Предозирање со бета-блокатор и блокатор на калциумови канали: бавен пулс и тријажа на шок¶

Бета-блокаторите и блокаторите на калциумовите канали (CCB) се меѓу најчесто препишуваните кардиоваскуларни лекови ширум светот, кои секојдневно ги користат милиони возрасни за да се справат со висок крвен притисок, ангина, срцева слабост, срцеви аритмии, мигрена и тремор. Сепак, при акутно предозирање, или кога љубопитното дете проголта дури една или две возрасни таблети со продолжено ослободување, овие две класи на лекови се одговорни за огромното мнозинство на фатални труења со кардиоваскуларни лекови пријавени во центрите за контрола на отрови на глобално ниво. Ако се сомневате дека некој земал предозирање со таблети за крвен притисок или срцеви отчукувања, или ако детето можеби ставило дури и една таблета во устата, јавете се на вашиот локален број за итни случаи (911 во САД и Канада, 112 низ Европската унија, 999 во Обединетото Кралство) преку нашиот броеви за итни случаи директориум веднаш. Бидејќи тешкиот кардиоваскуларен колапс може да се развие брзо или да се појави неколку часа подоцна по лажно асимптоматско одложување, преглед труење прва помош, препознавање на медицински шок, и кардиопулмонална реанимација (CPR) додека ги чека болничарите.

Она што го прави предозирањето со бета-блокатори и блокатори на калциумови уникатно предозни е комбинацијата на брз хемодинамски колапс со таблети со итно ослободување и продолжен, тивок латентен период од 6 до 24 часа со формулации со продолжено ослободување (ER, XL, SR, CD или LA). Пациент кој проголта неколку верапамил со продолжено ослободување, дилтиазем, амлодипин, метопролол или пропранолол може да влезе во одделот за итни случаи и нормално да разговара со нормален пулс и нормален крвен притисок, само за да се лизне во огноотпорна брадикардија (опасно бавен срцев ритам или вазокачен срцев удар, целосен 2 часа подоцнежен срцев удар, бидејќи ентеричниот восок или осмотската обвивка се раствораат во долниот дел на гастроинтестиналниот тракт. Овој водич ги опфаќа непосредните пред-болнички дејства, смртноста на педијатриските единечни апчиња, како да се разликува токсичноста на бета-блокатор од блокатор на калциумови канали користејќи индиции за гликоза во крвта и електрокардиограм, рана деконтаминација на гастроинтестиналниот тракт и протоколи за спасување на единицата за интензивна нега, вклучително и високи дози на инсулин, инсулин, инсулин, инсулин, инсулин. и спасување со липидна емулзија.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш повикајте итна медицинска помош и контрола на отрови: Веднаш јавете се на 911 (САД и Канада), 112 (ЕУ) или 999 (Велика Британија) ако лицето намерно се предозирало, е вртоглаво, поспано, збунето, отежнато дишење или има бавен пулс или низок крвен притисок или ако детето има испиено една перница. Во Соединетите Американски Држави, вие или некој помошник може да се јавите и на Poison Control на 1-800-222-1222 додека чекате брза помош, така што медицинскиот токсиколог може однапред да ја извести единицата за интензивна нега на болницата што ја прима.
2. Соберете го секое шише со пилула, пакување блистер и неделен организатор на таблети: Обезбедете ги точните шишиња или пакувањата со фолија за болничарите и лекарите за итни случаи да можат да го прочитаат името на лекот, јачината на милиграмите по таблета и суфиксот за ослободување (како ER, XL, SR, XT, LA, CD, или веднаш). Пребројте ги преостанатите таблети ако е можно и забележете го точното време кога биле голтани таблетите.
3. Поставете го лицето рамно на грб и спречете го да стане: и бета-блокаторите и блокаторите на калциумовите канали ја блокираат способноста на телото да ги стеснува крвните садови или да го забрза срцето кога стои. Стоењето или одењето до автомобил може да предизвика ненадејна ортостатска синкопа (несвестица), траума на главата или итен срцев удар. Чувајте го лицето рамно (лежено) со малку подигнати нозе на перница, освен ако не се бори да дише од течност во белите дробови (пулмонален едем), во тој случај држете ги главата и рамената потпрени на 30 до 45 степени.
4. Никогаш немојте сами да го возите пациентот во болница: Бидејќи ненадејните напади (особено со пропранолол), срцевиот блок од трет степен и срцев удар може да се случат без предупредување во личното возило во движење, секогаш чекајте болничарска амбуланта опремена со срцеви монитори, интравенски атропин, калциум, глукагон, вазопресори и надворешни пазопресори.
5. Не предизвикувајте повраќање или не давајте храна, млеко или вода: Никогаш не обидувајте се да го натерате пациентот да замолчи или да повраќа. При предозирање со бета-блокатори или блокатори на калциумови канали, замолченоста го стимулира вагусниот нерв, кој ослободува ацетилхолин на веќе потиснатиот синоатријален и атриовентрикуларен јазол и може веднаш да го запре срцето (вагална асистолија). Чувајте го желудникот празен во случај одделот за итни случаи да треба да даде активен јаглен, наводнување на целото црево или брза секвенца интубација.
6. Проверете ја реакцијата и дишењето на секои 60 секунди и подгответе се за CPR: Останете веднаш покрај личноста. Ако не реагираат и престанат да дишат нормално (или само здивнуваат), започнете веднаш со компресија на градниот кош со брзина од 100 до 120 компресии во минута и длабочина од 5 до 6 сантиметри (2 до 2,4 инчи) за возрасен додека не го преземат болничарот.

