Beta blokatorių ir kalcio kanalų blokatorių perdozavimas: lėtas širdies susitraukimų dažnis ir šokas¶

Beta adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai (CCB) yra vieni dažniausiai pasaulyje skiriamų širdies ir kraujagyslių ligų vaistų, kuriuos kasdien vartoja milijonai suaugusiųjų aukštam kraujospūdžiui, krūtinės anginai, širdies nepakankamumui, širdies aritmijai, migrenai ir drebuliui gydyti. Tačiau ūmaus perdozavimo atveju arba kai smalsus mažylis praryja net vieną ar dvi suaugusiųjų ilgalaikio atpalaidavimo tabletes, šios dvi vaistų klasės sudaro didžiąją dalį mirtinų apsinuodijimų širdies ir kraujagyslių vaistais, apie kuriuos pranešta apsinuodijimų kontrolės centrams visame pasaulyje. Jei įtariate, kad kas nors perdozavo kraujospūdį ar širdies ritmą mažinančių tablečių arba jei vaikas galėjo į burną įsikišti net vieną tabletę, skambinkite vietiniu pagalbos numeriu (911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje) mūsų telefono numeriu. pagalbos numeriai iš karto. Kadangi sunkus širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas gali išsivystyti greitai arba ištikti po kelių valandų po apgaulingo besimptomio delsimo, peržiūrėkite apsinuodijus pirmoji pagalba, pripažinęs medicininį šoką, ir širdies ir plaučių gaivinimas (CPR) kol laukia greitosios medicinos pagalbos.

Beta adrenoblokatorių ir kalcio kanalų blokatorių perdozavimas yra išskirtinai klastingas dėl greito hemodinaminio kolapso su greito atpalaidavimo tabletėmis ir pailginto, tylaus latentinio periodo nuo 6 iki 24 valandų, naudojant pailginto atpalaidavimo (ER, XL, SR, CD arba LA) preparatus. Pacientas, nurijęs saują pailginto atpalaidavimo verapamilio, diltiazemo, amlodipino, metoprololio ar propranololio, gali eiti į skubios pagalbos skyrių, normaliai bendraudamas, esant normaliam pulsui ir normaliam kraujospūdžiui, o tik tada gali prasidėti atspari bradikardija (pavojingai lėtas širdies susitraukimų dažnis), visiška širdies blokada, gilus vazopleginis šokas1. vaškas arba osmosinė danga ištirpsta apatinėje virškinamojo trakto dalyje. Šiame vadove aprašomi neatidėliotini veiksmai prieš ligoninę, vaikų mirtingumas iš vienos piliulės, kaip atskirti beta adrenoblokatorių nuo kalcio kanalų blokatorių toksiškumo naudojant gliukozės kiekį kraujyje ir elektrokardiogramą, ankstyvas virškinimo trakto deaktyvavimas ir intensyviosios terapijos skyriaus gelbėjimo protokolai, įskaitant didelių dozių insulino euglikemijos terapiją (HIET), gelbėjimo insulino euglikemijos terapiją (HIET), gelbėjimosi į veną kalciu ir lipidų emulsiją, kalcio ir kt.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami skambinkite greitosios medicinos pagalbos tarnyboms ir apsinuodijimų kontrolei: Nedelsdami skambinkite 911 (JAV ir Kanada), 112 (ES) arba 999 (JK), jei asmuo tyčia perdozavo, svaigsta, mieguistas, sumišęs, dusulys, lėtas pulsas ar žemas kraujospūdis, arba jei vaikas nurijo nors vieną tabletę. Jungtinėse Amerikos Valstijose jūs arba pagalbininkas taip pat galite skambinti Poison Control telefonu 1-800-222-1222 laukdami greitosios pagalbos, kad medicinos toksikologas galėtų iš anksto įspėti priimančios ligoninės intensyviosios terapijos skyrių.
2. Surinkite kiekvieną piliulės buteliuką, lizdinę plokštelę ir savaitinį tablečių tvarkyklę: pritvirtinkite tikslius buteliukus arba folijos pakuotes, kad paramedikai ir greitosios pagalbos gydytojai galėtų perskaityti vaisto pavadinimą, tabletės stiprumą miligramais ir išleidimo priesagą (pvz., ER, XL, SR, XT, LA, CD arba greito atpalaidavimo). Jei įmanoma, suskaičiuokite likusias tabletes ir atkreipkite dėmesį į tikslų laiką, kai tabletės buvo nurytos.
3. Paguldykite asmenį ant nugaros ir neleiskite jam atsistoti: tiek beta adrenoblokatoriai, tiek kalcio kanalų blokatoriai blokuoja organizmo gebėjimą sutraukti kraujagysles arba pagreitinti širdies veiklą stovint. Stovint ar einant į automobilį gali atsirasti staigus ortostatinis sinkopė (alpimas), galvos trauma arba greitas širdies sustojimas. Laikykite asmenį plokščią (gulimą) šiek tiek pakeltomis kojomis ant pagalvės, nebent jam sunku kvėpuoti iš plaučiuose esančio skysčio (plaučių edema), tokiu atveju laikykite galvą ir pečius 30-45 laipsnių kampu.
4. Niekada pats nevežkite paciento į ligoninę: kadangi staigūs traukuliai (ypač vartojant propranololį), trečiojo laipsnio širdies blokada ir širdies sustojimas gali įvykti be įspėjimo judančioje asmeninėje transporto priemonėje, visada laukite greitosios medicinos pagalbos su širdies monitoriais, intraveniniu atropinu, kalciu, gliukagonu, vazopresoriais ir išorinėmis transkutakinėmis kortelėmis.
5. Neskatinkite vėmimo ir neduokite maisto, pieno ar vandens: Niekada nebandykite priversti paciento užkimšti ar vemti. Perdozavus beta adrenoblokatorių arba kalcio kanalų blokatorių, užkimimas stimuliuoja klajoklio nervą, kuris išskiria acetilcholiną į jau slopintą sinoatrialinį ir atrioventrikulinį mazgą ir gali nedelsiant sustabdyti širdį (vagalinė asistolija). Laikykite skrandį tuščią, jei skubios pagalbos skyriui prireiktų suleisti aktyvuotos anglies, drėkinti visą žarną arba atlikti greitą intubaciją.
6. Tikrinti reagavimą ir kvėpavimą kas 60 sekundžių ir pasiruošti CPR: likite šalia žmogaus. Jei jie nebereaguoja ir nustoja normaliai kvėpuoti (arba tik dusti), nedelsdami pradėkite spausti krūtinę 100-120 paspaudimų per minutę greičiu ir 5-6 centimetrų (2-2,4 colio) gyliu suaugusiajam, kol perims greitosios pagalbos medikai.

