Nekrotizuojantis fascitas ir greitai plintančios odos infekcijos raudonos vėliavėlės¶

Nekrotizuojantis fascitas (paprastai vadinamas "mėsą valgančiomis ligomis") ir kitos nekrozuojančios minkštųjų audinių infekcijos (NSTI), įskaitant Fournier gangreną kirkšnyje / tarpvietėje ir klostridijų mionekrozę (dujų gangreną), yra vienos iš ūminių ir užkrečiamųjų ligų. Skirtingai nuo įprasto celiulito (kuris pažeidžia tik paviršinius dermos odos sluoksnius ir gerai reaguoja į vien antibiotikus), nekrozinis fascitas slenka giliose, prastai kraujagyslinėse veidų plokštumose po oda ir riebalais iki **2-3 centimetrų (0,8-1,2 colio) toksinų per valandą greičiu. suskystinti audinius ir per 12-36 valandas sukelti mirtiną toksinio šoko sindromą ir daugelio organų nepakankamumą. Kadangi sukrešėjusios kraujagyslės neleidžia į veną leidžiamiems antibiotikams pasiekti negyvos giliosios fascijos, vienintelis gydymas, kuris gelbsti gyvybę ir galūnes, yra neatidėliotinas skubus chirurginis pašalinimas (visų užkrėstų audinių pašalinimas) per kelias valandas nuo atvykimo į ligoninę, kartu su plataus spektro intraveniniais antibiotikais ir baltymų toksinų blokatoriais.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami patikrinkite, ar nėra 6 nekrozinio fascito raudonų vėliavėlių („SKAUSMAS, PURPURA, POPPINGAS, TRUMAS, PERINEUMAS, PULSAS“). Skambinkite vietiniu skubios pagalbos numeriu arba eikite tiesiai į pagrindinį Ligoninės skubios pagalbos skyrių su 24 valandas per parą, 7 dienas per parą, 7 dienas per savaitę, 7 dienas per savaitę, jei odos infekcija ar patinimas rodomas:
2. Skausmas neproporcingas (arba staigus sustingimas): kankinantis 10 iš 10 gilių skausmingų ar deginančių skausmų, kuris atrodo per stiprus, kad būtų nedidelis įbrėžimas ar silpnas rausvas bėrimas, ARBA skausmas, besitęsiantis 3-5 centimetrus (1,2-2 colius) už matomo raudono krašto, ARBA skausmingai nuliūdęs plotas. (odos anestezija)**, nes žuvo gilieji nervai.
3. PURPURINĖ / dulsva oda arba pūslės (pūslės): bet kokios tamsiai mėlynai pilkos, bronzinės arba violetinės-juodos spalvos pakitimai (ekchimozė) arba skysčiu užpildytos pūslelės (hemoraginės pūslės), užpildytos tamsiai rausvai violetiniu „indų vandens“ skysčiu.
4. DŪGIMO / Traškėjimo po oda (poodinis krepitas): traškėjimas, traškėjimas arba į ryžius primenantis traškėjimas švelniai liečiant odą, kurį sukelia audinyje įstrigusios dujas formuojančios bakterijos.
5. Plitimo tempas: paraudimas arba sumedėjęs patinimas, pastebimai didėjantis daugiau nei 1-2 centimetrais (0,4-0,8 colio) per valandą arba nepagerėja po 24 valandų geriamųjų antibiotikų vartojimo.
