Aspirino (salicilato), geležies piliulių ir vaistų nuo kraujospūdžio perdozavimas¶

Beveik kiekvienoje šeimos vaistinėlėje, virtuvės stalčiuje ar senelių naktiniame spintelėje yra penkios klasės buitinių vaistų ir papildų, kur nurijus nuo 1 iki 5 tablečių (arba vieno arbatinio šaukštelio skysčio) mažyliui gali būti mirtina ("One-Pill Killers"), o suaugusiųjų perdozavimas be įprastos medžiagų apykaitos paūmėjimo sukelia greitą ir sudėtingą kraujotakos palaikymą. specifiniai priešnuodžiai:

1. Salicilatai (aspirinas, pepto-bismolis / bismuto subsalicilatas ir metilsalicilatas / žieminių žaliųjų aliejus): kurie atskiria mitochondrijų oksidacinį fosforilinimą, sukelia spengimą ausyse (spengimą ausyse), negailestingą hiperventiliaciją, hipertermiją, smegenų neuroglikimonemą ir galvos smegenų neuroleptiją.
2. Elementiniai geležies papildai (suaugusiųjų geležies sulfato tabletės ir prenataliniai vitaminai): kurie mažiems vaikams ryškiai primena saldainiu dengtą šokoladinį M&M arba Skittles, ėsdina skrandžio gleivinę hemoraginiu vėmimu prieš pradedant apgaulingą **6-24 valandų „latentinį širdies nepakankamumą“ ir po to seka širdies ir kraujagyslių ramybės fazė. šokas.
3. Tricikliai antidepresantai (TCA: amitriptilinas, nortriptilinas, doksepinas, imipraminas): dažniausiai skiriami ne tik depresijai gydyti, bet ir mažomis dozėmis migrenos prevencijai, fibromialgijai, neuropatiniam nervų skausmui, nemigai ir šlapinimosi į lovą vaikystėje, kurie blokuoja širdies ritmą, greitą natrio kanalų susidarymą, . skilvelių aritmijų per 60-120 minučių.
4. Kalcio kanalų blokatoriai (CCB: amlodipinas, nifedipinas, verapamilis, diltiazemas): kurie paralyžiuoja L tipo kalcio kanalus širdyje ir kraujagyslėse, tuo pačiu blokuodami kasos insulino išsiskyrimą, sukeldami ** gilų kraujagysles plečiantį ir kardiogeninį šoką kartu su ryškia hiperglikemija**.
5. Beta adrenoblokatoriai (BB: propranololis, metoprololis, atenololis, karvedilolis, sotalolis): kurie sukelia sunkią bradikardiją (lėtą širdies susitraukimų dažnį), hipotenziją, bronchų spazmą ir hipoglikemiją (taip pat natrio kanalų traukulius ir QRS išsiplėtimą vartojant propranololį arba Torsatalodes de Pointes).

Šiame išsamiame skubios pagalbos toksikologijos vadove pateikiami neatidėliotini veiksmai vietoje, tikslios miligramo kilogramui toksiškumo slenksčiai, klinikinė stadija ir galutinis ICU priešnuodinis gydymas (IV natrio bikarbonato šlapimo šarminimas, deferoksamino chelatavimas, didelės dozės insulino euglikemijos terapija [HIET], lipidų venų lipidas [HIET] Gliukagonas) suderintas su Amerikos apsinuodijimų kontrolės centrų asociacija (AAPCC), Amerikos medicinos toksikologijos koledžu (ACMT), EXTRIP darbo grupe ir JK Nacionaline apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS).

Padarykite tai dabar¶

Jei vaikas ar suaugęs perdozavo aspirino, žiemkenčių aliejaus, geležies tablečių, kraujospūdį mažinančių tablečių (beta adrenoblokatorių ar kalcio kanalų blokatorių) arba triciklių antidepresantų:

1. Nedelsdami skambinkite 911 / 112 / 999, jei vaikas nurijo žiemkenčių aliejų, kraujospūdį mažinančias tabletes, triciklius vaistus ar geležį arba jei kuriam nors pacientui pasireiškia simptomai: naudokite mūsų pagalbos numeriai katalogas. Besimptomiams suaugusiems ar vaikams, kuriems reikia nedelsiant apskaičiuoti miligramą kilogramui, skambinkite Poison Control (1-800-222-1222 Jungtinėse Amerikos Valstijose; NHS 111 / 999 JK; 13 11 26 Australijoje) ruošdamiesi vykti į skubios pagalbos skyrių.
2. Iššluokite vaiko burną, kad neatsirastų nenurytų tablečių, ir surinkite kiekvieną buteliuką ir lizdinę plokštelę: jei mažylis ką tik įsidėjo tabletes į burną, pirštu nubraukite nepažeistas tabletes nuo skruostų, suskaičiuokite likusias tabletes buteliuke ir tiksliai nuneškite į ligoninę.
3. NIEKADA neskatinkite vėmimo namuose ir NIEKADA neduokite kepimo sodos ar pieno be Apsinuodijimų kontrolės nurodymo: sukelti vėmimą pacientui, nurijusiam triciklius antidepresantus, propranololį ar kalcio kanalų blokatorius, yra labai pavojinga, nes pacientas gali staiga netekti sąmonės arba per 30 minučių jį užklupti, įkvėpdamas vėmalų.
4. Supraskite taisyklę „Aktyvuota anglis nesuriša geležies“: nors ligoninėje aktyvinta anglis suriša aspiriną, triciklius antidepresantus, beta adrenoblokatorius ir kalcio kanalų blokatorius (ir turėtų būti duodama per 1-2 valandas arba kartotinėmis dozėmis enteriniu būdu padengtam aspirinu). Radioaktyviai nepralaidžioms geležies tabletėms, įstrigusioms skrandyje, reikia ligoninės Viso žarnyno drėkinimo (WBI) su polietilenglikolio elektrolito tirpalu (GoLYTELY) ir į veną Deferoksaminu.
5. Ant buteliuko ieškokite pailginto atpalaidavimo („XL“, „XR“, „SR“, „CD“, „LA“) arba enterinės dangos („EC“) etikečių: perdozavus pailginto atpalaidavimo verapamilio, diltiazemo, nifedipino, metoprololio arba enterinio aspirino, ** prieš 8 valandas staiga gali pasireikšti pirmieji simptomai. į kraują išleidžiant mirtiną narkotikų antplūdį. Išgėrus kiekvieną pailginto atpalaidavimo kalcio kanalų blokatorių arba beta adrenoblokatorių, reikia iki 24 valandų nepertraukiamo ligoninės širdies stebėjimo, net jei 4 valandą pacientas atrodo visiškai sveikas.
6. Įspėkite paramedikus ir greitosios medicinos pagalbos gydytojus apie „salicilato intubacijos spąstus“: jei pacientas, sunkiai apsinuodijęs aspirinu (salicilatu), kvėpuoja greitai ir giliai (30-40 įkvėpimų per minutę), hiperventiliacija išlaiko juos gyvus, išpučiant anglies dioksidą ($$) iš kraujo krešėjimo į {CO. Jei pacientas yra raminamas ir paralyžiuotas dėl endotrachėjos intubacijos ir jam taikomas normalus lėtas ventiliacijos dažnis, dėl staigaus trumpo kvėpavimo pauzės kraujas \(\text{pH}\) smarkiai nukrenta, o nejonizuota salicilo rūgštis patenka tiesiai per hematoencefalinį barjerą ir sukelia akimirkinį širdies sustojimą per 2-5 minutes po intubacijos.

Neatidėliotinos pagalbos skyrimo ir priešnuodžių schema, skirta didelės rizikos buitinėms tabletėms¶

flowchart TD
    Start["Įtariamas buitinių tablečių perdozavimas<br/>(aspirinas, geležis, tricikliai antidepresantai, beta adrenoblokatoriai arba kalcio kanalų blokatoriai)"] --> Call["Skambinkite 911 / 112 / 999 arba Poison Control (1-800-222-1222)<br/>Patikrinkite stiprumą (mg) + pailginto atpalaidavimo (XR/XL/SR/EC) būseną"]

