Пенетрирачка траума на градниот кош и препознавање на перикардна тампонада¶

Човечкото срце чука во цврста, влакнеста, двослојна кожна кеса наречена перикардиум. Во нормални услови, просторот помеѓу внатрешниот и надворешниот слој на оваа кесичка содржи само 15 до 50 милилитри (1 до 3 лажици) проѕирна течност за подмачкување, дозволувајќи им на коморите да се шират и да се собираат слободно 100.000 пати на ден. Кога сечилото на ножот, четката за мраз, шрафцигерот, куршумот или фрагментот од шрапнел продира во централниот ѕид на градниот кош („Срцевата кутија“) и го пробива ѕидот на срцето или коренот на аортата, крв со висок притисок извира од срцевата комора директно во запечатената, нееластична перикарда.

Бидејќи фиброзниот перикард не може брзо да се протега, потребни се само 60 до 150 милилитри (2 до 5 течни унци, помалку од половина чаша) акутна крв заробена во перикардијалната кеса за да се истиснат срцевите комори затворени однадвор. Бидејќи интраперикардијалниот притисок го надминува притисокот на полнење на десната преткомора и десната комора, срцето повеќе не може да се шири помеѓу отчукувањата за да прими повратна венска крв, предизвикувајќи срцевиот минутен волумен да падне на нула за неколку минути (акутна перикардна или срцева тампонада). Знаејќи како да ги мапирате анатомските граници на Срцевата кутија, како да разликувате срцева тампонада (Бекова тријада) од колабирано белодробно крило (тензичен пневмоторакс), зошто не смеете никогаш да вадите набиено сечило на нож и зошто никогаш не смеете да пакувате газа во градната празнина ги купува скапоцените минути потребни за спасувачка итна хируршка торакотомија или перикардиоцентеза.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш повикајте го вашиот локален број за итни случаи и побарајте болничари за напредна поддршка за живот (ALS) за итен транспорт во Центарот за траума на ниво 1. Бирајте 911 во Соединетите Американски Држави и Канада, 112 низ Европската Унија, 999 во Обединетото Кралство, 000 во Австралија или проверете го директориумот на броеви за итни случаи. Пријавете продорна рана во централниот граден кош (Cardiac Box) за да биде предупреден хируршкиот тим за траума пред да пристигне брзата помош.
2. (
3. НИКОГАШ не отстранувајте го сечилото на ножот, шрафцигерот, стрелката или парченцето стакло забиено во градите. Сечилото заглавено во ѕидот на срцето делува како механичка плута што ја затвара дупката во комората; со неговото извлекување се ослободува порој од крв под висок притисок во перикардијалната кеса што предизвикува смртоносна срцева тампонада за помалку од 60 секунди. Стабилизирајте го предметот на своето место со гломазни двојни ролни од газа.
4. НИКОГАШ не пакувај газа или хемостатска лента ВО ВНАТРЕ продорен градна рана. За разлика од длабоката рана во бутот, препоните или пазувите, торакалната празнина е голем шуплив вакуумски простор; Пополнувањето на газа низ ребрата не го компресира крваречкото срце или внатрешната млечна артерија, и наместо тоа го турка белите дробови настрана и го крие фаталното внатрешно крварење.
5. Доколку раната на градниот кош цица воздух или клокоти пенлива розова крв, нанесете комерцијален вентилиран заптив за градниот кош или тристрана обвивка. Никогаш не ставајте целосно затворена, непроветрена четворострана завојка на која било рана на градниот кош и бидете спремни да ја олупите („подригнете“) заптивката ако се влоши дишењето.
6. Одржувајте го свесниот пациент мирен, седи полуисправено (или во положба на удобност), строго НПО (ништо преку уста) и завиткан во топли ќебиња. Постојано барајте Бекова тријада на срцева тампонада: испакнати вени на вратот (југуларна венска дистензија), опаѓање на крвниот притисок на рамото**/нагло опаѓање придушени, далечни срцеви звуци, придружени со екстремен немир и еднакви звуци на здивот од двете страни на градите.