6. ** Tarpvietės / kirkšnies pažeidimas (Fournier gangrena):** bet koks greitai plintantis paraudimas, patinimas, stiprus skausmas arba nemalonus kvapas, apimantis kapšelį, varpą, lytines lūpas, tarpvietę arba perianalinę sritį.
7. PULSAS ir sisteminiai sepsio požymiai: greitas širdies susitraukimų dažnis (\(> 100\text{ iki }120\text{ bpm}\)), aukšta karščiavimas arba neįprastai žema temperatūra (\(< 36,0^\circ\text{C}\) / 96,8 \(^\circ\text{F}\)), sumišimas, didelis kraujospūdis, mieguistumas ar žemas spaudimas. sepsio vadovas).
8. Skambinkite numeriu 911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje arba peržiūrėkite visus pagalbos numeriai jei yra sisteminis šokas arba greita progresija. Aiškiai nurodykite: "Įtariamas nekrozinis fascitas (arba Furnier gangrena) su greitu plitimu ir sepsiu."
9. Nubrėžkite liniją aplink tikslią išorinę matomo paraudimo IR platesnę jautrumo kraštą naudodami nuolatinį žymeklį ir ant odos užrašykite tikslų laikrodžio laiką. Rašikliu nubrėžkite matomą raudoną kraštą ištisine linija, o išorinį kraštą, kur skauda liesti, punktyrine linija, pažymėdami tikslų laiką (pvz., "14:15"). Tai suteikia greitosios pagalbos chirurgui akimirksniu objektyvų įrodymą, kiek centimetrų per valandą infekcija nukeliavo transportavimo metu.
10. Laikykite pacientui griežtai Nieko per burną (NPO: jokio maisto, vandens ar geriamųjų tablečių) ir NIEKADA neduokite ibuprofeno ar kitų NVNU. Kadangi norint išgyventi, reikia eiti tiesiai iš greitosios pagalbos skyriaus į operacinę chirurginiam pašalinimui taikant bendrą anesteziją, skrandis turi būti visiškai tuščias. Niekada neduokite nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU, pvz., ibuprofeno, naprokseno, diklofenako ar ketoprofeno) greitai plintančios odos infekcijos arba vėjaraupių (vėjaraupių) metu, nes NVNU maskuoja karščiavimą ir skausmą, mažina baltųjų kraujo kūnelių (neutrofilų) diagnozę, o tai lemia didesnį bakterijų žudymą ir bakterijų mirtį. Streptokokinis nekrozinis fascitas.
11. Nedelsdami nuimkite nuo pažeistos galūnės visus žiedus, laikrodžius, apyrankes, kulkšnies ir aptemptus drabužius. Nekrotizuojantis fascitas ir sunkus celiulitas per valandą sukelia didžiulį, kietą skyrių patinimą; ant patinusio piršto ar riešo paliktas vestuvinis žiedas ar laikrodis veikia kaip turniketas ir sukelia išeminę amputaciją.
12. ** NIEKADA nespauskite, nedurkite, nespauskite arba nedėkite karštų kompresų ant gilaus, skausmingo ar purpurinio odos pažeidimo.** Išspaudus užkrėstą furunkulą, pūslę ar patinusį pleistrą, bakterijų egzotoksinai ir gyvos bakterijos patenka tiesiai per fascines plokštumas ir patenka į kraują. Palikite lizdines plokšteles nepažeistas ir lengvai uždenkite atvirą nusausinančią odą švariu, sausu steriliu marlės tamponu.

