外傷截肢急救、止血帶及斷肢保存¶

外傷性截肢（用電鋸、工業壓力機、農用螺旋鑽、割草機、機動車碰撞或爆炸完全或部分切斷手指、拇指、手、手臂、腳趾、腳或腿）會同時產生兩種時間緊迫的緊急情況：挽救患者免受災難性動脈出血的生命和保留被切斷的身體部位，以便微血管外科醫生可以將其重新連接（重新移植）。自 1960 年代首次成功進行人體肢體和拇指再植以來，現代顯微重建外科手術已經可以縫合直徑小於 1 毫米（0.04 英寸）的血管，並恢復斷掉的拇指、手指、手、前臂、頭皮、耳朵和鼻子的顯著功能。

然而，斷指或斷手能否在手術室中成功接續，幾乎完全取決於旁觀者和急救人員在現場前 15 分鐘內如何處理流血的殘肢和截肢部位。在到達醫院之前永久破壞被切斷的身體部位的兩個悲慘錯誤是將截肢部分直接放在冰上或冰水中（這會凍結並破裂微小的血管，導致醫源性凍傷壞死）和將被切斷的部分浸泡在一罐水、鹽水或防腐劑中（這會浸濕並浸漬組織）。了解何時在殘肢上使用商用捲揚機止血帶和壓力敷料，如何用夾板固定部分（“近”）截肢而不扭曲其剩餘的皮膚橋，以及如何組裝兩袋濕冷保存系統可以挽救生命和肢體。

現在就這樣做¶

1. 立即撥打您當地的緊急電話號碼並請求高級生命支持 (ALS) 護理人員。 ** 在美國和加拿大撥打 911，在歐盟撥打 112，在英國撥打 999，在澳洲撥打 000，或查看電話號碼簿 緊急號碼。明確說明您患有創傷性截肢**，以便 EMS 可以將患者送往具有微血管再植能力的創傷中心。
2. **在尋找切斷的部分之前先治療患者：先控制殘肢上的出血。 **
3. 對於手指、拇指或手殘端： 將手抬高到心臟水平以上，然後將一團厚的無菌紗布直接緊壓在出血殘端上，持續 5 到 10 分鐘。 （切勿在流血的手指根部周圍放置橡皮筋、細繩或鞋帶止血帶，因為手指止血帶會滯留靜脈血，壓碎手指神經並破壞殘肢。）
4. 對於手臂、前臂、大腿或小腿截肢（或不受控制的動脈噴射）： 立即使用商用捲揚機 止血帶（例如 CAT 或 SOFTT-W）** 在截肢殘端上方 5 至 7 厘米（2 至 3 英寸）**（切勿超過肘部或膝關節），收緊卷揚機直至所有出血，並在帶子上寫下時間準確。
5. **如果手指或肢體被部分截肢（仍由一條皮膚、肌腱或肌肉附著），切勿將其切斷或拉斷。 ** 輕輕地將懸掛部分對齊到其自然解剖位置，以便皮橋內的剩餘血管不會扭結或扭曲，用無菌鹽水濕潤的紗布覆蓋傷口，並牢固地夾住整個肢體。
6. 使用「兩袋濕冷法」保存完全切割的身體部位（目標溫度 4 攝氏度/39 華氏度）：
7. 步驟 A（僅在髒時輕輕沖洗）： 如果斷指或手掉入污垢或鋸末中，請用無菌生理鹽水（0.9% 氯化鈉） 或乾淨的瓶裝飲用水輕輕沖洗幾秒鐘（切勿擦洗，切勿使用肥皂、酒精、過氧化物或碘）。
8. 步驟B（內袋）：將切斷的部分包裹在用無菌生理鹽水稍微潤濕（潮濕，不滴水）的無菌紗布中，將包裹的部分放入乾淨、乾燥、防水的拉鍊塑膠袋中，擠出多餘的空氣，並密封。
9. 步驟 C（外部冰水浴）： 將密封的塑膠袋放入 第二個外部容器或袋子中，其中填充有碎冰和液態水的 50/50 混合物（冰水浴自然保持在 4 攝氏度/39 華氏度，不會結冰）。
10. **切勿將斷指或斷肢直接放在冰上，切勿將其放入乾冰中，切勿將其直接浸入水或鹽水中。 ** 直接接觸冰會凍結活細胞並導致再植失敗。
11. 讓患者躺下（或坐著，將受傷的手舉起），嚴格遵守 NPO（禁止從嘴裡），並用溫暖的毯子包裹。 ** 在外袋上貼上患者姓名和受傷的確切時間的標籤，並確保冷卻的袋子與患者一起放在救護車內。

