Trauma Penetrante Torácico e Reconhecimento de Tamponamento Pericárdico¶

O coração humano bate dentro de um saco resistente, fibroso e de dupla camada, semelhante a couro, chamado pericárdio. Em condições normais, o espaço entre as camadas interna e externa deste saco contém apenas 15 a 50 mililitros (1 a 3 colheres de sopa) de fluido lubrificante transparente, permitindo que os ventrículos se expandam e contraiam livremente 100.000 vezes por dia. Quando uma lâmina de faca, picador de gelo, chave de fenda, bala ou fragmento de estilhaço penetra na parede torácica central (a "Caixa Cardíaca") e corta a parede do coração ou a raiz da aorta, o sangue em alta pressão jorra da câmara cardíaca diretamente para o saco pericárdico inelástico e selado.

Como o pericárdio fibroso não pode se esticar rapidamente, são necessários apenas 60 a 150 mililitros (2 a 5 onças fluidas, menos de meia xícara) de sangue agudo preso dentro do saco pericárdico para comprimir as câmaras cardíacas fechadas pelo lado de fora. Como a pressão intrapericárdica excede a pressão de enchimento do átrio direito e do ventrículo direito, o coração não consegue mais se expandir entre os batimentos para receber o sangue venoso que retorna, fazendo com que o débito cardíaco caia para zero em minutos (pericárdio agudo ou tamponamento cardíaco). Saber mapear os limites anatômicos da Caixa Cardíaca, como distinguir o tamponamento cardíaco (tríade de Beck) de um pulmão colapsado (pneumotórax hipertensivo), por que você nunca deve retirar a lâmina de uma faca empalada e por que você nunca deve colocar gaze dentro de uma cavidade torácica compra os preciosos minutos necessários para toracotomia cirúrgica de emergência ou pericardiocentese que salva vidas.

Faça isso agora¶

1. Ligue para o número de emergência local imediatamente e solicite paramédicos de Suporte Avançado de Vida (ALS) para transporte urgente do Centro de Trauma de Nível 1. Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido, 000 na Austrália ou verifique o diretório de números de emergência. Relate um ferimento penetrante na região central do tórax (Caixa Cardíaca) para que a equipe cirúrgica do trauma seja alertada antes da chegada da ambulância.
2. **Exponha todo o tórax nu, a parte superior do abdômen, as axilas e as costas para localizar cada ferimento de entrada e saída. ** Mesmo uma pequena punção de 5 milímetros (0,2 polegadas) com um picador de gelo sobre o esterno, a linha do mamilo ou o epigástrio superior ("a boca do estômago") pode inclinar-se para cima através do diafragma até o ventrículo direito do coração.
3. NUNCA remova a lâmina de uma faca, chave de fenda, flecha ou caco de vidro empalado no peito. Uma lâmina presa na parede do coração atua como uma rolha mecânica tapando o orifício no ventrículo; retirá-lo libera uma torrente de sangue de alta pressão no saco pericárdico que causa tamponamento cardíaco fatal em menos de 60 segundos. Estabilize o objeto no lugar com rolos de gaze duplos volumosos.
4. **NUNCA coloque gaze ou fita hemostática DENTRO de uma ferida penetrante no peito. ** Ao contrário de uma ferida profunda na coxa, virilha ou axila, a cavidade torácica é um grande espaço oco de vácuo; enfiar metros de gaze nas costelas não comprime um coração sangrando ou uma artéria mamária interna e, em vez disso, empurra o pulmão para o lado e esconde uma hemorragia interna fatal.
5. **Se a ferida no peito estiver sugando ar ou borbulhando sangue rosa espumoso, aplique uma vedação torácica ventilada comercial ou um curativo vibratório de três lados. ** Nunca aplique uma bandagem de quatro lados completamente selada e sem ventilação em qualquer ferida no peito e esteja pronto para retirar ("arrotar") a vedação se a respiração piorar.
6. **Mantenha um paciente consciente calmo, sentado semi-ereto (ou em sua posição de conforto), estritamente NPO (nada pela boca) e enrolado em cobertores quentes. ** Procure continuamente pela Tríade de Tamponamento Cardíaco de Beck: veias salientes do pescoço (distensão venosa jugular), queda rápida da pressão arterial / perda do pulso do pulso e sons cardíacos distantes e abafados, acompanhados por extrema inquietação e sons respiratórios iguais em ambos os lados do peito.

