Toxicidade de óxido nitroso ('gás de galáxia' / tanque): paralisia repentina da medula espinhal e queimaduras criogênicas na boca¶

Nos últimos cinco anos, a inalação não médica de óxido nitroso (\(\text{N}_2\text{O}\), "gás hilariante") passou por uma mudança tecnológica alarmante que encheu enfermarias de neurologia, unidades de queimados e departamentos de emergência em toda a América do Norte, Europa e Austrália com adolescentes e jovens adultos anteriormente saudáveis ​​que de repente não conseguem andar. Historicamente inalado a partir de minúsculos carregadores de chantilly de aço de 8 gramas ("whippets" ou "nangs") , o óxido nitroso recreativo é agora comercializado em massa em tabacarias, lojas de conveniência e varejistas on-line em cilindros de aço pressurizados de cores vivas e com sabor de doce ** 580 gramas a 2.000 gramas (2 litros a 3,3 litros) ** vendidos sob marcas como ** "Galaxy Gas", "Miami Magic", "Cosmic Gas", "Baking Bad", "InfusionMax" e "SmartWhip". Um único tanque de 2.000 gramas contém o equivalente a 250 carregadores Whippet individuais, permitindo aos usuários inalar centenas ou milhares de litros de \(\text{N}_2\text{O}\) puro continuamente durante um único fim de semana. Este enorme aumento na exposição desencadeia duas emergências médicas catastróficas: congelamento criogênico agudo da boca, cordas vocais e parte interna das coxas (quando o líquido \(\text{N}_2\text{O}\) se expande em -40 to -88 degrees Celsius [-40 to -126 degrees Fahrenheit]diretamente do bocal do tanque ou contra as pernas) e Degeneração Combinada Subaguda (SCD) da medula espinhal, uma desmielinização paralisante das colunas espinhal dorsal e lateral causada pela oxidação química irreversível do átomo de cobalto dentro da vitamina B12 (cobalamina).

O que pega pacientes, familiares e até mesmo médicos de emergência geral desprevenidos é uma armadilha crítica de diagnóstico laboratorial: quando um usuário pesado de óxido nitroso chega ao pronto-socorro com dormência nos dedos das mãos e dos pés, "alfinetes e agulhas" (paresthesias), sensações de choque elétrico descendo pela coluna quando dobram o pescoço (sinal de Lhermitte), queda do pé bilateral ou incapacidade completa de ficar em pé (ataxia sensorial e paraplegia), um exame de sangue sérico padrão de vitamina B12 (total cobalamin) volta completamente NORMAL em 30 a 50 por cento dos casos. Como o óxido nitroso oxida quimicamente o núcleo de cobalto da B12 a partir do monovalente ativo Co+ para trivalente biologicamente morto Co3+ sem destruir o anel externo de cobalamina, a máquina de imunoensaio do hospital conta as moléculas B12 oxidadas e não funcionais como "normais" enquanto a medula espinhal do paciente está ativamente faminta e desmielinizante. Além disso, como o óxido nitroso bloqueia a enzima metionina sintase, os níveis sanguíneos de homocisteína disparam para níveis pró-trombóticos (> 50 to 150+ umol/L), desencadeando trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar bilateral (EP) com risco de vida e trombose do seio venoso cerebral (TVC/coágulos cerebrais) em jovens de 20 anos. Se você enfrentar uma emergência agora, ligue para o seu local números de emergência imediatamente e consulte nossos guias de irmãos sobre envenenamento por inalação e morte súbita por inalação, uso de substâncias e dependência de drogase apoiando um membro da família com dependência.

