Primeiros socorros para amputação traumática, torniquetes e preservação de partes cortadas¶

Uma amputação traumática (o corte completo ou parcial de um dedo, polegar, mão, braço, dedo do pé, pé ou perna por uma serra elétrica, prensa industrial, trado agrícola, cortador de grama, acidente de veículo motorizado ou explosão) cria duas emergências simultâneas e urgentes: salvar a vida do paciente de uma hemorragia arterial catastrófica e preservar a parte do corpo cortada para que os cirurgiões microvasculares possam recolocá-la (replantá-la). Desde os primeiros reimplantes humanos bem-sucedidos de membros e polegares na década de 1960, a microcirurgia reconstrutiva moderna tornou possível costurar vasos sanguíneos menores que 1 milímetro (0,04 polegadas) de diâmetro e restaurar funções notáveis ​​de polegares, dedos, mãos, antebraços, couro cabeludo, orelhas e narizes decepados.

No entanto, se um dedo ou mão decepado pode ser recolocado com sucesso na sala de cirurgia depende quase inteiramente de como os espectadores e os socorristas lidam com o coto sangrando e a parte amputada durante os primeiros 15 minutos no local. Os dois erros trágicos que destroem permanentemente uma parte do corpo decepada antes mesmo de chegar ao hospital são colocar a parte amputada diretamente no gelo ou em água gelada (que congela e rompe os vasos sanguíneos microscópicos, causando necrose iatrogênica por congelamento) e mergulhar a parte decepada em uma jarra de água, solução salina ou anti-séptico (que encharca e macera os tecidos). Saber quando aplicar um torniquete de molinete comercial versus um curativo de pressão no coto, como imobilizar uma amputação parcial ("próxima") sem torcer a ponte de pele restante e como montar o Sistema de preservação úmida e fria de dois sacos salva vidas e membros.

Faça isso agora¶

1. Ligue imediatamente para o seu número de emergência local e solicite paramédicos de Suporte Avançado de Vida (ALS). Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido, 000 na Austrália ou verifique o diretório de números de emergência. Declare claramente que você sofreu uma amputação traumática para que o EMS possa encaminhar o paciente para um centro de trauma com capacidade de reimplante microvascular.
2. Trate o paciente ANTES de procurar a parte cortada: controle primeiro o sangramento no coto.
3. Para um dedo, polegar ou coto da mão: Eleve a mão acima do nível do coração e pressione firmemente um pedaço grosso de gaze estéril diretamente contra o coto sangrando por 5 a 10 minutos contínuos. (Nunca coloque um elástico, barbante ou torniquete de cadarço ao redor da base de um dedo sangrando, pois os torniquetes de dedo prendem o sangue venoso, esmagam os nervos digitais e destroem o coto.)
4. Para uma amputação de braço, antebraço, coxa ou perna (ou jato arterial descontrolado): Aplique imediatamente um torniquete de molinete comercial (como um CAT ou SOFTT-W) 5 a 7 centímetros (2 a 3 polegadas) acima do coto de amputação (nunca sobre a articulação do cotovelo ou joelho), aperte o molinete até que todo o sangramento pare e escreva a hora exata na tira.
5. **Se o dedo ou membro for PARCIALMENTE amputado (ainda preso por uma tira de pele, tendão ou músculo), NUNCA corte ou puxe-o. ** Alinhe suavemente a parte pendente em sua posição anatômica natural para que os vasos sanguíneos restantes dentro da ponte da pele não sejam dobrados ou torcidos, cubra a ferida com gaze estéril umedecida em solução salina e coloque uma tala em todo o membro com segurança.
6. Preservar uma parte do corpo completamente decepada usando o "Método de dois sacos úmido-frio" (temperatura alvo de 4 graus Celsius / 39 graus Fahrenheit):
7. Etapa A (enxágue suave somente se estiver sujo): Se o dedo ou a mão decepada cair na sujeira ou serragem, enxágue-o suavemente por alguns segundos com solução salina normal estéril (cloreto de sódio a 0,9%) ou água potável engarrafada limpa (nunca esfregue e nunca use sabão, álcool, água oxigenada ou iodo).
8. Etapa B (saco interno): Enrole a parte cortada em gaze estéril levemente umedecida (úmida, sem pingar) com solução salina normal estéril, coloque a parte embrulhada dentro de um saco plástico com zíper limpo, seco e à prova d'água, pressione para retirar o excesso de ar e feche-o bem.
9. Etapa C (banho de lama externo): Coloque o saco plástico selado dentro de um segundo recipiente externo ou saco cheio com uma mistura 50/50 de gelo picado E água líquida (um banho de água gelada permanece naturalmente exatamente a 4 graus Celsius / 39 graus Fahrenheit sem congelamento).
10. NUNCA coloque um dedo ou membro decepado diretamente no gelo, NUNCA coloque-o em gelo seco e NUNCA mergulhe-o diretamente em água ou solução salina. O contato direto com o gelo congela as células vivas e garante a falha do reimplante.
11. Mantenha o paciente deitado (ou sentado com a mão lesionada elevada), estritamente NPO (nada por boca) e enrolado em cobertores quentes. Etiquete a bolsa externa com o nome do paciente e a hora exata da lesão, e certifique-se de que a bolsa resfriada esteja dentro da ambulância com o paciente.