Sprendimų medis: Beta blokatorių ir kalcio kanalų blokatorių perdozavimo nustatymas¶

flowchart TD
    Start["Įtariamas beta adrenoblokatorius (BB) arba kalcio kanalų blokatorius (CCB) nurijimas"] --> CallEMS["Skambinkite 911 / 112 / 999 ir nedelsdami kreipkitės į regioninę nuodų kontrolę"]
    CallEMS --> Position["Laikykite pacientą gulėti (neleiskite stovėti) ir surinkite visus tablečių buteliukus"]
    Position --> CheckVitals{"Ar pacientas nereaguoja arba nekvėpuoja normaliai?"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Nedelsiant pradėkite aukštos kokybės CPR (100-120/min) ir prijunkite AED"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Patikrinkite butelio etiketę: greito išleidimo (IR) ar išplėstinio išleidimo (ER / XL / SR / CD)?"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["Prasideda per 30 minučių - 2 valandas: Stebėkite greitą bradikardiją, hipotenziją ar traukulius"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["Pavėluota pradžia iki 6 iki 24 valandų: privalomas 24 valandų ICU / telemetrinis stebėjimas, net jei besimptomis"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Atvykimas į ligoninę: 12 kontaktų EKG, gliukozės kiekis kraujyje, serumo elektrolitai, laktatas"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"Pateikta per 1-2 valandas (IR) ar naudojant ilgalaikį atpalaidavimą / didžiulę tablečių naštą?"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Vienos dozės aktyvuota anglis (1 g/kg iki 50 g) + viso žarnyno drėkinimas (PEG), skirtas pailginto atpalaidavimo"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Patikrinkite gliukozės kiekį kraujyje ir širdies ritmą pirštais"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Stiprus kalcio kanalų blokatoriaus (CCB) toksiškumo požymis (užblokuoti kasos L tipo kalcio kanalai)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Stiprus beta adrenoblokatorių (BB) toksiškumo užuomina (užblokuota glikogenolizė; patikrinkite QRS/QTc, ar nėra propranololio/sotalolio)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Laipsniškas ICU gelbėjimas: IV kristaloidai, IV kalcis (chloridas / gliukonatas), atropinas, norepinefrinas / epinefrinas, didelės dozės insulino euglikemijos terapija (HIET 1-10 V/kg/val + dekstrozė)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Laipsniškas ICU gelbėjimas: IV atropinas, IV gliukagono boliusas + infuzija, IV kalcis, katecholaminų vazopresoriai, didelės dozės insulinas (HIET), natrio bikarbonatas, jei QRS > 100 ms"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Ugniai atsparus šokas ar širdies sustojimas nepaisant maksimalios medicininės terapijos?"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Neatidėliotina venų-arterijų ECMO (VA-ECMO) konsultacija, intraveninė lipidų emulsija (20% intralipidas) arba metileno mėlynasis vazoplegijai gydyti"]

Kaltininko vaistų nustatymas: vaistų klasės, prekių pavadinimai ir priesagos¶

Žinant, ar išgertas vaistas yra beta adrenoblokatorius ar kalcio kanalų blokatorius ir kuriam poklasiui jis priklauso, tiesiogiai nustatoma, kokių komplikacijų turi numatyti greitosios pagalbos komanda.