完全與部分創傷性截肢的緊急決策樹¶

flowchart TD
    Start["Complete or Partial Traumatic Amputation<br/>(Finger, Thumb, Hand, Arm, Toe, Foot, Leg, Ear, Nose, or Scalp)"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Priority 1: Treat the Patient and Control Stump Hemorrhage First"]
    PartialCheck{"Is the Body Part COMPLETELY Detached<br/>or PARTIALLY Attached by a Skin/Tissue Bridge?"}
    PartialCare["PARTIAL ('NEAR') AMPUTATION PROTOCOL<br/>1. NEVER cut or sever the remaining skin/tendon bridge<br/>2. Control bleeding with firm direct pressure (or proximal tourniquet if arterial)<br/>3. Gently untwist/align part into natural anatomical position<br/>4. Cover wound with sterile saline-moistened gauze + bulky pad<br/>5. Splint limb securely; if part is completely cold/white, place cool pack<br/>   OUTSIDE a thick dry towel barrier distal to wound without freezing"]
    StumpLevel{"COMPLETE AMPUTATION: What Level of the Limb is Severed?"}
    MajorStump["MAJOR LIMB AMPUTATION (Hand, Wrist, Forearm, Upper Arm, Foot, Leg, Thigh)<br/>1. Apply Commercial Windlass Tourniquet 5-7 cm (2-3 in) ABOVE stump<br/>   (Even if arterial spasm temporarily hides spurting)<br/>2. Tighten until all bleeding stops and record exact time<br/>3. Cover raw stump end with sterile saline-moistened gauze + dry bulky dressing"]
    DigitStump["DIGIT OR FACIAL AMPUTATION (Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose)<br/>1. Elevate hand/foot above heart level<br/>2. Apply firm direct pressure to stump with thick sterile gauze for 5-10 min<br/>3. Wrap snug pressure bandage around hand/stump<br/>4. NEVER put a rubber band or string tourniquet around the base of a finger"]
    PartCare["TWO-BAG MOIST-COLD PRESERVATION OF SEVERED PART<br/>1. Gently rinse off gross dirt with sterile saline (DO NOT scrub or use soap)<br/>2. Wrap part in sterile gauze lightly dampened with sterile normal saline<br/>3. Seal wrapped part inside a dry, watertight plastic bag (Bag 1)<br/>4. Place Bag 1 into a mixture of Crushed Ice + Water (4 deg C / 39 deg F) (Bag 2)<br/>5. NEVER touch part directly to ice; NEVER use dry ice; NEVER soak in liquid"]
    Transport["Keep Patient Warm, Calm, and Strictly NPO (Nothing by Mouth)<br/>Send labeled cooled part in the SAME ambulance with the patient"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> PartialCheck
    PartialCheck -->|Partially Attached| PartialCare
    PartialCheck -->|Completely Detached| StumpLevel
    StumpLevel -->|Major Limb / Uncontrolled Arterial| MajorStump
    StumpLevel -->|Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose| DigitStump
    MajorStump --> PartCare
    DigitStump --> PartCare
    PartialCare --> Transport
    PartCare --> Transport