Дрво за итни одлуки за пенетрирачка траума на градниот кош и срцева тампонада¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Trauma (Knife, Gunshot, Ice Pick, Shrapnel)<br/>to the Chest, Back, Axilla, or Upper Epigastrium"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire bare chest, upper abdomen, armpits, and back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Screwdriver, or Object Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleCare["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. NEVER pull out or wiggle the impaled object<br/>   (It may be plugging a hole in the right ventricle or aorta)<br/>2. Seal any sucking air gap around base of blade on 3 sides<br/>3. Stabilize with bulky twin-roll pads so blade does not move with heartbeat"]
    SuckingCheck{"Is the Wound Sucking Air or Bubbling Frothy Blood?"}
    SealStep["APPLY VENTED CHEST SEAL OR 3-SIDED DRESSING<br/>1. Wipe skin dry and apply Vented Chest Seal at end-exhalation<br/>2. NEVER pack gauze inside the chest cavity<br/>3. Control external skin-edge bleeding with flat surface pressure only"]
    BoxCheck{"Is the Wound Inside the 'CARDIAC BOX' (Thoracoabdominal Box)?<br/>- Superior: Clavicles (Collarbones) / Sternal Notch<br/>- Inferior: Costal Margin / Xiphoid / Upper Epigastrium<br/>- Lateral: Mid-Clavicular (Nipple) Lines on Left and Right<br/>(Or any gunshot/stab trajectory crossing the mediastinum)"}
    TamponadeCheck{"Assess for Obstructive Shock:<br/>Bulging Neck Veins (JVD) + Weak/Absent Wrist Pulse + Agitation/Cyanosis?"}
    DiffLung{"Compare Breath Sounds & Percussion on Both Sides of Chest:<br/>Are Breath Sounds Absent on One Side OR Equal on Both Sides?"}
    TensionPath["ABSENT BREATH SOUNDS ON ONE SIDE + HYPERRESONANT<br/>= SUSPECTED TENSION PNEUMOTHORAX<br/>1. Immediately BURP or lift chest seal for 3-5 seconds<br/>2. ALS Paramedic performs immediate Needle Decompression"]
    TamponadePath["EQUAL BREATH SOUNDS ON BOTH SIDES + MUFFLED HEART SOUNDS<br/>= SUSPECTED PERICARDIAL (CARDIAC) TAMPONADE<br/>1. Priority 1 Rapid Transport ('Load and Go') to Trauma Surgeon<br/>2. Keep patient calm, warm, semi-upright (avoid laying flat if dyspneic)<br/>3. ALS gives cautious IV fluid bolus to boost venous filling pressure<br/>   & prepares for Pericardiocentesis / Resuscitative Thoracotomy"]
    MonitorAll["Monitor Pulse, Breathing, and Neck Veins Every 60 Seconds<br/>Keep patient warm and strictly NPO until hospital arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleCare
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| SuckingCheck
    SuckingCheck -->|Yes: Sucking / Bubbling| SealStep
    SuckingCheck -->|No: Non-Sucking Hole| BoxCheck
    ImpaleCare --> BoxCheck
    SealStep --> BoxCheck
    BoxCheck -->|Yes: Inside Cardiac Box| TamponadeCheck
    BoxCheck -->|No: Lateral Chest Only| TamponadeCheck
    TamponadeCheck -->|Yes: Shock + Bulging Neck Veins| DiffLung
    TamponadeCheck -->|No: Stable Vitals| MonitorAll
    DiffLung -->|Absent Unilateral Breath Sounds| TensionPath
    DiffLung -->|Equal Bilateral Breath Sounds| TamponadePath

Мапирање на „Срцевата кутија“ (Опасна зона на медијастинумот)¶

Трауматолошките хирурзи дефинираат правоаголна анатомска зона на предната страна (и соодветната задна страна) на торзото наречена ** „Срцева кутија“** (или прекордијална кутија). Секоја убодна рана, пункција или прострелна влез/излез од огнено оружје лоцирана внатре во овие четири граници носи голема веројатност за директна повреда на срцето, перикардот или на големиот сад:

