Septinė kaverninio sinuso trombozė: „veido pavojaus trikampis“ virimai, spenoidinis / etmoidinis sinusitas, ankstyvas šeštojo nervo paralyžius ir dvišalis proptozė¶

Sepsinė kaverninio sinuso trombozė (CST) yra katastrofiška, gyvybei pavojinga neurovaskulinė avarija, kai užkrėstas kraujo krešulys (septinis trombas) susidaro kaverniniuose sinusuose, poroje trabekuliuotų, krauju užpildytų venų kamerų, esančių tiesiai prie smegenų pagrindo abiejose hipofizės pusėse (sella turcica) ir spenoidinis sinusas. Kadangi veido vena (angular vein) ir viršutinės ir apatinės oftalmologinės venos, drenuojančios žmogaus veido vidurį ir akių lizdus, yra 100 procentų be vožtuvų (yra nulis vienpusių venų vožtuvų), bakterijos iš užspausto virimo ar spuogų „pavojingo veido trikampio“ viduje (nuo burnos tiltelio iki kampų). sfenoidinio ar etmoidinio sinuso infekcija, orbitinis celiulitas arba viršutinio priekinio danties abscesas gali tekėti atgal (retrograde) tiesiai į kaukolę. Jei kas nors neseniai sirgo sinusų infekcija, nosies užvirimu ar veido celiulitu, pasireiškia smarkus galvos skausmas už akių, stiprus karščiavimas, akies patinimas ar išsipūtimas (proptosis), nesugebėjimas pasukti akies į išorę link ausies (sixth cranial nerve palsy sukeliantis dvigubą regėjimą), nukritęs vokas (ptosis) arba akies patinimas, kuris per 24-48 valandas peršoka iš vienos akies į ABEJEKUS, skambinkite vietiniam pagalbos numeriai (911 JAV ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje arba 000 Australijoje) nedelsiant. Kol laukiate gabenimo į ligoninę, peržiūrėkite mūsų papildomus vadovus orbitinis celiulitas ir veido pavojaus trikampio infekcijos, ūminis koalescentinis mastoiditas ir sigmoidinė sinusų trombozė, ir meningito ir meningokokinės septicemijos triažas.

Kodėl septinė kaverninio sinuso trombozė yra vienareikšmiškai atpažįstama prie lovos, jei žinote, ką ištirti? Nes skirtingai nei bet kuri kita žmogaus kūno struktūra, kaverninis sinusas turi arteriją (the internal carotid artery) ir kaukolės nervą (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) eina tiesiai per veninės kraujotakos vidurį, o kiti keturi kaukolės nervai (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) ir CN \(\text{V}_2\)) eina įterpti į išorinę šoninę sienelę. Be to, kairysis ir dešinysis kaverniniai sinusai yra sujungti per vidurinę liniją tarpkaverniniais veniniais sinusais. Todėl septinis CST sukuria klasikinį, neabejotiną dviejų pakopų klinikinį parašą: 1. ** Pirmiausia (Early Hours):** Izoliuotas Ipsilateralinis šoninio žvilgsnio paralyžius (Cranial Nerve VI Palsy: nesugebėjimas pasukti pažeistos akies link smilkinio) kartu su giliu retroorbitiniu galvos skausmu ir kaktos / ragenos tirpimu (CN V1). 2. Antra (Within 24 to 48 Hours: Patognomoninis požymis: Akių vokų patinimo išplitimas, junginės balionavimas (chemosis), išsprogusi akis (proptosis) ir sustingę akių judesiai (ophthalmoplegia) į PRIEŠINGĄ (contralateral) akis, paverčiant vienpusę akių problemą dvišale katastrofa.