1. Beta adrenerginių receptorių blokatoriai (bendriniai pavadinimai baigiasi "-olol", "-alol" arba "-ilol")¶

Beta adrenoblokatoriai konkurenciškai antagonizuoja beta-1 adrenerginius receptorius širdyje (lėtėja sinoatrialinio širdies stimuliatoriaus dažnis, lėtina atrioventrikulinio mazgo laidumą ir susitraukiamumą) ir beta-2 receptorius plaučiuose, kraujagyslėse ir kepenyse (sukelia bronchų spazmą ir silpnina kepenų išsiskyrimą). Perdozavus tam tikros medžiagos sukelia mirtiną ne beta toksiškumą:

• Propranololis (Inderal, Inderal LA), acebutololis (sektralis), karvedilolis (Coreg) ir labetalolis (trandatas): įtampos valdoma natrio kanalo blokada:
• Propranololis yra mirtiniausias beta adrenoblokatorius ūminio perdozavimo atveju. Kadangi jis yra labai lipofiliškas (tirpsta riebaluose), jis per 20-60 minučių peržengia hematoencefalinį barjerą ir sukelia staigią komą ir generalizuotus priepuolius. Tuo pačiu metu jis blokuoja širdies sparčiuosius natrio kanalus, išplečia QRS kompleksą (> 100-120 ms), sukeldamas galutinę R bangą švino aVR ir sukelia skilvelių aritmijas, dėl kurių reikia skubiai leisti į veną hipertoninį natrio bikarbonatą.
• Sotalolis (Betapace, Sorine): Kalio kanalo blokada ir Torsades de Pointes:
• Sotalolis blokuoja išorinius širdies kalio kanalus, žymiai pailgindamas QTc intervalą ir sukeldamas polimorfinę skilvelinę tachikardiją (Torsades de Pointes), kuriai reikalingas į veną magnio sulfatas, kalio papildymas ir greitas stimuliavimas.
• Kardioselektyvūs beta-1 blokatoriai: atenololis (tenorminas), metoprololis (lopressor, toprol-XL), bisoprololis (zebeta) ir nebivololis (bystolic):
• Didelio perdozavimo atveju prarandamas receptorių selektyvumas. Kadangi atenololis ir sotalolis yra tirpūs vandenyje, mažai jungiasi su baltymais ir klirensas per inkstus, jie yra du beta adrenoblokatoriai, kurie veiksmingai pašalinami hemodializės metu.

2. Kalcio kanalų blokatoriai (ne dihidropiridinai ir dihidropiridinai)¶

Kalcio kanalų blokatoriai slopina nuo įtampos priklausomus L tipo kalcio kanalus, kurie skatina sinoatrialinį/atrioventrikulinį mazgų laidumą, širdies miocitų susitraukimą ir kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą:

1. Ne dihidropiridino ("kardioselektyvi") CCB: verapamilis (Calan, Isoptin, Verelan) ir diltiazemas (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Su dideliu afinitetu jungiasi prie L tipo kanalų tiek širdies stimuliatoriaus/miocitų ląstelėse, tiek periferinėse kraujagyslėse, sukeldami mirtiną triadą: sunki bradikardija/AV blokada, kardiogeninės siurblio nepakankamumas ir periferinė vazodilatacija. Verapamilis ir diltiazemas sukelia didžiausią mirtingumą nuo visų širdies ir kraujagyslių sistemos vaistų perdozavimo.
3. Dihidropiridino („kraujagyslėms selektyvus“) CCB (baigiasi „-dipine“): amlodipinas (norvasc), nifedipinas (Procardia XL, Adalat CC), felodipinas (plendilas) ir nikardipinas (kardenas):
4. Visų pirma veikia periferinių kraujagyslių lygiuosius raumenis, sukeldamas gilų arterijų vazodilataciją ir hipotenziją, kurią iš pradžių lydi refleksinė sinusinė tachikardija (greitas širdies susitraukimų dažnis). Didelio perdozavimo atveju prarandamas selektyvumas ir išsivysto širdies blokada. Amlodipino pusinės eliminacijos laikas yra nuo 30 iki 50 valandų (iki 100 valandų perdozavus), todėl reikia kelių dienų intensyviosios terapijos skyriaus pagalbos.