Sparčiai plintančios odos infekcijos sprendimo medis¶

Naudokite šią klinikinę schemą, kad atskirtumėte nekomplikuotą paviršinį celiulitą nuo gyvybei pavojingo nekrozinio fascito, Furnier gangrenos ir jūrų Vibrio arba dujų gangrenos infekcijų.

flowchart TD
    Start["Pacientas patiria ūmų odos paraudimą,<br/>patinimą, galūnių skausmą arba kirkšnies / tarpvietės skausmą"] --> CheckRedFlags{"Ar yra nekrozinio fascito (NSTI) raudonųjų vėliavėlių?<br/>1. Skausmas neproporcingas švelniai odos išvaizdai?<br/>2. Švelnumas, besitęsiantis už matomos raudonos ribos?<br/>3. Violetinė / tamsi / bronzinė oda ARBA tamsiai violetinės pūslelės (bulos)?<br/>4. Traškiančios dujos po oda (krepitas) ar sumedėjęs kietumas?<br/>5. Staigus anksčiau skausmingos odos tirpimas?<br/>6. Plinta >1-2 cm/val. ARBA Sepsis (HR >100, sumišimas, hipotenzija)?"}

    CheckRedFlags -->|"TAIP: bet kuri viena NSTI raudona vėliava"| SurgicalEmergency["CIRURGIJOS IR SEPSIO ATGALIMI (Įtariamas nekrozinis fascitas):<br/>1. Skambinkite 911 / 112 / 999 arba eikite į Didžiosios chirurgijos ligoninę DABAR<br/>2. Rašikliu nubrėžkite raudoną kraštelį + švelnų kraštelį ir parašykite tikslų LAIKĄ<br/>3. Nelaikykite nieko iš burnos (NPO), kad būtų galima nedelsiant ARBA išvalyti<br/>4. NEGALIMA duoti ibuprofeno/NVNU; nuimkite visus papuošalus/žiedus"]

    SurgicalEmergency --> HospitalPath["Ligoninės privalomas trigubas protokolas:<br/>1. Neatidėliotinas chirurginis tyrimas / pašalinimas (NEATIDĖKITE MRT / KT)<br/>2. IV plataus spektro antibiotikai (vankomicinas/linezolidas + pip-tazo/karbapenemas)<br/>3. IV Klindamicinas (arba linezolidas), kad sustabdytų bakterijų ribosomų toksino gamybą"]

    CheckRedFlags -->|"NE"| CheckLocation{"Patikrinkite didelės rizikos anatomines vietas<br/>ir specialių patogenų poveikį"}

    CheckLocation -->|"Kapšelis, varpa, lytinės lūpos, tarpvietė arba išangė<br/>(ypač sergant cukriniu diabetu arba vartojant SGLT2 inhibitorius)"| FournierAlert["Įtariama FOURNIER GANGRENA:<br/>Skubios ligoninės skubios pagalbos skyrius<br/>Reikia skubaus urologinio / bendrojo chirurginio įvertinimo ir IV antibiotikų"]

    CheckLocation -->|"Akių lizdas / akių vokai (skausmas judant akis)<br/>ARBA centrinis veidas (pavojingo trikampio nosis / viršutinė lūpa)"| OrbitalAlert["Įtariamas orbitinis celiulitas arba kaverninė sinusų trombozė:<br/>nedelsdami eikite į greitosios pagalbos skyrių, kad gautumėte IV antibiotikų ir kompiuterinės tomografijos."]

    CheckLocation -->|"Šilto jūros vandens / neapdorotos austrės / sūroko vandens poveikis<br/>ARBA gili nešvari sutraiškyta žaizda / gyvūno įkandimas"| SpecialBug["Įtariamas Vibrio vulnificus, Aeromonas arba Clostridium:<br/>nedelsdami eikite į greitosios pagalbos skyrių (gali nekrozuoti per <6 valandas)"]

    CheckLocation -->|"Nė vienas iš aukščiau paminėtų dalykų: lėtai plintanti rausvai raudona dėmė,<br/>tik nuo lengvo iki vidutinio jautrumo, normalus gyvybingumas"| SimpleCellulitis["Nekomplikuotas paviršinis celiulitas arba erisipelės:<br/>- Skubus vizitas pas gydytoją tą pačią dieną dėl geriamųjų/IV antibiotikų<br/>- kontūro kraštinė su rašikliu + laikas; pakelkite galūnę virš širdies<br/>- Nedelsdami eikite į greitąją pagalbą, jei skausmas didėja arba greitai kerta švirkštimo liniją"]

Anatomija ir patofiziologija: kodėl nekrozinis fascitas plinta taip greitai ir kodėl vien antibiotikai nepavyksta¶

Norėdami suprasti, kodėl gydytojas gali išgydyti erizipelą arba celiulitą 5-10 dienų geriamųjų antibiotikų tablečių kursu, o nekrozinis fascitas žudo, nebent chirurgas operacinėje atidaro galūnę, pažiūrėkite į žmogaus odos ir minkštųjų audinių sluoksnius iš viršaus į apačią:

1. Epidermis ir viršutinė derma (erysipelų taikinys): plonas, paviršinis viršutinis odos sluoksnis. Infekcijos sukuria ryškiai raudoną, iškilų pleistrą su aštriu, nutolusiu kraštu.
2. Gilioji derma ir viršutiniai poodiniai riebalai (celiulito taikinys): Gausiai aprūpinamos mažytėmis kapiliarinėmis kraujagyslėmis. Kadangi kraujas laisvai teka per dermą, geriamieji ar intraveniniai antibiotikai lengvai pasiekia bakterijas, o oda nuo pat pradžių atrodo akivaizdžiai raudona, šilta ir patinusi.
3. Gilioji fascija (nekrozinio fascito taikinys) ir skeleto raumuo (mionekrozės taikinys):
4. Po izoliuojančiu poodinių riebalų sluoksniu slypi gili fascija - kietas, pluoštinis, blizgantis baltas jungiamojo audinio sluoksnis, kuris apgaubia raumenis kaip dešros apvalkalas.
5. Erdvė palei giliosios fascijos paviršių turi labai mažą natūralų atsparumą ir gana retą kraujo tiekimą. Kai nekrozuojančios bakterijos patenka į šią plokštumą (per nedidelį odos plyšį, chirurginį pjūvį, vabzdžių įkandimą, ARBA per kraują nusėda į sumuštą raumenį, nulio matomo odos plyšio), jos lenktyniauja horizontaliai palei fascinį greitkelį kaip laukinis gaisras per sausą žolę po sniegu.
6. Bakterijos daugindamosi išskiria stiprius egzotoksinus, streptolizinus, kolagenazes ir hialuronidazes, kurios sukelia trombozę (kraujo krešėjimą) visose mažose vertikaliose perforuojamosiose arterijose, kurios kyla iš raumens per fasciją, kad maitintų riebalus ir odą.
7. Kodėl atsiranda „1 stadijos diagnostikos spąstai“: pirmąsias 6-18 valandų gilioji fascija pūva, o gilieji nervai rėkia iš agonijos (10/10 skausmas neproporcingas), o aukščiau esanti oda atrodo normali arba vos vos rausva. Tik vėliau, po to, kai sukrešėjusios perforuojančios arterijos visiškai išalina viršutinę kraujo odą, paviršinė oda galiausiai tampa tamsiai melsvai pilka, atsiranda purpurinių hemoraginių pūslelių ir visiškai nutirpsta, nes miršta jutimo nervai.
8. Kodėl vien IV antibiotikai negali išgydyti: Kadangi visos kraujagyslės, maitinančios giliąją fasciją, yra kietos krešulių (trombozuotos), o negyvuose audiniuose kraujotaka nulinė, intraveniniai antibiotikai, cirkuliuojantys kraujyje, fiziškai negali patekti į nekrozinę fasciją. Tik chirurgo skalpelis gali pašalinti negyvą, toksinus pumpuojantį audinį.

Tiesioginis palyginimas: nekrozinis fascitas ir celiulitas, dujinė gangrena ir giliųjų venų trombozė (GVT)¶

Naudokite šią klinikinės diagnostikos lentelę (įskaitant Amerikos infekcinių ligų draugiją [IDSA], World Society of Emergency Surgery [WSES] ir UK NICE gaires), kad atskirtumėte nekrozuojančias infekcijas nuo įprastų mėgdžiotojų:

3 klinikiniai nekrozinio fascito progresavimo etapai¶

Kadangi pacientai retai parodo visus vadovėlio požymius per pirmąją valandą, gydytojai stebi nekrozinį fascitą trimis laiko kritiniais etapais:

1 etapas: ankstyva / priešnekrozinė fazė (0-12 valandos, GYVYBĖS GELBĖJAMAS CHIRURGINIS LANGAS)¶

• Vietiniai požymiai: lengvas, neryškus rausvas paraudimas arba patinimas, šilta oda ir kietas sumedėjimas giliai po paviršiumi.
• Pagrindinis patarimas: Stiprus, nenumaldomas gilus skausmas ir švelnumas lengvo prisilietimo metu, kuris tęsiasi keliais centimetrais už matomo paraudimo krašto, visiškai neproporcingas odos išvaizdai.
• Sisteminiai požymiai: į gripą panašus negalavimas, šaltkrėtis, karščiavimas, nepaaiškinamas greitas širdies susitraukimų dažnis (\(> 100\text{ bpm}\)), pykinimas, vėmimas arba vandeningas viduriavimas (sukeltas streptokokų superantigeno egzotoksinų). Klaidingos diagnozės pavojus: dažnai klaidingai diagnozuojamas kaip „gripas su patrauktu raumeniu“, „bloga podagra“ arba „ankstyvas lengvas celiulitas“.