Padarykite tai dabar¶

1. Atlikite 30 sekundžių „Horizontalų pirštų sekimo akių testą“ (Testing Cranial Nerve VI) ir nedelsdami „Both-Eyes Symmetry Check“. Paprašykite paciento nejudinti galvos ir lėtai sekite pirštą į kairę ir į dešinę:
2. ** Ankstyvoji raudonoji vėliava (CN VI Abducens Palsy):** Ar viena akis nepasisuka iki galo link ausies (abduction deficit), todėl pacientas mato du greta esančius vaizdus (horizontalią diplopiją), kai žiūri į tą pusę?
3. ** Išplėstinė raudona vėliava (CN III & IV + Bilateral Spread):** Ar vokas nukaręs (ptozė), vyzdys išsiplėtęs ir vangus, akis sustingusi vidurinėje padėtyje (visiška išorinė oftalmoplegija), ar antroje (priešingoje) akyje atsirado patinimas/raudimas**?
4. ** Skambinti 911 / 112 / 999 nedelsdami, jei bet kokį veido paburkimą, sinusitą ar akių vokų paraudimą lydi bet koks kaverninis sinusas arba orbitinė raudona vėliavėlė:**
5. ** Dvigubas matymas (diplopia), skausmingas ar suvaržytas akių judėjimas arba nukritęs vokas.**
6. Proptozė (išsipūtęs akies obuolys) arba chemozė (želė panašus permatomas baltos junginės patinimas, išeinantis per apatinį voką).
7. Regėjimo praradimas, neryškus matymas arba raudonos spalvos sodrumo praradimas (afferent pupillary defect).
8. Kaktos, viršutinio voko, nosies ar viršutinės skruosto dalies tirpimas, dilgčiojimas ar deginantis skausmas (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Sunkus retroorbitinis arba priekinis galvos skausmas, sustingęs kaklas, fotofobija, sumišimas, mieguistumas arba aukšta „piketo tvoros“ karštligė (39.5°C+ / 103°F+) su drebuliais (rigors).
10. ** NIEKADA nespauskite, nepūskite, nedurkite ir nemanipuliuokite spuogo, furunkulo (virinimo) ar įaugusių nosies plaukų „veido pavojaus trikampyje“.** Pavojaus trikampis eina nuo nosies tiltelio (glabella) žemyn iki kairiojo ir dešiniojo viršutinės lūpos kampų (oral commissures), įskaitant nosies prieangį (šnervių viduje) ir filtrumą. Išspaudus užkrėstą Staphylococcus aureus virimą šioje zonoje, bakterijos ir užkrėsti mikrotrombai mechaniškai verčiami atgal per kampines ir oftalmologines venas be vožtuvų tiesiai link kaverninio sinuso.
11. Jei užvirė ar suragėjusi nosies vestibiulio infekcija (nasal furunculosis) yra pavojaus trikampio viduje be neurologinių simptomų: švelniai uždėkite švarų, šiltą drėgną kompresą 15 minutes 3 to 4 times daily nespausdami ir nespausdami, nusiplaukite rankas su muilu ir nedelsdami kreipkitės į gydytoją dėl ** vietinio intranazalinio mupirocino (2%) tepalas** ir geriamieji antistafilokokiniai antibiotikai (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. ** Griežtai pasirūpinkite, kad pacientas eitų į ligoninės Skubios pagalbos skyrių NPO (nieko per burną: nulis maisto, nulis vandens).** Pacientams, sergantiems septine kaverninio sinuso tromboze, atsiradusia dėl ūminio spenoidinio / etmoidinio sinusito, dantų absceso arba orbitinio subperiostealinio absceso, dažnai reikia **atsižvelgiant į endoskopinę spenoidotomiją / bendrosios drenažo valandomis.
13. ** Pakelkite lovos galvą arba neštuvus iki 30 to 45 degrees transportavimo metu**, siekiant sumažinti intrakranijinę ir intraorbitinę venų perkrovą, išlaikant kaklą neutralioje, nesulenktoje padėtyje, kad vidinė jungo venų nutekėjimas nebūtų trukdomas.

Sprendimų medis: veido pavojaus trikampio infekcijų, sinusito ir akių patinimo trišakiai¶

flowchart TD
    Trigger["Pacientas, sergantis vidurio/nosies spuogeliu ar virimu ('pavojaus trikampis'), ūminiu etmoidiniu/sfenoidiniu sinusitu, akių vokų celiulitu arba viršutinio danties infekcija"] --> NeuroCheck{"1 veiksmas: kaverninio sinuso ir orbitos raudonųjų vėliavėlių ekranas: ribotas/skausmingas akių judėjimas (ypač žvilgsnis į išorę CN VI), dvigubas matymas, akių išsipūtimas (proptozė), kaktos/skruostų tirpimas (CN V1/V2), stiprus retroorbitinis galvos skausmas, didelis karščiavimas ar baisiai pykinimas?"}

    NeuroCheck -->|"TAIP JOKIAI raudonai vėliavai (ypač dvišaliams akių požymiams arba kaukolės nervų paralyžiui)"| CSTCode["Įtariama septinė kaverninė sinuso tromboze (ARBA ORBITAL APEX SINDROMAS): Nedelsdami skambinkite 911 / 112 / 999 -> Laikykite galvą pakelta 30-45 laipsnių -> Griežta NPO operacijai"]