Дрво на одлуки: Тријажа на предозирање со бета-блокатори и блокатори на калциумови канали¶

flowchart TD
    Start["Сомнителен ингестија на бета-блокатор (BB) или блокатор на калциумови канали (CCB)."] --> CallEMS["Веднаш јавете се на 911 / 112 / 999 и регионална контрола на отрови"]
    CallEMS --> Position["Пациентот нека лежи рамно (не дозволувајте да стои) и соберете ги сите шишиња со таблети"]
    Position --> CheckVitals{"Дали пациентот не реагира или не дише нормално?"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Започнете веднаш со висококвалитетен CPR (100-120/мин.) и прикачете AED"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Проверете ја етикетата на шишето: итно ослободување (IR) наспроти продолжено ослободување (ER / XL / SR / CD)?"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["Почеток во рок од 30 мин до 2 часа: монитор за брза брадикардија, хипотензија или напади"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["Одложен почеток до 6 до 24 часа: Задолжителна 24-часовна ICU / телеметриско набљудување дури и ако е асимптоматски"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Пристигнување на ЕД во болница: 12-водено ЕКГ, гликоза во крвта во точка на грижа, серумски електролити, лактат"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"Презентирано во рок од 1-2 часа (IR) или со користење на одржливо ослободување / масовно оптоварување со таблети?"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Активен јаглен во една доза (1 g/kg до 50 g) + наводнување со цело црево (PEG) за продолжено ослободување"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Проверете ги индициите за гликоза во крвта и срцевиот ритам на стапчето од прст"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Силна трага за токсичност од блокатор на калциумови канали (CCB) (блокирани панкреасни канали од типот L на калциум)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Силен знак за токсичност на бета-блокатор (ББ) (блокирана гликогенолиза; проверете QRS/QTc за пропранолол/соталол)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Спасување во ИЦУ: IV кристалоиди, IV калциум (хлорид/глуконат), атропин, норепинефрин/епинефрин, инсулин еугликемична терапија со високи дози (HIET 1-10 U/kg/hr + Декстроза)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Спасување во ИЦУ: IV атропин, IV глукагон болус + инфузија, IV калциум, катехоламински вазопресори, високи дози на инсулин (HIET), натриум бикарбонат ако QRS > 100 ms"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Огноотпорен шок или срцев застој и покрај максималната медицинска терапија?"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Непосредна вено-артериска ECMO (VA-ECMO) консултација, интравенска липидна емулзија (20% интралипидна) или метиленско сино за вазоплегија"]

Идентификување на лекот за виновник: класи на лекови, имиња на брендови и суфикси¶

Знаејќи дали внесениот лек е бета-блокатор или блокатор на калциумови канали и на која подкласа припаѓа, директно одредува какви компликации мора да предвиди тимот за итни случаи.