Kodėl cukraus kiekis kraujyje (hiperglikemija ir hipoglikemija) yra svarbus diagnostinis gyvybinis požymis¶

Neatidėliotinas **tiesioginis gliukozės kiekio kraujyje tyrimas prie piršto ** greitai atskiria beta adrenoblokatorių nuo kalcio kanalų blokatorių toksiškumo ir prognozuoja šoko sunkumą:

1. Kodėl kalcio kanalų blokatorių perdozavimas sukelia sunkią hiperglikemiją¶

Kasos beta salelių ląstelėms reikalingas kalcio patekimas per įtampos valdomus L tipo kalcio kanalus, kad insulinas būtų išleistas į kraują. Kai verapamilis, diltiazemas, amlodipinas arba nifedipinas blokuoja šiuos kanalus, endogeninė insulino sekrecija sustoja ir atsiranda sisteminis atsparumas insulinui: - Esant toksiniam stresui ir šokui, širdies raumuo pakeičia privalomą energijos kurą iš laisvųjų riebalų rūgščių į gliukozę. - Be insulino badaujantis širdies raumuo negali iš kraujo ištraukti gliukozės į širdies miocitus. - Gliukozės kiekis serume greitai didėja (dažnai 200-400+ mg/dL [11,1-22,2+ mmol/l] nesergantiems cukriniu diabetu), o hiperglikemijos laipsnis tiesiogiai koreliuoja su perdozavimo sunkumu ir mirtingumo rizika.

2. Kodėl beta adrenoblokatorių perdozavimas sukelia hipoglikemiją ir užmaskuoja jos simptomus¶

Beta adrenoblokatoriai slopina beta-2 adrenerginius receptorius kepenyse, blokuodami glikogenolizę ir gliukoneogenezę. Mažiems vaikams, vaikams ir nevalgiusiems suaugusiems tai sukelia ūmią hipoglikemiją (cukraus kiekis kraujyje mažesnis nei 70 mg/dl arba 3,9 mmol/L), tuo pačiu slopindamas įspėjamuosius adrenerginius požymius (tremorą ir širdies plakimą), sukeldamas staigią hipoglikeminę komą arba traukulius.

Vaikų mirtingumas nuo vienos piliulės ir pailginto išleidimo laiko bomba¶

1. Kodėl viena suaugusiųjų tabletė gali būti mirtina mažam vaikui?¶

Kalcio kanalų blokatoriai yra pagrindiniai vaikų sąrašo „One-Pill Can Kill“ nariai: - Viena verapamilio (120-240 mg), diltiazemo CD (180-360 mg), nifedipino XL (30-90 mg) arba amlodipino (5-10 mg) pailginto atpalaidavimo tabletė suaugusiems, kurią praryja 10-15 kg (2-1) 3 mažylis gali sukelti atsparią hipotenziją, visišką širdies blokadą ir mirtiną širdies sustojimą. - Kadangi ilgalaikio atpalaidavimo dangos lėtina absorbciją, vaikas, nurijęs vieną tabletę ryte, visą popietę gali atrodyti visiškai normalus ir tą naktį miegodamas patirti mirtiną širdies sustojimą. - Privalomas pediatrijos protokolas: bet kuris vaikas, kuris yra žinomas arba įtariamas išgėręs nors vieną ilgalaikio atpalaidavimo kalcio kanalų blokatorių arba beta adrenoblokatorių ** turi būti gabenamas greitosios pagalbos automobiliu į skubios pagalbos skyrių ir paguldytas bent 24 valandoms nuolat stebėti širdies telemetriją**, net jei jis visiškai besimptomis.

2. Iškoduokite pratęsto atpalaidavimo priesagas ant tablečių buteliuko¶

Virškinimo trakto deaktyvavimas: absorbcijos sustabdymas, kol danga neištirpsta¶

Kadangi pailginto atpalaidavimo tabletės gali sulipti į lėtai išplaunamą farmakobezoarą ir sukelti didelį mirtingumą, kai jos absorbuojamos, ankstyva virškinimo trakto dekontaminacija yra labai svarbi:

1. Vienos dozės aktyvintoji anglis (SDAC): skiriama 1 g/kg (iki 50 g) per 1-2 valandas po greito atpalaidavimo nurijus arba iki 4-6+ valandų po pailginto atpalaidavimo, su sąlyga, kad pacientas yra pabudęs (arba jau yra kvėpavimo takuose).
2. Viso žarnyno drėkinimas (WBI): vartojamas per nazogastrinį zondą, naudojant polietilenglikolio elektrolito tirpalą (PEG-ELS) 1,5-2 l/val. suaugusiems (25-40 ml/kg/val. vaikams) dideliems vertipazės, dilazės, milipazeme, dilatimo-recepto, ar finozės, beta adrenoblokatoriai, kol išteka iš tiesiosios žarnos. Kontraindikuotinas esant žarnyno nepraeinamumui, neapsaugotiems kvėpavimo takams arba esant sunkiam šokui su ileusu.