• Горна граница (Супериорна): Хоризонтална линија преку клавикулите (клучните коски) и надбрастерналната засек на основата на вратот.
• Долна граница (долна): Хоризонтална линија преку ксифоидниот процес (долниот врв на градната коска) и долните рабови на крајбрежните ребра (вклучувајќи го горниот епигастричен триаголник).
• Граници од левата и десната страна (странично): Вертикални линии исцртани директно надолу низ средината на секоја клучна коска (левата и десната средна клавикуларна линија, грубо минуваат низ брадавиците кај мажите).
• Зошто десната комора е удирана во 50% од времето: Поради начинот на кој човечкото срце се ротира внатре во градниот кош, десната комора ја формира речиси целата предна (предна) површина на срцето директно зад градната коска и левата 3-та до 6-та крајбрежна 'рскавица. Следствено, над 50 проценти од пенетрирачките срцеви повреди ја пробиваат десната комора, приближно 30 проценти ја пробиваат подебелата лева комора и 10 до 15 проценти ја пробиваат десната или левата преткомора или интраперикардијалната аорта/шуплива вена.

Разликување на трите смртоносни итни случаи на градниот кош: срцева тампонада наспроти тензија пневмоторакс наспроти масивен хемоторакс¶

Кога пациент со продорна рана на градниот кош брзо поминува во шок, болничарите и лекарите од итната помош мора веднаш да направат разлика помеѓу Перикардијална тампонада, Пневмоторакс на тензија и Масивен хемоторакс. Забележете како два од нив предизвикуваат испакнати вени на вратот (опструктивен шок), додека еден предизвикува рамни вени на вратот (хиповолемичен шок), и како слушањето на белите дробови ги разликува двата опструктивни итни случаи:

Анатомија и патофизиологија на перикардна тампонада¶

1. Зошто половина чаша крв убива за неколку минути, додека литар бавна течност не (Крива на перикарден притисок-волумен)¶

Зошто медицинскиот пациент со хронична бубрежна инсуфициенција или рак може полека да акумулира 1.000 до 1.500 милилитри (1 до 1,5 литри) течност околу своето срце во текот на неколку недели без да доживее шок, додека жртвата на траума прободена со нож во градите умира за 5 минути од само klzzwxh:0020 автомолот? Надворешниот слој на перикдот (влакнестиот перикард**) е исткаен од густи, нееластични кагенски влакна кои имаат речиси нула акутно растегнување. Кога течноста полека се акумула во текот на неколку недели, колагенските влакна постепено се реконструираат и се протегаат за да задржат еден литар течност. Кај **акутна пенетрирачка траума* крвта се влева во перикардијалниот простор за неколку секунди. Откако ќе се пополнат почетните 30 до 50 милилитри олабавен простор во кесичката, кривата присок-волумен на перикардот се врти вертикално**: додавањето само 20 или 30 милилитри повеќе крв предизвикува интраперикардијалниот притисок до вртоглаво да се зголеми од 0 mmHg до **> 15 до 5 mmHg. * Бидејќи тенкоѕидните десна преткомора и десната комора вообичаено се полнат со благ венски притисок од само 2 до 8 mmHg, надворешен перикарден притисок од 20 mmHg ги крши десната преткомора и десната комора рамно за време на дијастолата (фазата на полнење во мирување на отчукувањата на срцето).

2. Вентрикуларна меѓузависност и „пулсус парадоксус“¶

Внатре во крутата, непопустлива кутија на перикардијалната кеса, левата комора и десната комора мора да се натпреваруваат за фиксен вкупен простор (вентрикуларна меѓузависност), разделен само со мускулниот интервентрикуларен септум: 1. Секој пат кога пациентот вдишува (дише), негативниот притисок во градниот кош вшмукува мал наплив на венска крв во десната страна на срцето. 2. Бидејќи ригидната, полна со крв перикардна кеса однадвор одбива да дозволи десната комора да се прошири надвор, десната комора што се шири е принудена да ја испапчи интервентрикуларната преграда навнатре во левата комора, притискајќи ја празнината на левата комора речиси затворена за време на вдишувањето. 3. Како резултат на тоа, за време на вдишување, левата комора едвај може да испумпа крв во аортата: систолниот крвен притисок на пациентот опаѓа за повеќе од 10 mmHg при секое вдишување, и ако ги држите прстите на радијалниот пулс на пациентот кај рачниот зглоб, всушност можете да почувствувате како пулсот на зглобот се враќа, а потоа целосно исчезнува кога пациентот исчезнува. Овој извонреден физички знак се нарекува Pulsus Paradoxus.