    NeuroCheck -->|"NĖRA kaukolės nervų paralyžiaus ar dvišalio išplitimo, bet vienos akies vokai yra raudoni patinę"| CheckOrbital{"2 veiksmas. Atskirkite poseptalinį (orbitinį) celiulitą nuo priešseptalinio (periorbitalinio) celiulito: ar yra skausmas judant akis, proptozė, chemozė ar susilpnėjęs regėjimas?"}

    CheckOrbital -->|"TAIP: skausmas judant akis, proptozė ar regėjimo pasikeitimas"| OrbitalCell["POSTEPTALINIS (ORBITAL) CELIULITAS (tarpus kaverninio sinuso trombozės pirmtakas): nedelsdami vykite į ligoninės skubios pagalbos skyrių IV antibiotikų ir kontrastinės orbitos / sinuso CT"]

    CheckOrbital -->|"NE: Tik paviršinis vokų paraudimas; Neskausmingas akių judesys, normalus regėjimas, be karščiavimo / galvos skausmo"| PreSeptal["Priešseptalinis (periorbitalinis) celiulitas arba lokalizuotas veido furunkulas: tą pačią dieną kreipkitės medicininės priežiūros dėl geriamųjų/IV antibiotikų; NIEKADA nespauskite virimo; Kas 4 valandas dar kartą patikrinkite akių judesius"]

    CSTCode --> HospitalCST["Skubios ligoninės neurovaskulinės ir ENT rinkinys: 1. Kraujo kultūros + STAT meningealinė dozė IV vankomicinas + IV ceftriaksonas / cefepimas + IV metronidazolas, 2. Smegenų MRT su kontrastu su MR venografija (MRV) + plono pjūvio kontrastas 3 arba IV bitų CT. LMWH antikoaguliacija (išskyrus kraujavimą)"]

1 dalis: „Pavojaus trikampio“ anatomija ir kaverninio sinuso vidinė architektūra¶

Suprasdami du anatominius brėžinius, (1) bevožtuvų venų greitkelį nuo nosies iki kaukolės pagrindo ir (2) kaukolės nervų skerspjūvio žemėlapį kaverninio sinuso viduje, paaiškinamas kiekvienas paciento simptomas.

1. 3 venų įėjimo greitkeliai į kaverninį sinusą¶

Kodėl kaverninis sinusas yra centrinė viršutinės veido, akių, ausų ir smegenų venų kryžkelė? 1. Priekinis takas (iš „veido pavojaus trikampio“ ir akiduobės): - Nupieškite trikampį iš burnos kampų (labial commissures) iki nosies tiltelio (nasion/glabella). - Veninis kraujas iš viršutinės lūpos, filtrumo, nosies galiuko ir nosies prieangio nuteka į veido veną -> kampinę veną (vidiniame akies kamputyje), kuri anastomozuojasi tiesiai su viršutine oftalmologine vena (SOV) ir apatinė oftalmologinė vena (IOV). - Kadangi šiose venose yra nuliniai vožtuvai, septinis tromboflebitas plinta tiesiai atgal per viršutinį orbitinį plyšį į priekinę kaverninio sinuso dalį. 2. Medialinis kelias (nuo spenoidinių ir etmoidinių sinusų: pagrindinė šiuolaikinė priežastis): - Šiuolaikinėje antibiotikų eroje ūminis spenoidinis sinusitas ir užpakalinis etmoidinis sinusitas sukelia over 50 to 60 percent visų septinės kaverninės sinusų trombozės atvejų. - Kairysis ir dešinysis kaverninis sinusas yra sugipsuotas tiesiai prie popierinio plonumo šoninių kaulinių sfenoidinio sinuso sienelių (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Infekcija prasiskverbia tiesiai per ploną kaulą arba per mažas be vožtuvų diploines ir emisarines venas. 3. Apatiniai ir užpakaliniai takai (nuo viršutinių dantų ir mastoidinio kaulo): - Viršutinio žandikaulio dantų abscesai (maxillary molars/incisors) keliauja aukštyn per pterigoidinį veninį rezginį per foramen ovale/lacerum į kaverninio sinuso apačią, o ausų/mastoidinės infekcijos (petrous apicitis / Gradenigo sindromas) keliauja į priekį viršutiniais ir apatiniais petrosaliniais sinusais.