1. Блокатори на бета-адренергични рецептори (генерички имиња што завршуваат на „-олол“, „-алол“ или „-илол“)¶

Бета-блокаторите конкурентно ги антагонизираат бета-1 адренергичните рецептори во срцето (забавување на фреквенцијата на синоатријалниот пејсмејкер, забавување на атриовентрикуларната нодална спроводливост и намалување на контрактилноста) и бета-2 рецепторите во белите дробови, крвните садови и црниот дроб (предизвикувајќи бронхоспазам и замаглување). Специфичните агенси носат смртоносна небета токсичност при предозирање:

• Пропранолол (Индерал, Индерал ЛА), ацебутолол (сектрален), карведилол (Корег) и лабеталол (трандат): Блокада на натриумски канали со напон:
• Пропранолол е најсмртоносниот бета-блокатор при акутно предозирање. Бидејќи е многу липофилен (растворлив во масти), ја минува крвно-мозочната бариера во рок од 20 до 60 минути за да предизвика ненадејна кома и генерализирани напади. Истовремено, ги блокира срцевите брзи напонски натриумови канали, проширувајќи го QRS комплексот (> 100 до 120 ms), создавајќи терминален бран R во олово aVR и предизвикувајќи вентрикуларни аритмии за кои е потребна итна интравенска хипертоничен натриум бикар.
• ** Соталол (Betapace, Sorine): Блокада на каналот на калиум и Torsades de Pointes**:
• Соталолот ги блокира надворешните кардијални калиумови канали, значително продолжувајќи го QTc интервалот и предизвикувајќи полиморфна вентрикуларна тахикардија (Torsades de Pointes), која бара интравенска магнезиум сулфат, надополнување на калиум и претерување.
• ** Кардиоселективни бета-1 блокатори: атенолол (тенормин), метопролол (лопресор, Топрол-XL), бисопролол (зебета) и небиволол (бистолен)**:
• Селективноста на рецепторите се губи при големи предозирања. Бидејќи атенолол и соталол се растворливи во вода со ниско врзување за протеините и ренален клиренс, тие се двата бета-блокатори ефективно исчистени со хемодијализа.

2. Блокатори на калциумови канали (не-дихидропиридини наспроти дихидропиридини)¶

Блокаторите на калциумовите канали ги инхибираат напонските L-тип на калциумови канали кои ја поттикнуваат синоатријалната/атриовентрикуларната нодална спроводливост, контракцијата на срцевите миоцити и тонусот на мазните мускули на крвните садови:

1. Не-дихидропиридински („кардиоселективни“) CCB: верапамил (Calan, Isoptin, Verelan) и Diltiazem (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Поврзете се со висок афинитет за каналите од L-тип на срцевиот пејсмејкер/клетките на миоцитите и периферните крвни садови, предизвикувајќи смртоносна тријада од тешка брадикардија/АВ блок, неуспех на кардиогена пумпа и периферна вазодилатација. Верапамил и дилтиазем носат највисока смртност од сите кардиоваскуларни предозирања со лекови.
3. Дихидропиридин („Васкуларно-селективен“) CCB (што завршува на „-дипин“): амлодипин (Norvasc), нифедипин (Procardia XL, Adalat CC), фелодипин (Plendil) и никардипин (Cardene):
4. Дејствува првенствено на периферните васкуларни мазни мускули, предизвикувајќи длабока артериска вазодилатација и хипотензија придружена првично со рефлексна синусна тахикардија (брзо отчукување на срцето). При масовно предозирање, селективноста се губи и се развива срцев блок. Амлодипин има полуживот од 30 до 50 часа (до 100 часа при предозирање), за што е потребна неколкудневна поддршка на ICU.