3. Разбирање на Бековата тријада (и зошто не ви треба стетоскоп на бучна улица)¶

Во 1935 година, кардиоторакалниот хирург Клод Бек ја опиша класичната тријада на акутна срцева тампонада (Бекова тријада): 1. Хипотензија (опаѓање на артерискиот крвен притисок и стеснет пулсен притисок): Систолниот крвен притисок опаѓа додека дијастолниот притисок останува покачен (на пример, 85/75 mmHg, мал пулсен притисок од 10 mmHg), создавајќи слаб, нишки радијален пулс кој исчезнува при халирање. 2. Југуларна венска дистензија (JVD): Бидејќи повратната венска крв од главата и вратот е блокирана да влезе во стегнатата десна преткомора, надворешните и внатрешните југуларни вени на страните на вратот се испакнати како дебели сини јажиња, дури и кога пациентот седи под агол од 45 степени. (Забелешка: на бучен пат каде што не можете да слушнете звуци на срцето со стетоскоп, продорен рана во кардијак кутија + шок + испакнати вени на вратот + еднакви билатерални звуци на дишење е се што ви треба за да се сомневате на срцева тампонада.) 3. Пригушени или далечни звуци на срцето: Крвта што го опкружува срцето го изолира акустичниот звук на срцевите залистоци како водена јакна.

4. Други предупредувачки знаци на перикардна тампонада¶

• Кусмауловиот знак: Парадоксално издигнување (понатамошно испакнување) на вените на вратот за време на вдишувањето (нормално, вените на вратот малку се израмнуваат кога лицето вдишува затоа што крвта се вшмукува во градите; при тампонада, крвта не може да влезе во стиснатото срце, така што инспирацијата на вратот е уште поголема).
• Екстремна вознемиреност и „Чувство за претстојна пропаст“ (Ангор Аними): Бидејќи церебралната перфузија брзо опаѓа додека пациентот е сè уште свесен, жртвите од тампонадата често стануваат интензивно немирни, тепаат, се борат да седнат и изјавуваат дека тие честопати се на пат да умрат поради токсични од страна на полицијата, пред да дојде до ненадеен срцев удар.

Чекор-по-чекор прва помош за продорен рани во градниот кош и сомнителна тампонада¶

Чекор 1: Непосредна тријажа и активирање „Scoop and Run“.¶

1. Веднаш јавете се на 911 / 112 / 999: За разлика од раните на екстремитетите кои може дефинитивно да се стабилизираат на теренот со турникет, срцевата тампонада може да се излечи само со одводнување на перикардијалната кеса (перикардиоцентеза или перикардиотомија на прстот) и со шиење на дупката на срцевиот мускул во внатрешноста на срцевиот мускул. Секоја минута помината на сцената нагло го намалува опстанокот.
2. Отложете ги градите и грбот: Исечете ја целосно отворена кошулата и проверете ги и предните и задните делови на торзото.

Чекор 2: Управување со набиено сечило или предмет во кардиовата кутија¶

Ако ножот, четката за мраз, арматурата или парчето стакло сè уште излегува од градниот кош или горниот дел на епигастриумот: 1. НИКОГАШ не извлекувајте го и НИКОГАШ не обидувајте се да го исправите или скратите. 2. Гледајте за „Pulsatile Blade Motion“: Често, ножот на ножот чиј врв лежи внатре во ѕидот на десната комора, видливо ** ќе трепери или ќе се грче во ритам со секое чукање на срцето**. 3. Запечатете и стабилизирајте без ограничување на движењето на отчукувањата на срцето: * Ако воздухот вшмукува околу основата на сечилото, поставете ленти од нафтена газа или пластична обвивка околу влезот на кожата (оставете еден агол незапечатен за да се испушти воздухот). * Ставете две гломазни ролни газа или свиткани крпи од двете страни на сечилото за да го заштитите од удар или туркање подлабоко за време на транспортот со брза помош, но не врзувајте го сечилото толку цврсто што срцето што чука се кине на неподвижен метален врв.