Árvore de decisão de emergência para trauma torácico penetrante e tamponamento cardíaco¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Trauma (Knife, Gunshot, Ice Pick, Shrapnel)<br/>to the Chest, Back, Axilla, or Upper Epigastrium"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire bare chest, upper abdomen, armpits, and back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Screwdriver, or Object Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleCare["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. NEVER pull out or wiggle the impaled object<br/>   (It may be plugging a hole in the right ventricle or aorta)<br/>2. Seal any sucking air gap around base of blade on 3 sides<br/>3. Stabilize with bulky twin-roll pads so blade does not move with heartbeat"]
    SuckingCheck{"Is the Wound Sucking Air or Bubbling Frothy Blood?"}
    SealStep["APPLY VENTED CHEST SEAL OR 3-SIDED DRESSING<br/>1. Wipe skin dry and apply Vented Chest Seal at end-exhalation<br/>2. NEVER pack gauze inside the chest cavity<br/>3. Control external skin-edge bleeding with flat surface pressure only"]
    BoxCheck{"Is the Wound Inside the 'CARDIAC BOX' (Thoracoabdominal Box)?<br/>- Superior: Clavicles (Collarbones) / Sternal Notch<br/>- Inferior: Costal Margin / Xiphoid / Upper Epigastrium<br/>- Lateral: Mid-Clavicular (Nipple) Lines on Left and Right<br/>(Or any gunshot/stab trajectory crossing the mediastinum)"}
    TamponadeCheck{"Assess for Obstructive Shock:<br/>Bulging Neck Veins (JVD) + Weak/Absent Wrist Pulse + Agitation/Cyanosis?"}
    DiffLung{"Compare Breath Sounds & Percussion on Both Sides of Chest:<br/>Are Breath Sounds Absent on One Side OR Equal on Both Sides?"}
    TensionPath["ABSENT BREATH SOUNDS ON ONE SIDE + HYPERRESONANT<br/>= SUSPECTED TENSION PNEUMOTHORAX<br/>1. Immediately BURP or lift chest seal for 3-5 seconds<br/>2. ALS Paramedic performs immediate Needle Decompression"]
    TamponadePath["EQUAL BREATH SOUNDS ON BOTH SIDES + MUFFLED HEART SOUNDS<br/>= SUSPECTED PERICARDIAL (CARDIAC) TAMPONADE<br/>1. Priority 1 Rapid Transport ('Load and Go') to Trauma Surgeon<br/>2. Keep patient calm, warm, semi-upright (avoid laying flat if dyspneic)<br/>3. ALS gives cautious IV fluid bolus to boost venous filling pressure<br/>   & prepares for Pericardiocentesis / Resuscitative Thoracotomy"]
    MonitorAll["Monitor Pulse, Breathing, and Neck Veins Every 60 Seconds<br/>Keep patient warm and strictly NPO until hospital arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleCare
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| SuckingCheck
    SuckingCheck -->|Yes: Sucking / Bubbling| SealStep
    SuckingCheck -->|No: Non-Sucking Hole| BoxCheck
    ImpaleCare --> BoxCheck
    SealStep --> BoxCheck
    BoxCheck -->|Yes: Inside Cardiac Box| TamponadeCheck
    BoxCheck -->|No: Lateral Chest Only| TamponadeCheck
    TamponadeCheck -->|Yes: Shock + Bulging Neck Veins| DiffLung
    TamponadeCheck -->|No: Stable Vitals| MonitorAll
    DiffLung -->|Absent Unilateral Breath Sounds| TensionPath
    DiffLung -->|Equal Bilateral Breath Sounds| TamponadePath