Зошто шеќерот во крвта (хипергликемија наспроти хипогликемија) е критичен дијагностички витален знак¶

Непосредниот тест за гликоза во крвта со прст на креветот брзо ја разликува бета-блокаторот од токсичноста на блокаторите на калциумовите канали и ја предвидува сериозноста на шокот:

1. Зошто предозирањето со блокатор на калциумови канали предизвикува тешка хипергликемија¶

За да се ослободи инсулин во крвта, на клетките на панкреасот бета-остров им е потребен прилив на калциум преку напонски затворени L-тип на калциумови канали. Кога верапамил, дилтиазем, амлодипин или нифедипин ги блокираат овие канали, ендогеното лачење на инсулин запира и се развива системска отпорност на инсулин: - Под токсичен стрес и шок, срцевиот мускул го префрла своето задолжително енергетско гориво од слободни масни киселини на гликоза. - Без инсулин, гладниот срцев мускул не може да ја извлече гликозата од крвотокот во срцевите миоцити. - Серумската гликоза во крвта брзо се искачува (често 200 до 400+ mg/dL [11,1 до 22,2+ mmol/L] кај недијабетичарите), а степенот на хипергликемија директно корелира со сериозноста на предозирањето и ризикот од смртност.

2. Зошто предозирањето со бета-блокатори предизвикува хипогликемија и ги маскира нејзините симптоми¶

Бета-блокаторите ги инхибираат бета-2 адренергичните рецептори во црниот дроб, блокирајќи ја гликогенолизата и глуконеогенезата. Кај малите деца, децата и возрасните кои постат, ова предизвикува акутна хипогликемија (шеќер во крвта под 70 mg/dL или 3,9 mmol/L) додека истовремено ги намалува адренергичните предупредувачки знаци (тремор и палпитации), предизвикувајќи ненадејна хипогликемична кома или напади.

Педијатриска смртност со една таблета и темпирана бомба со продолжено ослободување¶

1. Зошто таблетот за еден возрасен може да биде фатален за мало дете¶

Блокаторите на калциумовите канали се основни членови на педијатриската листа „Една пилула може да убие“: - Единечна таблета за возрасен со продолжено ослободување од верапамил (120 до 240 mg), дилтиазем ЦД (180 до 360 mg), нифедипин XL (30 до 90 mg), или амлодипин (5 до 10 mg) проголтана од 1 до 2 до 3 kg) може да предизвика рефрактерна хипотензија, целосен срцев блок и фатален срцев удар. - Бидејќи облогите со продолжено ослободување ја одложуваат апсорпцијата, детето кое голта една пилула наутро може да изгледа сосема нормално цело попладне и да доживее фатален срцев удар во сон таа ноќ. - Задолжителен педијатриски протокол: Секое дете со познато или сомнително ингестија дури и на еден блокатор на калциумови канали со продолжено ослободување или бета-блокатор мора да се транспортира со брза помош во одделот за итни случаи и да биде примено најмалку 24 часа континуирано срцево телеметриско следење, дури и ако е целосно асимптоматско.

2. Дешифрирајте ги суфиксите со продолжено ослободување на шишето со таблети¶

Гастроинтестинална деконтаминација: запирање на апсорпцијата пред да се раствори облогата¶

Бидејќи таблетите со продолжено ослободување може да се згрутат во фармакобезоар што бавно се истекува и да носат висока смртност откако ќе се апсорбираат, раната гастроинтестинална деконтаминација е критична:

1. Активиран јаглен со единечна доза (SDAC): Се администрира на 1 g/kg (до 50 g) во рок од 1 до 2 часа од ингестијата со моментално ослободување или до 4 до 6+ часа по ингестија со продолжено ослободување, под услов пациентот да е буден и да го заштити својот воздух.
2. Наводнување на целото црево (WBI): Се администрира преку назогастрична туба користејќи раствор на електролит на полиетилен гликол (PEG-ELS) на 1,5 до 2 л/час кај возрасни (25 до 40 мл/кг/час кај деца) за продолжено внесување на веземамили, дилаза. нифедипин или бета-блокатори додека ректалниот ефлуент не се исчисти. Контраиндициран при опструкција на дебелото црево, незаштитени дишни патишта или воспоставен тежок шок со илеус.