Чекор 3: Управување со отворена продорен рана без набиен предмет¶

1. Никогаш не ставајте газа во градната празнина: Не туркајте борбена газа или завои меѓу ребрата во градите.
2. Нанесете заптивка со вентилација на градите (или тристрана оклузивна облога): Дури и за мала убодна рана над градната коска или левиот граден кош, избришете ја крвта и потта на суво и нанесете комерцијална вентилирана заптивка на градниот кош на крајот од издишувањето за воздухот да не може да вшмукува во плевралниот простор или медијастинумот.
3. Што ако светло црвена крв блика од самиот ѕид на градниот кош?
4. Две големи артерии, внатрешните млечни (внатрешни торакални) артерии, се протегаат вертикално по внатрешноста на предниот ребро, само 1 до 2 сантиметри (0,5 инчи) лево и десно од работ на градната коска (стернумот), а меѓуребрената артерија се протега долж секое долно ребро.
5. Ако убодна рана ја пресече меѓуребрената или внатрешната млечна артерија и крвта се излева од рабовите на кожата, нанесете цврст рамен директен притисок со стерилна газа директно над надворешната рана (или над вентилациската заптивка на градниот кош додека внимателно го следите тензичниот пневмоторакс).

Чекор 4: Позиционирање, термичка нега и реанимација¶

1. Позиционирање: Дозволете му на свесниот пациент што дише да остане во својата удобност (обично полуисправен на 30 до 45 степени или благо наведнат напред, што бара малку помал притисок на десната преткомора). Ако нивниот крвен притисок критично опадне и се чувствуваат слабо, спуштете ја главата на носилката на рамна/лежечка положба додека внимателно го набљудувате нивното дишење.
2. Држете го пациентот мирен и мирен: Физичката борба или стоењето ја зголемува побарувачката на кислород во срцето и го зголемува систолниот вентрикуларен притисок, принудувајќи повеќе крв низ миокардијалната солза во перикардијалната кеса.
3. Спречете ја хипотермијата: Завиткајте го пациентот во топли ќебиња и чувајте ги строго NPO (ништо преку уста).
4. Што ако пациентот ја изгуби свеста и отиде во трауматски срцев застој (беспулсна електрична активност / ПЕА) пред да пристигне ЕМС?
5. При срцева тампонада, електричниот пејсмејкер на срцето продолжува да испушта нормални сигнали на ЕКГ мониторот додека се пумпа нула крв (Електрична активност без пулс или PEA).
6. ** Започнете стандардно CPR веднаш** додека болничарите се на пат. Додека надворешните компресии на градниот кош се помалку ефикасни кога перикардијалната кеса е полна со крв отколку при медицински срцев удар, CPR одржува браздичка коронарна и церебрална перфузија додека не пристигнат болничарите од АЛС или траума хирурзите за да извршат ** итна реанимативна торакотомија** или ** ултразвучна насочувачка торакотомија** или ** ултразвук-водени дури 3 до 0* милилитри крв** со игла од перикардна кеса може веднаш да го врати спонтан пулс).

Специјални клинички сценарија во пенетрирачка торакална траума¶

1. Повреди на торакоабдоминална траекторија (под четвртиот меѓуребрен простор / линија на брадавиците)¶

Многу спасувачи не сфаќаат колку високо се крева куполата на дијафрагмата во внатрешноста на градниот кош кога некое лице издишува. При нормално издишување, десната купола на дијафрагмата се крева сè до 4-тиот меѓуребрен простор (нивото на брадавицата) напред, 6-то ребро на страна и 8-мо ребро (долниот врв на лопатката) назад. * Следствено, секоја убодна рана или истрел од огнено оружје лоцирана под линијата на брадавиците пред или под сечилото на грбот има голема веројатност да навлезе И во градната празнина (плевра/перикардиум) И во абдоминалната празнина (дијафрагмата, црниот дроб, слезината, желудникот или дебелото црево). * Секогаш чувајте го пациентот со рана на долниот дел на градниот кош строго NPO (ништо преку уста) и проверете го неговиот стомак за заштита, ригидност или упатена болка во рамото.