Mapeando a "Caixa Cardíaca" (Zona de Perigo Mediastinal)¶

Os cirurgiões de trauma definem uma zona anatômica retangular na frente (e nas costas correspondentes) do torso chamada a "Caixa Cardíaca" (ou caixa precordial). Qualquer facada, perfuração ou entrada/saída de arma de fogo localizada dentro dessas quatro fronteiras acarreta uma alta probabilidade de lesão direta ao coração, pericárdio ou grandes vasos:

• Borda superior (superior): Uma linha horizontal através das clavículas (clavículas) e da incisura supraesternal na base do pescoço.
• Borda Inferior (Inferior): Uma linha horizontal através do processo xifóide (ponta inferior do esterno) e das margens costais inferiores (incluindo o triângulo epigástrico superior).
• Bordas laterais esquerda e direita (laterais): Linhas verticais desenhadas diretamente no meio de cada clavícula (as linhas hemiclaviculares esquerda e direita, passando aproximadamente pelos mamilos nos homens).
• Por que o ventrículo direito é atingido 50% das vezes: Devido à maneira como o coração humano gira dentro do tórax, o ventrículo direito forma quase toda a superfície frontal (anterior) do coração diretamente atrás do esterno e da 3ª à 6ª cartilagem costal esquerda. Consequentemente, mais de 50% das lesões cardíacas penetrantes perfuram o ventrículo direito, cerca de 30% perfuram o ventrículo esquerdo mais espesso e 10 a 15% perfuram o átrio direito ou esquerdo ou a aorta/veia cava intrapericárdica.

Diferenciando as três emergências torácicas letais: tamponamento cardíaco vs. pneumotórax tensional vs. hemotórax maciço¶

Quando um paciente com um ferimento penetrante no peito entra rapidamente em choque, os paramédicos e os médicos de emergência devem distinguir imediatamente entre Tamponamento Pericárdico, Pneumotórax tensional e Hemotórax maciço. Observe como dois deles causam veias salientes no pescoço (choque obstrutivo), enquanto um causa veias planas no pescoço (choque hipovolêmico), e como ouvir os pulmões diferencia as duas emergências obstrutivas:

Anatomia e fisiopatologia do tamponamento pericárdico¶

1. Por que meia xícara de sangue mata em minutos, enquanto um litro de líquido lento não (A Curva Pressão-Volume Pericárdica)¶

Por que um paciente médico com insuficiência renal crônica ou câncer pode acumular lentamente 1.000 a 1.500 mililitros (1 a 1,5 litros) de fluido ao redor do coração durante várias semanas sem entrar em choque, enquanto uma vítima de trauma esfaqueada no peito morre em 5 minutos com apenas 75 a 100 mililitros (3 onças fluidas) de sangue dentro do pericárdio? * A camada externa do pericárdio (o pericárdio fibroso) é tecida a partir de fibras colágenas densas e não elásticas que apresentam quase zero estiramento agudo. * Quando o líquido se acumula lentamente ao longo de semanas, as fibras de colágeno gradualmente se remodelam e se esticam para reter um litro de líquido. * No trauma penetrante agudo, o sangue flui para o espaço pericárdico em segundos. Uma vez preenchidos os 30 a 50 mililitros iniciais de espaço livre dentro do saco, a curva pressão-volume do pericárdio fica vertical: adicionar apenas 20 ou 30 mililitros a mais de sangue faz com que a pressão intrapericárdica dispare de 0 mmHg para > 15 a 25 mmHg. * Como o átrio direito e o ventrículo direito de paredes finas normalmente se enchem com uma pressão venosa suave de apenas 2 a 8 mmHg, uma pressão pericárdica externa de 20 mmHg esmaga o átrio direito e o ventrículo direito durante a diástole (a fase de enchimento em repouso do batimento cardíaco).