Степен протоколи за спасување на болницата и ИЦУ¶

Кога пациентот развива симптоматска брадикардија, блокови на спроводливост или хипотензија од предозирање со бета-блокатори или блокатори на калциумови канали, стандардните лекови за напредна срцева поддршка на животот (ACLS) со еден агенс, како што е само атропинот, речиси секогаш не успеваат бидејќи рецепторите или дисталните канали се заситени. Тимовите за интензивна нега распоредуваат ** повеќекратен метаболички и хемодинамски пакет за спасување истовремено**:

Чекор 1: Внимание на дишните патишта, интравенски течности и атропин¶

• Екстремна претпазливост при интубација со брза секвенца (RSI): Интубирањето на пациент во кардиоген или вазоплегичен шок го отстранува ендогениот симпатичен нагон и го намалува венското враќање преку вентилација со позитивен притисок, што може да предизвика периинтубациски срцев удар. Пред интубација, лекарите за итни случаи започнуваат со притисна доза епинефрин или континуирана инфузија на норепинефрин, даваат интравенски калциум и користат хемодинамички стабилни агенси за индукција (како кетамин или етомидат).
• Разумни интравенски кристалоиди: Дајте почетен болус од 10 до 20 mL/kg (500 до 1.000 mL кај возрасен) избалансиран изотоничен кристалоиди за да се поправи релативната хиповолемија од вазодилатација. Избегнувајте преоптоварување со повеќелитри со течност бидејќи намалената контрактилност на миокардот и високите дози на инсулин брзо предизвикуваат акутен пулмонален едем.
• Интравенски атропин: Дајте 0,5 mg до 1 mg IV (или 0,02 mg/kg кај деца, минимум 0,1 mg) на секои 3 до 5 минути до 3 mg вкупно за симптоматска брадикардија како почетен мост додека калциумот, глукагонот и се подготвуваат високи дози.

Чекор 2: Интравенски соли на калциум (хлорид или глуконат)¶

Подигнувањето на екстрацелуларниот јонизиран калциум создава градиент на концентрација што ги принудува јоните на калциум преку неблокираните калциумови канали од типот L во срцевите миоцити и васкуларните мазни мускулни клетки, подобрувајќи ја контрактилноста на миокардот и крвниот притисок:

• 10% калциум хлорид (централна линија или срцев застој): Содржи три пати повеќе елементарен калциум на милилитар од калциум глуконат (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium). Се администрира како ** 10 до 20 mL (1 до 2 грама) IV полека во текот на 5 до 10 минути ** (или 0,2 mL/kg кај деца), се повторува на секои 10 до 20 минути или проследено со континуирана инфузија (0.2 to 0.4 mL/kg/hour), насочени кон ниво на јонизиран калциум приближно двапати нормално (2,0 до 2,5 mmol/L). Калциум хлоридот предизвикува тешка ткивна некроза ако екстравазира од периферна IV.
• **10% калциум глуконат (безбеден за периферни IV линии) : содржи 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Бидејќи е една третина од концентрираниот, администрирајте три пати поголем волумен: ** 30 mL до 60 mL (3 до 6 грама) IV во тек на 10 минути (или 0,6 mL/kg кај деца), се повторува на секои 10 до 20 минути или се изведува како континуирана инфузија (0.6 to 1.5 mL/kg/hour).
• Исклучок: Никогаш не давајте интравенски калциум ако пациентот има и токсичност со дигоксин.

Чекор 3: високи дози на глукагон (конкретно за предозирање со бета-блокатори)¶

При предозирање со бета-блокатори, бета-1 адренергичниот рецептор е блокиран, спречувајќи ги катехоламините да генерираат интрацелуларен цикличен аденозин монофосфат (cAMP).