2. Трансмедијастинални прострелни рани (куршуми што го преминуваат центарот на градниот кош)¶

Секогаш кога куршум влегува во едната страна од градниот кош и излегува од спротивната страна (или се наоѓа на спротивната страна на 'рбетот), неговата траекторија го премина медијастинумот, централниот коридор во кој се наоѓа срцето, асцендентната и опаѓачката аорта, пулмоналните артерии, душникот и хранопроводникот. * Над 50 проценти од пациентите со трансмедијастинална прострелна рана се присутни во тежок шок од срцева тампонада или масивен хемоторакс, додека на останатите пациенти кои изгледаат привремено стабилни бараат итна КТ ангиографија, езофагоскопија и бронхоскопија за да се исклучат содржани аортни или езофагеални перфорации.

3. Повреди на трахеобронхијалните дрвја и масивен поткожен емфизем¶

Кога продорен нож или куршум ќе ја исече интраторакалната трахеа или главниот бронх: * Големи количини на воздух се влеваат во медијастинумот (пневмомедијастинум) и брзо се расчленуваат под кожата на вратот, лицето и ѕидот на градниот кош (масивен поткожен емфизем), предизвикувајќи вратот и очните капаци на пациентот да се надувуваат како балон со крцкање на црвениот прстен под „Рајс“ пенлива крв (хемоптиза). * Држете ги овие пациенти да седат исправено, нанесете вентилационен заптив на градите на која било надворешна рана што цица и веднаш известете ги болничарите од АЛС.

Брзото препознавање на повреда на Срцевата кутија и Бековата тријада гарантира дека болничарите ќе ги заобиколат локалните клиники и ќе се тркаат директно до центар за хируршка траума. Размислете да земете сертифициран курс за прва помош, Стоп за крварење или животна поддршка при предхоспитална траума преку вашето национално друштво на Црвен крст или Црвена полумесечина, Американскиот колеџ за хирурзи или Брза помош Свети Џон.

Најчесто поставувани прашања¶

Проверени извори¶

• Американски колеџ за хирурзи (ACS, САД): Прирачник за студентски курс за напредна траума за живот (ATLS): Торакална траума, пенетрирачка срцева повреда, перикардна тампонада и реанимативна торакотомија.
• Источна асоцијација за хирургија на траума (ИСТОК) и Западна асоцијација за траума (WTA, Соединетите Американски Држави): Практикувајте ги упатствата за управување со пенетрирачка торакална траума и „Срцева кутија“.
• Комитет за тактичка борбена нега на жртви (CoTCCC / Систем за заедничка траума, Соединетите Американски Држави): ТЦЦЦ Упатства: Управување со пенетрирачка траума на градниот кош и апсолутна контраиндикација за пакување на интра-торакални рани.
• Европски совет за реанимација (ERC) и совет за реанимација на ОК: Упатства за трауматски срцев застој (TCA): реверзибилни причини (4 Hs и 4 Ts, срцева тампонада и тензионен пневмоторакс).
• Национална асоцијација на медицински техничари за итни случаи (NAEMT, Соединетите Американски Држави): Поддршка за живот при предхоспитална траума (PHTLS): опструктивен шок, Бекова тријада и пулсус парадоксус.

Поврзани водичи¶

• Цицање рана на градниот кош и колабирана прва помош на белите дробови
• Измазнување на градниот кош, повеќекратни фрактури на ребрата и тапа траума на градниот кош
• Стабилизација на набивање и вграден странски објект
• Препознавање шок и итна помош
• Возрасно CPR и спасувачко дишење
• Броеви за итни случаи и меѓународно испраќање