2. Kaverninio sinuso skerspjūvio anatomija: kodėl Cranial Nerve VI Pirma nepavyksta¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Atidžiai pažiūrėkite į aukščiau pateiktą anatominę diagramą: - Apsaugotas pluoštinės išorinės šoninės sienelės viduje (iš viršaus į apačią) yra keturi nervai: 1. Kaukolės nervas III (Oculomotor Nerve): Pakelia viršutinį voką (levator palpebrae), sutraukia vyzdį (parasympathetic fibers) ir judina akį aukštyn, žemyn ir į vidų. 2. Kaukolės nervas IV (Trochlear Nerve): Perkelia akį žemyn ir į vidų (superior oblique muscle). 3. Kaukolės nervas \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Suteikia ragenos, viršutinio voko, kaktos ir nosies tiltelio pojūčių. 4. Kaukolės nervas \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Suteikia apatinio voko, skruosto, nosies šono ir viršutinės lūpos / dantų pojūtį. - Neapsaugotas plūduriuojantis tiesiai veninio kraujo kameros viduryje (tiesiai šalia vidinės miego arterijos ir jos simpatinio nervinio rezginio) yra Kaukolės nervas VI (Abducens Nerve), kuris valdo šoninį tiesiąjį raumenį (raumuo, kuris akies obuolį pasuka į išorę link ausies). - Klinikinė pasekmė: kai pūliai ir septiniai kraujo krešuliai pirmą kartą patenka į kaverninį sinusą, Kaukolės nervas VI (Abducens) pirmiausia yra maudomas tiesiai į užkrėstą trombą, todėl susidaro izoliuotas šoninis tiesiosios žarnos paralyžius (inability to turn the eye outward) valandos, kol krešulys pakankamai išsiplės, kad suspaustų CN III, IV, \(\text{V}_1\) ir \(\text{V}_2\) ant išorinės sienelės (dėl to visiškai sustingsta akis [total ophthalmoplegia], nukritęs dangtis [ptosis], išsiplėtęs vyzdys [mydriasis] nuo CN III parasimpatinės sistemos arba ** susitraukęs vyzdys [miosis]** jei pirmiausia nukenčia miego arterijos simpatijos ir kaktos/skruostų tirpimas).

3. Kodėl infekcija peršoka į priešingą akį per 24-48 valandas (The Intercavernous Bridge)¶

Esant paprastam orbitiniam celiulitui (infekcija, kuri apsiriboja vienoje akiduobėje), simptomai išlieka tik vienoje akyje (unilateral), nes du kaulinius akių lizdus skiria etmoidinė nosies ertmė. - Priešingai, kairysis ir dešinysis kaverniniai sinusai yra sujungti tiesiai kartu per hipofizės kotelį kaip kopėčių laiptelius priekinis ir užpakalinis tarpkaverninis (apvalus) sinusas. - Per 24-48 valandas nuo vieno kaverninio sinuso krešėjimo, septinis trombas plinta tiesiai tarpkaverniniu tiltu į priešingą (contralateral) kaverninis sinusas, dėl kurio paciento kita akis staiga išsivysto periorbitalinė edema, chemozė, proptozė ir III/IV/VI kaukolės nervo paralyžius. Nuoseklus progresavimas iš vienpusės į dvišalę proptozę ir oftalmoplegiją karščiuojančiam pacientui yra septinės kaverninės sinuso trombozės patognominis, kol neįrodyta kitaip.

2 dalis: Kaverninio sinuso trombozės atskyrimas nuo orbitinio celiulito, priešseptalinio celiulito ir miego arterinės-kaverninės fistulės¶

Naudokite šią klinikinio palyginimo lentelę, kad atskirtumėte septinį CST nuo trijų artimiausių imitacijų:

3 dalis: Priežastys mikrobai ir kodėl gali atsirasti vidinės miego arterijos insultas¶