Faça isso agora¶

1. ** PARE TODA A INALAÇÃO DE ÓXIDO NITROSO IMEDIATAMENTE ao primeiro sinal de formigamento, dormência ou "alfinetes e agulhas" nos dedos dos pés, pontas dos dedos ou pernas. ** Mesmo mais uma sessão de inalação de óxido nitroso oxida e destrói imediatamente quaisquer injeções ou pílulas de vitamina B12 que você acabou de tomar, transformando formigamento reversível nos nervos em ** paralisia permanente da cadeira de rodas e incontinência da bexiga / intestino **.
2. Ligue para o número de emergência local (911 nos EUA/Canadá, 112 na UE, 999 no Reino Unido) IMEDIATAMENTE se alguém inalando de um tanque de nitro desenvolver voz rouca, respiração assobiando/estridente (estridor), lábios ou língua inchados/com bolhas, dor no peito, falta de ar ou lábios azuis. Inalar diretamente de um bocal de cilindro de 580 ga 2.000 g (em vez de um balão) pulveriza óxido nitroso líquido em -55 to -88 degrees Celsius (-67 to -126 degrees Fahrenheit) na garganta, causando inchaço rápido por congelamento da laringe que fecha a traquéia dentro de 30 a 90 minutos, ou barotrauma de alta pressão (pulmões rompidos / pneumomediastino).
3. Se um usuário de óxido nitroso desenvolver tropeços, fraqueza nas pernas, incapacidade de andar em linha reta, queda do pé, dormência ou dificuldade para urinar, vá HOJE ao pronto-socorro de um hospital para injeções urgentes de hidroxocobalamina intramuscular (vitamina B12). Não espere por uma consulta ambulatorial de neurologia daqui a algumas semanas; A destruição da mielina da medula espinhal acelera diariamente até a reposição intramuscular de vitamina B12 (1,000 mcg IM diariamente/dias alternados) é iniciado.
4. **Diga explicitamente ao médico do Departamento de Emergência para solicitar ácido metilmalônico sérico (MMA), Homocisteína Total Plasmática (tHcy), Holotranscobalamina (Active B12) e uma ressonância magnética sagital / axial da coluna cervical e torácica. ** Avise o médico que ** a vitamina B12 sérica total é falsamente normal em até metade dos pacientes com paralisia medular por óxido nitroso , enquanto ** ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína (tHcy) estão elevados em mais de 98% dos casos.
5. **NUNCA tome comprimidos de ácido fólico (folato / vitamina B9) ANTES de serem administradas injeções de vitamina B12. ** Em um paciente com inativação de B12 induzida por óxido nitroso, administrar ácido fólico sozinho ("a armadilha de folato") desvia os grupos metil restantes para a síntese de DNA e piora rapidamente a desmielinização da medula espinhal.
6. Se a pessoa tiver manchas brancas, cinzentas ou duras congeladas ou bolhas roxas profundas na parte interna das coxas (por segurar um tanque de aço gelado de 2 L entre as pernas), aqueça a pele suavemente em água morna (37 a 39 graus Celsius / 98,6 a 102,2 graus Fahrenheit) e procure uma avaliação do Burn Center. Nunca esfregue a pele congelada ou aplique calor seco; As queimaduras criogênicas da "coxa de chicote" são quase universalmente queimaduras profundas de terceiro grau (espessura total) exigindo excisão cirúrgica e enxerto de pele.

Árvore de decisão: Trauma criogênico agudo de vias aéreas/pulmão vs. paralisia subaguda da medula espinhal B12¶

Use este fluxograma de triagem clínica para separar emergências imediatas de vias aéreas, pulmonares ou tromboembólicas com risco de vida de lesão neurológica subaguda da medula espinhal.

flowchart TD
    A["Emergência ou sintomas após óxido nitroso (tanque de 'Gás Galáxia' / 'Whippets')"] --> B{"Existem sintomas AGUDOS de vias aéreas, respiratórios, vasculares ou de congelamento no momento?"}
    B -->|"SIM: lábios azuis sem resposta, voz rouca/estridor, bolhas na boca, estalos no pescoço, dor no peito ou panturrilha inchada"| C["AMEAÇA IMEDIATA À VIDA: Ligue para 911/112/999 agora"]
    B -->|"NÃO Crise aguda das vias aéreas: formigamento nas mãos/pés, pernas dormentes, marcha instável, queda, queda do pé, choque no pescoço de Lhermitte ou paranóia"| D["EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA DA MEDULA ESPINHAL (Degeneração Combinada Subaguda)"]
    C --> E{"Qual complicação aguda está presente?"}
    E -->|"Lábios/língua com bolhas, voz abafada, salivação ou estridor após inalar do bocal do tanque"| F["FROSTBITE CRIOGÊNICO NAS VIAS AÉREAS: Mantenha-se sentado; ED acordado intubação com fibra óptica ANTES da garganta inchar e fechar"]
    E -->|"Dor aguda repentina no peito, falta de ar, inchaço/crepitação no pescoço ou inchaço/dor de cabeça unilateral nas pernas"| G["BAROTRAUMA OU COÁGULO SANGUÍNEO DE HOMOCISTEÍNA: Radiografia de tórax na DE (Pneumotórax/Pneumomediastino) + TC Angiografia pulmonar/TC venosa cerebral (PE/CVST)"]
    E -->|"Manchas congeladas brancas/roxas na parte interna das coxas devido ao tanque de retenção"| H["QUEIMADURA CRIOGÊNICA PROFUNDA DE 3º GRAU: Reaqueça em água a 37-39 C (99-102 F); Encaminhamento para Centro de Queimados (frequentemente necessita de enxerto de pele)"]
    D --> I["AVALIAÇÃO URGENTE DE ED / NEUROLOGIA HOJE: 1. Zero uso adicional de N2O 2. Iniciar hidroxocobalamina 1.000 mcg IM imediatamente 3. Solicitar soro MMA + homocisteína (NÃO apenas B12 total) + ressonância magnética da coluna cervical/torácica"]