Árvore de decisão de emergência para amputações traumáticas completas e parciais¶

flowchart TD
    Start["Complete or Partial Traumatic Amputation<br/>(Finger, Thumb, Hand, Arm, Toe, Foot, Leg, Ear, Nose, or Scalp)"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Priority 1: Treat the Patient and Control Stump Hemorrhage First"]
    PartialCheck{"Is the Body Part COMPLETELY Detached<br/>or PARTIALLY Attached by a Skin/Tissue Bridge?"}
    PartialCare["PARTIAL ('NEAR') AMPUTATION PROTOCOL<br/>1. NEVER cut or sever the remaining skin/tendon bridge<br/>2. Control bleeding with firm direct pressure (or proximal tourniquet if arterial)<br/>3. Gently untwist/align part into natural anatomical position<br/>4. Cover wound with sterile saline-moistened gauze + bulky pad<br/>5. Splint limb securely; if part is completely cold/white, place cool pack<br/>   OUTSIDE a thick dry towel barrier distal to wound without freezing"]
    StumpLevel{"COMPLETE AMPUTATION: What Level of the Limb is Severed?"}
    MajorStump["MAJOR LIMB AMPUTATION (Hand, Wrist, Forearm, Upper Arm, Foot, Leg, Thigh)<br/>1. Apply Commercial Windlass Tourniquet 5-7 cm (2-3 in) ABOVE stump<br/>   (Even if arterial spasm temporarily hides spurting)<br/>2. Tighten until all bleeding stops and record exact time<br/>3. Cover raw stump end with sterile saline-moistened gauze + dry bulky dressing"]
    DigitStump["DIGIT OR FACIAL AMPUTATION (Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose)<br/>1. Elevate hand/foot above heart level<br/>2. Apply firm direct pressure to stump with thick sterile gauze for 5-10 min<br/>3. Wrap snug pressure bandage around hand/stump<br/>4. NEVER put a rubber band or string tourniquet around the base of a finger"]
    PartCare["TWO-BAG MOIST-COLD PRESERVATION OF SEVERED PART<br/>1. Gently rinse off gross dirt with sterile saline (DO NOT scrub or use soap)<br/>2. Wrap part in sterile gauze lightly dampened with sterile normal saline<br/>3. Seal wrapped part inside a dry, watertight plastic bag (Bag 1)<br/>4. Place Bag 1 into a mixture of Crushed Ice + Water (4 deg C / 39 deg F) (Bag 2)<br/>5. NEVER touch part directly to ice; NEVER use dry ice; NEVER soak in liquid"]
    Transport["Keep Patient Warm, Calm, and Strictly NPO (Nothing by Mouth)<br/>Send labeled cooled part in the SAME ambulance with the patient"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> PartialCheck
    PartialCheck -->|Partially Attached| PartialCare
    PartialCheck -->|Completely Detached| StumpLevel
    StumpLevel -->|Major Limb / Uncontrolled Arterial| MajorStump
    StumpLevel -->|Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose| DigitStump
    MajorStump --> PartCare
    DigitStump --> PartCare
    PartialCare --> Transport
    PartCare --> Transport