1. Kokios bakterijos sukelia septinę kaverninio sinuso trombozę?¶

Kadangi septinis CST atsiranda arba iš nosies prieangio / viršutinės lūpos odos (Danger Triangle), paranaliniai sinusai arba dantys, empirinis gydymas turi būti nedelsiant nukreiptas į keturias patogenų grupes: - Staphylococcus aureus (60% to 70% visų atvejų: #1 bendras patogenas): Sudarė beveik 100% atvejų, atsiradusių dėl nosies furunkulų, išspaustų veido spuogų ir odos traumų bei didelė dalis ūminio spenoidinio/etmoidinio sinusito atvejų. Bendruomenėje įgytas ir su sveikatos priežiūra susijęs meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA) yra vis dažnesnis, todėl empirinis intraveninis vankomicinas (arba linezolidas/daptomicinas) privalomas nuo 1 minutės. - Streptokokų rūšys (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes ir Streptococcus anginosus/milleri grupė): Dažni sinusogeniniais ir otogeniniais atvejais. - Burnos ir sinusų griežti anaerobai (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Dažna, kai infekcija kyla dėl odontogeninio (dantų) absceso, lėtinio spenoidinio sinusito arba į Lemierre'ą panašaus tromboflebito. - Angioinvaziniai grybai diabetikams / pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] ir Aspergillus fumigatus): - KRITINĖ KLINIKINĖ RAUDONOJI ŽIŪLA: Bet kuriam pacientui, sergančiam blogai kontroliuojamu cukriniu diabetu (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neutropenija, leukemija, kietųjų organų persodinimas, didelėmis kortikosteroidų dozėmis arba gydymas deferoksaminu, kuriems yra sinusitas, juodos nekrozinės dėmės ant nosies turbinų ar kietojo gomurio ir kaverninė sinusų trombozė, įtariama Rino-orbitinė-smegenų mukormikozė (ROCM), dėl kurio reikia nedelsiant leisti į veną liposominio amfotericino B (5 to 10 mg/kg/day) ir atsirandantis chirurginis pašalinimas.

2. Vidinės miego arterijos komplikacija (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Atminkite, kad vidinė miego arterija (ICA), pagrindinė arterija, tiekianti kraują į priekinius du trečdalius smegenų, eina tiesiai per kaverninio sinuso vidurį, kuriame yra pūliai ir krešuliai. - Bakterijų invazija ir intensyvus miego arterijos sienelės uždegimas (infectious arteritis) gali sukelti vazospazmą, miego arterijos susiaurėjimą (stenosis), septinis miego arterijos okliuzija arba kaverninė miego arterijos mikozinė aneurizma, sukelianti ūmų pusrutulio išeminį insultą (staigus kontralateralinis rankos/kojos paralyžius ir afazija) iki 10 to 15 percent pacientų. - Be to, kaimyninės hipofizės nekrozė (sella turcica) gali sukelti ūmų, gyvybei pavojingą antrinį antinksčių nepakankamumą (pituitary apoplexy / hypocortisolism), sukelianti atsparią hipotenziją, kuri reaguoja tik į į veną leidžiamą hidrokortizono dozę streso metu (100 mg IV STAT).

4 dalis. Ligoninės diagnostikos auksinis standartas (MRI/MRV + Contrast CT) ir galutinis gydymas¶

Pacientui, atvykus į Skubios pagalbos skyrių, įtariama sepsine kaverninio sinuso tromboze, išgyvenamumas be nuolatinio aklumo ar insulto priklauso nuo to, ar per pirmąją valandą lygiagrečiai atliekamos keturios ligoninės intervencijos:

1. Neatidėliotinų meninginių dozių plataus spektro intraveniniai antibiotikai (per < 60 Minutes)¶

Paėmus du aerobinio ir anaerobinio kraujo kultūrų rinkinius (kurie yra teigiami 70% ūminių septinių CST atvejų), gydytojai nedelsdami skiria į centrinę nervų sistemą prasiskverbiančių (meningealinės dozės) intraveninių antibiotikų: - 1 komponentas (anti-MRSA / anti-stafilokokinė aprėptis): Intraveninis vankomicinas (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, su a 25-30 mg/kg įsotinamoji dozė, nukreipta į lovelį 15-20 mcg/mL) ARBA Intraveninis linezolidas (600 mg IV every 12 hours) (dėl to pasiekiama geresnė CSF ir smegenų audinio koncentracija, jei vankomicinas yra kontraindikuotinas). (Jei vėliau kultūros patvirtina meticilinui jautrų S. aureus [MSSA], siaura iki didelės IV dozės nafcilinas arba oksacilinas 2 g IV every 4 hours). - 2 komponentas (trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinas pneumokokams ir gramneigiamiems žmonėms): Intraveninis ceftriaksonas (2 grams IV every 12 hours: dviguba viso meninginio dozė) ARBA Intraveninis cefepimas (2 grams IV every 8 hours) (jei įtariama Pseudomonas arba poveikis sveikatos priežiūrai). - 3 komponentas (anaerobinis smegenų / sinusų įsiskverbimas): Intraveninis metronidazolas (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Kitaip, Intraveninis meropenemas 2 grams IV every 8 hours + Vankomicinas apima visas tris bakterijų klases dviejų vaistų režimu). - ** IV terapijos trukmė:** Mažiausiai 3-4 savaitės į veną leidžiamų antibiotikų (pratęsiama iki 6-8 savaičių, jei kartu yra priekinio / spenoidinio kaulo osteomielitas arba intrakranijinis smegenų / epidurinis abscesas).