• Механизам: Глукагонот се врзува за сопствениот срцев рецептор за глукагон, активирајќи ја аденилил циклазата и генерирајќи интрацелуларен cAMP целосно независен од бета-1 рецепторот за да го зголеми срцевиот ритам и контрактилноста.
• Протокол за дозирање: Дајте почетен IV болус од 5 mg до 10 mg Глукагон кај возрасни (или 0,05 до 0,15 mg/kg кај деца) во тек на 1 до 2 минути. Бидејќи глукагонот има краток полуживот од 8 до 16 минути, следете го позитивниот одговор веднаш со континуирана IV инфузија од 2 mg до 10 mg на час.
• Антиеметички пред-третман: високи дози на глукагон го релаксира долниот езофагеален сфинктер и предизвикува повраќање со проектили. Секогаш пред-третирајте со интравенски ондансетрон (4 до 8 mg IV) и заштитете ги дишните патишта.

Чекор 4: Катехоламински вазопресори, натриум бикарбонат и магнезиум¶

Тековните упатства за токсикологија препорачуваат рано започнување со високи дози на катехоламински инфузии заедно со течности и калциум:

• Епинефрин и норепинефрин: Инфузија преку централна линија за да се обезбеди бета-1 адренергична инотропна/хронотропна поддршка (за брадикардија и откажување на пумпата) и алфа-1 адренергична вазоконстрикција (за дихидропиридин вазоплегичен шок).
• Натриум бикарбонат за пропранолол проширен QRS: ако пациентот проголтал пропранолол, ацебутолол или карведилол и ЕКГ покажува проширен QRS интервал поголем од 100 до 120 милисекунди, администрирајте ** 1 до 2 mEq/kg со QRS бионарбон** под 100 ms и артериската pH достигнува 7,45 до 7,55.
• Магнезиум сулфат за соталол продолжен QTc: ако пациентот земал соталол и има продолжен QTc или Torsades de Pointes, администрирајте 2 грама магнезиум сулфат IV во тек на 5 до 10 минути, пополнете го калиумот до 4,5 до 5,0 л повеќе се користи*, и кв. забрзување на отчукувањата на срцето.

Чекор 5: Евгликемична терапија со високи дози на инсулин (HIET): Метаболичко спасување според златниот стандард¶

Еугликемична терапија со високи дози на инсулин (HIET) е камен-темелник за фармаколошки спас за сериозно предозирање со блокатори на калциумови канали и рефрактерн бета-блокатор кардиоген шок. Бидејќи на HIET му се потребни 15 до 45 минути за да се постигне максимален инотропен ефект, започнете го рано штом се посомневате за миокардна дисфункција или шок:

1. Механизам на дејство: масивните дози на инсулин ја надминуваат блокадата на калциумот на панкреасот и отпорноста на инсулин, ги преместуваат транспортерите на GLUT4 во клеточната мембрана на миокардот, така што срцето под стрес може да согорува гликоза/пируват за АТП, директно да ја зајакне интрацелуларната саркоплазматска мрежа на саркоплазматичен ретикулум и да ја подобри контролата на микроорганизмите на картичките. преку ендотелијален азотен оксид синтаза.
2. Проверка на основната гликоза и калиум: ако основната вредност на гликозата во крвта е под 200 mg/dL (11,1 mmol/L), прво дајте 25 до 50 грама IV Декстроза; ако серумскиот калиум е под 3,0 mEq/L, започнете со замена на калиум.
3. ** Редовен болус на инсулин IV и континуирана инфузија**: дајте 1 единица/кг редовен болус Хуман инсулин IV (на пр., 70 до 80 единици кај возрасен), проследено веднаш со континуирана редовна инфузија на инсулин почнувајќи од 1 единица/кг/час ** до 3 до 1 минута до 1 до 5 минути и титра Единици/кг/час** додека не се опорават срцевата контрактилност и ткивната перфузија.
4. Концентрирана ко-инфузија на декстроза: Инфузија D10W, D20W или D50W (преку централна линија) на 0,5 до 1,0 g/kg/час, проверувајќи ја гликозата во крвта на секои 15 до 30 минути за да се одржи еугликемијата (110 до 10 мг/дл [. mmol/L]). Инфузијата на декстроза често мора да продолжи 24+ часа по прекинот на инсулинот бидејќи ендогеното ослободување на инсулин од панкреасот продолжува.
5. Следење на калиум: високи дози на инсулин го префрлаат калиумот во клетките без да ги исцрпат вкупните резерви на телото. Проверете го серумскиот калиум на секои 1 до 2 часа и одржувајте ги нивоата помеѓу 2,8 и 3,2 mEq/L за да избегнете повратна хиперкалемија кога инсулинот се одвикнува.