Janelas de tempo de isquemia quente versus fria: por que o resfriamento de um dedo versus um antebraço muda o relógio¶

Quanto tempo uma parte do corpo decepada pode sobreviver sem fluxo sanguíneo antes que seus tecidos morram permanentemente (necrose isquêmica)? A resposta depende de um fato biológico fundamental: se a parte do corpo decepada contém músculo esquelético.

• Músculo esquelético (que preenche o antebraço, o braço, a coxa, a parte inferior da perna e a palma da mão) tem uma demanda metabólica de oxigênio muito alta. À temperatura ambiente (isquemia quente), o músculo esquelético rompido começa a sofrer morte celular irreversível e a liberar potássio e mioglobina tóxicos após apenas 4 a 6 horas.
• Dedos e polegares (dígitos), por outro lado, contêm ZERO músculo esquelético. Os músculos que movem os dedos, na verdade, ficam no antebraço e na palma da mão, puxando os dedos por meio de longos cordões brancos (tendões). Como um dedo consiste apenas de ossos, tendões, nervos, vasos sanguíneos, gordura e pele (todos com necessidades metabólicas de oxigênio muito baixas), um dedo ou polegar devidamente resfriado pode ser reimplantado com sucesso até 12 horas após isquemia quente, ou até 24 horas (e em casos documentados mais de 30 horas) quando preservado a 4 graus Celsius (39 graus Fahrenheit).

Mecanismos de amputação: Por que um corte guilhotina é mais fácil de replantar do que uma avulsão ou esmagamento¶

Os microcirurgiões examinam como a parte foi cortada porque o mecanismo determina quantos centímetros da artéria danificada devem ser aparados ou substituídos por um enxerto de veia:

1. Amputação afiada ("guilhotina"): Causada por faca de chef, chapa de metal, cortador de papel guilhotina, vidraça ou facão. A pele, os ossos, os tendões, os nervos e as artérias são cortados de forma limpa em um único plano estreito, com hematomas mínimos em ambos os lados. Apresenta a maior taxa de sucesso de reimplante (85% a 92%).
2. Amputação por esmagamento local: Causada por uma viga de aço pesada, divisor de toras, porta de carro ou prensa hidráulica caindo sobre um dedo ou mão. Os vasos sanguíneos são esmagados em uma zona de 1 a 3 centímetros (0,5 a 1,2 polegadas), exigindo corte cirúrgico do vaso e encurtamento do osso ou enxertos de veias de interposição.
3. Avulsão (Pull-Off) ou Amputação por "Avulsão de Anel": Causada quando um membro é preso em uma broca rotativa, corda, eixo de tomada de força ou quando uma aliança de casamento fica presa em uma escada, cerca ou caçamba de caminhão quando a pessoa salta, arrancando a pele, os nervos e longas fitas enroladas de artérias digitais para fora do dedo, como se estivesse tirando uma luva. Mesmo que o osso ainda possa estar intacto dentro de uma avulsão de anel "desenluvada", o revestimento interno microscópico (túnica íntima) das artérias é esticado e rasgado vários centímetros até a palma da mão (o "sinal da fita vermelha" na lateral do vaso), exigindo transferências microcirúrgicas complexas de veias.