Parte 1: Como o óxido nitroso destrói a medula espinhal e desencadeia coágulos sanguíneos (o mecanismo de oxidação do cobalto)¶

Muitos jovens presumem que o óxido nitroso é completamente inofensivo porque dentistas e obstetras usam "gás hilariante" para analgesia breve durante o procedimento. No entanto, o óxido nitroso medicinal é administrado misturado com 30 a 50 por cento de oxigênio para um único procedimento breve, enquanto os usuários de tanques recreativos inalam 100 por cento puro \(\text{N}_2\text{O}\) repetidamente durante dias, semanas ou meses.

1. Oxidação química irreversível do núcleo de cobalto da vitamina B12 (Co+ para Co3+)¶

A vitamina B12 (cobalamina) humana contém um único átomo de cobalto no centro de um anel de corrina. Para funcionar como um cofator enzimático no sistema nervoso humano e na medula óssea, esse átomo de cobalto ** deve permanecer em sua forma monovalente reduzida (Co+) estado**.

Quando o óxido nitroso (\(\text{N}_2\text{O}\)) se difunde no sangue e nos tecidos, ele reage direta e irreversivelmente com o núcleo reduzido de cobalto da vitamina B12:

Co+ (Active Reduced B12) + N2O ---> Co2+ ---> Co3+ (Inactive Oxidized B12) + N2

Uma vez oxidado ao trivalente **Co3+ estado **, a molécula de vitamina B12 é permanentemente inativada e excretada, fechando as duas vias enzimáticas essenciais dependentes de B12 no corpo humano:

1. A metionina sintase citoplasmática (MS) Via (Metilcobalamina):
   • Normalmente, a metionina sintase usa metil-B12 para transferir um grupo metil do 5-metiltetrahidrofolato para a homocisteína, criando metionina e S-adenosilmetionina (SAM).
   • Resultado 1 (colapso da bainha de mielina): SAM é o doador obrigatório de metil necessário para manter a proteína básica da mielina e a fosfatidilcolina nas bainhas isolantes da medula espinhal e dos nervos periféricos. Sem SAM, as bainhas de mielina se desfazem e vacuolam (Degeneração Combinada Subaguda).
   • Resultado 2 (hiper-homocisteinemia letal e coágulos sanguíneos): Como a homocisteína não pode mais ser convertida em metionina, a homocisteína tóxica (tHcy) acumula de 50 a 200+ micromoles por litro na corrente sanguínea. A hiper-homocisteinemia grave retira as células endoteliais vasculares e ativa a cascata de coagulação, causando trombose venosa profunda não provocada (DVT), Embolia Pulmonar Maciça (PE), Trombose do Seio Venoso Cerebral (CVST) e acidente vascular cerebral arterial agudo/infarto do miocárdio em adolescentes saudáveis e jovens de 20 anos.
2. A metilmalonil-CoA mutase mitocondrial (MMCoAM) Via (adenosilcobalamina):
   • Normalmente, o adenosil-B12 converte L-metilmalonil-CoA em succinil-CoA para o ciclo de Krebs e síntese normal de ácidos graxos.
   • Resultado: Quando \(\text{N}_2\text{O}\) inativa B12, ácido metilmalônico (MMA) e propionil-CoA se acumulam dentro das células nervosas, forçando as células de Schwann e os oligodendrócitos a sintetizar ácidos graxos anormais de cadeia ramificada e de cadeia ímpar que são inseridos nas membranas nervosas, tornando a mielina da medula espinhal frágil e estruturalmente instável.

2. Por que os exames de sangue B12 do soro hospitalar padrão são falsamente normais (e o que pedir em vez disso)¶

Este é o fato clínico mais importante a ser compartilhado com seu médico: um nível sérico normal de vitamina B12 (> 200 to 900 pg/mL ou > 148 pmol/L) NÃO EXCLUI a toxicidade da medula espinhal por óxido nitroso.