Stepwise ligoninės ir ICU gelbėjimo protokolai¶

Kai pacientui pasireiškia simptominė bradikardija, laidumo blokada arba hipotenzija dėl beta adrenoblokatorių arba kalcio kanalų blokatorių perdozavimo, standartiniai vienkartiniai pažangūs širdies gyvybę palaikantys (AKLS) vaistai, tokie kaip atropinas, beveik visada būna nesėkmingi, nes receptoriai arba distaliniai kanalai yra prisotinti. Intensyviosios terapijos komandos vienu metu diegia daugiakryptį metabolinį ir hemodinaminį gelbėjimo paketą:

1 veiksmas: kvėpavimo takų atsargumas, intraveniniai skysčiai ir atropinas¶

• Ypatingas atsargumas taikant greitosios sekos intubaciją (RSI): Intubuojant pacientą, patyrusį kardiogeninį ar vazopleginį šoką, pašalinamas endogeninis simpatinis potraukis ir venų grįžimas per teigiamo slėgio ventiliaciją, o tai gali sukelti širdies sustojimą po intubacijos. Prieš intubuodami greitosios medicinos pagalbos gydytojai pradeda stumiamą epinefrino dozę arba nepertraukiamą norepinefrino infuziją, leidžia į veną kalcio ir naudoja hemodinamiškai stabilias indukcines priemones (pvz., ketaminą ar etomidatą).
• Protingi intraveniniai kristaloidai: pradinis boliusas yra 10-20 ml/kg (500-1000 ml suaugusiems) subalansuoto izotoninio kristaloidinio tirpalo, kad ištaisytumėte santykinę hipovolemiją dėl kraujagyslių išsiplėtimo. Venkite kelių litrų skysčių pertekliaus, nes sumažėjęs miokardo susitraukimas ir didelės insulino dozės greitai sukelia ūminę plaučių edemą.
• Intraveninis atropinas: Vartokite 0,5-1 mg IV (arba 0,02 mg/kg vaikams, mažiausiai 0,1 mg) kas 3-5 minutes iki 3 mg viso simptominei bradikardijai gydyti kaip pradinį tiltą, kol ruošiamas kalcio, gliukagono ir didelės insulino dozės.

2 veiksmas: intraveninės kalcio druskos (chloridas arba gliukonatas)¶

Didinant ekstraląstelinio jonizuoto kalcio kiekį, susidaro koncentracijos gradientas, kuris per neužblokuotus L tipo kalcio kanalus nukreipia kalcio jonus į širdies miocitus ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles, pagerindamas miokardo susitraukimą ir kraujospūdį:

• 10 % kalcio chlorido (centrinė linija arba širdies sustojimas): viename mililitre elementinio kalcio yra tris kartus daugiau nei kalcio gliukonate (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium). Vartojama 10-20 ml (1-2 gramų) IV lėtai per 5-10 minučių (arba 0,2 ml/kg vaikams), kartojama kas 10-20 minučių arba po to nepertraukiama infuzija (0.2 to 0.4 mL/kg/hour). Kalcio chloridas sukelia sunkią audinių nekrozę, jei jis išsiskiria iš periferinio IV.
• 10% kalcio gliukonato (saugus periferinėms IV linijoms): yra 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Kadangi jis yra trečdalis koncentruoto, suleiskite tris kartus didesnį tūrį: 30-60 ml (3-6 gramai) IV per 10 minučių (arba 0,6 ml/kg vaikams), kartokite kas 10-20 minučių arba nepertraukiamą infuziją (0.6 to 1.5 mL/kg/hour).
• Išimtis: Niekada neleiskite kalcio į veną, jei pacientas taip pat turi toksinį poveikį digoksinui.

3 veiksmas: didelės gliukagono dozės (ypač beta adrenoblokatorių perdozavimui)¶

Perdozavus beta adrenoblokatorių, blokuojamas beta-1 adrenerginis receptorius, neleidžiant katecholaminams gaminti intracelulinį ciklinį adenozino monofosfatą (cAMP).

• Mechanizmas: gliukagonas jungiasi prie savo širdies gliukagono receptorių, aktyvuodamas adenililciklazę ir generuodamas viduląstelinį cAMP, visiškai nepriklausomą nuo beta-1 receptoriaus, kad padidintų širdies susitraukimų dažnį ir susitraukimą.
• Dozavimo protokolas: pradinį IV boliusą sušvirkškite 5 mg-10 mg gliukagono suaugusiesiems (arba 0,05-0,15 mg/kg vaikams) per 1-2 minutes. Kadangi gliukagono pusinės eliminacijos laikas yra trumpas - 8-16 minučių, nedelsdami stebėkite teigiamą atsaką, nepertraukiamą IV infuziją 2-10 mg per valandą.
• Preliminarus gydymas nuo vėmimo: didelės gliukagono dozės atpalaiduoja apatinį stemplės sfinkterį ir sukelia sviedinį vėmimą. Visada iš anksto gydykite intraveniniu ondansetronu (4-8 mg IV) ir apsaugokite kvėpavimo takus.