2. Didelės raiškos neurovaizdavimas (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Paprastas nekontrastinis galvos KT nuskaitymas praleidžiamas iki 30% to 50% ankstyvųjų kaverninių sinusų trombozių. - Smegenų MRT su kontrastu su MR venografija (MRV) yra jautriausias diagnostinis aukso standartas: jis vizualizuoja tiesioginį kaverninių sinusų sienelių išsiplėtimą ir išgaubtą šoninį išsipūtimą, nerandamą venų srauto signalą / užpildymo defektus kaverninio sinuso viduje, viršutinės oftalminės venos išsiplėtimą ir trombozę (SOV), kietkaulio padidėjimas ir intrakaverninės vidinės miego arterijos susiaurėjimas. - ** Didelės raiškos plonas gabalas (1 mm) Orbitų ir paranalinių sinusų kontrastinė KT (CT Venography / CTV):** Atliekamas iš karto kartu su MRT, siekiant nustatyti sfenoidinių ir etmoidinių sinusų kaulinę eroziją ir nukreipti endoskopinį chirurginį drenažą.

3. Antikoaguliacija (Intravenous Unfractionated Heparin arba LMWH)¶

Ar reikia skirti kraują skystinančių vaistų (anticoagulation) pacientui, turinčiam užkrėstą krešulį kaverninėje sinusoje? - Dabartinis klinikinis sutarimas (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane apžvalgos: Kai neurovaizdas (CT/MRI) neapima reikšmingo intrakranijinio kraujavimo ar miego arterijos mikozės aneurizmos plyšimo, ankstyvas papildomas antikoaguliacinis gydymas intraveniniu nefrakcionuotu heparinu (UFH: iš pradžių pageidautina, nes jį galima išjungti ir pakeisti protaminu likus kelioms minutėms iki sinuso operacijos) arba mažos molekulinės masės heparinu (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) sustabdo krešulio plitimą tarpkaverniniu sinusu į priešingą akį ir pagerina antibiotikų prasiskverbimą į trombą, žymiai sumažindamas mirtingumą (from -30% down to < 10-15%) ir nuolatinis kaukolės nervų aklumas. Antikoaguliacija paprastai tęsiama 6 savaites iki 3 mėnesių iki venų rekanalizacijos.

4. Skubi chirurginio šaltinio kontrolė (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy arba absceso drenažas)¶

Antibiotikai ir heparinas negali sterilizuoti uždaro kaulinio spenoidinio sinuso, pripildyto slėgio pūlių. Jei kompiuterinė tomografija nustato ūminį spenoidinį / etmoidinį sinusitą, orbitinį subperiostealinį abscesą arba dantų / veido abscesą, otorinolaringologas (ENT chirurgas) arba veido ir žandikaulių chirurgas skubiai veža pacientą į endogeninės sinusų chirurgijos operacinę.FESS: plati endoskopinė sfenoidotomija ir etmoidektomija) arba absceso drenažas. (Pastaba: chirurgai nusausina pirminį sinuso ar veido šaltinį; jie NEpjauna tiesiai į kaverninio sinuso kamerą).

Regioniniai pagalbos numeriai ir neurovaskulinis skirstymas¶

Įtarus septinę kaverninio sinuso trombozę, reikia nedelsiant gabenti greitąją pagalbą į Išsamios insulto / tretinės ligoninės skubios pagalbos skyrių, kuriame yra 24 valandų MRT/MRV, neurochirurgijos, neurologijos, oftalmologijos ir otorinolaringologijos (ENT) chirurgija:

• Jungtinės Valstijos ir Kanada: Nedelsdami surinkite 911. Tvarkoma pagal Amerikos širdies asociaciją / Amerikos insulto asociaciją (AHA/ASA) Mokslinis pareiškimas dėl smegenų venų trombozės diagnostikos ir valdymoCVT), Amerikos infekcinių ligų draugija (IDSA) ir AAO-HNS gaires.
• Jungtinė Karalystė: Skambinkite 999 arba nedelsdami vykite į pagrindinę ūminės būklės ligoninę Skubiosios pagalbos skyrių (A&E) su budėjimu LOR, oftalmologija ir neurologija / neurochirurgija. Tvarkoma pagal Europos insulto organizaciją (ESO) / NICE Smegenų venų sinusų trombozės gairės ir ENT JK protokolai.
• Europos Sąjunga: Skambinkite 112. Tvarkoma pagal Europos insulto organizaciją (ESO) Smegenų venų trombozės diagnostikos ir gydymo gairės.
• Australija ir Naujoji Zelandija: Australijoje surinkite 000 arba Naujojoje Zelandijoje 111. Tvarkoma pagal Insulto fondas / ANZAN ir Terapinės gairės: antibiotikas (septinė venų sinusų trombozė).
• Azijos ir Ramiojo vandenyno šalys: surinkite 119 (Japonija, Pietų Korėja), 995 (Singapūras) arba 112 / 108 (Indija). Prašyti nedelsiant perkelti į tretinį neurochirurgijos ir ENT centrą.