Чекор 6: Огноотпорно спасување: пејсинг, метиленско сино, липидна емулзија и VA-ECMO¶

• Транскутано и трансвенозно пејсинг: обид за тешка брадикардија или висококвалитетен АВ блок, иако електричното или механичкото снимање честопати не успева во тежок миокарден гладен од калциум.
• Метиленско сино: се администрира (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) за огноотпорен дихидропиридин (амлодипин/нифедипин) вазоплегичен шок за да се инхибира гуанилил циклазата и да се врати васкуларниот тон.
• Интравенска липидна емулзија (20% интралипидна): се администрира (1.5 mL/kg IV bolus, тогаш 0.25 mL/kg/min) за опасна по живот токсичност од липофилни лекови (верапамил, дилтиазем, амлодипин, пропранолол) кои не реагираат на стандардните терапии.
• Вено-артериска ECMO (VA-ECMO): Раната VA-ECMO канулација е дефинитивен спасувачки мост за огноотпорен кардиоген шок или срцев удар, поддржувајќи ја циркулацијата и оксигенацијата 3 до 7 дена додека лекот не се метаболизира.

Регионални броеви за итни случаи и протоколи на агенцијата¶

Најчесто поставувани прашања¶

Моето дете можеби ставило во устата една од таблетите за крвен притисок со продолжено ослободување на нивните баба и дедо, поминале 4 часа, а тие трчаат наоколу и се однесуваат сосема нормално. Дали сè уште треба да одиме во собата за итни случаи?¶

Да, мора веднаш да го однесете детето во болничкиот оддел за итни случаи или да се јавите на 911. Една таблета за возрасни со продолжено ослободување верапамил, дилтиазем, нифедипин или амлодипин може да биде фатална за мало дете. Бидејќи облогите со продолжено ослободување се дизајнирани да се раствораат бавно во долниот дигестивен тракт во текот на 12 до 24 часа, детето може да изгледа 100 проценти здраво и разиграно во првите 6 до 14 часа, а потоа одеднаш да доживее целосен срцев блок и срцев удар додека спие ноќе. Секое дете со познато или сомнително ингестија на блокатор на калциумови канали со продолжено ослободување или бета-блокатор бара минимум 24 часа континуиран срцев мониторинг во болница.

Што се случува ако возрасен случајно земе двојна доза (две таблети наместо една) од сопствениот пропишан дневен лек за крвен притисок?¶

Ако возрасен случајно земе единечна двојна доза од сопствениот редовен дневен бета-блокатор (како метопролол или атенолол) или блокатор на калциумови канали (како амлодипин или дилтиазем), веднаш јавете се во вашиот регионален центар за контрола на отрови (1-800-222-1222 во САД) со шишето во рака. Во многу случаи кога пациентот е веќе толерантен на нивниот дневен рецепт и нема сериозен основен срцев блок, земањето две од нивните редовни таблети предизвикува само блага вртоглавица или малку побавен пулс што може безбедно да се следи откако специјалист по отрови ќе ја пресмета точната доза милиграми, освен ако лицето има тешка бубрежна инсуфициенција, зема и бета-блокатор и диземиз, верапамил болка во градите или пулс под 50 отчукувања во минута.

Зошто лекарите за итни случаи даваат огромни дози на инсулин на пациент кој не е дијабетичар по предозирање со блокатори на калциумови канали?¶

Блокаторите на калциумовите канали ги парализираат калциумовите канали од типот L и во срцето и во панкреасот, со што го затвораат природното ослободување на инсулин во телото, додека истовремено го принудуваат стресниот срцев мускул да се потпира на гликоза наместо на масни киселини за енергија. Без инсулин, гладниот срцев мускул не може да ја апсорбира гликозата од крвта и ја губи својата моќ на стискање. Внесувањето на високи дози на редовен инсулин (1 до 10 единици на килограм на час, до 10 пати повисоки од дозите за дијабетичари) заедно со концентриран интравенски шеќер (декстроза) ја внесува енергијата директно во клетките на срцевиот мускул, го подобрува интрацелуларното ракување со калциум и ја враќа силата на пумпање на срцето подобро од речиси сите други лекови.