2. Interdependência Ventricular e "Pulsus Paradoxus"¶

Dentro da caixa rígida e inflexível do saco pericárdico, o ventrículo esquerdo e o ventrículo direito devem competir por um espaço total fixo (interdependência ventricular), separados apenas pelo septo interventricular muscular: 1. Cada vez que o paciente inala (inspira), a pressão negativa dentro do tórax suga uma pequena onda de sangue venoso para o lado direito do coração. 2. Como o saco pericárdico rígido e cheio de sangue na parte externa se recusa a permitir que o ventrículo direito se expanda para fora, o ventrículo direito em expansão é forçado a inflar o septo interventricular PARA DENTRO do ventrículo esquerdo, comprimindo a cavidade do ventrículo esquerdo quase fechada durante a inspiração. 3. Como resultado, durante a inalação, o ventrículo esquerdo mal consegue bombear sangue para a aorta: a pressão arterial sistólica do paciente cai mais de 10 mmHg durante cada inspiração, e se você mantiver os dedos no pulso radial do paciente no pulso, você pode realmente sentir o pulso do pulso desaparecer ou desaparecer completamente toda vez que o paciente inspira, e então retornar quando ele expirar. Este notável sinal físico é chamado de Pulsus Paradoxus.

3. Compreendendo a Tríade de Beck (e por que você não precisa de um estetoscópio em uma rua barulhenta)¶

Em 1935, o cirurgião cardiotorácico Claude Beck descreveu a tríade clássica de tamponamento cardíaco agudo (Tríade de Beck): 1. Hipotensão (queda da pressão arterial arterial e pressão de pulso estreitada): A pressão arterial sistólica cai enquanto a pressão diastólica permanece elevada (por exemplo, 85/75 mmHg, uma pequena pressão de pulso de 10 mmHg), produzindo um pulso radial fraco e filiforme que desaparece na inalação. 2. Distensão venosa jugular (JVD): Como o sangue venoso que retorna da cabeça e do pescoço é impedido de entrar no átrio direito comprimido, as veias jugulares externas e internas nas laterais do pescoço se projetam como grossas cordas azuis, mesmo quando o paciente está sentado em um ângulo de 45 graus. (Observação: em uma estrada barulhenta onde você não consegue ouvir os sons cardíacos com um estetoscópio, um ferimento penetrante na caixa cardíaca + choque + veias salientes do pescoço + sons respiratórios bilaterais iguais é tudo que você precisa para suspeitar de tamponamento cardíaco.) 3. ** Sons cardíacos abafados ou distantes: ** O sangue ao redor do coração isola o som acústico das válvulas cardíacas como uma jaqueta d'água.

4. Outros sinais de alerta de tamponamento pericárdico¶

• Sinal de Kussmaul: Um aumento paradoxal (aumento adicional) das veias do pescoço durante a inalação (normalmente, as veias do pescoço ficam ligeiramente achatadas quando uma pessoa inala porque o sangue é sugado para o peito; no tamponamento, o sangue não pode entrar no coração comprimido, então as veias do pescoço ficam ainda maiores na inspiração).
• Agitação Extrema e "Sensação de Perdição Iminente" (Angor Animi): Como a perfusão cerebral cai rapidamente enquanto o paciente ainda está consciente, as vítimas do tamponamento freqüentemente ficam intensamente inquietas, se debatendo, lutando para se sentar e afirmando que estão prestes a morrer, um sinal muitas vezes confundido por transeuntes ou policiais com intoxicação alcoólica ou combatividade logo antes de ocorrer uma parada cardíaca súbita.