Dažnai užduodami klausimai¶

Kas yra „veido pavojaus trikampis“ ir kodėl spuogelio išspaudimas gali sukelti smegenų kraujo krešulį?¶

„Veido pavojaus trikampis“ yra trikampė zona, einanti nuo nosies tiltelio iki kairiojo ir dešiniojo burnos kampų, įskaitant nosį, šnerves ir viršutinę lūpą. Skirtingai nuo likusio kūno venų, turinčių vienpusius vožtuvus, kad kraujas tekėtų tik link širdies, veido venoje (kampinėje venoje) ir viršutinėse bei apatinėse oftalmologinėse venose aplink akis vožtuvų nėra. Kai išspaudžiate ar išspaudžiate gilų virimą ar spuogą (paprastai užkrėstą Staphylococcus aureus) šnervių ar viršutinės lūpos viduje, aplinkinis patinimas blokuoja normalų nutekėjimą žemyn, o suspaudimo slėgis užkrėstą kraują ir bakterijas stumia atgal akių venomis tiesiai į kaverninį sinusą, esantį smegenų apačioje.

Kodėl nesugebėjimas pasukti vienos akies į išorę („šeštojo nervo paralyžius“) yra ankstyviausias įspėjamasis kaverninio sinuso trombozės požymis?¶

Penki galviniai nervai praeina pro kaverninį sinusą pakeliui į akį ir veidą: III, IV, V1 ir V2 kaukolės nervai yra saugiai įstrigę kietoje išorinėje sinuso sienelėje, o kaukolės nervas VI (abucentinis nervas, valdantis raumenį, kuris paverčia jūsų akies obuolį visiškai vidiniu krauju per vidurinę ausį). miego arterija. Kai bakterijos ir kraujo krešuliai pirmą kartą patenka į kaverninį sinusą, galvinis nervas VI yra pirmasis nervas, apimtas pūlių ir spaudimo. Pacientui, turinčiam sinusų infekciją ar veido furunkulą ir staiga atsiranda horizontalus dvigubas matymas, nes viena akis negali pasisukti į išorę, nedelsiant reikia skubios MRT/MRV ir IV antibiotikų.

Kaip gydytojai atskiria orbitinį celiulitą nuo kaverninio sinuso trombozės?¶

Nors abi būklės gali sukelti raudoną, patinusią, išsipūtusią akį (proptozę), karščiavimą ir skausmingus ar ribotus akių judesius, trys požymiai rodo, kad yra kaverninio sinuso trombozė: (1) dvišalis išplitimas: nes kairysis ir dešinysis kaverniniai sinusai yra sujungti per vidurinę liniją tarpkaverninėmis venomis, patinimas ir akies paralyžius per 4 valandas peršoka nuo pirmos akies iki 4 valandų. (2) Trišakio nervo tirpimas: suspaudus arba lengvai palietus paciento kaktą (CN V1) arba viršutinę skruosto dalį (CN V2), nustatomas ragenos mirksėjimo reflekso sustingimas arba praradimas; ir 3) sunkus neurologinis toksiškumas, įskaitant kankinantį galvos skausmą už akių, sustingusį kaklą, išsiplėtusį / vangų vyzdį ir visišką sustingusį akių judesį, neproporcingą vokų patinimui.

Kokia iš tikrųjų šiandien yra 1-oji septinio kaverninio sinuso trombozės priežastis, jei ji nespaudžia spuogų?¶

Prieš atrandant antibiotikus, veido ir nosies furunkulų išspaudimas pavojaus trikampyje buvo pagrindinė kaverninio sinuso trombozės priežastis. Nors šiandien nosies virimas vis dar sukelia 15-25 procentus atvejų, pagrindinė šiuolaikinė priežastis (atsakinga už daugiau nei 50-60 procentų atvejų) yra ūminis bakterinis spenoidinis sinusitas ir etmoidinis sinusitas. Kadangi spenoidinis sinusas yra giliai už nosies, atskirtas nuo kaverninio sinuso plonesne nei 0,5 milimetro kauline sienele (kurioje dažnai yra natūralių mikroskopinių tarpelių), negydyta gilioji sinuso infekcija gali išgraužti tiesiai į kaverninį sinusą.