Зошто пропранололот се смета за поопасен при акутно предозирање од другите бета-блокатори како метопролол или атенолол?¶

За разлика од бета-блокаторите растворливи во вода кои претежно остануваат во крвотокот, пропранололот е високо растворлив во масти (липофилен) и исто така ги блокира брзите напонски затворени натриумови канали во срцето и мозокот. Бидејќи брзо ја преминува крвно-мозочната бариера, големото предозирање со пропранолол може да предизвика ненадејна кома и насилни генерализирани напади во рок од 20 до 60 минути по голтањето на таблетите. Во исто време, неговата блокада на натриумовиот канал го проширува електричниот QRS комплекс на срцето и предизвикува смртоносни вентрикуларни аритмии, кои бараат итна интравенска интравенска администрација на натриум бикарбонат како додаток на стандардните третмани со бета-блокатори.

Дали хемодијализата (апарат за дијализа на бубрезите) може да ги филтрира бета-блокаторите или блокаторите на калциумовите канали од крвта?¶

За речиси сите блокатори на калциумовите канали (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) и повеќето бета-блокатори (пропранолол, метопролол, карведилол, лабеталол), хемодијализата НЕ МОЖЕ да го отстрани лекот бидејќи тие лекови се цврсто врзани за телесните протеини и ткивата длабоко во крвта. Сепак, постојат два важни исклучоци: Атенололот и Соталолот се растворливи во вода, имаат многу ниско врзување за протеините и се чистат од бубрезите, така што итната хемодијализа може ефикасно да ги отстрани и атенололот и соталолот од крвотокот, особено кај пациенти со повреда на бубрезите.

Поврзани водичи¶

• Предозирање со аспирин (салицилат), железо и трициклични антидепресиви
• Токсичност на дигоксин, жолто-зелени халоси на видот и тријажа на срцева аритмија
• Прва помош за труење и тријажа за контрола на отрови
• Препознавање и лекување на медицински шок
• Водич за кардиопулмонална реанимација (CPR) и AED

Извори и официјални упатства¶

• Американски колеџ за медицинска токсикологија (ACMT) и Американско здружение на центри за контрола на отрови (AAPCC): Експертски консензусни препораки за управување со блокатор на калциумови канали и труење со бета-блокатори во критична нега.
• Американско здружение за срце (АХА): Фокусирано ажурирање и упатства за кардиопулмонална реанимација и итна кардиоваскуларна нега во 2023 година: управување со критични труења (бета-блокатори и блокатори на калциумови канали).
• Европски совет за реанимација (ERC): Упатства за реанимација: срцев удар во посебни околности: токсиколошки итни случаи.
• EXTRIP (Екстракорпорални третмани при труење) Работна група: Системски преглед и препораки за екстракорпорален третман при труење со бета-блокатори и блокатори на калциумови канали.
• Национална информативна служба за отрови (NPIS, Обединетото Кралство) и Светска здравствена организација (СЗО): TOXBASE Клиничко управување со акутно предозирање со кардиоваскуларни лекови и протоколи за еугликемиска терапија со високи дози на инсулин.

Овој водич е за информативни цели и не ја заменува професионалната медицинска евалуација, консултациите за контрола на отрови или болничката интензивна нега. Бидејќи предозирањето со кардиоваскуларни лекови може да предизвика ненадејно губење на свеста и срцев удар, силно препорачуваме да земете акредитиран курс за прва помош и CPR преку Меѓународната федерација на друштвата на Црвениот крст и Црвената полумесечина (IFRC), вашето национално друштво на Црвениот крст, Брзата помош Свети Јован или сертифициран локален давател на услуги.