Primeiros socorros passo a passo para feridas penetrantes no peito e suspeita de tamponamento¶

Etapa 1: triagem imediata e ativação "Scoop and Run"¶

1. Ligue para 911/112/999 imediatamente: Ao contrário dos ferimentos nas extremidades que podem ser definitivamente estabilizados no campo com um torniquete, o tamponamento cardíaco só pode ser curado drenando o saco pericárdico (pericardiocentese ou pericardiotomia do dedo) e costurando o orifício no músculo cardíaco fechado dentro de um centro de trauma. Cada minuto gasto em cena reduz drasticamente a sobrevivência.
2. Exponha o peito e as costas: Corte a camisa completamente e inspecione a frente e as costas do torso.

Etapa 2: Gerenciando uma Lâmina ou Objeto Empalado na Caixa Cardíaca¶

Se a faca, o picador de gelo, o vergalhão ou o caco de vidro ainda estiverem saindo do tórax ou do epigástrio superior: 1. NUNCA puxe-o para fora e NUNCA tente endireitá-lo ou encurtá-lo. 2. Observe o "Movimento Pulsátil da Lâmina": Muitas vezes, uma lâmina de faca cuja ponta fica dentro da parede do ventrículo direito irá visivelmente balançar ou se contorcer no ritmo de cada batimento cardíaco. 3. Selar e estabilizar sem restringir o movimento do batimento cardíaco: * Se o ar estiver sugando ao redor da base da lâmina, coloque tiras de gaze petrolífera ou filme plástico ao redor da entrada da pele (deixando um canto sem vedação para liberar o ar). * Coloque dois rolos volumosos de gaze ou toalhas dobradas em cada lado da lâmina para protegê-la de choques ou empurrões mais profundos durante o transporte de ambulância, mas não amarre a lâmina com tanta rigidez que o coração batendo se rasgue contra uma ponta de metal imóvel.

Etapa 3: Gerenciando uma ferida penetrante aberta sem um objeto empalado¶

1. Nunca coloque gaze na cavidade torácica: Não empurre gaze de combate ou bandagens entre as costelas até o peito.
2. Apply a Vented Chest Seal (or Three-Sided Occlusive Dressing): Even for a small stab wound over the sternum or left chest, wipe blood and sweat dry and apply a commercial vented chest seal at the end of exhalation so air cannot suck into the pleural space or mediastinum.
3. E se sangue vermelho brilhante estiver jorrando da própria parede torácica?
4. Duas grandes artérias, as artérias mamárias internas (torácicas internas), correm verticalmente pelo interior da caixa torácica frontal apenas 1 a 2 centímetros (0,5 polegadas) à esquerda e à direita da borda do esterno (esterno), e uma artéria intercostal corre ao longo do sulco inferior de cada costela.
5. Se uma facada cortar uma artéria intercostal ou mamária interna e o sangue estiver escorrendo das bordas da pele, aplique pressão direta e plana com uma compressa de gaze estéril diretamente sobre a ferida externa (ou sobre uma vedação torácica ventilada enquanto monitora de perto o pneumotórax hipertensivo).

Step 4: Positioning, Thermal Care, and Resuscitation¶

1. Positioning: Allow a conscious, breathing patient to stay in their position of comfort (typically semi-upright at 30 to 45 degrees or leaning slightly forward, which takes slightly less pressure on the right atrium). If their blood pressure drops critically and they feel faint, lower the head of the stretcher to flat/supine while watching their breathing closely.
2. Keep the patient calm and still: Physical struggling or standing up increases the heart's oxygen demand and raises systolic ventricular pressure, forcing more blood out through the myocardial tear into the pericardial sac.
3. Prevent hypothermia: Wrap the patient in warm blankets and keep them strictly NPO (nothing by mouth).
4. What if the patient loses consciousness and goes into Traumatic Cardiac Arrest (Pulseless Electrical Activity / PEA) before EMS arrives?
5. In cardiac tamponade, the heart's electrical pacemaker keeps firing normal signals on an ECG monitor while zero blood is pumped (Pulseless Electrical Activity or PEA).
6. Begin standard RCP immediately while paramedics are en route. While external chest compressions are less effective when the pericardial sac is full of blood than in a medical heart attack, CPR maintains a trickle of coronary and cerebral perfusion until ALS paramedics or trauma surgeons arrive to perform emergency resuscitative thoracotomy or ultrasound-guided pericardiocentesis (where withdrawing even 15 to 30 milliliters of blood with a needle from the pericardial sac can instantly restore a spontaneous pulse).