Kodėl gydytojai skiria kraują skystinančius vaistus (hepariną) užkrėstam krešuliui kaverninio sinuso viduje?¶

Iš pirmo žvilgsnio duoti kraujo skiediklį infekcijos metu skamba rizikingai, todėl gydytojai pirmiausia atlieka kompiuterinę tomografiją ir MRT, kad įsitikintų, jog nėra aktyvaus kraujavimo į smegenis. Kai atmetamas kraujavimas, į veną leidžiamas nefrakcionuotas heparinas (arba mažos molekulinės masės heparinas) kartu su didelėmis intraveninių antibiotikų dozėmis atlieka gyvybiškai svarbų vaidmenį: jis sustabdo septinio kraujo krešulio plitimą tarpkaverninėmis venomis į kitą paciento akį arba atgal į likusią smegenų dalį, sukeldamas masinį insultą ir pašalindamas masinį veninį vidinį sinusą. ir palaiko veninius kanalus atvirus, kad į veną leidžiami antibiotikai galėtų prasiskverbti į infekciją.

Ką daryti, jei šiuo metu šnervėje arba viršutinėje lūpoje yra skausmingas virimas?¶

Pirma, nuleiskite rankas nuo jo: niekada nespauskite, nespauskite, nerinkite ir nedurkite adata. Švelniai užtepkite švarią, šiltą, drėgną šluostę ant ploto 15 minučių tris ar keturis kartus per dieną, kad paskatintumėte natūralų drenažą be slėgio. Tą pačią dieną kreipkitės į gydytoją dėl receptinio vietinio mupirocino (2%) nosies tepalo ir geriamųjų antibiotikų, apimančių Staphylococcus aureus (ir MRSA, jei jis paplitęs jūsų bendruomenėje). Jei karščiuojate, paraudimas plinta į vidinį akies kamputį, atsiranda galvos skausmas už akių, vokų paburkimas ar dvigubas regėjimas, eikite tiesiai į ligoninės skubios pagalbos skyrių.

Šaltiniai ir oficialios rekomendacijos¶

• Amerikos širdies asociacija / Amerikos insulto asociacija (AHA/ASA, Jungtinės Valstijos): Mokslinis pareiškimas: Smegenų venų trombozės (CVT) ir septinės kaverninės sinusų trombozės diagnostika ir valdymas (Insultas, kontrastinis MRT/MRV diagnostinis aukso standartas, plataus spektro CNS antibiotikų antibiotikų paralizavimas ir/arba antibiotikų LMD ankstyvas nefrakcionavimas).
• Amerikos infekcinių ligų draugija (IDSA, Jungtinės Valstijos): Klinikinės praktikos gairės dėl intrakranijinių pūlingų sinusito ir veido infekcijų komplikacijų (empirinis intraveninis vankomicinas ir trečios/ketvirtos kartos cefalosporino ir metronidazolo režimai).
• Europos insulto organizacija (ESO) ir Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas (NICE, Europa / JK): Smegenų venų trombozės diagnostikos ir gydymo gairės (antikoaguliacijos sauga ir chirurginio šaltinio kontrolė).
• Amerikos otorinolaringologijos akademija - galvos ir kaklo chirurgija (AAO-HNS, Jungtinės Valstijos) ir ENT JK: *Ūminio rinosinusito komplikacijos (sfenoidinis / etmoidinis sinusitas, Chandlerio orbitinių komplikacijų klasifikacija V stadijos kaverninė sinuso trombozė) ir skubi spenoidinė endotomija.
• Amerikos oftalmologijos akademija (AAO): Kaverninio sinuso sindromo neurooftalminis triažas (izoliuotas ankstyvas kaukolės nervo VI Abducens paralyžius, trišakio V1/V2 hipoestezija ir kontralateralinis tarpkaverninis išplitimas).

Susiję vadovai¶

• Orbitinis celiulitas, kaverninio sinuso trombozė ir pavojaus trikampio veido infekcijos
• Ūminis koalescencinis mastoiditas: išsikišusi ausies smaigalys ir sigmoidinė sinuso trombozė
• Meningitas ir meningokokinė septicemija, nesusiję su bėrimu
• Celiulitas, erysipelas, limfangito raudoni dryžiai ir absceso sepsio progresavimas
• Bello paralyžius prieš insultą, veido nukritimas, kaktos tausojimas ir akių tepimas