2 etapas: tarpinė / išeminė fazė (12-24 val.)¶

• Vietiniai ženklai: odos spalva keičiasi nuo rožinės iki tamsiai mėlynai pilkos, šiferinės, bronzinės arba mėlynos violetinės dėmės su prastai apibrėžtomis kraštinėmis. Paviršiuje išsiveržia pūslelės (bulos), kurios pirmiausia prisipildo gelsvo serozinio skysčio ir greitai prisipildo tamsiai rausvai violetiniu arba kaštoniniu hemoraginiu skysčiu.
• Sisteminiai požymiai: Aukšta karščiavimas (arba temperatūros kritimas), sumišimas, dehidratacija, padidėjęs laktato kiekis kraujyje ir žemas kraujospūdis.

3 etapas: vėlyvoji / nekrozinė ir gangreninė fazė (nuo 24 iki 48 val.)¶

• Vietiniai požymiai: purpurinės pūslelės plyšta, paliekant juodą, odinę nekrozinę dėmę ir išsiskiriantį bjauraus kvapo ploną pilkšvą „indų vandens“ skystį.
• Paradoksalus sustingimas: kankinantis 1 stadijos skausmas staiga virsta visišku tirpimu (odos anestezija), nes per fasciją einantys odos nervai visiškai mirė. Po pirštais gali būti jaučiamas poodinis krepitas (traškančios dujos).
• Sisteminiai ženklai: Ugniai atsparus septinis šokas, diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), inkstų nepakankamumas, ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS) ir širdies sustojimas.

4 mikrobiologinių nekrotizuojančių minkštųjų audinių infekcijų tipų supratimas¶

Žinodami, kokio tipo apšvitos ar sveikatos būklė sukėlė infekciją, greitosios medicinos pagalbos gydytojai per pirmąsias 15 minučių gali pasirinkti tikslų gyvybę gelbstintį antibiotikų derinį:

Specialus įspėjimas: Fournier gangrena (tarpvietės, genitalijų ir kirkšnies NSTI) ir SGLT2 inhibitorių saitas¶

Fournier gangrena yra greitai progresuojantis polimikrobinis (I tipo) nekrozinis tarpvietės, perianalinės srities, kapšelio, varpos arba vulvos/labiajų fascitas. Kadangi fascijos tarpvietės plokštumos (Colles fascia, Buck fascija ir Dartos fascija) jungiasi tiesiogiai su Scarpa priekinės pilvo sienelės fascija, infekcija, prasidedanti aplink nedidelį perianalinį abscesą, bartolino liaukos cistą arba šlapimo takų infekcija, gali kilti per visą šonkaulį ir kelias valandas.

Kam gresia didžiausia Fournier gangrenos rizika?¶

1. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, alkoholizmu, nutukimu, ciroze arba susilpnėjusiu imunitetu.
2. Pacientai, vartojantys vaistus SGLT2 inhibitorius: Jungtinių Valstijų FDA, Europos vaistų agentūros (EMA) ir JK MHRA saugos įspėjimai įspėja, kad pacientai, vartojantys SGLT2 inhibitorius (empagliflozinas [Jardiance], dapagliflozinas [Farxiga], [Farxiga/Forxiga], ertugliflozinas [Steglatro]) sergant 2 tipo cukriniu diabetu, širdies nepakankamumu ar inkstų liga, susiduria su padidėjusia Fournier gangrenos rizika (nes didelis cukraus kiekis, išsiskiriantis su šlapimu, maitina tarpvietės bakterijas ir grybelius).