熱缺血與冷缺血時間窗口：為什麼冷卻手指與前臂改變時鐘¶

在其組織永久死亡（缺血性壞死）之前，被切斷的身體部位在沒有血流的情況下可以存活多久？答案取決於一個關鍵的生物學事實：**被切斷的身體部位是否含有骨骼肌。 **

• 骨骼肌（充滿前臂、上臂、大腿、小腿和手掌）具有非常高的代謝需氧量。在室溫下（熱缺血），切斷的骨骼肌開始發生不可逆的細胞死亡，並在4至6小時後釋放有毒的鉀和肌紅蛋白。
• **相較之下，手指和拇指（數字）含有零骨骼肌。移動手指的肌肉實際上位於前臂和手掌中，透過長長的白色繩索（肌腱）拉動手指。由於手指僅由骨骼、肌腱、神經、血管、脂肪和皮膚組成（所有這些都具有非常低的代謝需氧量），因此適當冷卻的手指或拇指可以在熱缺血後最多 12 小時內成功再植，或者在 4 攝氏度（39 華氏度）保存時最多 24 小時（在記錄的案例中為 30 多個小時）。

截肢機制：為什麼斷頭台切割比撕脫或擠壓更容易再植¶

顯微外科醫生檢查該部分是如何被切斷的，因為該機制決定了必須修剪或用靜脈移植物替換多少厘米的受損動脈：

1. 鋒利（「斷頭台」）截肢： 由廚師刀、金屬板、斷頭台切紙機、玻璃板或彎刀造成。皮膚、骨骼、肌腱、神經和動脈在一個狹窄的平面上被乾淨地切割，兩側的瘀傷最小化。 **再植成功率最高（85% 至 92%）。 **
2. 局部擠壓截肢： 因重型鋼樑、劈木機、車門或液壓機掉落到手指或手上而造成。血管在 1 至 3 公分（0.5 至 1.2 英吋）區域內被壓碎，需要進行手術血管修剪並縮短骨頭或插入靜脈移植物。
3. 撕脫（拉脫）或「環撕脫」截肢：當肢體被旋轉的螺旋鑽、繩索、動力輸出軸卡住，或當人跳下時結婚戒指卡在梯子、柵欄或卡車床上時，將皮膚、神經和長長的指動脈捲帶從手指上剝離，就像脫下手套一樣。儘管「脫手套」環撕脫內的骨頭可能仍然完好無損，但動脈的微觀內層（內膜）被拉伸並撕裂幾厘米，直至手掌（血管側面的「紅絲帶徵」），需要復雜的顯微外科靜脈轉移。

逐步技術：護理患者和殘肢¶

步驟 1：控制殘端出血（直接壓力與捲揚機止血帶）¶

1. 手指、拇指或腳趾截肢：
2. 讓患者坐下或躺下，並將受傷的手或腳抬高到心臟水平以上。
3. 將一疊厚厚的無菌紗布墊直接放在出血殘端上，並用戴手套的手指用力按壓 5 到 10 分鐘，不要偷看。
4. 一旦活躍的噴射消退，將緊貼（不收縮）的無菌滾筒繃帶包裹在殘肢和手上。
5. 為什麼絕對不能將橡皮筋、繩子、髮帶或夾鉗綁在流血的手指殘端上： 每條指動脈都與 指神經 在寬度小於 2 毫米的微小神經血管束中並排運行。盲目地將止血鉗夾在手指殘肢上或在手指根部綁緊橡皮筋會擠壓顯微外科醫生需要縫合手指的指神經和健康動脈段，並可能導致剩餘手指殘肢壞疽。直接壓力和抬高將控制 99% 的指肢截肢。
6. 主要肢體截肢（手、手腕、前臂、手臂、腳、腿、大腿）：
7. 如果可能，請立即將商用捲揚機止血帶（CAT、SOFTT-W 或 SAM XT）**距離截肢傷口近端（上方）5 至 7 厘米（2 至 3 英寸）**直接應用到裸露皮膚上。
8. 切勿將止血帶放在肘關節或膝關節上（兩塊前臂或小腿骨頭保護骨間動脈免受壓迫）；如果截肢位於膝蓋或肘部正下方，請將止血帶放置在單根大腿或上臂骨上膝蓋或肘部的上方。
9. 擰緊捲揚機，直到所有鮮紅色出血完全停止，將桿固定在夾子中，並在止血帶標籤和患者額頭上寫下確切的使用時間。
10. 用**用無菌生理鹽水潤濕的無菌紗布墊覆蓋殘肢的原始端，上面鋪上乾燥的大塊創傷敷料，並緊密包裹以保護暴露的骨骼和神經末端免受空氣影響。