    Call --> ClassCheck{"Kurios klasės vaistai buvo išgerti?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["SALICILATO PROTOKOLAS (spengimas ausyse + hiperventiliacija + karščiavimas)<br/>1. Kelių dozių aktyvuota anglis (suriša aspirino konkrementus/bezoarus)<br/>2. IV Natrio bikarbonatas (NaHCO3), kad kraujo pH būtų 7,45-7,55, o šlapimo pH - 7,5-8,0<br/>+ agresyvus IV kalis (K+ > 4,0), kad inkstai galėtų išskirti salicilatą<br/>3. Jei įmanoma, VENKITE INTUBAVIMO; Neatidėliotina hemodializė, jei yra >100 mg/dl arba neuro/pulso požymiai"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["GELEŽIES PROTOKOLAS (Aktyvuota anglis NESUriša geležies)<br/>1. Pilvo rentgeno spinduliai (KUB), kad būtų galima pamatyti radioaktyvias geležies tabletes skrandyje<br/>2. Viso žarnyno drėkinimas (PEG-ELS / GoLYTELY), jei yra radioaktyviųjų tablečių<br/>3. Nubrėžkite 4-6 valandų didžiausią geležies kiekį serume + kraujo dujas / laktatą<br/>4. IV deferoksamino chelatas, jei serume geležies > 500 mcg/dl, šokas arba acidozė"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["TRICIKLIŲ ANTIDEPRESSANTŲ (TCA) PROTOKOLAS (Fast Na+ Channel Blockade)<br/>1. Nedelsdami atlikite 12 laidų EKG: patikrinkite, ar QRS > 100 ms arba gnybto R banga aVR > 3 mm<br/>2. IV natrio bikarbonato boliusai (1-2 mEq/kg), kol QRS susiaurėja < 100 ms ir pH 7,50-7,55<br/>3. Traukulius gydykite TIK benzodiazepinais (NIEKADA fenitoinu); IV Lipidų emulsija, jei ji atspari ugniai"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ BLOKADOS PROTOKOLAS (24 val. rentgeno/SR tablečių stebėjimas)<br/>Patikrinkite gliukozės kiekį kraujyje: CCB perdozavimas = HIPERGLIKEMIJA vs BB perdozavimas = HIPOGLIKEMIJA<br/>1. IV Kalcio chloridas/gliukonatas + IV gliukagonas (5-10 mg boliusas, apeina beta receptorius)<br/>2. Vazopresoriai (norepinefrinas / epinefrinas), kai MAP > 65 mmHg<br/>3. Didelės dozės insulino euglikemijos terapija (HIET: 1-10 vienetų/kg/val. įprastas insulinas + dekstrozė)<br/>4. VA-ECMO arba IV lipidų emulsija (Intralipid) atspariam kardiogeniniam šokui"]

Pagrindinis 5 didelio mirtingumo buitinių tablečių perdozavimo atvejų palyginimas¶

Deep Dive 1: apsinuodijimas salicilatu (aspirinu ir žiemkenčių aliejumi).¶

1. Salicilato toksidomo atpažinimas (ūmus ir lėtinis)¶

Apsinuodijimas salicilatais pasitaiko dviejose skirtingose populiacijose: (a) Ūmus perdozavimas paaugliams, jauniems suaugusiems arba mažiems vaikams, kurie praryja buteliuką aspirino, Excedrin arba Oil of Wintergreen, ir (b) Lėtinis („gydomasis“) salicilatų toksiškumas, vartojant dideles bisspirino dozes vyresniems suaugusiems žmonėms. subsalicilatas (Pepto-Bismol) nuo artrito ar viduriavimo kelias dienas ar savaites, nes jų inkstų funkcija subtiliai pablogėja. Lėtinis salicilizmas sukelia didesnį mirtingumą nei ūminis perdozavimas, nes dažnai klaidingai diagnozuojamas sepsis, pneumonija, diabetinė ketoacidozė arba insultas / demencija.

• Ankstyvas klausos įspėjamasis ženklas: spengimas ausyse (skambėjimas arba prislopinta klausa): salicilatai grįžtamai veikia kochlearines plaukų ląsteles ir spiralinius ganglioninius neuronus. Kai salicilatų koncentracija serume pakyla nuo 20 iki 30 mg/dL, pacientai jaučia aukštą spengimą ausyse (spengimą ausyse) arba skundžiasi, kad balsai skamba dusliai, kartu su pykinimu, vėmimu ir prakaitavimu (prakaitavimu).
• Parašo rūgšties ir bazės pirštų atspaudas:
• Pirma, salicilatas tiesiogiai stimuliuoja meduliarinį kvėpavimo centrą smegenų kamiene, todėl pacientas giliai ir greitai kvėpuoja (hiperpnėja ir tachipnėja), o tai išpučia \(\text{CO}_2\) ir sukelia pirminę kvėpavimo takų alkalozę (anksti padidėja kraujo pH).
• Antra, salicilatas atsieja mitochondrijų oksidacinį fosforilinimą kiekvienoje kūno ląstelėje (kaip ir dinitrofenolis): ląstelės įnirtingai vartoja deguonį, generuoja didžiulę endogeninę kūno šilumą (hipertermiją) vietoj ATP ir kaupia pieno rūgštį, ketorūgštis ir pačią salicilo rūgštį, gamindamos daug Prinmabolido. Acidozė.

