба дохили вена (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, бо А 25-30 mg/kg вояи боркунӣ, ки ба ҷӯшон нигаронида шудааст 15-20 mcg/mL) Ё Линезолид ба дохили вена (600 mg IV every 12 hours) (ки консентратсияи олии CSF ва бофтаи майнаро ба даст меорад, агар ванкомицин хилофи нишон дода шавад). (Агар фарҳангҳо баъдтар тасдиқ кунанд, ки S. aureus ба метициллин ҳассос аст [MSSA], танг то вояи баланди IV Нафциллин ё Оксациллин 2 g IV every 4 hours). - Компонент 2 (Цефалоспоринҳои насли сеюм ё чорум барои пневмококкҳо ва грам-манфӣ): ** Цефтриаксон ба дохили вена (2 grams IV every 12 hours: вояи пурраи дукаратаи meningeal)** Ё ** Цефепим ба дохили вена (2 grams IV every 8 hours)** (агар Pseudomonas ё гирифторшавӣ ба саломатӣ гумонбар шавад). - Компонент 3 (Петрансияи мағзи анаэробӣ/синус): Метронидазол ба дохили вена (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Алтернатива, Меропенеми дохиливаридӣ 2 grams IV every 8 hours + Ванкомицин ҳар се синфи бактерияҳоро дар реҷаи ду доруворӣ фаро мегирад). - ** Давомнокии терапияи IV:** ҳадди аққал 3 то 4 ҳафта антибиотикҳои дохиливаридӣ (аз 6 то 8 ҳафта дароз карда мешавад, агар бо остеомиелити фронталӣ/сфеноид устухон ё абсцесси intracranial майна/эпидуралӣ ҳамроҳӣ карда шавад).

2. Neuroimaging-тасвири баланд (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Сканҳои КТ-и сари оддӣ то 30% to 50% тромбозҳои барвақти синусҳои кавернозӣ. - ** MRI мағзи сар бо контраст такмилёфта бо MR венография (MRV)** стандарти тиллоии ташхиси ҳассостарин аст: он бевосита васеъшавӣ ва қафои паҳлуи деворҳои синуси каверноз, ** набудани сигнали ҷараёни венаҳо / нуқсонҳои пуркунӣ дар дохили синуси каверноз**, ** васеъшавӣ ва тромбози рагҳои болоии офталмикиро ба назар мегирад.SOV), пурзур шудани дурак ва танг шудани артерияи дохилии каротид. - Таъсири баландсифати борик (1 mm) КТ контрасти орбитаҳо ва синусҳои параназалӣ (CT Venography / CTV): Дарҳол дар баробари MRI барои харитаи эрозияи устухони синусҳои сфеноид ва этмоид ва роҳнамоии дренажи ҷарроҳии эндоскопӣ анҷом дода мешавад.

3. Антикоагулятсия (Intravenous Unfractionated Heparin ё LMWH)¶

Оё шумо бояд доруҳои кофии хун диҳед (anticoagulation) ба беморе, ки лахтаи * сироятшуда дар синуси каверноз? - ** Консенсуси кунунии клиникӣ (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Баррасиҳои Cochrane):** Як бор нейроиминг (CT/MRI) хунравии назарраси интракраниалӣ ё аневризми рахнашудаи микотикии каротидро истисно мекунад, ** антикоагулятсияи барвақт бо гепарини фраксиянашудаи дохиливаридӣ (UFH: дар аввал бартарӣ дода мешавад, зеро онро бо протамин дар давоми чанд дақиқа пеш аз ҷарроҳии синус хомӯш кардан ва баръакс кардан мумкин аст) ё Гепарин вазнаш пасти молекулавӣ (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours)** паҳншавии лахтаро тавассути синуси байникавернозӣ ба чашми муқобил бозмедорад ва воридшавии антибиотикро ба тромб беҳтар намуда, фавтро ба таври назаррас коҳиш медиҳад (from -30% down to < 10-15%) ва нобиноии доимии асаби косахонаи сар. Антикоагулятсия одатан аз 6 ҳафта то 3 моҳ то реканализатсияи веноз идома меёбад.