• Por que o teste está errado: Os testes laboratoriais hospitalares padrão medem a cobalamina sérica total removendo a vitamina B12 de suas proteínas de ligação e medindo o anel corrino externo por meio de quimioluminescência. A máquina **não consegue distinguir entre redução ativa Co+ B12 e morto, oxidado por nitro Co3+ B12 ** circulando no sangue antes da depuração renal (ou se o paciente engoliu recentemente uma bebida energética ou um comprimido oral de B12).
• O Painel de Biomarcadores Funcionais Padrão Ouro:

Parte 2: Reconhecendo a Progressão da Degeneração Combinada Subaguda (SCD)¶

O dano ao sistema nervoso induzido por óxido nitroso combina mielopatia da coluna dorsal (perda de posição e sensação de vibração), mielopatia do trato corticoespinhal lateral (fraqueza espástica) e neuropatia axonal periférica sensório-motora. Sem a interrupção imediata da \(\text{N}_2\text{O}\) e da reposição intramuscular de B12, os pacientes progridem rapidamente através de quatro estágios clínicos:

1. Progressão dos sintomas neurológicos estágio a estágio¶

1. Estágio 1: Parestesias distais ("O Formigamento de Alerta"):
   • Dormência simétrica, formigamento ou "alfinetes e agulhas" começando nas pontas dos dedos dos pés e na planta dos pés, subindo pelos tornozelos e canelas e aparecendo nas pontas dos dedos (distribuição de meias e luvas). Os usuários deixam cair objetos ou têm dificuldade para abotoar camisas ou digitar no telefone.
2. Estágio 2: Perda Proprioceptiva da Coluna Dorsal, Sinal de Romberg e Sinal de Lhermitte:
   • Como as colunas dorsais (fascículo grácil e cuneatus) transportam a sensação de posição articular (propriocepção) e a sensação de vibração para o cérebro, a pessoa não sabe mais onde seus pés estão no espaço sem olhar diretamente para o chão.
   • Sinal positivo de Romberg: Eles podem ficar de pé enquanto olham para a parede, mas no momento em que fecham os olhos (ou entram em um quarto escuro ou chuveiro), eles balançam violentamente e caem (ataxia sensorial).
   • Sinal de Lhermitte: Dobrar o queixo para a frente em direção ao peito envia um súbito e aterrorizante "choque elétrico" ou corrente vibrante que desce pela coluna até ambas as pernas.
3. Estágio 3: Fraqueza motora, queda bilateral do pé e paralisia da cadeira de rodas:
   • A desmielinização se espalha lateralmente para os ** tratos corticospinais ** e distalmente para baixo nos axônios motores, causando ** queda bilateral do pé ** (arrasto dos dedos no chão, exigindo uma "marcha em passos altos"), fraqueza grave nas pernas, espasticidade, reflexos rápidos do joelho com ** reflexos ausentes do tornozelo ** (o clássico paradoxo combinado do neurônio motor superior e inferior) e ** respostas extensoras plantares (sinal de Babinski positivo) **. Em poucos dias, a pessoa não consegue ficar sem ajuda.
4. Estágio 4: Paralisia Autonômica da Bexiga/Intestino, Atrofia Óptica e Psicose Megaloblástica:
   • Retenção urinária neurogênica ou incontinência por transbordamento, incontinência fecal, disfunção erétil, embaçamento progressivo da visão central (neuropatia óptica B12), depressão grave, perda de memória ou psicose paranóide aguda ("loucura megaloblástica").

2. Protocolo de reposição B12 hospitalar e ambulatorial baseado em evidências (Associação de Neurologistas Britânicos e Consenso de Toxicologia)¶

Porque comprimidos orais de vitamina B12 (cyanocobalamin) têm má absorção passiva (-1%) e requerem conversão hepática que é prejudicada durante a toxicidade aguda, diretrizes clínicas da Associação de Neurologistas Britânicos (ABN) e UK TOXBASE determinam administração intramuscular imediata (IM) Hidroxocobalamina:

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|       GOLD-STANDARD CLINICAL TREATMENT FOR NITROUS OXIDE                |
|       NEUROTOXICITY (SUBACUTE COMBINED DEGENERATION)                    |
|                                                                         |
|  1. COMPLETE CESSATION OF NITROUS OXIDE (MANDATORY):                    |
|     Inhaling N2O even ONCE during treatment oxidizes and destroys       |
|     the injected Vitamin B12 inside your body within minutes.           |
|                                                                         |
|  2. INTRAMUSCULAR HYDROXOCOBALAMIN (OR METHYLCOBALAMIN) PROTOCOL:       |
|     - Standard ABN Regimen: 1,000 micrograms (1 mg) IM injection        |
|       EVERY OTHER DAY for at least 2 weeks (or 1,000 mcg IM DAILY       |
|       for 5 to 14 days in severe paralysis), followed by 1,000 mcg IM   |
|       weekly for 4 to 8 weeks, until neurological improvement plateaus. |
|     - High-dose oral Methylcobalamin (2,000 mcg/day sublingual) may     |
|       be added ONLY as an adjunct after IM loading has begun.           |
|                                                                         |
|  3. ADJUNCTIVE ORAL METHIONINE (IF AVAILABLE):                          |
|     Oral L-Methionine (1 gram three times daily) directly supplies      |
|     the missing downstream product of blocked methionine synthase,      |
|     accelerating myelin repair while B12 regenerates apoenzymes.        |
|                                                                         |
|  4. CHECK FOLATE, IRON & POTASSIUM (NEVER GIVE FOLATE BEFORE B12):      |
|     Monitor serum potassium during the first 48 hours of B12 replacement|
|     (rapid hematopoiesis can cause transient hypokalemia) and give      |
|     folic acid ONLY AFTER the first IM Hydroxocobalamin injection.      |
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Parte 3: Queimaduras por congelamento criogênico ("coxa de Whippet" e congelamento das vias aéreas) e asfixia¶

A transição de carregadores de 8 gramas para cilindros de aço de 580 gramas, 640 gramas e 2.000 gramas (“2 litros”) criou uma epidemia de graves queimaduras por contato criogênico e por inalação.

1. Por que os tanques nitrosos de 2 litros caem para -55 to -88 Degrees Celsius (-67 to -126 Degrees Fahrenheit)¶

Dentro de um tanque de nitro comercial, \(\text{N}_2\text{O}\) existe como um líquido comprimido em equilíbrio com seu vapor. À medida que o usuário enche balões repetidamente (ou inala pelo bocal), o líquido fervente absorve enorme calor latente de vaporização diretamente das paredes de aço do cilindro e do bocal de latão/plástico.

1. "Coxa de Whippet" (congelamento criogênico profundo e de espessura total na parte interna da coxa):
   • Os usuários sentados em um sofá ou assento de carro prendem rotineiramente o pesado 2,000-gram cilindro de aço entre a ** parte interna das coxas ** nuas ou vestidas com calças de moletom para manter o tanque firme enquanto gira o bico.
   • Por que os usuários não sentem a pele congelada: Primeiro, o óxido nitroso é um potente analgésico dissociativo (ativando vias descendentes de bloqueio da dor noradrenérgica/opioide e bloqueando receptores de glutamato NMDA assim como a cetamina). Segundo, à medida que a pele da coxa medial desce abaixo -2 degrees Celsius (28 degrees Fahrenheit), os nervos da dor cutânea ficam anestesiados pela anestesia fria.
   • Quando a sessão termina 15 a 45 minutos depois, o tanque de aço está coberto de gelo branco e literalmente congelado na pele da parte interna das coxas. Após o descongelamento, a pele desenvolve escaras necróticas simétricas e bilaterais e bolhas hemorrágicas maciças que se estendem profundamente na gordura subcutânea (congelamento de espessura total de 3º e 4º graus).
   • Aviso do Centro de Primeiros Socorros e Queimaduras de Emergência: Aqueça suavemente o tecido congelado da coxa usando água morna circulante em 37 to 39 degrees Celsius (98.6 to 102.2 degrees Fahrenheit) por 20 a 30 minutos. Nunca esfregue ou massageie a área congelada (cristais de gelo intracelulares destroem as membranas celulares quando esfregados) e nunca use uma almofada térmica ou secador de cabelo. Procure avaliação em um Centro de Queimados regional dentro de 24 a 48 horas; atrasar o atendimento geralmente leva à infecção secundária por Pseudomonas ou Staphylococcus e sepse, exigindo desbridamento cirúrgico amplo e enxerto de pele de espessura parcial.
2. Geladura oral, faríngea e laríngea + Barotrauma:
   • Colocar os lábios diretamente no bocal do tanque ou no dispensador de chantilly causa congelamento instantâneo dos lábios, língua, palato mole e cordas vocais, além do risco de dissecção de gás de alta pressão para o mediastino (pneumomediastino). Qualquer alteração de voz, dor de garganta, inchaço no pescoço ou dificuldade para engolir após o uso do tanque requer avaliação imediata das vias aéreas do Departamento de Emergência.