2. Kodėl šlapimo šarminimas (IV natrio bikarbonatas) ir kalio gelbėjimo darbai („jonų gaudymas“)¶

Salicilo rūgštis yra silpna rūgštis (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Tik neįkrauta (nejonizuota) molekulė (\(\text{HA}\)) gali kirsti lipidinių ląstelių membranas ir patekti į smegenis arba reabsorbuotis atgal į kraują iš inkstų kanalėlių, o įkrautas (jonizuotas) salicilato jonas (\(\text{A}^-\)) yra įstrigęs už ląstelių ribų:

• Kodėl krentantis kraujo pH žudo pacientą: jei paciento kraujas \(\text{pH}\) nukrenta nuo 7.45 žemyn iki 7.20 (acidemija), pusiausvyra smarkiai pasislenka į kairę (\(\text{HA}\)), todėl neįkrauta salicilo rūgštis iš kraujotakos patenka tiesiai per kraujo ir smegenų barjerą į smegenų audinį, sukeldama smegenų edemą, traukulius, komą ir mirtį.
• Kaip IV natrio bikarbonatas (\(\text{NaHCO}_3\)) sulaiko salicilatą kraujyje ir šlapime:
• Greitosios medicinos pagalbos gydytojai suleidžia 1-2 mEq/kg IV natrio bikarbonato boliusą, po to nepertraukiama infuzija (3 ampulės [150 mEq] 8,4 % natrio bikarbonato, sumaišyto su 1 litru D5W, infuzuojama 1,5-2 kartus didesniu palaikomojo skysčio greičiu).
• Padidinus arterinio kraujo pH nuo 7,45 iki 7,55, salicilatas ištraukiamas iš smegenų atgal į kraują.
• Padidinus šlapimo pH iki 7,5-8,0, salicilatas jonizuojasi inkstų kanalėliuose, todėl jis negali būti reabsorbuojamas, aspirino išsiskyrimas per inkstus padidėja 10-20 kartų.
• Kalio (\(K^+\)) taisyklė: negalite šarminti šlapimo, jei paciento kraujyje yra mažai kalio (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ mEq/L}\)). Kai serume kalio yra mažai, distaliniai inkstų kanalėliai sulaiko kalio jonus (\(K^+\)), išmesdami vandenilio jonus (\(H^+\)) į šlapimą (paradoksinė acidurija), todėl šlapimas išlieka rūgštus, nesvarbu, kiek bikarbonato suleidžiate. Todėl gydytojai į IV skysčius agresyviai prideda 40-60 mEq/l kalio chlorido, kad serumo \(\text{K}^+\) būtų nuo 4,0 iki 5,0 mEq/l.
• Paslėpto smegenų bado („CNS neuroglikopenijos“) koregavimas: kadangi salicilatai pagreitina smegenų glikolizę, tuo pačiu sutrikdydami gliukozės pernešimą per hematoencefalinį barjerą, pacientas, apsinuodijęs salicilatu, gali turėti kritiškai žemą gliukozės kiekį smegenyse net tada, kai jo pirštas skaito visiškai normalų gliukozės kiekį kraujyje 10. mg/dL. Bet kuris salicilatu apsinuodijęs pacientas, kuriam pasireiškia sumišimas, delyras, vangumas ar traukuliai, nedelsiant gauna IV dekstrozės boliusą (D50W arba D10W), neatsižvelgiant į cukraus kiekį kraujyje.

3. Kai būtina skubi hemodializė¶

Kadangi aspirino pasiskirstymo tūris yra nedidelis, pertraukiama hemodializė greitai pašalina salicilatą iš kraujo ir koreguoja acidozę bei skysčių perteklių. Pagal EXTRIP gaires skubi hemodializė nurodoma nedelsiant:

1. Pasikeitusi psichinė būsena (sumišimas, kliedesys, stuporas, koma ar traukuliai), ARBA
2. Ūminis kvėpavimo sutrikimo sindromas (ARDS) / nekardiogeninė plaučių edema, kuriai reikia papildomo deguonies, ARBA
3. Ūmus arba lėtinis inkstų pažeidimas (dėl kurio šlapimo šarminimas neveikia), ARBA
4. Serumo salicilato koncentracija \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) esant ūminiam perdozavimui (arba \(> 90\text{ mg/dL}\), kai inkstų funkcija sutrikusi) arba \(> 60\text{ mg/dL}\), nepaisant daugialypio padidėjimo ar lėtinės ligos anglis ir IV bikarbonatas.