Raudonos Fournier gangrenos vėliavos (reikalauja neatidėliotinos skubios pagalbos skyriaus chirurgijos)¶

• Staigus, stiprus skausmas, jautrumas, niežulys ar deginimas kapšelyje, varpoje, lytinėse lūpose, tarpvietėje arba aplink išangę.
• Greitai besiplečiantis lytinių organų odos patinimas ir tamsus paraudimas (arba bronzinės/juodos dėmės).
• Traškančios dujos po kapšelio ar lytinės lūpos oda (krepitas) arba nemalonus, supuvęs, aštrus kvapas.
• Karščiavimas, šaltkrėtis, greitas širdies plakimas, galvos svaigimas arba padidėjęs cukraus kiekis kraujyje /DKA.
• Skubi veiksmai: Nedelsdami nutraukite SGLT2 inhibitorių vartojimą ir eikite tiesiai į ligoninės skubios pagalbos skyrių. (Kadangi ankstyva Fournier gangrena vyrams sukelia staigų stiprų kapšelio skausmą ir patinimą, greitosios pagalbos gydytojai turi įvertinti abu sėklidžių sukimas ir Fournier gangrena iš karto.)

Žingsnis po žingsnio pirmoji pagalba: kaip atlikti „Rašiklio sienos ir laiko testą“ ir pasiruošti greitajai pagalbai¶

Laukdami greitosios pagalbos ar važiuodami į greitosios pagalbos skyrių, atlikite šiuos tikslius iki ligoninės veiksmus:

1 veiksmas: dviejų eilučių nuolatinio žymeklio testas (su laikrodžio laiko žyma)¶

1. Paimkite tušinuką arba nuolatinį žymeklį su smulkiu galu.
2. Nubrėžkite ištisą liniją tiesiai palei išorinį matomą rausvos/raudonos odos spalvos pakitimo kraštą.
3. Švelniai paspauskite vienu švariu pirštu, pradedant kelių centimetrų atstumu nuo normalios odos ir judant į vidų link paraudimo; nubrėžkite punktyrinę liniją, kur pacientas pirmiausia pajunta gilų išskirtinį švelnumą. (Jei brūkšninė jautrumo linija yra 2-5 centimetrų atstumu už vientisos paraudimo linijos, nedelsdami pasakykite greitosios medicinos pagalbos slaugytojai: šis „švelnumas už eritemos ribų“ yra gilaus fascijos išplitimo požymis.)
4. Parašykite tikslų laiką (pvz., 16:30) tiesiai ant normalios odos šalia linijos.

2 veiksmas: padėties nustatymas ir imobilizavimas¶

• Jei pacientui įtariamas nekrozinis fascitas arba sepsis (greitas širdies susitraukimų dažnis, karščiavimas, stiprus 10/10 skausmas, galvos svaigimas): Laikykite pacientą gulėti plokščiai arba patogiai, kai galūnė yra neutrali širdies lygyje (ne nekelkite galūnės aukštai virš širdies, jei įtariate nekrozinį arterijų perfuzijos sindromą iki apatinio perfuzinio audinio sindromo, kaip nekrozinio perfuzinio audinio sindromo, kaip jau yra išeminis).
• Jei pacientas patvirtino lengvą, nekomplikuotą paviršinį celiulitą (jau įvertino gydytojas, normalūs gyvybiniai rodikliai, nestiprus skausmas): Patinusios kojos ar rankos pakėlimas ant pagalvių virš širdies lygio padeda gravitacijai pašalinti gerybinį uždegiminį edemą, todėl antibiotikai gali veikti greičiau.