4. Назорати фаврии ҷарроҳии манбаъ (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy ё дренажи абсцесс)¶

Антибиотикҳо ва гепарин синуси пӯшидаи устухони сфеноид, ки бо чиркҳои фишордор пур карда шудаанд, безарар карда наметавонанд. Агар КТ синуситҳои шадиди сфеноид/этмоид, абсцесси субпериосталии орбиталӣ ё абсцесси дандон/рӯйро муайян кунад**, Отоларинголог (ҷарроҳи ЛОР) ё Ҷарроҳи даҳон ва ҷоғи рӯй беморро фавран ба утоқи ҷарроҳии ҷарроҳии синуси ҷарроҳӣ мебарад.FESS: васеъ эндоскопии сфеноидотомия ва этмоидэктомия)** ё дренажи абсцесс. (Эзоҳ: Ҷарроҳон синуси аввалия ё манбаи рӯйро холӣ мекунанд; онҳо мустақиман ба камераи синуси кавернозӣ намебуранд).

Рақамҳои фавқулоддаи минтақавӣ ва триажи невроваскулярӣ¶

Тромбози гумонбаршудаи септикии кавернозии синус интиқоли фаврии ёрии таъҷилӣ ба Шӯъбаи ёрии таъҷилии инсулт/беморхонаи сеюм, ки бо ҷарроҳии 24-соатаи MRI/MRV, нейрохирургия, неврология, офтальмология ва отоларингология (ЛОР) муҷаҳҳаз шудааст талаб мекунад:

• Иёлоти Муттаҳида ва Канада: фавран 911 занг занед. Дар зери ** Ассотсиатсияи дилҳои амрикоӣ / Ассотсиатсияи инсултҳои амрикоӣ идора карда мешавад (AHA/ASA) Изҳороти илмӣ оид ба ташхис ва идоракунии тромбози рагҳои мағзи сар (CVT)**, Ҷамъияти бемориҳои сироятии Амрико (IDSA), ва ААО-ХНС дастурхо.
• Бритониё: Рақами 999 занг занед ё фавран ба беморхонаи шадиди шадид равед Шӯъбаи ёрии таъҷилӣ (A&E) бо занги ЛОР, офтальмология ва неврология/нейрохирургия. Дар ** Ташкилоти аврупоии инсулт идора карда мешавад (ESO) / NICE Дастур оид ба тромбозии синуси мағзи сар** ва протоколҳои ENT UK.
• Иттиҳоди Аврупо: Рақами 112. Дар ** Ташкилоти аврупоии инсулт идора карда мешавад (ESO) Дастур оид ба ташхис ва табобати тромбози рагҳои мағзи сар**.
• Австралия ва Зеландияи Нав: Рақами 000 дар Австралия ё 111 дар Зеландияи Нав. Дар доираи Бунёди инсулт / ANZAN ва Дастурҳои табобатӣ: Антибиотик (Тромбози септикии синуси вена) идора карда мешавад.
• Осиё ва Уқёнуси Ором: Рақамҳои 119 (Ҷопон, Кореяи Ҷанубӣ), 995 (Сингапур) ё 112/108 (Ҳиндустон). Дарҳол интиқол додан ба маркази сеюми нейрохирургӣ ва ЛОР-ро дархост кунед.

Саволҳои зуд-зуд додашаванда¶

"Секунҷаи хатарноки рӯй" чист ва чаро фишурдани доғ дар он ҷо метавонад лахтаи хуни майна гардад?¶

"Секунҷаи хатари рӯй" минтақаи секунҷаест, ки аз пули бинии шумо то кунҷҳои чап ва рости даҳони шумо, аз ҷумла бинӣ, сӯрохи бинӣ ва лаби боло мегузарад. Баръакси рагҳои қисми боқимондаи бадани шумо, ки клапанҳои яктарафа доранд, ки хунро танҳо ба сӯи дил нигоҳ доранд, рагҳои рӯй (рагҳои кунҷӣ) ва рагҳои болоӣ ва поёнии офталмикии атрофи чашмони шумо клапанҳои сифр доранд. Ҳангоми фишурдан ё пайдо кардани ҷӯшиши амиқ ё пилла (одатан бо Staphylococcus aureus сироятшуда) дар дохили сӯрохи бинӣ ё лаби боло, варами атрофи он дренажи муқаррарии ба поёнро монеъ мешавад ва фишори фишурда хун ва бактерияҳои сироятшударо тавассути рагҳои чашм ба қафо тела медиҳад.