Deep Dive 2: geležies papildų perdozavimas ir 5 klinikiniai etapai¶

1. Elementinės geležies dozės apskaičiavimas pagal druskos tipą¶

Skambindami į Apsinuodijimų kontrolės tarnybą arba atvykę į skubios pagalbos skyrių išgėrę geležies piliulę, gydytojai apskaičiuoja toksiškumą pagal ELEMINIO GELEŽIES miligramus kilogramui kūno svorio, o ne bendrą geležies druskos tabletės miligramų svorį:

2. 5 klinikiniai apsinuodijimo geležimi etapai (saugokitės 2 etapo)¶

1. 1 etapas: ėsdinanti virškinimo trakto fazė (0,5-6 valandos po nurijimo):
2. Tiesioginė ėsdinanti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės nekrozė sukelia staigų, stiprų pilvo skausmą, pasikartojantį vėmimą (dažnai su ryškiai raudonu krauju arba tamsiu „maltos kavos“ vėmimu) ir kruviną ar juodą deguto viduriavimą.
3. Svarbi skirstymo taisyklė: jei vaikas ar suaugęs žmogus per visas 6 valandas nejaučia vėmimo, viduriavimo ir pilvo skausmo** po įtariamo geležies suvartojimo, reikšmingas sisteminis geležies toksiškumas yra veiksmingai atmetamas.
4. 2 etapas: apgaulinga latentinė / ramybės fazė (6-24 valandos po nurijimo):
5. Vėmimas nustoja ir vaikas atrodo ramesnis arba mieguistas, todėl šeimos (ir nepatyrę gydytojai) galvoja, kad vaikas sveiksta. Tiesą sakant, laisva geležis absorbuojama iš žarnyno į kraują, viršydama transferino surišimo pajėgumą ir patenka į kraujagyslių endotelio ląsteles, širdies miocitus ir kepenų periportalinius (1 zona) hepatocitus.
6. 3 etapas: sisteminio šoko ir metabolinės acidozės fazė (12-48 val. po nurijimo):
7. Didelis tarpas tarp skysčių, tiesioginis kraujagyslių išsiplėtimas, miokardo slopinimas ir geležies katalizuojamas geležies (\(\text{Fe}^{2+}\)) jonų pavertimas geležies (\(\text{Fe}^{3+}\)) jonais, išsiskiriant protonams (\(H^+\)) ir mitochondrijų atsijungimo priežastis, sukelianti rimtą hipoglikemijos/kardijos/kardijos atsiejimą. didelio anijonų tarpo pieno rūgšties acidozė, koagulopatija, letargija ir koma**.
8. 4 etapas: toksinis poveikis kepenims / visiško kepenų nepakankamumo fazė (2-5 dienos po nurijimo):
9. Laisvųjų radikalų lipidų peroksidacija 1 kepenų zonoje (periportaliniai hepatocitai, pirmosios kepenų ląstelės, kurias iš žarnyno patenka geležies prisotintos vartų venos kraujas) sukelia ūmią kepenų nekrozę, geltą, padidėjusį transaminazių kiekį, hipoglikemiją ir kraujavimą.
10. 5 etapas: skrandžio išėjimo angos obstrukcija / susitraukimo fazė (2-6 savaites po nurijimo):
11. Kadangi gilūs ėsdinantys nudegimai skrandžio viduje gyja dėl fibrozės ir randų, pacientams gali išsivystyti pylorinė stenozė / skrandžio išėjimo obstrukcija, praėjus savaitėms po ūmaus perdozavimo, o po valgio gali pasireikšti ne tulžies vėmimas.

3. Ligoninės nukenksminimas (KUB rentgenas + viso žarnyno drėkinimas) ir deferoksamino chelatavimas¶

• Pilvo rentgeno spinduliai (KUB): kietos suaugusiųjų geležies tabletės yra labai radiopralaidžios (prieš ištirpdamos paprastoje pilvo rentgenogramoje jos šviečia ryškiai baltai). Jei rentgeno nuotraukoje matomos nepažeistos tabletės arba geležies farmakobezoaras (įstrigusių tablečių gumulas), gydytojai pradeda Viso žarnyno drėkinimą (WBI) paleisdami Polietilenglikolio elektrolitų plovimo tirpalą (PEG-ELS / GoLYTELY) per nazogastrinį vamzdelį. 500 mL/hr mažiems vaikams arba 1,500 to 2,000 mL/hr suaugusiems, kol tiesiosios žarnos nuotekos bus visiškai skaidrios, o pakartotinė rentgeno nuotrauka neparodė likusių tablečių.
• Didžiausias geležies lygis serume (nutraukiamas 4-6 valandas po nurijimo):
• < 300 mcg/dL: Normalus / minimalus toksiškumas.
• 300 to 500 mcg/dL: Vidutinis toksiškumas (reikalingas IV gaivinimas skysčiu ir atidus stebėjimas).
• > 500 mcg/dL: Sunkus sisteminis toksiškumas, reikalaujantis nedelsiant Intraveninis deferoksamino chelatinis susidarymas.
• IV deferoksamino protokolas: deferoksaminas suriša laisvą geležies geležį (\(\text{Fe}^{3+}\)) kraujyje, sudarydamas vandenyje tirpų ferioksaminą, kuris išsiskiria per inkstus ir paverčia paciento šlapimą savita **"vin rožinė" /**rausvai raudona) spalva. Jis infuzuojamas į veną 15 mg/kg/val. (atidžiai stebint, ar neatsiranda nuo greičio susijusios hipotenzijos arba toksinio poveikio plaučiams, jei infuzuojama ilgiau nei 24 valandas).