3 veiksmas: Kodėl ligoninių gydytojai NIEKADA neturi atidėti MRT ar kompiuterinės tomografijos operacijos¶

Ligoninės taisyklių supratimas padeda šeimoms pasisakyti dėl greitos chirurginės konsultacijos: - Remiantis Amerikos infekcinių ligų draugijos (IDSA) ir Pasaulio skubios chirurgijos draugijos (WSES) gairėmis, nekrozinis fascitas yra klinikinė ir chirurginė diagnozė. - Nors greitas ultragarsas prie lovos arba 5 minučių kompiuterinė tomografija kartais gali aptikti dujų burbuliukus, einančius palei giliąją fasciją, dujų nebuvimas rentgeno ar kompiuterinės tomografijos nuskaitymo metu neatmeta nekrozinio fascito (ypač II tipo A grupės streptokoko ir III tipo vibrio, kurie retai gamina dujas). - Kliniškai akivaizdaus ar nestabilaus paciento magnetinio rezonanso tyrimo laukimas 2-4 valandas padvigubina mirtingumą. Vietoj to, chirurgas nuveža pacientą tiesiai į operacinę (arba atlieka 2 minučių trukmės lovos "Pirštų testą" taikant vietinę nejautrą: padaro \(2\text{ cm}\) pjūvį iki giliosios skysčių sluoksnio, sutrinka fascija; leidžia pirštinėms be vargo slysti audinių plokštumose be normalaus pasipriešinimo, patvirtinamas nekrotizuojantis fascitas ir iš karto prasideda visiškas debridementas). - Kodėl klindamicinas (arba linezolidas) pridedamas prie IV antibiotikų: Standartiniai ląstelių sienelių antibiotikai, tokie kaip penicilinas arba piperacilinas-tazobaktamas, naikina tik aktyviai besidalijančias bakterijas; Kai trilijonai A grupės Strep bakterijų tankiai susikaupia į fasciją, jos nustoja dalytis ir paprasčiausiai išsiurbia mirtinus superantigenų toksinus (** „Erelio efektas“**). Pridėjus į veną klindamicino (600 USD\text{ iki }900\text{ mg}$ IV kas 8 valandas) arba linezolidą, tiesiogiai prisijungia prie bakterinės 50S ribosomos, todėl iš karto uždaroma gamykla, gaminanti mėsą valgančius toksinus ir Toxic Shock superantigenus.

Tikslus ryšio scenarijus 911 / 112 / 999 ir ligoninės skirstymui¶

Atvykę į judrią skubios pagalbos skyrių, tiesiog nesakyk „Įkandau vabzdžiai“ arba „Mano koja patinsta“. Naudokite šį aukšto prioriteto scenarijų:

*"Man reikia skubios skubios chirurginės intervencijos. Šis odos paraudimas ant [kojos / rankos / kirkšnies] buvo pažymėtas švirkštimo priemone [Laikas] ir išplito [X centimetrais] per pastarąją valandą. Pacientas jaučia 10 iš 10 stiprų skausmą, kuris praeina per raudoną kraštą [ir (arba) purpurinės pūslelės / odos tirpimas / širdies traškėjimas po oda] ir SG. [BPM] Esame susirūpinę dėl nekrozinio fascito [arba Furnier gangrenos] ir saugojome pacientą, kad būtų atliktas skubus chirurginis įvertinimas.

Dažnai užduodami klausimai¶

Kaip atskirti įprastą celiulitą ir ankstyvą nekrozinį fascitą, kol nepasirodo purpurinės pūslelės?¶

Sergant įprastu celiulitu, oda atrodo ryškiai rausva arba raudona, jaučiasi šilta ir vidutiniškai švelni, tačiau švelnumas išlieka griežtai raudonos dėmės viduje ir žmogus apskritai jaučiasi stabiliai. Ankstyvosios 1 stadijos nekrozinio fascito atveju infekcija slenka giliai po riebalais palei fasciją, todėl paviršinė oda gali atrodyti apgaulingai blyški arba tik silpnai rausva, o žmogus jaučia kankinantį 10 iš 10 gilų skausmą, jautrumą, kuris tęsiasi kelis centimetrus už matomo paraudimo, sumedėjusio patinimo, karščiavimo ar sisteminio sepsio požymių. galvos svaigimas.