4 veiksmas: katecholaminų vazopresoriai, natrio bikarbonatas ir magnis¶

Dabartinėse toksikologijos gairėse rekomenduojama anksti pradėti didelių katecholamino dozių infuzijas kartu su skysčiais ir kalciu:

• Epinefrinas ir norepinefrinas: infuzuojama per centrinę liniją, kad būtų užtikrintas beta-1 adrenerginis inotropinis / chronotropinis palaikymas (esant bradikardijai ir pompos nepakankamumui) ir alfa-1 adrenerginis vazokonstrikcija (dihidropiridino vazopleginiam šokui).
• Natrio bikarbonatas propranololiui Išplėstas QRS: jei pacientas išgėrė propranololio, acebutololio arba karvedilolio ir EKG rodo, kad pailgėjo QRS intervalas, didesnis nei 100-120 milisekundžių, skirkite **1-2 mEq/kg, kol susiaurės 1-2 mEq/kg, kol Hipertoninis IV natrio bikarbonatas sumažės 0 ms. o arterijų pH siekia 7,45-7,55.
• Sotalolio magnio sulfatas, skirtas pailgėjusiam QTc: jei pacientas išgėrė sotalolio ir jam pailgėjo QTc arba Torsades de Pointes, suleiskite 2 gramus IV magnio sulfato per 5-10 minučių, papildykite kalio kiekį iki **4,5-5,0 litro, o suvartojimas yra didesnis nei l. pagreitinti širdies ritmą.

5 veiksmas: didelės dozės insulino euglikemijos terapija (HIET): aukso standarto medžiagų apykaitos gelbėjimas¶

Didelių dozių insulino euglikemijos terapija (HIET) yra kertinis farmakologinis gelbėjimosi akmuo esant sunkiam kalcio kanalų blokatorių perdozavimui ir atsparių beta adrenoblokatorių kardiogeniniam šokui. Kadangi HIET trunka 15-45 minutes, kad pasiektų didžiausią inotropinį poveikį, pradėkite jį anksti, kai tik įtariate miokardo disfunkciją arba šoką:

1. Veikimo mechanizmas: didžiulėmis insulino dozėmis įveikiama kasos kalcio blokada ir atsparumas insulinui, perkeliami GLUT4 transporteriai į miokardo ląstelių membraną, todėl įtempta širdis gali deginti gliukozę/piruvatą ATP, tiesiogiai sustiprina intracelulinį sarkoplazminį retikulinį kalcio tvarkymą (stipriai padidina širdies peroksidazę) ir pagerina mikrovaskulinę peroksidazę.
2. Pradinis gliukozės ir kalio kiekio patikrinimas: jei pradinė gliukozės koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 200 mg/dL (11,1 mmol/L), pirmiausia duokite 25-50 gramų IV dekstrozės; jei kalio kiekis serume yra mažesnis nei 3,0 mEq/l, pradėkite kalio pakeitimą.
3. Reguliarus insulino IV boliusas ir nepertraukiama infuzija: sušvirkškite 1 vienetą/kg įprasto žmogaus insulino IV boliuso (pvz., nuo 70 iki 80 vienetų suaugusiems), po to iš karto nepertraukiama reguliari insulino infuzija, pradedant nuo 1 vieneto/kg/val. ir titruojama kas 15-30 minučių iki **1/kg/val. susitraukiamumas ir audinių perfuzija atsistato.
4. Koncentruota bendra dekstrozės infuzija: infuzuokite D10W, D20W arba D50W (per centrinę liniją) 0,5-1,0 g/kg/val., tikrindami gliukozės kiekį kraujyje kas 15-30 minučių, kad būtų palaikoma euglikemija (**110-180 mg/dl] [**6,0-180 mg/dl]. Dekstrozės infuzija dažnai turi būti tęsiama 24 ir daugiau valandų po insulino vartojimo nutraukimo, nes atsinaujina endogeninis kasos insulino išsiskyrimas.
5. Kalio kiekio stebėjimas: didelės insulino dozės perkelia kalį į ląsteles neišeikvodamos visų organizmo atsargų. Tikrinkite kalio kiekį serume kas 1-2 valandas ir palaikykite 2,8-3,2 mekv/l lygį, kad išvengtumėte hiperkalemijos, kai nujunko insuliną.