Técnica passo a passo: Cuidando do Paciente e do Coto¶

Etapa 1: Controle o sangramento no coto (pressão direta vs. torniquete de molinete)¶

1. Para amputações de dedos, polegares ou dedos dos pés:
2. Faça o paciente sentar ou deitar e elevar a mão ou o pé lesionado acima do nível do coração.
3. Coloque uma pilha grossa de compressas de gaze estéreis diretamente sobre o coto sangrando e pressione firmemente com os dedos enluvados por 5 a 10 minutos sem espiar.
4. Assim que o jato ativo diminuir, enrole uma bandagem estéril confortável (sem constrição) sobre o coto e a mão.
5. Por que você NUNCA deve amarrar um elástico, barbante, laço de cabelo ou pinça em um coto de dedo sangrando: Cada artéria digital corre lado a lado com o nervo digital em um pequeno feixe neurovascular com menos de 2 milímetros de largura. Prender uma pinça hemostática às cegas no coto de um dedo ou amarrar um elástico apertado ao redor da base de um dedo esmaga o nervo digital e o segmento de artéria saudável que o microcirurgião precisa para costurar o dedo novamente e pode causar gangrena no coto restante do dedo. A pressão direta e a elevação controlarão 99% das amputações digitais.
6. Para amputações de membros maiores (mão, pulso, antebraço, braço, pé, perna, coxa):
7. Aplique imediatamente um torniquete de molinete comercial (CAT, SOFTT-W ou SAM XT) 5 a 7 centímetros (2 a 3 polegadas) proximal (acima) do ferimento de amputação diretamente na pele nua, se possível.
8. Nunca coloque um torniquete sobre o cotovelo ou a articulação do joelho (onde os dois ossos do antebraço ou da perna protegem as artérias interósseas da compressão); se a amputação for logo abaixo do joelho ou cotovelo, coloque o torniquete logo acima do joelho ou cotovelo na coxa ou no osso do braço.
9. Aperte o molinete até que todo o sangramento vermelho brilhante pare completamente, prenda a haste no clipe e escreva o momento exato da aplicação no rótulo do torniquete e na testa do paciente.
10. Cubra a extremidade crua do coto com uma gama estéril umedecida com solução salina normal estéril, coberta com um curativo volumoso e seco para trauma e enrolada confortavelmente para proteger o osso exposto e as extremidades nervosas do ar.

Etapa 2: Gerenciando uma amputação parcial ("próxima" ou incompleta)¶

Quando uma serra, um cortador de grama ou um acidente deixa um dedo, uma mão ou um pé pendurado por uma ponte de pele, músculo ou tendão: 1. Nunca conclua a amputação: Mesmo uma tira de 1 centímetro (0,4 polegada) de pele intacta na parte de trás de um dedo geralmente contém as veias dorsais e vasos linfáticos necessários para drenar o sangue do dedo após o cirurgião reparar a artéria do lado da palma. Cortar essa ponte de pele destrói a drenagem venosa e pode condenar o dedo. 2. Destorça e alinhe suavemente: Se a mão, pé ou dedo parcialmente decepado for torcido 90 ou 180 graus ou dobrado para trás, levante-o suavemente e apoie-o de volta em seu alinhamento anatômico normal para que os vasos sanguíneos dentro da ponte da pele sejam destorcidos. 3. Vestido e tala: Cubra a laceração aberta e o osso exposto com gaze estéril umedecida com solução salina, aplique generosamente ao redor do dedo ou membro com curativos estéreis secos e coloque toda a mão/punho ou pé/tornozelo em uma placa acolchoada ou tala maleável para que não caia ou torça durante o transporte. 4. Como você resfria uma parte PARCIALMENTE amputada que não tem fluxo sanguíneo? Se a mão ou dedo parcialmente preso além do corte estiver completamente branco, frio e sem pulso (o que significa que a artéria foi cortada e apenas a pele/tendão permanece presa), envolva a parte imobilizada em um curativo estéril seco e grosso e uma toalha primeiro, e coloque um pacote frio fora da barreira de toalha grossa próximo à parte isquêmica para que ela permaneça suavemente fria sem congelar a parte ou a ponte de pele viva.