2. Asfixia Aguda ("Hipóxia de Difusão" e Sufocação em Espaço Fechado)¶

Embora a oxidação crônica de B12 paralisa a medula espinhal, a morte aguda por óxido nitroso é quase sempre causada por asfixia hipóxica rápida:

• Deslocamento de oxigênio alveolar: A inalação consecutiva de óxido nitroso a 100%, sem respirar profundamente o ar ambiente entre as inalações, libera o oxigênio dos pulmões, diminuindo a saturação de oxigênio arterial (SpO2) abaixo de 50 por cento em 30 a 60 segundos, causando convulsões hipóxicas, arritmias e morte cerebral.
• Efeito de concentração e hipóxia de difusão (efeito Fink): Como \(\text{N}_2\text{O}\) é 34 vezes mais solúvel no sangue do que o nitrogênio, quando a inalação é interrompida, enormes volumes de \(\text{N}_2\text{O}\) dissolvidos saem dos capilares pulmonares de volta para os alvéolos pulmonares de uma só vez, diluindo o oxigênio alveolar e eliminando o dióxido de carbono (CO2, que interrompe o impulso do tronco cerebral para respirar).
• Nunca inale dentro de um carro, armário ou com uma bolsa/máscara amarrada ao rosto: Abrir ou vazar um cilindro de 2.000 gramas dentro de um sedã fechado enche a cabine do veículo com gás \(\text{N}_2\text{O}\) denso e asfixiante (que é 1.5 times heavier than air), sufocando todos lá dentro enquanto desmaiam.

(Se você ou um ente querido está lutando contra o uso compulsivo de tanques de óxido nitroso ou outros inalantes, consulte Envenenamento por inalação e 'morte súbita por inalação', Uso de substâncias e dependência de drogas: guia de ajuda de emergênciae Apoiar um membro da família com dependência. Considere concluir um curso credenciado de treinamento em primeiros socorros e RCP da Cruz Vermelha, da St John Ambulance ou de um provedor de emergência local.)

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

Ao se apresentar a um pronto-socorro por sintomas neurológicos ou de congelamento de óxido nitroso, indique claramente o tamanho e o número de tanques usados por semana (por exemplo, "três cilindros de 2.000 gramas por semana durante 4 semanas") para que os médicos solicitem imediatamente ácido metilmalônico (MMA), Homocisteína (tHcy) e Hidroxocobalamina IM.

Perguntas frequentes¶

Guias relacionados¶

• Envenenamento por inalação e 'morte súbita por inalação': por que a adrenalina causa fibrilação ventricular
• Uso de substâncias e dependência de drogas: guia de ajuda de emergência
• Apoiar um membro da família com dependência
• Overdose de estimulantes ('overamping'): hipertermia, dor no peito e triagem de agitação
• Números de emergência

Fontes e orientações oficiais¶

• Associação de Neurologistas Britânicos (ABN) e Consenso de Prática Clínica (Reino Unido): Degeneração Subaguda Combinada Subaguda Induzida por Óxido Nitroso: Diagnóstico e Tratamento no Departamento de Emergência (Precauções com Hidroxocobalamina Intramuscular, Ácido Metilmalônico, Homocisteína e Folato).
• Agência de Medicamentos da União Europeia (EUDA/anteriormente EMCDDA): Uso recreativo de óxido nitroso: preocupações crescentes sobre cilindros grandes, mielopatia por oxidação de cobalto-B12, tromboembolismo venoso e queimaduras criogênicas por congelamento.
• Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) e Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC): Aconselhamento de saúde pública: Não inale produtos de óxido nitroso ("gás de galáxia" / carregadores de chantilly com sabor): risco de paralisia, coágulos sanguíneos, congelamento e asfixia.
• Serviço Nacional de Informações sobre Venenos do Reino Unido (NPIS / TOXBASE) e British Burn Association: Gerenciamento de toxicidade aguda e crônica por óxido nitroso e queimaduras por congelamento criogênico de contato em cilindros pressurizados.
• American College of Medical Toxicology (ACMT) e American Academy of Neurology (AAN): Diretrizes de prática clínica sobre deficiência funcional de vitamina B12, achados de ressonância magnética do cordão cervical em V invertido e trombose de hiper-homocisteinemia no abuso de óxido nitroso.