Deep Dive 3: Triciklių antidepresantų (TCA) perdozavimas (100 milisekundžių QRS taisyklė)¶

Amitriptilinas, nortriptilinas, doksepinas, imipraminas, klomipraminas ir desipraminas vis dar plačiai skiriami lėtiniam nervų skausmui, migrenos profilaktikai, nemigai ir cikliniam vėmimui gydyti. Perdozavus, pacientas greičiau nei per 30 minučių gali pereiti nuo nuoseklaus kalbėjimo greitosios pagalbos automobilyje iki **generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai, koma ir širdies sustojimas.

1. 12 laidų EKG yra pagrindinis diagnostikos įrankis:
2. Kadangi TCA kiekis kraujyje grįžta iš etaloninių laboratorijų, užtrunka kelias dienas, greitosios medicinos pagalbos gydytojai apsinuodijimą TCA valdo tiesiai iš 12 švino EKG:
   • Sinusinė tachikardija (dėl anticholinerginės muskarininės blokados).
   • Priekinės plokštumos QRS ašies gnybto poslinkis dešinėn 40 milisekundžių: iš karto EKG matoma kaip ryški gnybtinė R banga \(> 3\text{ mm}\) švino aVR (ir $\text{R/S santykis} > 0,7 $ švino aVR) ir gili terminalo S banga I ir aVL laiduose.
   • ** QRS trukmės išplėtimas**:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): nereikšminga priepuolių ar skilvelių aritmijų rizika.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33 proc. generalizuotų priepuolių rizika (indikacija nedelsiant pradėti IV natrio bikarbonatą).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50 procentų gyvybei pavojingos skilvelinės tachikardijos arba skilvelių virpėjimo rizika.
3. Tiesioginis priešnuodis: intraveniniai natrio bikarbonato (\(\text{NaHCO}_3\)) boliusai:
4. Kai QRS trukmė pasiekia arba viršija 100 milisekundžių arba jei pacientui pasireiškia hipotenzija arba skilvelių aritmija, gydytojai greitai į veną įleidžia 8,4% natrio bikarbonato (1-2 mEq/kg vienam boliusui) kas 3-5 minutes, kol QRS $0 susiaurėja ir kraujo tekstas susiaurėja žemiau {Hp10}. 7.50-7.55.
5. Kaip tai veikia: tiek didžiulis ekstraląstelinių natrio jonų antplūdis (\(\text{Na}^+\)) (kuris įveikia konkurencinę greitų širdies natrio kanalų blokadą), tiek šarminio serumo pH (kuris padidina baltymų prisijungimą ir sumažina jonizuotą TCA dalį, susietą su kanalo laidumo receptoriais) per kelias minutes atkuria normalią širdies veiklą.
6. Kritinės kontraindikacijos TCA perdozavimo atveju:
7. NIEKADA neduokite Physostigmine nuo anticholinerginio kliedesio perdozavus TCA (sukelia mirtiną bradikardinį / asistolinį širdies sustojimą).
8. NIEKADA neduokite IA klasės (prokainamido), IC klasės (flekainido) ar III klasės (amiodarono) antiaritminių vaistų (jie pablogina natrio kanalų blokadą arba pailgina QT intervalą; pirmiausia naudokite IV natrio bikarbonatą ir IV lidokainą [IB klasė] arba 20 % E-refliacinių lipidų uždegimo atveju.
9. NIEKADA neduokite fenitoino nuo TCA sukeltų traukulių (fenitoinas taip pat yra natrio kanalų blokatorius; TCA priepuolius gydykite griežtai IV benzodiazepinais [lorazepamu, diazepamu arba midazolamu] ir IV natrio bikarbonatu).