Técnica passo a passo: O "Método úmido-frio de dois sacos" para peças cortadas¶

Cada pessoa no local deve saber como embalar um dedo, polegar, mão, orelha, nariz, couro cabeludo ou fragmento de dente/osso completamente decepados para que chegue ao hospital em perfeitas condições biológicas:

Etapa 1: Localize e manuseie com cuidado a parte cortada¶

• Designe um espectador para procurar TODAS as partes cortadas no local (se vários dedos foram cortados por uma serra, verifique dentro das luvas de trabalho, na mesa da serra ou nas dobras da roupa: mesmo um dedo gravemente mutilado que não pode ser replantado é extraordinariamente valioso para um microcirurgião como um "banco de peças sobressalentes" para colher nervos, artérias, veias, pele ou enxertos ósseos correspondentes para salvar o polegar ou outros dedos do paciente).
• Pegue a peça com luvas médicas limpas. Nunca aperte ou puxe vasos sanguíneos delicados ou fios nervosos pendentes da extremidade cortada.

Etapa 2: Enxágue suavemente SOMENTE se estiver muito contaminado (Nunca esfregue)¶

• Se a peça estiver limpa, não lave.
• Se estiver coberto de sujeira, grama ou serragem, segure-o com cuidado e despeje um jato suave de soro fisiológico normal 0,9% estéril (ou água potável engarrafada limpa se o soro fisiológico não estiver disponível) sobre ele para remover detritos soltos.
• Nunca esfregue, escove ou limpe a superfície cortada e nunca toque na parte cortada com sabão, álcool isopropílico, água oxigenada, iodopovidona (Betadine), clorexidina ou banhos de água corrente. Os anti-sépticos cauterizam quimicamente e matam as delicadas células endoteliais que revestem as artérias microscópicas.

Etapa 3: embrulhe em uma camada de gaze estéril úmida (sem gotejamento)¶

• Pegue uma gaze estéril ou um pano limpo e sem fiapos e umedeça-o com soro fisiológico normal estéril (ou água potável limpa) e, em seguida, esprema o excesso de líquido para que a gaze fique levemente úmida, NÃO encharcada.
• Enrole a gaze úmida completamente ao redor do dedo ou membro decepado. Esta camada úmida evita a dessecação do ar enquanto atua como uma almofada isolante dentro da bolsa.

Etapa 4: selar dentro do saco impermeável nº 1 (a barreira interna seca)¶

• Coloque a parte do corpo envolta em gaze dentro de um saco plástico com zíper limpo e à prova d'água (ou um copo/recipiente de amostra estéril para a ponta do dedo, orelha ou nariz; ou um saco de lixo plástico limpo e resistente para um antebraço ou pé).
• Pressione suavemente para retirar o excesso de ar e sele o saco completamente à prova d'água para que nenhuma água derretida do lado de fora possa vazar e encharcar o tecido.

Etapa 5: mergulhe o saco nº 1 no saco nº 2 contendo um banho de lama com gelo e água 50/50¶

• Pegue um segundo saco plástico maior, balde ou refrigerador e encha-o com partes aproximadamente iguais de gelo picado / em cubos normais E água fria da torneira (um banho de água gelada).
• Coloque o Saco #1 selado dentro do Saco #2 para que ele flutue na mistura de água gelada.

Etapa 6: etiquetar e transportar juntos¶

• Escreva o nome completo do paciente, a parte do corpo e a hora exata da amputação em um pedaço de fita adesiva na parte externa da Bolsa nº 2.
• Mantenha o paciente aquecido (envolto em cobertores para evitar hipotermia sistêmica e vasoespasmo), estritamente NPO (nada por via oral) para que a anestesia de emergência possa começar imediatamente e envie a parte cortada resfriada exatamente na mesma ambulância que o paciente.