6 veiksmas: ugniai atsparus gelbėjimas: stimuliavimas, metileno mėlyna, lipidų emulsija ir VA-ECMO¶

• Transkutaninis ir transveninis stimuliavimas: bandoma dėl sunkios bradikardijos arba didelio laipsnio AV blokados, nors elektrinis ar mechaninis fiksavimas dažnai nepavyksta esant sunkiam kalcio bado miokardui.
• Metileno mėlynasis: vartojamas (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) ugniai atsparaus dihidropiridino (amlodipino/nifedipino) vazopleginiam šokui, siekiant slopinti guanililciklazę ir atkurti kraujagyslių tonusą.
• Intraveninė lipidų emulsija (20 % intralipidų): vartojama (1.5 mL/kg IV bolus, tada 0.25 mL/kg/min) dėl gyvybei pavojingo toksiškumo lipofiliniams vaistams (verapamilis, diltiazemas, amlodipinas, propranololis), nereaguojantys į standartinį gydymą.
• Veno-arterijų ECMO (VA-ECMO): ankstyva VA-ECMO kaniuliacija yra galutinis gelbėjimo tiltas esant ugniai atspariam kardiogeniniam šokui arba širdies sustojimui, palaikoma kraujotaka ir deguonies tiekimas 3-7 dienas, kol vaistas bus metabolizuojamas.

Regioniniai pagalbos numeriai ir agentūrų protokolai¶

Dažnai užduodami klausimai¶

Mano mažylis galbūt įsidėjo vieną iš savo senelių pailginto atpalaidavimo kraujospūdį mažinančių tablečių į burną, praėjo 4 valandos, ir jie laksto, elgdamiesi visiškai normaliai. Ar mums vis tiek reikia eiti į greitosios pagalbos skyrių?¶

Taip, jūs turite nedelsdami nuvežti vaiką į ligoninės skubios pagalbos skyrių arba skambinti 911. Viena suaugusiųjų pailginto atpalaidavimo verapamilio, diltiazemo, nifedipino ar amlodipino tabletė gali būti mirtina mažyliui. Kadangi ilgalaikio atpalaidavimo dangos yra sukurtos taip, kad lėtai ištirptų apatiniame virškinamajame trakte per 12-24 valandas, vaikas pirmąsias 6-14 valandų gali atrodyti 100 procentų sveikas ir žaismingas, o po to naktį miegodamas staiga visiškai blokuoja širdį ir sustoja širdis. Kiekvienas vaikas, kuris yra žinomas arba įtariamas nurijęs ilgalaikio atpalaidavimo kalcio kanalų blokatorių arba beta adrenoblokatorių, turi mažiausiai 24 valandas nuolat stebėti širdies veiklą ligoninėje.

Kas atsitiks, jei suaugęs žmogus netyčia išgers dvigubą dozę (dvi tabletes vietoj vienos) savo paskirtų vaistų nuo kraujospūdžio kasdien?¶

Jei suaugęs žmogus netyčia išgeria vieną dvigubą savo įprasto kasdieninio beta adrenoblokatoriaus (pvz., metoprololio ar atenololio) arba kalcio kanalų blokatoriaus (pvz., amlodipino ar diltiazemo) dozę, nedelsdami paskambinkite į regioninį apsinuodijimų kontrolės centrą (1-800-222-1222 JAV) su buteliuku rankoje. Daugeliu atvejų, kai pacientas jau toleruoja kasdienį receptą ir jam nėra sunkios širdies blokados, išgėrus dvi savo įprastas tabletes, atsiranda tik nestiprus galvos svaigimas arba šiek tiek lėtesnis pulsas, kurį galima saugiai stebėti apsinuodijimų specialistui apskaičiavus tikslią miligramų dozę, nebent asmuo serga sunkiu inkstų nepakankamumu, kartu vartoja beta adrenoblokatorių ir verapamilį, galvos svaigimą, galvos svaigimą, galvos svaigimą, galvos svaigimą, galvos svaigimą ar pykinimą. širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 dūžių per minutę.

Kodėl greitosios medicinos pagalbos gydytojai, perdozavus kalcio kanalų blokatorių, skiria dideles insulino dozes diabetu nesergančiam pacientui?¶

Kalcio kanalų blokatoriai paralyžiuoja L tipo kalcio kanalus tiek širdyje, tiek kasoje, sustabdydami natūralų organizmo insulino išsiskyrimą ir kartu priversdami įtemptą širdies raumenį pasikliauti gliukoze, o ne riebalų rūgštimis. Be insulino badaujantis širdies raumuo negali pasisavinti gliukozės iš kraujo ir praranda spaudimo galią. Didelių dozių įprasto insulino (1-10 vienetų kilogramui per valandą, iki 10 kartų didesnės nei diabetikams skirtų dozių) suleidimas kartu su koncentruotu intraveniniu cukrumi (dekstroze) nukreipia energiją tiesiai į širdies raumens ląsteles, pagerina intracelulinį kalcio tvarkymą ir atkuria širdies siurbimo jėgą geriau nei beveik bet kuris kitas vaistas.