Kodėl pavojinga vartoti ibuprofeną (Advil, Motrin) ar naprokseną sergant greitai plintančia odos infekcija arba sergant vėjaraupiais?¶

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), tokie kaip ibuprofenas, užmaskuoja aukštą karščiavimą ir stiprų gilų skausmą, kurie įspėja gydytojus apie ankstyvą nekrozinį fascitą, dėl kurio pavojingai vėluojama transportuoti į ligoninę. Be to, klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai rodo, kad NVNU mažina baltųjų kraujo kūnelių (neutrofilų) gebėjimą sekti ir sunaikinti A grupės Streptococcus bakterijas, tuo pačiu padidinant uždegiminių citokinų, susijusių su streptokokinio toksinio šoko sindromu, gamybą.

Kodėl kankinantis skausmas ištinusioje, užkrėstoje kojoje staiga išnyko ir nutirpsta?¶

Kai stipriai skausminga, greitai patinusi odos infekcija staiga nustoja skaudėti ir palietus jaučiamas sustingimas (odos anestezija), tai yra katastrofiškas 3 stadijos avarinis požymis, o ne pasveikimas. Tai reiškia, kad nekrozuojanti infekcija palei giliąją fasciją sukrešėjo visas kraujagysles ir visiškai sunaikino jutimo nervus, aprūpinančius viršutinę odą; reikia skubios skubios operacijos, kad būtų išgelbėta žmogaus gyvybė.

Kodėl vien antibiotikai nepagydo nekrozinio fascito be operacijos?¶

Intraveniniai antibiotikai keliauja per kūną tekančiose kraujagyslėse. Sergant nekroziniu fascitu, bakteriniai toksinai sukelia visišką visų kraujagyslių, aprūpinančių giliąją fasciją ir poodinį audinį, trombozę (krešėjimą); Kadangi į negyvą, pūvantį audinį nepatenka nulis kraujo, intraveniniai antibiotikai negali pasiekti fascijos viduje esančių bakterijų, todėl nedelsiant chirurginis negyvų audinių pašalinimas (išvalymas) yra privalomas.

Šaltiniai patikrinti¶

• Amerikos infekcinių ligų draugija (IDSA, Jungtinės Valstijos): Odos ir minkštųjų audinių infekcijų diagnostikos ir valdymo praktikos gairės (Stevens ir kt., Klinikinės infekcinės ligos, nekrotizuojančio fascito diagnostinė diferenciacija, chirurginis laikas ir empirinis vankomiditas + piperacilino-tazobaktamo/karbapenemo + klindamicino antitoksino režimai).
• Pasaulio skubiosios chirurgijos draugija (WSES) ir Europos chirurginių infekcijų draugija (SIS-E): WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST pasauliniai klinikiniai keliai pacientams, sergantiems odos ir minkštųjų audinių infekcijomis (Sartelli ir kt., World F-ourni, Emergency'S Surgery Journal 1* gangrena ir intraoperaciniai pirštų tyrimo protokolai).
• Rytų traumų chirurgijos asociacija (EAST) ir Amerikos traumų chirurgijos asociacija (AAST, Jungtinės Valstijos): Nekrotizuojančių minkštųjų audinių infekcijų praktikos valdymo gairės.
• Ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC, Jungtinės Valstijos) ir JK sveikatos apsaugos agentūra (UKHSA / NICE, Jungtinė Karalystė): Klinikinės rekomendacijos dėl invazinių A grupės streptokokinių (iGAS) infekcijų, nekrozinio fascito ir Vibrio vulnificus jūrų žaizdų infekcijų.
• Jungtinių Valstijų maisto ir vaistų administracija (FDA) ir Europos vaistų agentūra (EMA): Vaistų saugos pranešimai apie su SGLT2 inhibitoriais susijusį nekrozinį tarpvietės fascitą (Fournier gangrena).

Susiję vadovai¶

• Sepsio ir septinio šoko atpažinimas
• Pirmoji pagalba įpjovimams, įbrėžimams ir žaizdų valymui
• Suspaudimo sužalojimas ir ūmaus skyriaus sindromas
• Gyvūnų įkandimų ir infekcijų prevencija
• Stintų spygliai, jūrų ežių spygliai ir jūrinių žaizdų priežiūra