Чаро натавонистани як чашм ба берун ("фалаҷи шашуми асаб") аломати аввалини огоҳкунандаи тромбози синуси кавернозӣ мебошад?¶

Панҷ асаби косахонаи сар дар роҳи худ ба чашм ва рӯй аз синуси кавернозӣ мегузаранд: Асабҳои косахонаи сар III, IV, V1 ва V2 дар дохили девори нахдори сахти берунии синус ҷойгир шудаанд, дар ҳоле ки асаби краниалӣ VI (асаби абдусенс, ки мушакро назорат мекунад, ки хунро ба тарафи мобайнии ҳавзи рости чашм мегардонад) комилан кушода мешавад. дар паҳлӯи артерияи каротиди дохилӣ. Вақте ки бактерияҳо ва лахтаҳои хун бори аввал ба синуси кавернозӣ ворид мешаванд, асаби cranial VI аввалин асабест, ки дар чирк ва фишор ғусл шудааст. Ба беморе, ки сирояти синус ё ҷӯшони рӯй дорад ва ногаҳон биниши дукаратаи уфуқӣ пайдо мешавад, зеро як чашм ба берун тоб оварда наметавонад, фавран ба антибиотикҳои таъҷилии MRI/MRV ва IV ниёз дорад.

Духтурон чӣ гуна фарқи байни целлюлитҳои орбиталӣ ва тромбози синусҳои кавернозро муайян мекунанд?¶

Дар ҳоле ки ҳарду ҳолат метавонад боиси сурх, варамшуда, варами чашм (проптоз), табларза ва ҳаракати дарднок ё маҳдуди чашм гардад, се нишона махсусан ба тромбози синусҳои кавернозӣ ишора мекунанд: (1) Паҳншавии дуҷониба: зеро ҷавфҳои кавернавии чап ва рост дар хати миёна тавассути рагҳои байникавернозӣ пайваст мешаванд, варам ва фалаҷи чашм дар давоми соатҳои аввал то ҷаҳиши чашм то 24; (2) Карахтии асаби сегона: чич кардан ё каме ламс кардан ба пешонии бемор (CN V1) ё рухсораи болоии (CN V2) карахтӣ ё гум шудани рефлекси чашмакзании чашмро ошкор мекунад; ва (3) Заҳролудшавии шадиди неврологӣ, аз ҷумла дарди сар дар паси чашмҳо, гардани сахт, гавҳарак / сустии чашм ва ҳаракати пурраи яхкардаи чашм аз таносуб ба варами пилкон.

Аслан сабаби №1-и тромбози септикии синусҳои кавернозӣ чист, агар он доғҳоро фишурда накунад?¶

Пеш аз кашфи антибиотикҳо, фишурдани ҷӯшишҳои рӯй ва бинӣ ("фурункулҳо") дар дохили секунҷаи хатарнок сабаби асосии тромбози синусҳои кавернозӣ буд. Имрӯз, гарчанде ки ҷӯшидани бинӣ то ҳол аз 15 то 25 фоизи ҳолатҳоро ба вуҷуд меорад, сабаби №1 муосир (барои зиёда аз 50 то 60 фоизи ҳолатҳо масъул аст) синусити шадиди бактериявии сфеноид ва синусити этмоид мебошад. Азбаски синуси сфеноид дар паси бинӣ ҷойгир аст, ки аз синуси кавернозӣ бо девори устухони камтар аз 0,5 миллиметр лоғар ҷудо карда шудааст (ки аксар вақт фосилаҳои микроскопии табиӣ дорад), сирояти амиқи синуси табобатнашуда метавонад мустақиман ба синуси кавернозӣ эрозия шавад.

Чаро духтурон барои лахтаи сироятшуда дар дохили синуси кавернозӣ доруҳои лоғар (гепарин) медиҳанд?¶

Дар назари аввал додани доруи лоғар ҳангоми сироят хатарнок садо медиҳад, аз ин рӯ табибон нахуст CT ва MRI-ро анҷом медиҳанд, то боварӣ ҳосил кунанд, ки хунравии фаъоли мағзи сар вуҷуд надорад. Вақте ки хунравӣ истисно карда мешавад, гепаринҳои фраксиянашуда (ё гепаринҳои каммолекулярӣ) дар баробари антибиотикҳои ба дохили вена воридшаванда нақши муҳими ҳаётро мебозанд: он аз паҳн шудани лахтаи хуни септикӣ тавассути рагҳои байникавернозӣ ба чашми дигари бемор ё ба ақиб ба боқимондаи рагҳои дохилии мағзи сар паҳн мешавад. ва инсулти азимро ба вуҷуд меорад ва каналҳои венаро кушода нигоҳ медорад, то антибиотикҳои дохиливаридӣ метавонанд ба сироят ворид шаванд.