Cenários especiais de amputação: couro cabeludo, orelha, nariz, pontas dos dedos pediátricos e por que a nicotina/cafeína deve ser evitada¶

1. Avulsões no couro cabeludo, orelhas, nariz e lábios cortados¶

Quando o cabelo comprido fica preso em máquinas industriais ou uma mordida ou acidente de cachorro corta uma orelha, nariz ou lábio: * Avulsão do couro cabeludo: O couro cabeludo tem uma das redes arteriais mais ricas do corpo e sangra profusamente. Controle o sangramento do couro cabeludo com pressão direta e firme e um envoltório confortável na cabeça, e preserve todo o couro cabeludo avulsionado (incluindo o cabelo) usando exatamente o mesmo método de dois sacos úmido-frio. Os microcirurgiões podem reconectar uma única artéria e veia temporal superficial para restaurar todo o couro cabeludo com cabelo. * Orelhas, Nariz e Lábios: Preserve cada pedaço destacado de cartilagem e pele usando o Método Dois Sacos Úmido-Frio. Mesmo que a anastomose microvascular de um pequeno vaso auditivo não seja possível, os cirurgiões plásticos utilizam a estrutura de cartilagem preservada para a reconstrução composta.

2. Amputações pediátricas de ponta de dedo (portas e dobradiças de carro)¶

As crianças pequenas frequentemente sofrem amputações nas pontas dos dedos quando uma porta pesada bate em seus dedos: * As crianças têm extraordinária capacidade regenerativa e de cura microvascular. Mesmo uma pequena ponta do dedo cortada além da última articulação (falange distal) em uma criança pode muitas vezes ser recolocada como um enxerto composto ou reimplante microcirúrgico se for resfriada adequadamente em uma gaze úmida dentro de um saco selado em um banho de água gelada.

3. Proibição absoluta de fumar, nicotina, vaporização e cafeína¶

No ambiente pré-hospitalar e durante semanas após a cirurgia de reimplante, o paciente deve ser estritamente instruído: zero cigarros, zero vapes ou bolsas de nicotina e zero cafeína: * A nicotina é um dos vasoconstritores arteriais periféricos mais potentes conhecidos. Mesmo uma única tragada num cigarro ou vaporizador desencadeia espasmos violentos nas artérias digitais reparadas de 0,8 milímetros, reduzindo o fluxo sanguíneo para o dedo reimplantado em mais de 80% e causando trombose imediata e morte da parte recolocada. * Exatamente pelo mesmo motivo, mantenha o núcleo do corpo do paciente aquecido com cobertores na ambulância; tremores e exposição ao frio desencadeiam vasoconstrição simpática nas mãos e pés.

O controle calmo e metódico da hemorragia e a preservação adequada do frio com dois sacos dão aos microcirurgiões a melhor chance possível de restaurar a mão ou membro de uma pessoa. Considere fazer um curso certificado de primeiros socorros e Stop the Bleed através da sociedade nacional da Cruz Vermelha ou do Crescente Vermelho, do American College of Surgeons ou da St John Ambulance.

Perguntas frequentes¶

Fontes verificadas¶

• Sociedade Americana de Cirurgia da Mão (ASSH, Estados Unidos): Diretrizes Clínicas sobre Atendimento de Emergência para Dígitos, Mãos e Membros Amputados (Protocolo de Preservação de Dois Sacos e Indicações de Reimplante).
• Sociedade Britânica de Cirurgia da Mão (BSSH) e Associação Britânica de Cirurgiões Plásticos, Reconstrutivos e Estéticos (BAPRAS, Reino Unido): Padrões para Tratamento de Traumas Graves de Extremidades Superiores e Reimplante de Amputação.
• American College of Surgeons (ACS, Estados Unidos): Stop the Bleed & Advanced Trauma Life Support (ATLS): Controle de hemorragia de extremidades, torniquetes de molinete e triagem de amputação traumática.
• Comitê de Cuidados com Vítimas de Combate Tático (CoTCCC / Joint Trauma System, Estados Unidos): Diretrizes do TCCC: Aplicação de Torniquete para Amputações Traumáticas.
• Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho (IFRC, Internacional): Diretrizes Internacionais de Primeiros Socorros, Reanimação e Educação: Amputações e Sangramento Grave.

Guias relacionados¶

• Controle de sangramento intenso e torniquetes
• Fraturas expostas (compostas) e talas
• Lesão por esmagamento e reconhecimento da síndrome compartimental
• Reconhecimento de choque e atendimento de emergência
• Emergências odontológicas e dente quebrado
• Números de emergência e despacho internacional