Deep Dive 4: kalcio kanalų blokatoriaus (CCB) ir beta blokatoriaus (BB) perdozavimas¶

1. Kaip cukraus kiekis kraujyje akimirksniu atskiria CCB nuo beta blokatorių perdozavimo¶

Kai nereaguojančiam pacientui pasireiškia sunki bradikardija (širdies susitraukimų dažnis nuo 30 iki 40 k./min.) ir sunki hipotenzija (kraujospūdis 60/30 mmHg), gliukozės kiekio kraujyje patikrinimas prie lovos piršto gali būti nedelsiant diagnozuotas:

• Kalcio kanalų blokatoriaus (CCB) perdozavimas sukelia HIPERGLIKEMIJĄ: kadangi kasos beta ląstelėms reikalingas L tipo kalcio kanalų antplūdis, kad insulino granulės išsiskirtų į kraują, sunkus CCB perdozavimas sukelia ūmią hipoinsulinemiją ir ryškią hiperglikemiją (dažnai 200-450 mg/dL) net nesergantiems diabetu. Tiesą sakant, hiperglikemijos laipsnis tiesiogiai koreliuoja su CCB perdozavimo sunkumu.
• Beta adrenoblokatorių (BB) perdozavimas sukelia HIPOGLIKEMIJA arba Normoglikemija: Beta-2 adrenerginė blokada slopina kepenų glikogenolizę ir kasos gliukagono sukeltą gliukozės išsiskyrimą, todėl mažas cukraus kiekis kraujyje (ypač vaikams).

2. Kodėl didelės dozės insulino euglikemijos terapija (HIET) yra galutinis širdies ir kraujagyslių šoko priešnuodis¶

Normaliomis sąlygomis ramybės būsenoje esantis širdies raumuo pirmiausia degina laisvąsias riebalų rūgštis kaip kurą. Sunkaus kalcio kanalų blokatoriaus ar beta adrenoblokatoriaus perdozavimo metu įtemptas miokardas bando pakeisti kuro šaltinį iš riebalų rūgščių į gliukozę, tuo pat metu badaujant insulino (dėl kasos L tipo kalcio kanalų blokados) ir tarpląstelinio kalcio:

• Kaip didelės dozės insulino euglikemijos terapija (HIET) gelbsti širdies nepakankamumą:
• Greitosios medicinos pagalbos gydytojai suleidžia didžiulį įprastą IV insulino boliusą po 1 vienetą/kg (10 kartų didesnė už tipinę diabetinės ketoacidozės dozę), po to nuolatine infuzija nuo 1 iki 10 vienetų/kg/val. įprasto insulino, kartu su koncentruota IV dekstrozės infuzija, kad cukrus būtų normalus (D50W per centrinę arba D liniją). (euglikemija: 100 to 200 mg/dL) ir kalio papildų serumui palaikyti \(\text{K}^+\) at 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Didelės insulino dozės veikia kaip galingas teigiamas inotropas: per PI3K/Akt signalizaciją jis priverčia gliukozę ir laktatą tiesiai į badaujančius širdies miocitus, atkuria intracelulinį kalcio tvarkymą ir per 30-45 minutes padidina širdies tūrį ir kraujospūdį** (todėl HIET turi būti pradėtas kartu ir IV). Gliukagonas [5-10 mg boliusas beta adrenoblokatoriams]* ir norepinefrinas / epinefrinas, o ne laukti, kol paciento širdis jau sustos).

Dažnai užduodami klausimai¶

Mano 2 metų vaikas prieš dvi valandas nurijo kelias mano prenatalines geležies tabletes. Kodėl greitosios medicinos pagalbos gydytojas pasakė, kad NEGALI duoti aktyvintos anglies, kaip duoda kitiems apsinuodijimams?¶

Aktyvintoji anglis adsorbuoja dideles organinės anglies pagrindu veikiančias vaistų molekules į savo mikroskopines poras, tačiau maži įkrauti metalo jonai (ypač geležies, ličio, švino, kalio ir natrio) visiškai nesijungia su aktyvuota anglimi. Geležies tabletes nurijusiam vaikui duoti juodos aktyvintos anglies neduoda jokios naudos ir iš tikrųjų kenkia priežiūrai, nes užtemdo endoskopinius vaizdus ir neįmanoma atskirti nekenksmingų anglies išmatų nuo pavojingo geležies sukelto kraujavimo iš virškinimo trakto. Vietoj to, gydytojai daro pilvo rentgenogramą, kad pamatytų radioaktyviąsias geležies tabletes, praplauna jas per žarnyną naudodami viso žarnyno drėkinimą (polietilenglikolio tirpalą) ir leidžia į veną deferoksamino chelatą, jei geležies kiekis kraujyje nuo 4 iki 6 valandų yra toksiškas.