步驟 2：處理部分（「接近」或不完全）截肢¶

當鋸子、割草機或碰撞事故導致手指、手或腳掛在皮膚、肌肉或肌腱的橋上時： 1. 切勿完成截肢： 即使是指背上 1 厘米（0.4 英寸）的完整皮膚條也通常包含外科醫生修復手掌側動脈後從手指排出血液所需的背靜脈和淋巴管。切斷皮橋會破壞靜脈引流，並可能導致手指死亡。 2. 輕輕地解開並對齊： 如果部分切斷的手、腳或手指扭轉 90 或 180 度或向後折疊，請輕輕提起並支撐它回到其正常的解剖學對齊，這樣皮橋內的血管就不會扭結。 3. 敷料和夾板：用無菌生理鹽水濕潤的紗布覆蓋開放性撕裂傷和暴露的骨頭，用乾燥的無菌敷料在手指或四肢周圍充分墊上，並將整個手/手腕或腳/腳踝固定在帶襯墊的板或可延展的夾板上，這樣在運輸過程中就不會翻倒或扭曲。 4. 如何冷卻沒有血流量的部分截肢部位？ ** 如果切口以外部分附著的手或手指完全變白、冰冷且無脈搏（意味著動脈被切斷，僅保留皮膚/肌腱），請先用厚的干燥無菌敷料和毛巾包裹夾板部分，然後在缺血部位旁邊厚的毛巾屏障外面**放置一個冷敷袋，使其保持溫和冷卻，而不會凍結該部位或活體皮橋。

逐步技術：用於切割零件的“兩袋濕冷法”¶

現場的每個人都應該知道如何包裝完全切斷的手指、拇指、手、耳朵、鼻子、頭皮或牙齒/骨頭碎片，使其以最佳的生物學狀態到達醫院：

第 1 步：找到並輕輕處理切割的部分¶

• 指派一名旁觀者在現場搜索所有被切斷的部件（如果多根手指被鋸子割斷，請檢查工作手套內部、鋸台上或衣服褶皺中：即使是無法重新移植的嚴重破損的手指對於顯微外科醫生來說也非常有價值，作為**“備件庫”**來收穫匹配的神經、動脈、靜脈、皮膚或骨移植物以挽救患者的拇指或其他手指）。
• 用乾淨的醫用手套拿起零件。切勿捏或拉扯從切口端拖出的脆弱的懸垂血管或神經線。

步驟 2：僅在嚴重污染時輕輕沖洗（切勿擦洗）¶

• 如果該零件是乾淨的，請勿清洗。
• 如果它被泥土、草或鋸末覆蓋，請輕輕握住它，並在其上輕輕倒入無菌 0.9% 生理鹽水（如果沒有鹽水，則倒入乾淨的瓶裝飲用水），以漂走鬆散的碎片。
• 切勿擦洗、刷洗或擦拭切割表面，並且 切勿用肥皂、酒精、過氧化氫、聚維酮碘（聚維酮碘）、氯己定或自來水浴接觸切斷部分。防腐劑以化學方式燒灼並殺死微小動脈內壁脆弱的內皮細胞。

步驟 3： 裹上潮濕（不滴水）的無菌紗布層¶

• 取一塊無菌紗布墊或乾淨的無絨布，用無菌生理鹽水（或乾淨的飲用水）潤濕，然後擰乾多餘的液體，使紗布微濕，而不是浸濕。
• 將濕紗布完全包覆在斷掉的手指或肢體上。此潮濕層可防止空氣乾燥，同時充當包包內的隔熱墊。

步驟 4：密封防水袋#1（乾燥的內部屏障）¶

• 將紗布包裹的身體部位放入乾淨、防水的拉鍊塑膠袋（或用於指尖、耳朵或鼻子的無菌標本杯/容器；或用於前臂或腳的乾淨的重型塑膠垃圾袋）。
• 輕輕壓出多餘的空氣並將袋子完全密封，這樣外部的融水就不會滲入並浸濕紙巾。