Kodėl ūmaus perdozavimo atveju propranololis laikomas pavojingesniu nei kiti beta adrenoblokatoriai, tokie kaip metoprololis ar atenololis?¶

Skirtingai nuo vandenyje tirpių beta adrenoblokatorių, kurie daugiausia patenka į kraują, propranololis yra labai tirpus riebaluose (lipofilinis) ir taip pat blokuoja greitus nuo įtampos priklausomus natrio kanalus širdyje ir smegenyse. Kadangi propranololis greitai kerta kraujo ir smegenų barjerą, didelis propranololio perdozavimas gali sukelti staigią komą ir žiaurius generalizuotus traukulius per 20-60 minučių po tablečių nurijimo. Tuo pačiu metu jo natrio kanalų blokada išplečia širdies elektrinį QRS kompleksą ir sukelia mirtinus skilvelių aritmijas, dėl kurių, be standartinių beta adrenoblokatorių gydymo, reikia skubiai į veną leisti natrio bikarbonato.

Ar hemodializė (inkstų dializės aparatas) gali filtruoti beta adrenoblokatorius arba kalcio kanalų blokatorius iš kraujo?¶

Beveik visų kalcio kanalų blokatorių (verapamilio, diltiazemo, amlodipino, nifedipino) ir daugumos beta adrenoblokatorių (propranololio, metoprololio, karvedilolio, labetalolio) hemodializė NEGALIMA pašalinti vaisto, nes šie vaistai yra glaudžiai susiję su kraujo baltymais ir pasiskirsto giliai kūno riebaluose ir audiniuose. Tačiau yra dvi svarbios išimtys: atenololis ir sotalolis yra tirpūs vandenyje, labai mažai jungiasi su baltymais ir yra išvalomi per inkstus, todėl skubi hemodializė gali veiksmingai pašalinti tiek atenololį, tiek sotalolį iš kraujotakos, ypač pacientams, kuriems yra inkstų pažeidimas.

Susiję vadovai¶

• Aspirino (salicilato), geležies tablečių ir triciklių antidepresantų perdozavimas
• Digoksino toksiškumas, geltonai žalios regėjimo aureolės ir širdies aritmijos skirstymas
• Apsinuodijimo pirmoji pagalba ir apsinuodijimų kontrolės klasifikacija
• Medicininio šoko atpažinimas ir gydymas
• Širdies ir plaučių gaivinimo (CPR) ir AED vadovas

Šaltiniai ir oficialios rekomendacijos¶

• Amerikos medicinos toksikologijos koledžas (ACMT) ir Amerikos apsinuodijimų kontrolės centrų asociacija (AAPCC): Ekspertų bendros rekomendacijos dėl apsinuodijimo kalcio kanalų blokatoriais ir beta adrenoblokatoriais valdymo ypatingos priežiūros metu.
• Amerikos širdies asociacija (AHA): 2023 m. tikslinis atnaujinimas ir širdies ir plaučių gaivinimo bei neatidėliotinos širdies ir kraujagyslių priežiūros gairės: kritinio apsinuodijimo valdymas (beta adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai).
• Europos gaivinimo taryba (ERC): Gaivinimo gairės: Širdies sustojimas ypatingomis aplinkybėmis: toksikologinės ekstremalios situacijos.
• EXTRIP (apsinuodijimo nekūnais gydymas) darbo grupė: * Sisteminė apžvalga ir rekomendacijos ekstrakorporiniam gydymui apsinuodijus beta adrenoblokatoriais ir kalcio kanalų blokatoriais*.
• Nacionalinė apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS, Jungtinė Karalystė) ir Pasaulio sveikatos organizacija (PSO): TOXBASE klinikinis ūminio širdies ir kraujagyslių sistemos vaistų perdozavimo ir didelių dozių insulino euglikemijos terapijos protokolų valdymas.

Šis vadovas skirtas informaciniams tikslams ir nepakeičia profesionalaus medicininio įvertinimo, konsultacijos dėl apsinuodijimų kontrolės ar intensyviosios terapijos ligoninėje. Kadangi širdies ir kraujagyslių sistemos vaistų perdozavimas gali sukelti staigų sąmonės netekimą ir širdies sustojimą, primygtinai rekomenduojame dalyvauti Tarptautinėje Raudonojo Kryžiaus ir Raudonojo Pusmėnulio draugijų federacijos (IFRC), nacionalinėje Raudonojo Kryžiaus draugijoje, St John Ambulance arba sertifikuoto vietinio paslaugų teikėjo akredituotus praktinės pirmosios pagalbos ir CPR kursus.