Kodėl taip pavojinga intubuoti ir sunkiai aspirinu (salicilatu) apsinuodijusį pacientą sodinti ant mechaninio ventiliatoriaus?¶

Sunkiai apsinuodijęs aspirinu pacientas kvėpuoja nuo 30 iki 45 kartų per minutę, giliai kvėpuodamas (hiperpnėja), kad pašalintų anglies dioksidą ir išlaikytų šiek tiek šarminį kraujo pH (7,45-7,52), o tai neleidžia jonizuoti salicilo rūgšties kraujyje ir nepatenka į smegenis. Kai gydytojas duoda raminamųjų ir paralyžiuojančių vaistų kvėpavimo vamzdeliui, pacientas nustoja kvėpuoti 60-90 sekundžių, o standartinis mechaninis ventiliatorius negali prilygti didžiuliam 25-35 litrų per minutę ventiliacijos greičiui, kurį pacientas generavo pats. Per kelias minutes susilaikęs CO2 kraujo pH nukrenta žemiau 7,20, jonizuotą salicilatą paverčiant neįkrauta salicilo rūgštimi, kuri patenka tiesiai į smegenis ir širdį, sukeldama staigų širdies sustojimą. Todėl toksikologai vengia intubuoti salicilatus sergančius pacientus, kai tik įmanoma, o pirmenybę teikia neatidėliotinai hemodializei.

Jei mažylis praryja tik VIENĄ pailginto atpalaidavimo kraujospūdžio tabletę (pvz., Verapamil SR arba Nifedipine XL) ir po dviejų valandų atrodo 100 % laimingas ir energingas, ar galime likti namuose?¶

Ne: skambinkite 911 ir nedelsdami vykite į ligoninę. Pailginto atpalaidavimo (SR, XL, XR, CD) kalcio kanalų blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai yra vieni iš labiausiai žinomų "vienos piliulės žudikų" pediatrijoje. Kadangi tabletė sukurta lėtai atpalaiduojančios polimerinės matricos arba osmosinio siurblio apvalkale, per pirmąsias 2-6 valandas ji beveik neišskiria vaisto, todėl vaikas atrodo visiškai normaliai. Tada, praėjus 8-18 valandų, dažnai vidury nakties, kai vaikas miega, vaistas pasiekia toksišką kiekį kraujyje ir sukelia staigią, mirtiną bradikardiją ir širdies sustojimą. Kiekvienam vaikui, kuris praryja nors vieną pailginto atpalaidavimo kalcio kanalų blokatorių, reikia 24 valandas nuolat stebėti ligoninės širdies veiklą.

*Šis vadovas skirtas informaciniams tikslams ir nepakeičia profesionalios medicininės priežiūros ar apsinuodijimų kontrolės konsultacijos. Kadangi buitinių vaistų perdozavimas vaikams ir suaugusiems gali sukelti staigius priepuolius, kvėpavimo takų praradimą ir širdies sustojimą, primygtinai rekomenduojame dalyvauti akredituotuose vaikų ir suaugusiųjų pirmosios pagalbos ir CPR kursuose, kuriuos organizuoja Tarptautinė Raudonojo Kryžiaus ir Raudonojo Pusmėnulio draugijų federacija (IFRC), nacionalinė Raudonojo Kryžiaus draugija, St John Ambulance arba sertifikuotas vietinis mokymo teikėjas.

Šaltiniai patikrinti¶

• Amerikos medicinos toksikologijos koledžas (ACMT) ir Amerikos apsinuodijimų kontrolės centrų asociacija (AAPCC): Apsinuodijimo salicilatu, geležimi, tricikliais antidepresantais, beta adrenoblokatoriais ir kalcio kanalų blokatoriais praktikos gairės.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) darbo grupė: Įrodymais pagrįstos rekomendacijos ekstrakorporiniam gydymui apsinuodijus salicilatais ir tricikliais antidepresantais (Skubiosios medicinos metraščiai).
• Ekspertų grupė dėl apsinuodijimo kalcio kanalų blokatoriais (Critical Care Medicine): Konsensuso rekomendacijos dėl apsinuodijimo kalcio kanalų blokatoriais ir didelės dozės insulino euglikemijos terapijos (HIET).
• Nacionalinė apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS, Jungtinė Karalystė): TOXBASE klinikiniai salicilatų, geležies druskų, triciklių antidepresantų ir širdies ir kraujagyslių vaistų valdymo protokolai.

Susiję vadovai¶

• Acetaminofeno (paracetamolio / tylenolio) perdozavimas ir 8 valandų priešnuodžio langas
• Apsinuodijimo pirmoji pagalba ir apsinuodijimų kontrolės klasifikacija
• Serotonino sindromas, piktybinis neurolepsinis sindromas ir vaistų sąveika
• Vaikų ir kūdikių CPR ir užspringimas
• Pagalbos numeriai pagal šalį