步驟 5：將 1 號袋浸入裝有 50/50 冰水浴的袋 2 中¶

• 取第二個較大的塑膠袋、水桶或冷卻器，並在其中裝滿大致等份的普通碎冰/冰塊和冷自來水（冰水浴）。
• 將密封的袋#1放入袋#2中，使其漂浮在冰水混合物中。

第 6 步：貼標籤並一起運輸¶

• 將患者的全名、身體部位和截肢的確切時間寫在#2 號袋子外面的膠帶上。
• 保持患者溫暖（包裹在毯子中，以防止全身溫過低和血管痙攣），嚴格NPO（不得經口），以便可以立即開始緊急麻醉，並將冷卻的切斷部分與患者放在同一輛救護車中。

特殊截肢場景：頭皮、耳朵、鼻子、兒童指尖以及為什麼必須避免尼古丁/咖啡因¶

1. 頭皮撕脫，耳朵、鼻子和嘴唇被割斷¶

當長髮被工業機械纏住或狗咬傷或碰撞導致耳朵、鼻子或嘴唇被切斷時： * 頭皮撕脫： 頭皮擁有體內最豐富的動脈網絡之一，並且會大量出血。透過牢固的直接壓力和舒適的頭巾控制頭皮出血，並使用完全相同的兩袋濕冷方法保護整個撕脫的頭皮（包括頭髮）。顯微外科醫生可以重新連接單一顳淺動脈和靜脈，以恢復整個有毛髮的頭皮。 * 耳朵、鼻子和嘴唇： 使用兩袋濕冷法保存每一塊脫落的軟骨和皮膚。即使不可能對微小的耳血管進行微血管吻合，整形外科醫生也會使用保留的軟骨框架進行複合重建。

2. 兒童指尖截肢術（車門和鉸鏈）¶

當一扇沉重的門砰地關在幼兒的手指上時，他們經常會遭受指尖截肢的情況： * **兒童具有非凡的再生和微血管癒合能力。 ** 即使是兒童最後一個指節（遠端指骨）之外被切斷的微小指尖帽，如果在冰水浴中密封袋內的濕紗布中適當冷卻，通常也可以作為複合移植物或顯微外科再植重新連接。

3. 絕對禁止吸菸、尼古丁、電子煙和咖啡因¶

在院前環境中以及再植手術後數週內，必須嚴格指導患者：零香菸、零尼古丁電子煙或煙袋、零咖啡因： * 尼古丁是已知最有效的周邊動脈血管收縮劑之一。即使吸一口香菸或電子煙，也會引發修補後的 0.8 毫米指動脈劇烈痙攣，使移植手指的血流量減少 80% 以上，並導致移植部位立即形成血栓和死亡。 * 基於完全相同的原因，在救護車上用毯子保持病人的核心身體溫暖；顫抖和寒冷會引發手腳交感血管收縮。

冷靜、有條不紊的出血控制和適當的兩袋冷藏為顯微外科醫生提供了修復人的手或肢體的最佳機會。考慮參加國家紅十字會或紅新月會、美國外科醫生學會或聖約翰救護車協會認證的急救和止血課程。

常見問題¶

來源已檢查¶

• 美國手外科學會（ASSH，美國）： 斷指、手部和四肢緊急護理臨床指南（兩袋保存方案和再植指徵）。
• 英國手外科學會 (BSSH) 和英國整形、重建和美容外科醫生協會（BAPRAS，英國）： 重大上肢創傷和截肢再植的管理標準。
• 美國外科醫師學會（ACS，美國）： 止血和高級創傷生命支持 (ATLS)：肢體出血控制、捲揚機止血帶和創傷性截肢分診。
• 戰術戰鬥傷亡護理委員會（CoTCCC/關節創傷系統，美國）： TCCC 指南：創傷性截肢的止血帶應用。
• 國際紅十字會與紅新月會聯合會（IFRC，國際）： 國際急救、復甦和教育指南：截肢和嚴重出血。

相關指南¶

• 嚴重出血控制和止血帶
• 開放性（複合性）骨折及夾板固定
• 擠壓傷和骨筋膜室症候群識別
• 休克識別和緊急護理
• 牙科緊急情況和牙齒脫落
• 緊急號碼和國際調度