Чӣ бояд кард, агар даруни сӯрохи биниам ё дар лаби болоии ман дардовар бошад?¶

Аввалан, дастҳои худро аз он дур нигоҳ доред: ҳеҷ гоҳ онро бо сӯзан фишурда накунед, чичед, нагиред ё пахш накунед. Рӯзе 3-4 бор матои тоза, гарм ва таревуро нарм ба рӯи ин минтақа молед, то дренажи табиии беруниро бе фишор ҳавасманд кунад. Худи ҳамон рӯз ба табиб муроҷиат кунед, то атрафшони мупироцин (2%) барои бинӣ ва антибиотикҳои даҳонӣ, ки Staphylococcus aureus (ва MRSA, агар дар ҷомеаи шумо паҳн шуда бошад) пӯшонида шаванд. Агар шумо ҳар гуна табларза пайдо кунед, сурхӣ ба кунҷи даруни чашматон паҳн шавад, дарди сар дар паси чашмҳо, варами пилкон ё биниши дукарата, рост ба шӯъбаи ёрии таъҷилии беморхона муроҷиат кунед.

Сарчашмаҳо ва роҳнамоии расмӣ¶

• Ассотсиатсияи дилҳои амрикоӣ / Ассотсиатсияи инсултҳои амрикоӣ (AHA/ASA, Иёлоти Муттаҳида): * Изҳороти илмӣ: Ташхис ва идоракунии тромбози венозҳои мағзи сар (CVT) ва тромбози септикии синуси каверноз* (Инсулт, контрасти MRI/MRV диагностикӣ, стандарти тиллои барвақт, диагностикии CNS ва доираи васеъ антикоагулятсияи гепарин бефраксия/LMWH).
• Ҷамъияти бемориҳои сироятии Амрико (IDSA, Иёлоти Муттаҳида): Дастур оид ба амалияи клиникӣ оид ба мушкилиҳои интракраниалии синусит ва сироятҳои рӯй (ванкомицини эмпирикӣ ба дохили вена ва инчунин реҷаҳои насли сеюм/чоруми цефалоспорин ва метронидазол).
• Ташкилоти аврупоии инсулт (ESO) ва Институти миллии аълочии тандурустӣ ва нигоҳубин (NICE, Аврупо / Британияи Кабир): Дастур оид ба ташхис ва табобати тромбози рагҳои мағзи сар (бехатарии антикоагулятсия ва назорати манбаъҳои ҷарроҳӣ).
• **Академияи амрикоии отоларингология - ҷарроҳии сар ва гардан (AAO-HNS, Иёлоти Муттаҳида) & ENT UK: ** Мушкилоти риносинуситҳои шадид (синусити сфеноид/этмоид, таснифи Чандлер мушкилиҳои орбиталӣ марҳилаи V тромбозҳои кавернозӣ ва урендотоскопӣ).
• Академияи офтальмологияи Амрико (AAO): Триажи нейро-офтальмикии синдроми синусҳои кавернозӣ (фалаҷи изолятсияи асаби VI Абдусенс, гипоестезияи тригеминалӣ V1/V2 ва паҳншавии байникавернавии муқобил).

Дастурҳои алоқаманд¶

• Целлюлитҳои орбиталӣ, тромбози синусҳои кавернозӣ ва сироятҳои секунҷаи хатарноки рӯй
• Мастоидити шадиди коалессентӣ: гулӯи барҷастаи гӯш ва тромбози синуси сигмоидӣ
• Менингит ва септисемияи менингококкӣ триажи бемулоҳиза
• Целлюлит, erysipelas, лимфангит рахҳои сурх ва пешрафти абсцесси сепсис
• Фалаҷи Белл бар зидди инсулт паст шудани рӯй, сарфаи пешонӣ ва лентаи чашм