Special clinical scenarios in penetrating thoracic trauma¶

1. Thoracoabdominal Trajectory Injuries (Below the 4^th Intercostal Space / Nipple Line)¶

Many rescuers do not realize how high the dome of the diaphragm rises inside the ribcage when a person exhales. During normal exhalation, the right dome of the diaphragm rises all the way up to the 4^th intercostal space (the level of the nipple) in front, the 6^th rib on the side, and the 8^th rib (bottom tip of the shoulder blade) in back. * Consequently, any stab wound or gunshot located below the nipple line in front or below the shoulder blade in back has a high probability of penetrating BOTH the chest cavity (pleura/pericardium) AND the abdominal cavity (diaphragm, liver, spleen, stomach, or colon). * Always keep a patient with a lower chest wound strictly NPO (nothing by mouth) and inspect their abdomen for guarding, rigidity, or referred shoulder pain.

2. Transmediastinal Gunshot Wounds (Bullets Crossing the Center of the Chest)¶

Whenever a bullet enters one side of the chest and exits the opposite side (or lodges on the opposite side of the spine), its trajectory has crossed the mediastinum, the central corridor housing the heart, the ascending and descending aorta, the pulmonary arteries, the trachea, and the esophagus. * Over 50 percent of patients with a transmediastinal gunshot wound present in severe shock from cardiac tamponade or massive hemothorax, while the remaining patients who appear temporarily stable require urgent CT angiography, esophagoscopy, and bronchoscopy to rule out contained aortic or esophageal perforations.

3. Tracheobronchial Tree Injuries and Massive Subcutaneous Emphysema¶

When a penetrating blade or bullet slices the intrathoracic trachea or a mainstem bronchus: * Large volumes of air pour into the mediastinum (pneumomediastinum) and dissect rapidly under the skin of the neck, face, and chest wall (massive subcutaneous emphysema), causing the patient's neck and eyelids to puff up like a balloon with crackling "Rice Krispies" crepitus under the fingers, accompanied by coughing up bright red frothy blood (hemoptysis). * Keep these patients sitting upright, apply a vented chest seal to any external sucking wound, and alert ALS paramedics immediately.

Rapid recognition of a Cardiac Box injury and Beck's triad ensures that paramedics bypass local clinics and race straight to a surgical trauma center. Consider taking a certified first aid, Stop the Bleed, or Prehospital Trauma Life Support course through your national Red Cross or Red Crescent society, the American College of Surgeons, or St John Ambulance.

Perguntas frequentes¶

Fontes verificadas¶

• American College of Surgeons (ACS, United States): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual: Thoracic Trauma, Penetrating Cardiac Injury, Pericardial Tamponade, and Resuscitative Thoracotomy.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) & Western Trauma Association (WTA, United States): Practice Management Guidelines for Penetrating Thoracic Trauma and the "Cardiac Box".
• Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, United States): TCCC Guidelines: Management of Penetrating Chest Trauma and Absolute Contraindication to Intra-Thoracic Wound Packing.
• European Resuscitation Council (ERC) & UK Resuscitation Council: Guidelines for Traumatic Cardiac Arrest (TCA): Reversible Causes (4 Hs and 4 Ts, Cardiac Tamponade, and Tension Pneumothorax).
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, United States): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Obstructive Shock, Beck's Triad, and Pulsus Paradoxus.

Guias relacionados¶

• Chupando ferida no peito e primeiros socorros pulmonares colapsados
• Flail chest, multiple rib fractures, and blunt chest trauma
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